México

Informamos el caso de una paciente femenina, de 31 años de edad, con cuadro de obstrucción nasal persistente y cefalea ocasional, interpretado y tratado como sinusitis a repetición. Consultó al neurólogo por intensificación de la cefalea. Los estudios de imagen revelaron masa ocupativa en seno esfenoidal. Se realizó maniobra descompresiva y biopsia por vía trans-septo-esfenoidal. El estudio histopatológico reveló la presencia de un meningioma ( transicional-sincitial ) típico, con moderada actividad proliferativa y acentuada expresión de receptores de progesterona . Discutimos su localización ectópica y revisamos la literatura, haciendo énfasis en la clasificación e histógenesis de los meningiomas ectópicos, su trascendencia como fuente potencial de errores diagnósticos, y la utilidad de la inmunomarcación para receptores de progesterona y proliferación celular en tumores meníngeos.

La extensión extracraneal paranasal de meningiomas es infrecuente ( 1 ). El origen primario de meningiomas en senos paranasales es raro, y su extensión masiva a la base anterior del cráneo posible ( 2 ). Como grupo, los meningiomas extracráneo-espinales constituyen menos del 1% de los meningiomas, la mayor de las series revisadas (Fernández-Liesa 1991), registra 60 casos, todos diagnosticados luego del estudio histológico. En su localización paranasal, es con frecuencia el otorrinolaringólogo quien primero los recibe( 3 ). Consideramos que tratándose de un meningioma, no es un caso común, lo que motiva su informe y la revisión de literatura relacionada.

Paciente femenina de 31 años de edad, con cuadro de obstrucción nasal persistente y cefalea ocasional de tres años de evolución, interpretado y tratado como sinusitis a repetición. Consultó al neurólogo por intensificación de la cefalea de tipo difuso, edema parpebral izquierdo ( superior e inferior ) , obstrucción nasal y vértigo ocasional. Refirió alergia a la penicilina y amoxicilina. Tabaquismo positivo durante ocho años , suspendido en los últimos ocho meses. Sin antecedentes patológicos familiares. A la exploración físisca se verifica exoftalmos izquierdo, asociado a edema parpebral. Se reporta campimetría normal, sin evidencias clínicas de afección de pares craneales ni defectos motores. Dentro de los exámenes de laboratorio practicados a su ingreso, la biometría hemática y estudios de la coagulación se registraron en límites normales, con discreta linfocitosis( 45 % ). El estudio general de la orina reveló turbidez, leucocitos: 5-10 x campo, abundantes bacterias y células epiteliales descamadas. Se interpretaron las alteraciones urinarias como cuadro de sepsis, la cual respondió rápidamente a la antibioticoterapia.

Como parte de los estudios indicados para el abordaje del padecimiento que motivó su consulta, se realizaron estudios de imagen ( Fig.1 y 2 ) que revelaron la presencia de un tumor con crecimiento prominente en senos paranasales, a nivel del piso medio. Se observó componente intracraneal en relación con el ala mayor del esfenoides y crecimiento en la cavidad del seno esfenoidal. El tumor alcanzaba la fosa pterigo-palatina izquierda, nasofaringe y el espacio masticador intracigomático, bordeaba la silla turca, c involucraba el seno cavernoso izquierdo y la fosa temporal. Considerando que no existe comunicación anatómica entre la cavidad anterior del cráneo y las regiones anatómicas descritas, el tumor para alcanzarlas presumiblemente rompía el hueso, a nivel de la pared posterior del seno esfenoidal. Tras la administración de contraste , el tumor era isointenso a la sustancia gris, reforzando levemente y de modo heterogéneo, con realce dural . El tamaño y modo de crecimiento del tumor, asociados a la pobre captación de contraste, patrón de reforzamiento y la edad de la paciente favorecieron el diagnóstico pre-quirúrgico de probable linfoma.
Se realizó cirugía descompresiva con neuronavegador y toma de biopsia trans-esfenoidal para consulta transoperatoria. Su evolución post-quirúrgica inmediata resultó favorable, y se da alta al siguiente día.

