Cuba

El objetivo de nuestro trabajo fue conocer el valor diagnóstico del examen alternativo citológico intraoperatorio de las muestras tisulares, de mama y tiroides, en nuestro medio.
MATERIAL Y METODO
Mediante un estudio longitudinal, prospectivo, descriptivo, simple ciego; se analizaron las muestras obtenidas de 400 pacientes atendidos en nuestro centro, desde 1999 hasta el 2002.

Se empleó en los pacientes la técnica de toma de la muestra por impronta y raspado, descrita en cualquier manual.
La técnica de coloración fue la de Hematoxilina y Eosina.
Los resultados diagnósticos se clasificaron con fines prácticos en11:
Muestra no útil o insuficiente para diagnóstico.
Muestra negativa de malignidad.
Muestra sospechosa de malignidad.
Muestra positiva de malignidad.
_Esperar parafina.

Se le adicionó además el diagnóstico prehistológico en los casos que así se pudo.

Se comparan entonces los resultados del diagnóstico citológico, con el histopatológico, empleándose como gold standard, el resultado diagnóstico por biopsia.
Los resultados generales fueron: total 400 estudios intraoperatorios, de mama 265, de tiroides 135; verdaderos positivos (VP): total 76 (19%), de mama 66 (24,9% de la mama), de tiroides 10 (7.4% del tiroides); verdaderos negativos (VN): total 322 (80,5%), de mama 197(74,3% de la mama), de tiroides 125 (92,59 del tiroides); falsos positivos (FP): total 0; falsos negativos (FN): total 2 (0,7% de mama).La sensibilidad general fue de 97,43 %, la especificidad de 100%, el valor predictivo positivo(VPP) de 100%, el valor predictivo negativo (VPN) de 99,38%, y la eficacia de 99,5%.

Sin lugar a dudas no hay proverbio más cierto que aquel que dice que: “la necesidad hace parir mulatos”; a pesar del férreo bloqueo norteamericano, el ingenioso pueblo cubano encuentra siempre la solución a sus problemas. Uno de esos problemas surgió cuando a raíz de la falta de Anhídrido Carbónico en nuestro centro (y podría decirse que en nuestro país), fue necesario buscar una solución alternativa a la necesidad de continuar haciendo análisis intra operatorio a las muestras quirúrgicas. Para nadie debe resultar un secreto la importancia que reviste la congelación, pero para poner un ejemplo de lo que puede suceder: podemos decir que la imposibilidad de poder examinar, por congelación, los bordes de sección, puede traer como consecuencia una remoción incompleta del tumor, con presencia de tumor en los bordes de sección y la necesidad de una reintervención y la gravedad que ello implica. Es por la importancia que tiene el estudio intraoperatorio, que surge la idea de combinar varias técnicas citológicas para, si bien no teníamos muestras tisulares, quizás, examinando células podríamos llegar al diagnóstico. La base ya la teníamos ya que contábamos con compañeros con experiencia en el diagnóstico citopatológico. La experiencia fue positiva, no fue necesario suspender la cirugía de mama ni la de tiroides en nuestro hospital. Sin embargo, cuál era la eficacia del método, experiencias similares a la nuestra las hay en todo el mundo, no obstante, no hay consenso en cuanto a la eficacia del mismo, es por eso que desde el principio, nos propusimos, medir la eficacia del método y en eso consiste nuestro trabajo.

Mediante un estudio longitudinal, prospectivo, descriptivo, simple ciego; se analizaron las muestras obtenidas de 400 pacientes atendidos en nuestro centro, desde 1999 hasta el 2002. Se seleccionaron todos los pacientes que, después de la falta de anhídrido carbónico y rotura del micrótomo de congelación (criostato), se solicitó al Departamento de Anatomía Patológica; que se le hiciera congelación.
De todos los pacientes se requirió una anamnesis prolija, el resultado de la BAAF previa, cuando la tenía, y un cuidadoso estudio y descripción macroscópica de la pieza enviada .

