Cuba

Se realiza una revisión de 153 fallecidos con necropsia y diagnóstico de enfermedad cerebrovasculares en un período de un año. Del estudio, 55 autopsias (35.9%) fueron diagnosticados como hemorragia intracerebral. En esta la edad más frecuente de presentación fue a partir de los 60 años y el sexo masculino el más afectado. La causa directa de muerte fue neurológica en 45 pacientes y no neurológica en 10. La causa básica de muerte resultó la hipertensión arterial y solo en 12.7% se pusieron en evidencia otras etiologías. La localización más común fue el putamen 43.6% seguida por el tálamo y lobar, 14.5% hemisferio cerebeloso 10.9%, sustancia blanca semioval 7.3%, el mesocéfalo 5.5%, protuberancia y caudado 1.8% cada uno. Comprobamos que entre los factores que empeoran el pronóstico de estos enfermos se encuentran la edad, el tamaño del hematoma, la presencia de contaminación ventricular y de herniaciones cerebrales.

La región central de Cuba es un territorio con más de un millón de habitantes y un alto desarrollo de los sistemas sanitarios y sociales. La incidencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) resulta un problema en la práctica médica diaria, por ello se han creado en el territorio grupos de atención a la misma, para llevar a cabo proyectos de trabajo que permitan un mayor control de la enfermedad. Los anatomo-patólogos a través de los estudios necrópsicos ofrecemos importantes aportes a este proyecto, al determinar las causas de muerte, correlacionando estas con el desarrollo, los resultados terapéuticos y el final de la enfermedad. (1-3)
Durante el pasado año 2003 se realizaron en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” un total de 797 necropsias y de ellas 153 para un 18.1% con diagnóstico de ECV, clasificadas en 55 Hemorragias Intracerebrales (HIC), 42 Infartos Cerebrales Isquémicos, 25 Infartos Cerebrales Hemorrágicos, 26 Hemorragias Subaracnoideas, 3 Infartos Lacunares y 1 Hemorrágia Intraventricular Primaria.
Seleccionamos para nuestro estudio la HIC por ser la de mayor incidencia en nuestra serie, por la elevada mortalidad de la misma y para valorar cuales de los aspectos encontrados en el estudio necrópsico se correlacionaron con una corta estadía hospitalaria y un desenlace fatal, así como los factores que empeoraron el pronóstico de los enfermos.
La hemorragia intracerebral HIC o Hematoma Intraparenquimatoso (HIP) es una colección hemática dentro del parénquima encefálico, producido por rupturas vasculares, con o sin comunicación ventricular y/o a espacios subaracnoideos, cuya forma, tamaño y localización es variable. (4)

Esta investigación descriptiva se realizó en el Hospital Arnaldo Milián Castro, en el período comprendido entre el primero de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2003.
UNIVERSO Y MUESTRA.
Todos los casos que presentaron ECV diagnosticada anatomo-patológicamente en la necropsia y que tuvieron una historia clínica adecuadamente confeccionada.
Se tomaron como variables clínico morfológicas supuestamente relacionadas con la mortalidad las siguientes:
Edad.
Estadía Hospitalaria.
Tamaño y localización del hematoma.
Complicaciones neurológicas.
Complicaciones no neurológicas.
Se calcularon las frecuencias absolutas y porcentajes de todas las variables estudiadas para evaluar la asociación entre causa de muerte y variable clínico-morfológica.
Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel y los datos se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.0 y de esta forma se encontraron resultados que nos permitieron llegar a las conclusiones.
Los resultados se presentaron en tablas.