Recibimos para consulta transoperatoria , una muestra fragmentada , que alcanzó 0.5 cm , con material adicional para estudio definitivo de 1,5 cm de diámetro.
La citología del tumor consistió en células de abundante citoplasma rosa pálido, con núcleo oval a redondo, de liso contorno. Los citoplasmas se fundían, unos con otros, sin que pudieran distinguirse los límites celulares ( patrón sincitial ). No se encontró atipia, pleomorfismo, figuras de mitosis ni necrosis tumoral . Con arreglo en nidos celulares, morulares y arremolinados, las células mostraron además seudoinclusiones nucleares y un foco aislado de calcificación no psammomatosa fue reconocido. Los cortes histológicos reproducían el aspecto citológico, destacando la presencia de zonas hipercelulares que alternaban con áreas hipocelulares, ricas en colágeno y con hialinosis perivascular. Células de aspecto epitelioide alternaron con células fusiformes alargadas. En algunas áreas la vascularización era acentuada, y focos múltiples de hemorragia reciente se hicieron evidentes ( Fig 3 y 4 ). Del inmunofenotipo ( Fig. 5 ) es de destacar la positividad intensa difusa para vimentina(1:500/BioGenex), la expresión de antígeno de membrana epitelial ( EMA / 1:50/BioGenex) y la inmunomarcación focal para proteína S100(1:600/BioGenex). Un elemento notorio resultó la expresión difusa de receptores de progesterona( 1:200/Dako). La pobre expresión de Ki-67(1:200/Neomarkers), favoreció el diagnóstico de una neoplasia benigna. Con los elementos referidos se estableció el diagnóstico de MENINGIOMA, y así fue reportado durante la consulta transoperatoria. A pesar de que el aspecto morfológico era característico, resultó desconcertante la localización, el modo de crecimiento y sus características imagenológicas. Mes y medio después la paciente fue reintervenida por un equipo multidisciplinario ( otorrinolaringólogos y neurocirujanos ) que lograron la total extirpación del tumor sin complicaciones post-quirúrgicas. Se obtuvo material fragmentado que alcanzó 10 cm de diámetro mayor conjunto. En el estudio histológico definitivo se excluyó la posible coexistencia de otro tipo tumoral. Fue significativa la relación del meningioma con el revestimiento mucoso de los senos paranasales y se confirmó la vulneración del plano óseo a través de los espacios medulares del hueso( Fig.6 a y b ).

Por su localización, el caso que nos ocupa puede ser considerado un meningioma ectópico. Los meningiomas ectópicos han sido definidos y clasificados según diversos criterios. Una definición rígida considera meningioma ectópico sólo a aquellos que se han originado a partir de células aracnoideas localizadas fuera de la capa dural interna ( 4 ). Sin embargo otros autores reconocen variantes, definidas según su relación con la duramadre ( I-primario (solitario): sin componente intracraneal o conexión dural / II- secundario: con conexión dural intracraneal o intraespinal / III- metastásico )( 5 ). Así como distinciones basadas en la localización (superficiales, también llamados subcutáneos y ubicados mayormente en cabeza, cuello y región paravertebral y los profundos: de la cabeza, cuello, cráneo, intraparenquimatosos cerebrales, en la cercanía de los órganos de los sentidos, mediastino y retroperitoneo) ( 6 ).

Fuera de su localización habitual los meningiomas han sido causa frecuente de errores diagnósticos,confundiéndolos con otras neoplasias, antes, durante e incluso luego del estudio histopatológico. Así se reportan: meningioma interescapular confundido con sarcoma osteogénico ( 7 ) , meningioma localizado en suelo de la boca confundido con tumor de glándula salival de bajo grado de malignidad ( 8 ), meningioma en cara lateral del cuello erroneamente diagnósticado como paraganglioma( 9 ), un meningioma nasofaringeo confundido con carcinoma( 10 ) y un tumor del agujero intervertebral C3-C4, inicialmente considerado como linfoma, que resultó meningioma (11).

