RESUMEN

El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad de la morfometría nuclear en el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia ductal sin y con atipias y el carcinoma intraductal.

Utilizamos para ello un total de 46 muestras de parénquima mamario que fueron clasificadas como mama normal (n=9), hiperplasia ductal sin atipias (n=22), hiperplasia ductal atípica (n=5), carcinoma intraductal (n=13) y carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado. Sobre las preparaciones correspondientes se realizaron mediciones de parámetros morfométricos de tamaño y forma nuclear usando un sistema de análisis de imagen no comercial y el software Imago de la Universidad de Córdoba.

Se observó un aumento progresivo en el tamaño nuclear desde la mama normal (área media: 34.45 m m2) al carcinoma ductal infiltrante (área media: 37.94 m m2). Así mismo se observó un aumento progresivo desde la hiperplasia epitelial sin atipias (área media: 29.43 m m2 a la atípica (área media: 45.32 m m2 y el carcinoma intraductal (área media: 51.81 m m2), con diferencias significativas entre la hiperplasia epitelial sin atipia y las otras dos (o<0.05 y p<0.01 respectivamente).

Consideramos que los resultados obtenidos apoyan el uso de la morfometría nuclear para la discriminación entre los procesos estudiados, permitiendo una mayor seguridad en la indicación del enfoque terapéutico adecuado cuando la muestra a evaluar es escasa.

 

PALABRAS CLAVE: Morfometría, lesiones proliferativas de la mama, hiperplasia ductal, carcinoma ductal de mama.

 

INTRODUCCION

En el proceso de carcinogénesis en la mama se reconoce una secuencia de eventos que pasan por una proliferación de las células ductales (hiperplasia ductal sin atipias), que posteriormente sufre cambios displásicos (hiperplasia ductal atípica) para llegar a constituir el carcinoma ductal ("in situ" y posteriormente infiltrante) (1,2). Esta secuencia viene apoyada por el reconocimiento de cambios moleculares en los distintos estadios de progresión (3,4), si bien también se invocan otras vías en la generación del carcinoma ductal (5)

Por otro lado, aunque existen criterios histopatológicos establecidos para la discriminación entre estas entidades, la distinción entre hiperplasia ductal sin y con atipias y con el carcinoma in situ puede llegar a ser difícil y poco reproducible, como han mostrado diversos estudios a lo largo del tiempo (1,6).

En este contexto la morfometría puede llegar a ser útil, ya que ha demostrado su eficiencia y reproducibilidad en la discriminación entre lesiones preneoplásicas y neoplásicas, así como en la gradación de lesiones preneoplásicas, en diversos órganos, como cérvix (7), endometrio (8), etc. y en el campo de la patología mamaria ha sido aplicada a la obtención del grado nuclear de tumores infiltrantes (9).

Estudiamos en este contexto las características morfométricas nucleares de las lesiones proliferativas y neoplásicas de la mama mediante un sistema de análisis de imagen para determinar los parámetros que permitan discriminar entre las mismas.

 

MATERIAL Y METODOS

Se recolectaron 46 casos de patología mamaria del archivo del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, que tras su revisión por dos patólogos fueron clasificados en las cinco categorías diagnósticas utilizadas en este trabajo (figura 1):

  1. Mama normal. 10 muestras.
  2. Hiperplasia ductal sin atipias. 12 muestras.
  3. Hiperplasia ductal atípica 5 muestras.
  4. Carcinoma intraductal 13 muestras.
  5. Carcinoma ductal infiltrante de bajo grado 6 muestras.

De los bloques de parafina correspondientes a las áreas de interés se realizaron secciones de 6 m m que fueron teñidas con hematoxilina-eosina y sobre la que se realizó la cuantificación de los parámetros morfométricos nucleares.

El sistema de análisis de imagen, previamente utilizado por nuestro grupo (10) consiste en un microscopio Olympus BH-2 modificado por Bico A/S (Glostrup, Dinamarca) para métodos estereológicos, equipado con un sistema de motores que permite un movimiento automatizado del portaobjetos en los ejes x e y y con ello una selección sistemática de los campos de visión. La fuente de luz es una lámpara halógena de 10oW cuya potencia es modificable por el observador. El microscopio está conectado a una cámara Hitachi VK-C150ED que envía las imágenes observadas al sistema computerizado.

Dicho sistema consiste en un computador Ambra, PC-compatible conectado a un monitor estándar para el manejo de programas y a un monitor de alta resolución para la observación de las imágenes adquiridas. El computador se encuentra equipado con una tarjeta digitalizadora Data Translation DT2851 y con el software Imago3, procesador de imágenes creado por el Servicio de Inteligencia Artificial de la Universidad de Córdoba para la estimación de parámetros morfométricos sobre imágenes biológicas previamente digitalizadas.

Con este sistema se obtuvieron los siguientes parámetros morfométricos:

  1. De tamaño nuclear:
  2. -Perímetro.

    -Área.

    -Radios máximo, mínimo y medio.

    -Diámetro equivalente al círculo.

  3. De forma nuclear

-Factor forma circular.

