RESUMEN
Durante la intervención quirúrgica de un paciente con una neoplasia de pelvis
renal se descubrió, de modo insospechado, la presencia de un conglomerado adenopático
peripélvico, que se remitió para estudio peroperatorio. Los extendidos realizados
por raspado e impronta ganglionar proporcionaron una celularidad pleomórfica,
susceptible de conducir a error diagnóstico.
ANTECEDENTES
- Varón de 69 años, con antecedentes de neoplasia urotelial papilar de vejiga,
tratada mediante resección transuretral e inmunoterapia (BCG) 3 años antes.
Tras varios episodios previos de hematuria macroscópica e indolora, se le
diagnosticó una tumoración vegetante a nivel de pelvis renal, de unos 2.5
cm de diámetro mayor.
- Durante la intervención quirúrgica, insospechadamente, se descubrió una
tumoración lobulada, irregular, de límites mal definidos, peripélvica, con
aspecto de conglomerado adenopático. Se envió parte de la misma para estudio
peroperatorio.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
- Se recibió un fragmento irregular de tejido fibroadiposo que medía 11 x
5 x 3.5 cm. Al corte se descubrieron en su espesor 10 ganglios linfáticos,
de entre 0.5 cm y 2.5 cm de diámetro. Se realizaron algunas secciones histológicas
en congelación, que no mostraron alteraciones significativas. No obstante,
dado el gran tamaño de la muestra, se realizaron extendidos citológicos múltiples
por raspado e impronta ganglionar.
- El examen microscópico de los extendidos mostró, en el seno de una población
linfoide polimorfa, la presencia de algunos agregados tridimensionales (FIGURA
1) y células aisladas de gran tamaño, marcadamente atípicas, con un citoplasma
amplio eosinófilo y núcleos irregulares, a veces polilobados y con nucleolo
prominente ocasional (FIGURA 2). Aunque
con la sospecha de malignidad, se optó por diferir el diagnóstico hasta el
estudio histológico definitivo.
- La pieza de resección mostró una neoplasia urotelial de bajo grado citológico,
microinfiltrante, a nivel de pelvis renal (FIGURA
3). No se detectaron metástasis ganglionares. La celularidad atípica observada
en el examen citológico peroperatorio, se observó no sólo en la práctica totalidad
de los ganglios linfáticos (fundamentalmente en localización intrasinusoidal)
(FIGURA 4), sino también en el tejido
conjuntivo/adiposo peripélvico (FIGURA 5),
en el espesor del parénquima renal (FIGURA
6) e incluso en el tejido conjuntivo periureteral (a notable distancia
del paquete adenopático); entremezcladas con otro tipo de células de aspecto
inmaduro, frecuentemente con núcleos redondeados muy uniformes, hipercromáticos
(FIGURA 5), que no se hicieron evidentes
en el examen citológico peroperatorio.
DIAGNÓSTICO
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
DISCUSIÓN
Una biopsia de médula ósea realizada con posterioridad mostró una mielofibrosis
idiopática (FIGURA 7). La hematopoyesis
extramedular es una condicion relativamente rara, que viene definida por la
presencia de elementos hematopoyéticos fuera de la médula ósea (1).
Esta anomalía puede ocurrir como medida compensatoria en pacientes con una insuficiencia
medular de cualquier causa, aunque es más frecuente en los trastornos mieloproliferativos
y las anemias hemolíticas congénitas (1,
2). Sin embargo, tambien puede encontrarse
como complicación de otras enfermedades, que generalmente tienen en común una
ocupación del espacio medular normal. Así por ejemplo es posible observarla
en procesos metastásicos diseminados, y se ha descrito su aparición incluso
en algunas enfermedades óseas primarias, como la enfermedad de Paget (3,
4).
La actividad hemopoyética se encuentra más frecuentemente, a nivel microscópico,
en el higado, bazo y ganglio linfático. De cualquier manera, se ha demostrado
su presencia en muchas otras localizaciones, adoptando a veces un patron macroscópico
seudotumoral: en situación paraespinal (con compresión nerviosa medular) (5),
piel (6), pulmón (como nódulos pulmonares
o con un patrón intersticial) (7, 8),
tiroides (posible confusión con carcinoma anaplásico) (9),
en parénquima renal (con provocación incluso de fibrosis intersticial e insuficiencia
renal) (10-12),
peritoneo (a veces con ascitis masiva, no debida a hipertensión portal) (13),
pleura (14), estómago (como pólipos gástricos)
(15), en forma de nódulos hepáticos (16),
como linfadenopatía periférica (17),
etc. La localización más frecuente de este tipo de lesiones seudotumorales es
paravertebral e intratorácica. Desde luego esta posibilidad debe considerarse
en el diagnóstico diferencial de los pacientes con enfermedades que afecten
a la médula ósea y presenten lesiones extramedulares seudotumorales (1).