Los reportes de meningiomas ectópicos han sido disímiles ( 9, 12 -19 ), e incluyen:

Orbita Tejido subcutáneo Glándula parótida
Senos paranasales Dedos Pulmón
Fosas nasales Codo Tiroides
Nasofaringe Plexo braquial Mediastino
Amigdalas palatinas Muslo(intramuscular) Ganglio linfático
Oido medio y externo Pie Retroperitoneo

La aparición de meningiomas ectópicos en sitio tan distantes que van desde la orbita hasta la planta del pie, puede ser entendida con facilidad al revisar las hipótesis patogénicas(15) ( Fig. 7 y 8 ). La primera de ellas consiste en defectos de cierre del tubo neural, o defectos óseos traumáticos , que propician el atrapamiento extradural de células aracnoideas , durante o después de la embriogénesis. Otra hipótesis describe la migración de células aracnoideas a través de las vainas de nervios craneales o periféricos, durante el desarrollo. La metaplasia de células de la vaina nerviosa es una propuesta alternativa, así como la existencia de una célula madre, capaz de diferenciarse en una u otra dirección. De tal modo la relación existente entre la aracnoides y la vaina neural no es sólo anatómica. El perineurio y meningotelio comparten normalmente, características estructurales, funcionales e inmunofenotípicas.

Los meningiomas ectópicos primarios son raros. La edad promedio de presentación es de 31 años, lo que coincide con éste caso, y resulta significativamente inferior a la edad de presentación de los meningiomas habituales. No muestran predominio femenino y ocasionalmente se han asociados a neurofibromatosis ( 9,20 ). No existen antecedentes familiares conocidos de neurofibromatosis en esta paciente, ni estigmas clínicos que lo sugieran, pero la exclusión de dicha posibilidad requeriría estudio citogenético.
El diagnóstico de certeza de los meningiomas ectópicos descansa en el estudio histopatológico ( 3 ), siendo la mayor contribución de los estudios de imágenes la determinación de la extensión tumoral ( 21,22 ).
Su aspecto en el orden clínico , imagenológico, e histopatológico no es distintivo. Se han reconocido tumores benignos y malignos, con franco predominio de los primeros(1,23). Algunos autores los han relacionados con subtipos histológicos específicos ( transicional, fibroblásticos, angiomatosos y sincitiales )(20).

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica tan amplia como sea posible. A pesar de su naturaleza mayoritariamente benigna, algunos casos muestran tendencia a la recurrencia local, por la imposibilidad de resección quirúrgica total, y en tales casos se recomienda el tratamiento radiante como adyuvante ( 24,25 ).

La ocurrencia concomitante de linfoma cerebral primario y meningioma ha sido reportada (26 ) , sin embargo no hubo evidencias que nos hicieran pensar en esa posibilidad para éste caso.

La correlación clínico-quirúrgica-imagenológica e histopatológica permitió en éste caso integrar el diagnóstico en estudio definitivo de : MENINGIOMA TRANSICIONAL-SINCITIAL ECTOPICO , SECUNDARIO ( intra-extra-craneal ), CON CRECIMIENTO PROMINENTE EN EL SENO ESFENOIDAL.
Como curiosidad, se ha reportado la ocurrencia de meningioma ectópico primario en seno paranasal de un caballo (27).

Al respecto de la expresión de receptores de progesterona en meningiomas, debemos destacar que es un evento reportado cada vez con mayor frecuencia y tiene significado
pronóstico así como terapéutico ( 28 , 29 ). La expresión de receptores de progesterona se registra en relación inversa a la expresión de Ki-67 ( marcador de proliferación celular )
(30 ), como ocurrió justamente en éste caso. Éste perfil inmunofenotípico es propio de meningiomas benignos con poca tendencia a la recurrencia local , aunque el factor predictivo de recurrencias con mayor valor independiente, en los meningiomas, continúa siendo la resecabilidad quirúrgica. En el caso que informamos la alta expresión de receptores de progesterona podría aprovecharse con fines terapéuticos. El tratamiento hormonal como adyuvante en meningiomas se ha ido integrando recientemente al arsenal terapéutico ( 28 ).

Conclusiones:

Los meningiomas ectópicos (fuera de su localización habitual ) constituyen un reto diagnóstico y ocasionalmente terapéutico. Su baja frecuencia y la aparición en sitios inesperados condiciona que sean olvidados en la lista de los diagnósticos diferenciales y confundidos con neoplasias de mayor agresividad biológica.
Sirva éste caso para recordar que los meningiomas además de su localización cráneo-espinal habitual, pueden ser encontrados en practicamente cualquier órgano y espacio corporal.
Deben ser sistemáticamente considerados en el diagnóstico diferencial de las neoplasias de cabeza y cuello, incluyendo los senos paranasales.

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