Los datos generados por el programa fueron tabulados y analizados estadísticamente usando el paquete estadístico SPSS/PC+, mediante el cual se obtuvo la estadística descriptiva y se realizó la comparación de medias mediante análisis de la varianza. Las comparaciones de pares de medias se realizaron con los tests de Scheffe y L.S.D.

 

RESULTADOS

Los resultados de la estadística básica se muestran en la tabla 1 y la gráfica 1 muestra los diagramas de caja para cada variable morfométrica en estudio.

El análisis de la varianza mostró diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos. En concreto, la hiperplasia ductal sin atipias y atípica mostraban diferencias respecto al área, radios nucleares y diámetro equivalente al círculo (p<0.05). Por otro lado, también se observaron diferencias entre la hiperplasia ductal sin atipias y el carcinoma intraductal en el caso del área, perímetro, radios nucleares y diámetro equivalente al círculo (p<0.01) y el carcinoma intraductal y ductal infiltrante mostraron diferencias respecto al área (p<0.05), perímetro, radio medio y mínimo, diámetro equivalente al círculo y factor forma (p<0.01).

 

DISCUSION

A pesar de que diversos autores reconozcan otras posibles vías en el origen del carcinoma ductal de mama (5), la secuencia hiperplasia ductal - hiperplasia ductal atípica carcinoma intraductal ha sido reconocida en diversos estudios (1-3), y en el reconocimiento de las entidades integradas en esta secuencia se basa la actitud terapéutica a realizar en pacientes con nódulos mamarios.

Por otro lado, la discriminación entre ambos tipos de hiperplasia, así como entre hiperplasia atípica y carcinoma intraductal requiere la aplicación estricta de una serie de criterios histopatológicos con resultados que en muchas ocasiones no son reproducibles (1,6).

Es por esta razón por la que se han ensayado diversos métodos complementarios para ayudar en esta discriminación (11). Entre este tipo de técnicas se encuentra la morfometría nuclear, que ya ha mostrado su utilidad y reproducibilidad en el carcinoma de mama invasivo (9,12).

Nuestros resultados muestran un incremento progresivo en el valor de todos los parámetros morfométricos estudiados desde la mama normal al carcinoma intraductal, lo que concuerda con la secuencia de eventos que lleva a la generación del carcinoma ductal de mama.

Por otro lado, la existencia de diferencias significativas entre hiperplasia ductal sin atipias, hiperplasia ductal atípica y carcinoma intraductal permite considerar la morfometría como una herramienta útil para la discriminación entre estas lesiones, como también apuntan otros trabajos (13,14), posiblemente en combinación con otras características nucleares como la ploidía de ADN (14), la textura nuclear (15) o las determinaciones estereológicas de volumen nuclear (16,17).

En conclusión, nuestros resultados aportan una evidencia más de la utilidad de la morfometría nuclear en la discriminación entre lesiones premalignas y malignas, en esta ocasión en la mama, si bien pensamos que la aplicación de otras técnicas y su integración dentro de un modelo de análisis discriminante sería de mayor utilidad, con el fin de poder aumentar la eficiencia y reproducibilidad de los diagnósticos patológicos en este campo.

 

REFERENCIAS
  1. Page DL. Dupont WD. Rogers LW. Rados MS. Atypical hyperplastic lesions of the female breast. A long-term follow-up study. Cancer 1985, 55: 2698-2708
  2. Bodian CA. Perzin KH. Lattes R. Hoffmann P. Abernathy TG. Prognostic significance of benign proliferative breast disease. Cancer 1993, 71: 3896-3907
  3. Rosemberg CL. Larson PS. Romo JD. de las Morenas A. Faller DV. Microsatellite alterations indicating monoclonality in atypical hyperplasia associated with breast cancer. Hum Pathol 1997, 28: 214-219.
  4. Werner M. Mattis A. Aubele M. Cummings M. Zitzelsberger H. Hutzler P. Höfler H. 20q13.2 amplification in intraductal hyperplasia adjacent to in situ and invasive carcinoma of the breast. Virchows Arch 1999, 435: 469-472.
  5. Oyama T. Maluf H. Koerner F. Atypical cysts lobules: an early stage in the formation of low-grade ductal carcinoma in situ. Virchows Arch 1999, 435: 413-421.
  6. Beck JS. Observer variability in reporting of breast lesions. J Clin Pathol 1985, 38: 1358-1365.
  7. Artacho-Pérula E. Roldán-Villalobos R. Salas-Molina J. Vaamonde-Lemos R. Histomorphometry of normal and abnormal cervical samples. Anal Quant Cytol Histol 1993, 15: 290-297.
  8. Artacho-Pérula E. Roldán-Villalobos R. Roldán-Villalobos AM. Salas-Molina J. Vaamonde-Lemos R. Morphometry and discriminant analysis of the endometrium. Anal Quant Cytol Histol 1992, 14: 320-329.
  9. Kronqvist P, Kuopio T. Collan Y. Morphometric grading of invasive ductal breast cancer. I. Thresholds for nuclear grade. Br J Cancer 1998, 78: 800-805.
  10. Artacho-Pérula E. Roldán Villalobos R. Application of the image analysis system and Imago program to biological samples. Res Exp Med 1994, 194:35-44.
  11. King EB. Chew KL. Horn JD. Duarte LA. Mayall B. Miller TR. Neuhaus JM. Wreusch MR. Petrakis NL. Characterization by image cytometry of duct epithelial proliferative disease of the breast. Mod Pathol 1991, 4: 291-296.
  12. Kronqvist P. Kuopio T. Collan Y. Horvath C. Tamm U. The reproducibility of nuclear morphometric measurements in invasive breast carcinoma. Anal Cell Pathol 1997, 15: 47-49.
  13. Fukushima N. Shinbata H. Hasebe T. Yokose T. Sato A. Mukai K. Application of image analysis and neural networks to the pathology of intraductal proliferative lesions of the breast. Jpn J Cancer Res 1997, 88: 328-333 (abstract).
  14. Enchev V. DNA ploidy and morphometric features of normal, hyperplastic, premalignant and malignant specimens: an evaluation. Anal Quant Cytol Histol 1998, 20: 288-296.
  15. Weyn B. van de Wouwer G. Van Daele A. Scheunders P. van Dyck D. van Mark E. Jakob W. Automated breast tumor diagnosis and grading based on wavelet chromatin texture descrition. Cytometry 1998, 33: 32-40.
  16. Ladekarl M. Objective malignancy grading: a review emphasizing unbiased stereology applied to breast tumors. APMIS suppl 1998, 79:1-34.
  17. Artacho-Pérula E. Roldán-Villalobos R. Unbiased stereological estimation of the number and volume of nuclei and nuclear size variability in invasive ductal breast carcinomas. J Microsc 1997, 186: 133-142.