El caso aportado por nosotros muestra que este proceso es una fuente potencial
de error diagnóstico, especialmente si no existe la sospecha clínica o no se
dispone de esta información. El diagnóstico a nivel citológico se basa fundamentalmente
en el correcto reconocimiento de las células gigantes "atípicas" como megacariocitos
y no como células malignas, ya que el resto de celularidad hemopoyética pasa
con facilidad desapercibida entre la celularidad linfoide normal (en caso de
lesiones localizadas en ganglio linfático) o, con menor probabilidad, entre
la celularidad inflamatoria presente en la muestra (18).
Pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial los hallazgos siguientes:
a) Aunque se observan agregados de apariencia tridimensional, son casi siempre
un componente focal, minoritario, habiendo un componente mucho más importante
de células aisladas, sueltas por el fondo del extendido.
b) Estos agregados, por otra parte, son relativamente poco cohesivos y no
se encuentran signos de diferenciación epitelial franca, tales como estructuras
tubulares, papilaroides o con un reborde contínuo.
c) El aspecto de la cromatina, con tendencia a constituir prolongaciones
relativamente delgadas, a veces digitiformes (FIGURA
8).
d) Es frecuente encontrar, dispersos por el fondo de los extendidos, núcleos
gigantes desnudos o fragmentos redondeados de citoplasma, aislados, sin núcleo
visible (FIGURA 9 y FIGURA
10).
e) Puede destacar igualmente, en presencia de células tan "atípicas", que
indicarían una neoplasia de alto grado, la ausencia de otros signos de malignidad,
como la necrosis.
f) Naturalmente, si la lesion no está localizada en ganglio linfático, es
más fácil observar la presencia de precursores eritroides o mieloides entremezclados.
g) Por otra parte, la utilización de algunas técnicas inmunohistoquímicas
puede, si existe la sospecha de este proceso, resultar de utilidad en el diagnóstico
diferencial (inmunotinción con factor VIII o CD61 -glicoproteína IIIa-) (19,
20).
PALABRAS CLAVE
Citopatología - Hematopoyesis extramedular - Hematopoyesis seudoneoplásica
- Metaplasia mieloide - hematopoyesis ganglionar.
BIBLIOGRAFÍA
- Barosi G. Myelofibrosis with myeloid metaplasia:
diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies
and treatment guidelines. J Clin Oncol 1999;17: 29-54.
- Cianciulli P, Sorrentino F, Morino L, Massa A,
Sergiacomi GL, Donato V, Amadori S. Radiotherapy combined with erythropoietin
for the treatment of extramedullary hematopoiesis in an alloimmunized patient
with thalassemia intermedia. Ann Hematol 1996; 72: 379-381.
- Ninomiya H, Hato T, Yamada T, Takada K, Miyamoto
K, Yasukawa M, Fujita S. Multiple diffuse fibrosarcoma of bone associated
with extramedullary hematopoiesis. Intern Med 1998; 37: 480-483.
- Relea A, Garcia-Urbon MV, Arboleya L, Zamora T.
Extramedullary hematopoiesis related to Paget's disease.
Eur Radiol 1999; 9: 205-207.
- Martinez-Rodrigo MA, Sanjuanbenito L, Rodriguez
del Barrio E, Martinez-San Millan J, Saldana D. Spinal cord compression
secondary to epidural extramedullary hematopoiesis in thalassemia: a clinical
case and review of literature. Rev Neurol 1998; 27: 998-1004.
- Kwon KS, Lee JB, Jang HS, Chung TA, Oh CK. A
case of cutaneous extramedullary hematopoiesis in myelofibrosis with a preponderance
of eosinophilic precursor cells. J Dermatol 1999; 26: 379-384.
- Hsu FI, Filippa DA, Castro-Malaspina H, Downey
RJ. Extramedullary hematopoiesis mimicking metastatic lung carcinoma.
Ann Thorac Surg 1998; 66: 1411-1413.
- Brada SJ, de Wolf JT, Poppema S, Vellenga E. Ischaemic
colitis and lung infiltrates caused by extramedullary haematopoiesis in
a patient with an acute erythroid leukaemia following polycythaemia vera.
Neth J Med 1998; 52: 142-146.
- Fassina A, Fedeli U, Borsato S. Extramedullary
hematopoiesis of the thyroid gland diagnosed by FNA cytology. A case report.
Acta Cytol 1999; 43: 1181-1183.
- Schnuelle P, Waldherr R, Lehmann KJ, Woenckhaus
J, Back W, Niemir Z, van der Woude FJ. Idiopathic myelofibrosis with
extramedullary hematopoiesis in the kidneys. Clin Nephrol 1999;
52: 256-262.
- Rapezzi D, Racchi O, Ferraris AM. Perirenal
extramedullary hematopoiesis in agnogenic myeloid metaplasia: MR imaging
findings. Am J Roentgenol 1997; 168: 1388-9.
- Sharma AK. Tumefactive extramedullary hematopoiesis
of the kidney in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura.
Am J Roentgenol 1996; 167: 795-6.
- Hung SC, Huang ML, Liu SM, Hsu HC. Massive
ascites caused by peritoneal extramedullary hematopoiesis as the initial
manifestation of myelofibrosis. Am J Med Sci 1999; 318: 198-200.
- Garcia-Riego A, Cuinas C, Vilanova JJ, Ibarrola
R. Extramedullary hematopoietic effusions. Acta Cytol 1998;
42: 1116-1120.
- Palmer GM, Shortsleeve MJ. Gastric polyps
due to extramedullary hematopoiesis. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:
531.
- Lemos LB, Baliga M, Benghuzzi HA, Cason Z. Nodular
hematopoiesis of the liver diagnosed by fine-needle aspiration cytology.
Diagn Cytopathol 1997;16:51-54.
- Williams ME, Innes DJ, Hutchison WT, Hess CE.
Extramedullary hematopoiesis. A cause of severe generalized lymphadenopathy
in agnogenic myeloid metaplasia. Arch Intern Med 1985; 145: 1308-1309.
- Raab SS, Silverman JF, McLeod DL, Geisinger KR.
Fine-needle aspiration cytology of extramedullary hematopoiesis (myeloid
metaplasia). Diagn Cytopathol 1993; 9: 522-526.
- Yazdi HM. Cytopathology of extramedullary
hemopoiesis in effusions ans peritoneal washings: a report of three cases
with immunohistochemical study. Diagn Cytopathol 1986; 2: 326-329.
- Thiele J, Krech R, Wienhold S, Simon KG, Zankovich
R, Fischer R. The use of the anti-factor VIII method on trephine biopsies
of the bone marrow for the identification of immature and atypical megakaryocytes
in myeloproliferative diseases and allied disorders. A morphometric study.
Virchows Arch 1987; 54: 89-97.
FIGURAS
FIGURA 1. Agregados de aspecto tridimensional de células
de citoplasma amplio eosinófilo y núcleos muy irregulares, hipercromáticos.
(H&E; 400X).
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FIGURA 2. Se observan igualmente células aisladas del mismo
tipo que las anteriores, sobre un fondo de celularidad linfoide. (H&E;
200X).
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FIGURA 3. Neoplasia urotelial papilar a nivel de pelvis renal.
(H&E; 40X).
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FIGURA 4. En el estudio histológico definitivo, las secciones
de los ganglios linfáticos peripélvicos mostraban la presencia de este
tipo de células, fundamentalmente en localización intrasinusoidal. (H&E;
200X).
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FIGURA 5. Sección histológica del tejido fibroadiposo peripélvico.
Se observa el mismo tipo de células (ángulo inferior izquierdo de la
fotografía). Además, destacan en esta localización pequeños grupos de
células hipercromáticas, con núcleos redondeados uniformes (flechas).
(H&E; 200X).
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FIGURA 6. También es posible localizar estas células de gran
tamaño en el seno del parénquima renal (flechas). (H&E; 400X).
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FIGURA 7. La biopsia de médula ósea mostró hallazgos histológicos
consistentes con una mielofibrosis idiopática. (H&E; 400X).
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FIGURA 8. Los núcleos de los megacariocitos, polilobados,
con frecuencia muestran proyecciones elongadas, como se aprecia en el
centro de la fotografía. (H&E; 400X).
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FIGURA 9. Es relativamente frecuente encontrar en los extendidos
núcleos "atípicos" desnudos, sin citoplasma visible. (H&E; 400X).
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FIGURA 10. También se observan fragmentos redondeados o irregulares
de citoplasma, sin núcleo visible. (H&E; 400X).
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