En el trabajo efectuado se obtuvo que el sexo más afectado fue el sexo masculino con un 63.6% en relación al sexo femenino que fue de 36.4%, en cuanto a los grupos de edades donde más se presentó, fue en primer lugar el grupo comprendido entre los 70 y 79 años de edad con un 29.1%, seguido por el de 80 a 89 años con 27.3% y encontrándose que por debajo de 50 años, es muy infrecuente esta enfermedad de solo un 7.3%. Referente a la enfermedad básica que subyace a esta entidad la Hipertensión Arterial resultó predominante con un 87.3% de la casuística, seguido en segundo por los trastornos hematológicos 7.3% y en tercero las malformaciones arteriovenosas con solo 3.6%. La localización más frecuente fue la putaminal con 43,6% seguida por la talámica y la lobar ambas compartiendo el mismo porciento de 14.5%, tanto la protuberancia como el caudado fueron los sitios de menor presentación solo con un caso respectivamente para representar 1,8%. La talla del infarto más frecuente fue la comprendida entre 3 y 6 cm con 31 casos de 55 para un 56.4%, en tanto que los iguales o menores a 3 cm solo alcanzaron un 7.3%. El tiempo de evolución que prevaleció fue el de 3 días a una semana con 38.2% seguido por el de menos de 3 días que fue de un 32.7%. Solo 5 pacientes fallecieron pasado un mes del ingreso (9.1%). Predominando en los primeros días las complicaciones neurológicas, las complicaciones no neurológicas representaron un 18.2% y de ellas el 80% ocurrieron en pacientes que sobrepasaron una semana o más de estadía hospitalaria.