El citopatólogo participante , no emitía el diagnóstico histopatológico de los casos en los que había participado en el “citodiagnóstico intraoperatorio” , para evitar el “ajuste del diagnóstico o susceptibilidad individual”

Se empleó en los pacientes la técnica de toma de la muestra por impronta y raspado, descrita en cualquier manual.
La técnica de coloración fue la de Hematoxilina y Eosina.
Los resultados diagnósticos se clasificaron con fines prácticos en11:
Muestra no útil o insuficiente para diagnóstico.
Muestra negativa de malignidad.
Muestra sospechosa de malignidad.
Muestra positiva de malignidad.
_Esperar parafina.

Se le adicionó además el diagnóstico prehistológico en los casos que así se pudo.

Se comparan entonces los resultados del diagnóstico citológico, con el histopatológico, empleándose como gold standard, el resultado diagnóstico por biopsia.
Considerándose falso negativo(FN), el resultado que fue interpretado como tal por “Citodiagnóstico Intraoperatorio” y en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultó ser una neoplasia maligna.
Falso Positivo (FP), las improntas y raspados informados como positivos por “citodiagnóstico intraoperaorio” que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
Verdadero Negativo (VN), las muestras informadas como negativas por “citodiagnóstico intraoperatorio” , y que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
Verdadero Positivo (VP), cuando un resultado positivo de cáncer , se correspondió en el estudio histopatológico o seguimiento clínico con una neoplasia maligna.

Para evaluar el valor del “citodiagnóstico” ,se calcularon los siguientes indicadores:23

La sensibilidad, se ha definido como positiva entre los enfermos. Es el porcentaje de pacientes con malignidad en los que el resultado citológico para este diagnóstico fue correcto. O dicho de otra manera, la proporción de individuos con cáncer según la prueba de oro e identificados como positivos por la BAAF.

Sensibilidad = VP x 10/ VP x FN
La especificidad es el porcentaje de pacientes sin malignidad en los que la predicción citológica para este diagnóstico fue correcta. O dicho de otra manera, la proporción de individuos sin cáncer según la prueba de oro e identificados como negativos por el “citodiagnóstico inntraoperatorio”.

Especificidad = VN x 100/VN + FP

El valor predictivo positivo se conoce con el nombre de probabilidad positiva después de la prueba y es la probabilidad que tiene nuestro resultado positivo de que el paciente esté realmente enfermo. Es la proporción de individuos con una prueba positiva que tienen la enfermedad.

Valor predictivo positivo(VPP) = VP x 100 / VP + FP

El valor predictivo negativo es la probabilidad que tiene nuestro resultado negativo de que el paciente no este realmente enfermo, o lo que es lo mismo; son las probabilidades de no encontrar células malignas en la histología benigna. Proporción de individuos con una prueba negativa que no tienen la enfermedad.


Valor predictivo negativo(VPN) = VN x 100 /VN + FN

El índice de eficacia es la cifra de casos diagnosticados correctamente mediante la citología y corroborados por el diagnóstico histopatológico.

Indice de eficacia = VN +VP x 100/VP + VN + FP + FN
Los resultados fueron presentados en tablas, las frecuencias expresadas en valores absolutos y por cientos

En la tabla I se distribuyen las 400 pacientes objeto de nuestro estudio, según el resultado de la confrontación citohistológica. Como se puede apreciar, del total de pacientes a las que se le realizó “estudio intraoperatorio por raspado e impronta” sólo hubo dos resultados falso negativo (FN) , las muestras pertenecían a mama.

La tabla II, presenta la distribución de las pacientes según indicadores de calidad. La eficacia del estudio; en el caso del tiroides, fue de un 100%; en el de mama, de un 99%, en general fue de un 99,5%.