 

FIGURA




Figura 1: Características nucleares de las entidades sujeto de estudio: A) Hiperplasia ductal sin atipias: los núcleos son ovales, sin pleomorfismo ni irregularidades del patrón cromatínico. B) Hiperplasia ductal atípica: mayor variación del tamaño nuclear e irregularidad. Presencia de ocasionales nucleolos. C) Carcinoma intraductal: Núcleos irregulares, de mayor tamaño con prominente nucleolo. D) Carcinoma ductal infiltrante: máximo tamaño y pleomorfismo nuclear. (todas las figuras, HE, izquierda 10x; derecha 40x).

 

 

TABLA 1: Resultados de la estadística univariante para los parámetros morfométricos obtenidos.

Area

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
34.4521
10.0913
29.2907
3.36375
10
2
29.4335
9.9612
33.8429
2.87554
12
3
45.3231
20.1720
44.5071
9.02120
5
4
51.8180
15.5642
30.0363
4.31674
13
5
37.9406
14.9467
39.3950
6.10195
6

 

Perímetro

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
24.5500
3.58230
14.5919
1.19410
10
2
24.1305
3.77499
15.6441
1.08975
12
3
29.0975
8.37882
28.7956
3.74712
5
4
31.7236
4.76294
15.0139
1.32100
13
5
24.7893
5.78302
23.3287
2.36091
6

 

Radio medio

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
3.11382
0.472247
15.1661
0.157416
10
2
2.88928
0.448865
15.5355
0.129576
12
3
3.61498
0.904238
25.0136
0.404387
5
4
3.91315
0.616804
15.7624
0.171071
13
5
3.37722
0.749917
22.2052
0.306152
6

 

Radio máximo

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
4.39491
0.73651
16.7581
0.245502
10
2
3.91473
0.63508
16.2228
0.183331
12
3
4.90354
1.11293
22.6965
0.497718
5
4
5.25746
0.82734
15.7366
0.229464
13
5
4.69442
0.96458
20.5474
0.393788
6

 

Radio mínimo

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
1.84333
0.246832
13.3905
0.082277
10
2
1.89226
0.281328
14.8673
0.081212
12
3
2.36372
0.677933
28.6808
0.303181
5
4
2.57292
0.436240
16.9551
0.120991
13
5
2.02205
0.511258
25.2841
0.208720
6

 

Diámetro equivalente al círculo

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
6.50112
1.00594
15.4734
0.335315
10
2
5.99965
0.96066
16.0119
0.277318
12
3
7.34120
1.82960
24.9224
0.818224
5
4
7.95266
1.17690
14.7988
0.326414
13
5
6.73538
1.42238
21.1180
0.580685
6

 

Factor forma circular

G
M
STD
CV
STDERR
N
1
0.7574
0.0589
7.778
0.0196
10
2
0.6531
0.0327
5.014
0.0094
12
3
0.7024
0.0914
13.018
0.0408
5
4
0.6695
0.0533
7.971
0.0148
13
5
0.8110
0.0649
8.010
0.0265
6

 

Abreviaturas

G: Grupo (1: mama normal, 2: Hiperplasia ductal no atípica, 3: Hiperplasia ductal atípica, 4: Carcinoma intraductal, 5: Carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado)

M: media, STD: desviación estándar, CV: coeficiente de variación, STDERR: error estándar de la media.

 

 

GRÁFICA 1