La hemorragia Intracerebral HIC representa el 5% de los ICTUS según series revisadas, con una mayor incidencia en edades avanzadas, tal como aparece en la [tabla 1] donde el 29.1% de los pacientes se encontraba entre los 70 y 79 años de edad, solo un 7.3% del total correspondieron a una edad inferior a los 50 años. En algunos estudios no se menciona diferencias significativas entre ambos sexos, pero en nuestros casos predominó el sexo masculino en un 63.6% (5,6) [tabla 1].
En cuanto la causa básica de muerte (CBM), la hipertensión arterial se presentó en un 87.3% seguida por los trastornos hematológicos dentro de estos las diátesis hemorrágicas en enfermos portadores de una Leucemia Promielocítica Aguda (M3), una Aplasia Medular Primaria, un síndrome Dismielopoyético con trombocitopénia severa y un paciente con trastornos de la coagulación. En la [tabla 2] aparece como tercera causa las malformaciones vasculares arteriovenosas en número de 2. Un solo caso fue de causa no precisada siendo un enfermo de 45 años de edad donde no se pudo determinar la malformación vascular sospechada como causa del hematoma. A este enfermo se le realizó una cranectomía para evacuar el mismo.
Como se observa en la [tabla 3] la hemorragia putaminal fue la localización más frecuente y la hipertensión arterial el factor común. Se produce por la rotura de las arterias perforantes de la arteria cerebral media (lentículo estriadas medial y lateral) o de la cerebral anterior (arteria recurrente de Heubner).
En una serie de autopsias, de 54 hematomas supratentoriales (Mc Kissock y col, 1961), se comprobó que las hemorragias cerebrales mortales recientes eran más frecuentes en la región de la cápsula externa, afectando también el antemuro y la porción externa del putamen. Reciben el nombre de hemorragias capsulares externas y en un corte vértico-transversal u horizontal del cerebro tienen con frecuencia una forma lenticular. (7)
Después de las hemorragias putaminales o capsulares se situaron las talámicas y las lobulares con 14.5%. en las primeras la irrigación depende de la circulación posterior. Las arterias tálamo perforantes nutren las estructuras talámicas mediales, mientras que las tálamo geniculadas
y coroideas posteriores irrigan las porciones más laterales y posteriores. La localización más frecuente del hematoma talámico es la región posterobasal.
Las hemorragias lobares se refieren a las hemorragias en la sustancia blanca de los lóbulos frontal, temporal y occipital. En otras series se plantea que constituye la segunda localización más frecuente de la HIC, tras la hemorragia putaminal, excepto en adultos jóvenes (menor de 45 años) entre los cuales ocupa el primer lugar. (8)
A las hemorragias cerebelosas le correspondió el cuarto lugar en frecuencia con 6 casos para un 10.9%. se plantea que representan aproximadamente el 10.0% de las HIC y son de origen hipertensivo en los 2/3 de los casos. (9)
Las hemorragias de la sustancia blanca semioval representaron el 7.3% de nuestra serie con 4 pacientes. Resultaron menos frecuentes las hemorragias mesocefálicas y protuberanciales, con un 5.5% y 1.8% respectivamente. En la serie de MUTLU y col, 1963 constituyeron el 6%, (10) otras series refieren entre un 8% y 10% para las hemorragias pontinas que son con frecuencia inmediatamente mortales. Las hemorragias de la cabeza del núcleo caudado son bien conocidas pero poco frecuentes, con un caso en nuestro estudio para un 1.8%.
Al analizar los resultados entre la localización y el tamaño de la lesión en la [tabla 4] observamos que a nivel del putamen aparecieron con mayor frecuencia hematomas de más de 6 cm de diámetro mayor, representando un 71% del total de los hematomas que encontramos con estas dimensiones. Esto obedece a que generalmente estas irrumpen el asta frontal o el trígono del ventrículo lateral pasando a través del brazo anterior o posterior de la cápsula interna respectivamente. Pueden irrumpir la cisura de Silvio entones el cuadro clínico simula estrechamente el producido por un aneurisma de la arteria cerebral media.
Los hematomas de talla de 3 a 6 cm de diámetro que son los más frecuentemente encontrados 56.4% estando presentes en todas las localizaciones con mayor representación a nivel del putamen. Los menores de 3 cm solo se observan en un 5.5% correspondiendo la mitad de los casos a la localización talámica y el resto al putamen y al mesocéfalo con igual cantidad respectivamente.
Cuando analizamos en la [tabla 5], la relación entre la estadía hospitalaria y la causa directa de muerte (CDM) específicamente neurológicas y no neurológicas que las más frecuentes fueron neurológicas, en un 81.8%, estando en mayor proporción en los casos con estadía de 3 días a una semana y menores de 3 días representando un 44.4% y 37.8% respectivamente. En el putamen sitio más frecuente de presentación de estas lesiones las complicaciones neurológicas observadas fueron la hipertensión endocraneana con herniaciones cerebrales y hemorragias de Duret del tallo en varios casos, así como la inundación del sistema ventricular. A nivel del tálamo en la mitad de los casos ocurrió inundación precoz del ventrículo lateral y del tercer ventrículo con tendencia a extenderse hacia abajo destruyendo el hipotálamo y el núcleo rojo.
Estas localizaciones antes descritas donde encontramos la mayor cantidad de complicaciones neurológicas se corresponde a la vez con las lesiones de mayor tamaño como se mostró en tablas anteriores.
Como podemos apreciar tanto la localización del hematoma en los ganglios basales como los signos de contaminación ventricular y desplazamiento de la línea media se asocian a un mal pronóstico y aumento de la mortalidad, (12-14) esto se ha puesto en evidencia en otras series como estudios de Hernández Lahoz (15) y List et al. (16)
Los hematomas localizados en el caudado presentan con frecuencia contaminación ventricular, pero en este grupo de pacientes no es un factor de mal pronóstico a diferencia de las hemorragias del putamen y el tálamo. (17)
En nuestra serie solo encontramos un hematoma en esta localización con un diámetro de 3 a 6 cm y signos de contaminación ventricular, pero el paciente logró una estadía de más de una semana (19 días) y la CDM fue no neurológica (bronconeumonía bacteriana).
En nuestro estudio los hematomas cerebelosos presentaron un tamaño de 3 a 6 cm correspondiéndose a un volumen superior a los 30cc. Esto se asocia a complicaciones letales, con estadía menor de 7 días en la mayoría de nuestros casos, tal como se describe en la literatura, (12, 18, 19) solo en dos de nuestros pacientes se observó una estadía mayor a la referida de (18 a 24 días). En ambos casos se realizaron abordajes de fosa posterior y evacuación del hematoma. Las CDM en estos fueron en uno no neurológica (shock multifactorial por sangramiento digestivo) y en otro neurológica (edema cerebral severo con restos del hematoma del hemisferio cerebeloso y shock vasopléjico.
Al considerar otras localizaciones encontramos que los hematomas mesocefálicos se presentaron 3 con diámetro de 3 a 3.5 cm todos con estadía menor de 7 días. En la protuberancia se presentó uno entre 3 y 4 cm con igual estadía que los anteriores. Todos tuvieron como CDM las neurológicas producto de inundación del sistema ventricular lo que se corresponde con la literatura revisada, donde se plantea que solo 5 cc son suficientes para provocar la muerte en las hemorragias pontinas (12, 18-20).

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