En la tabla III, se distribuyen los 135 casos de “estudio intraoperatorio por raspado e impronta” , del tiroides, según diagnóstico citológico y biópsico.Vemos que la correspondencia citohistológica del diagnóstico de Bocio Coloide Multinodular fue de un 100 % . Sin embargo, la correspondencia del diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto por “estudio intraoperatorio por raspado e impronta” (rasprint), del tiroides, fue de un 90%. El adenoma de células de Hürthle y y la tiroiditis linfocítica fueron diagnosticados correctamente. En la categoría de negativo, se incluyeron un grupo numeroso de casos que, a pesar de no reunir criterios citológicos, que hicieran pensar en una lesión sospechosa o neoplásica; no reunían criterios estrictos para ser clasificados en categorías benignas más específicas. El cáncer el tiroides fue diagnosticado correctamente, por rasprint; del total de 10 casos de carcinoma del tiroides, 8 fueron carcinoma papilar y 2 carcinoma folicular.

La distribución, según correspondencia citohistológica, de 265 casos de rasprint de mama, se muestra en la tabla IV. La correspondencia citohistológica del diagnóstico de fibroadenoma, por rasprint, fue de un 83% (35/42). La Condición Fibroso Quística (CFQ) fue correctamente diagnosticada en un 100% (35/35).De los casos diagnosticados como negativo, el 98 % fueron entidades negativas (120/122) y el 2 % Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) (2/122). El 100% de los casos diagnosticados como CDI, fueron carcinomas de mama.

La idea del citodiagnóstico transoperatorio, no es nueva, sólo es nueva, la ídea de utilizarla como alternativa; ya que aunque ha ido cobrando adeptos, el citodiagnóstico intraoperatorio se emplea como estudio complementario de la congelación.

El valor social del citodiagnóstico intraoperatorio se evidencia en la repercusión que puede tener el hecho de que un paciente no pueda contar con el estudio intraoperatorio. Pongamos de ejemplo que la situación de las pacientes con nódulo de mama del mujer de un municipio X, que no pueden ser operadas en su localidad por no poder contar el Hosp., con criostato, ni citodiagnóstico intraoperatorio, ya que no cuentan con personal adiestrado en el diagnóstico citopatológico. Otro ejemplo lo tenemos en nuestra institución, en la que por no poder hacer el análisis de los bordes de sección de las piezas quirúrgicas en los tumores de intestino, ha sido necesario reintervenir a algunos pacientes, pues los estudios por parafina han mostrado; tumor en los bordes de sección.

El valor económico se evidencia, entre otros factores, en el ahorro que significa, evitar una reintervención, el ahorro que significa el no tener que trasladar el paciente hasta la provincia, para operarlo de la mama, le reducción del tiempo operatorio, entre otros.

Los resultados del estudio de correspondencia entre citodiagnóstico intraoperatorio y resultado biópsico dan fe del valor diagnóstico, en nuestro centro, de ese proceder diagnóstico. En el único estudio similar al nuestro encontrado en la literatura, Tejada, A29 et al; obtuvieron una sensibilidad general de 96% y una especificidad de 92%. Cuando juntaba el examen citológico y el resultado por congelación; la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 99%. Separada por órganos, los resultados obtenidos por ellos fueron: Glándula mamaria: sensibilidad 100%, especificidad 99%; tiroides: sensibilidad 93%, especificidad 93%; ganglio: sensibilidad 100%, especificidad 100% ; Genitourinario: sensibilidad 100, especificidad 71%; piel y partes blandas: sensibilidad 86%, especificidad 77%.

En cuanto al alcance del citodiagnóstico intraoperatorio existen opiniones encontradas. A los efectos de ilustrar estas opiniones; les traemos algunos ejemplos de opiniones de algunos participantes en un debate en el cual tuvimos el honor de participar:

Marianna Rosasco opinó: “La rutina que realizamos en el Hospital Micaela (Montevideo- Uruguay). En todos los casos, realizan citología por aposición, citología por raspado e Incluimos uno o hasta 3 fragmentos para congelación.
Los extendidos citológicos nos han sido de mayor utilidad en el caso del estudio de los ganglios linfáticos, no así en el caso de tumores de la vía biliar, donde Han resultado totalmente insuficientes.”



Walter Martínez opinó:”” Acabo de contestar el mensaje de nuestro colega y sin saberlo coincidimos en las opiniones sobre el estudio por congelación y también en lo que hacemos; solo que en su centro parece que lo hacen de rutina lo que nosotros comenzamos a hacer en estos últimos años de manera experimental”
Saludos Walter “(

Martín Paradelo escribió: >” Estimados colegas: Recientemente en unas Jornadas de Patología, un grupo de colegas sostiene que ell método de efectuar cortes por congelamiento de los tejidos intraoperatorios es limitado y por ello efectúan solamente improntas citológicas a los fines diagnósticos, aceptando también las limitaciones de este ultimo método. Quiero aclarar que no utilizan ni criostato ni micrótomocon gas carbónico. Desearía conocer la opinión del resto de los colegas “

Walter Martínez respondió: “Estimado colega: Creo que cualquier método diagnóstico que emplee tejido tiene sus ventajas sobre los métodos que emplean sólo muestras constituidas por células pues estos les falta la organización arquitectural y las relaciones con el tejido no tumoral.
Sin embargo losmétodos tales como la impronta pueden ser métodos alternativos; es decir cuando faltan recursos económicos podíamos sustituir el estudiopor congelación por impronta, raspado, y/o PAAF. En mi país han habido momentos que hemos carecido de CO2 y entonces hemos recurrido a los métodos descritos. No creo que sea mala praxis, todo depende de las necesidades que uno tenga. Yo me forme como patólogo (histopatólogo) primero y después me hice citopatólogo. Los métodos citológicos pueden ser muy `útiles en manos expertas, lo que sí es una mala praxis es que un patólogo sin experiencia en el diagnóstico citológico se ponga diagnosticar citologías. Nosotros de manera experimental hace algunos años que venimos haciéndole a todas las muestras para diagnostico intraoperatorio: congelación, raspado, PAAF, e improntas todavía no ha concluido el estudio pero podemos decir queen el caso de la mama existe una muy buena correspondencia cito-histológica entre el resultado por impronta y el resultado
biópsico.”


Juan Lechago opino:” Muy estimado colega:

Cuando hablo de mala praxis me refiero exclusivamente a lo que se considera "Standard" de atención medica en un lugar dado. Por ejemplo, en los EEUU, el standard es hacer corte por congelacion en casi todos los casos(hay Excepciones, por supuesto).
En dicho medio, el no hacer dicho corte corre el riesgo de un juicio por mala praxis si se genera un problema Significativo a raíz de omitir el corte por congelación. Por otra parte,si los medios técnicos no están a su disposición, por supuesto no es malapraxis si usted procede dentro de dichas limitaciones técnicas. En dicho
caso, el "standard" de atención medica no puede incluir el corte porCongelación. Así que, en definitiva, estoy completamente de acuerdo con usted. La única reflexión que se me ocurre es que, dadas las ventajas de poder hacer improntas y cortes por congelación, vale la pena hacer un esfuerzo en tratar de adquirir dicha tecnología; claro, entiendo que a veces la realidad local hace que ello no sea posible. Quedo a su disposición,”
CONCLUSIONES

· La sensibilidad, la especifidad, el VPP, el VPN y la Eficacia del citodiagnóstico intraoperatorio de las muestras quirúrgicas de tiroides y mama, son manifiestos.
· Para el citodiagnóstico intraoperatorio es necesario tener adiestramiento en el diagnóstico citológico,
· El raspado y la impronta son procederes complementorios.
· El citodiagnóstico intraoperatorio tiene indicaciones muy precisas, y no es aconsejable, para estudiar la infiltración de los bordes de sección.
· Es un proceder, mucho más rápido que el estudio por congelación.

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El 12/3/2004 20:01, Victor Leonel Argueta, Guatemala dijo:

El 17/3/2004 12:07, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:

El 28/3/2004 15:52, Victor Leonel Argueta, Guatemala dijo: