Entidades diagnósticas del frotis de paaf de mama
- Muestra insatisfactoria
- Galactoele
- Galactoforitis
- Mastitis aguda
- Absceso retroareolar
- Mastitis de células plasmáticas
- Mastitis tuberculosa
- Necrosis grasa
- Mastopatía fibroquística
- Quiste de mama
- Adenosis
- Papilomatosis
- Hiperplasia ductal
- Proliferación ductal atípica
- Mastopatía fibrosa focal
- Fibroadenoma
- Fibroadenoma juvenil
- Adenoma tubular
- Fibroadenoma atípico
- Adenoma del pezón
- Papiloma intraductal
- Cáncer de mama
- Carcinoma ductal
- Comedocarcinoma
- Carcinoma rico en lípidos
- Carcinoma cribiforme
- Carcinoma lobulillar
- Carcinoma medular
- Carcinoma coloide
- Carcinoma papilar
- Carcinoma tubular
- Carcinoma apocrino
- Carcinoma ductal hipersecretor
- Carcinoma anaplásico
- Carcinoma neuroendrocrino
- Carcinoma metaplásico
- Tumor fillodes
- Ginecomastia
- Adenoma de la lactancia
- Tumores mioepiteliales
- Tumor de células granulares
- Angiosarcoma
- Linfoma
- Carcinoma adenoquístico
- Adenomioepitelioma
- Metástasis
La Punción-Aspiración con aguja fina (PAAF) de mama es un medio diagnóstico de gran interés dadas la elevada frecuencia de patología mamaria y la importante tasa de malignidad que esta conlleva, junto a la consideración de método sencillo, barato y seguro para reconocer dicha patología.
La exposición que vamos a realizar aborda en primer lugar una orientación clínica del problema, para a continuación ver los criterios diagnósticos en punción y los problemas más relevantes para el diagnóstico que la propia punción nos crea.
En una primera aproximación a la técnica, con una perspectiva puramente clínica, nos debemos preguntar qué podemos esperar del método: ¿qué se puede o debe pinchar?, ¿cómo, quién y dónde se realiza la prueba? y ¿cuáles son sus resultados desde el punto de vista práctico?.
Los criterios
que se tienen en cuenta para realizar una PAAF de mama son variados y discutidos
(8). En principio, la punción es necesaria en todos aquellos nódulos palpables
cuyo diagnóstico tiene alguna duda, es muy útil en los quistes (ya que obtiene
un diagnóstico certero y elimina el problema de molestias o dolor) y, además,
puede ser utilizada para tranquilizar definitivamente a la paciente en lesiones,
también palpables, con diagnóstico clínico y/o mamográfico benigno (áreas mastopáticas
y fibroadenomas). Esta última razón, aparentemente más social que médica, está
en franca discusión. Su utilidad también está bien reconocida para el reconocimiento
de posibles recidivas y metástasis.
En las lesiones con diagnóstico cierto de malignidad, y clínicamente inoperables,
se puede hacer PAAF para obtener material con el que realizar un diagnóstico
del tipo tumoral, de la diferenciación nuclear, con o sin morfometría (4), así
como estudios sobre receptores hormonales (de estrógenos y progesterona), índices
de proliferación, colagenasas y sus inhibidores y amplificación de oncogenes,
o contenido nuclear de ADN (citometría de flujo). Todo ello puede ser realizado
con material de punción, incluso con mejores resultados que los obtenidos con
el tejido procesado para histología, al ser menor la manipulación del material,
aunque con las limitaciones que la escasez del material suponen(3,33).
Mucho más discutida es la utilidad de la PAAF en nódulos con un diagnóstico
clínico y/o mamográfico de malignidad, en los que, además, se suele realizar
biopsia peroperatoria. En estos casos se aboga por sustituir el estudio peroperatorio
con la PAAF, lo que no está universalmente aceptado. En cualquier caso, la relación
entre los clínicos y el patólogo suele ser decisiva en el protocolo a seguir.
Sin embargo, para lo que sí puede ser útil la citología (aunque no específicamente
la obtenida por PAAF) en estos casos es para el control peroperatorio de los
bordes quirúrgicos de resección mediante el raspado de los bordes de la pieza
remitida (9).
También puede ser utilizada para el "estudio de extensión" prequirúrgico si
se realiza sobre ganglios axilares, algo que en un futuro puede ser una maniobra
obligada en el protocolo de tratamiento del cáncer de mama (Fig.
1).
En cualquier caso, cada vez es más universal la inclusión de la punción, junto
a la mamografía y la clínica, en un "triple test" necesario para asegurar la
naturaleza de una determinada lesión, de forma que si los tres estudios arrojan
una impresión de malignidad la probabilidad de que el diagnóstico sea correcto
es del 99%, mientras que cuando uno de los tres datos no apoya el diagnóstico,
la certeza diagnóstica baja en un porcentaje importante, y la biopsia puede
llegar a ser necesaria.
Por lo que a la técnica se refiere, la punción requiere una jeringuilla, una aguja y un "tirador", además de portas y un fijador. Se puede realizar en la propia consulta. Se utilizan agujas de 0,6 o 0,8 mm (25-23G) de grosor por 4,5 cm de longitud (obviamente, de mayor longitud si el tamaño de la mama lo requiere), y jeringuillas de 10 o de 20 c.c. de capacidad. Se debe hacer siempre después de la mamografía, para evitar "artefactos" en la imagen (aunque esos "artefactos" son discutidos). La paciente (o el paciente) puede estar sentada, aunque es preferible que se encuentre en decúbito supino. La punción puede hacerla todo aquel que quiera y sepa hacerla. Consiste en sujetar la lesión con una mano, pincharla con la otra, aspirar el embolo de la jeringuilla y realizar pequeños movimientos de entrada y salida de la aguja en el nódulo sin soltar la aspiración. Finalmente, soltar suavemente el émbolo para quitar la fuerza de aspiración, sacar la aguja y expulsar el material obtenido sobre varios portas. El material se extiende, se fija con alcohol-eter para tinciones con Papanicolaou o se deja secar al aire para tinciones tipo MGG. La tinción más utilizada es el Papanicolaou, pero también es muy utilizada la tinción de MGG, o su variante rápida de Diff-Quik. Esta última se está imponiendo al ser de muy rápida y fácil elaboración, lo que permite un control casi inmediato sobre la utilidad de la muestra para hacer un diagnóstico, y con mucha frecuencia el diagnóstico definitivo de la punción realizada (36). Se puede, e incluso se debe, emplear el control eco o mamográfico para nódulos de difícil localización y palpación, lo que disminuye el porcentaje de muestras no útiles. Las lesiones subareolares y la ginecomastia son muy dolorosas, lo que obliga a un cuidado especial.
Las complicaciones posibles son hematomas locales, que pueden dificultar estudios radiológicos posteriores, y muy raros neumotórax en pacientes delgadas con poca mama. Por otra parte, y como casi en prácticamente cualquier órgano en el que se realizan PAAFs, está descrita la necrosis de la lesión pinchada, lo que puede dificultar notablemente el estudio histológico posterior(11).
Los resultados
de la técnica son, en general, muy buenos. No obstante, dependen de muchos factores,
como son el número de pinchazos, el tamaño del tumor, la naturaleza de la lesión
y la experiencia de quien realiza la punción y quien interpreta la muestra.
Por tanto, la variabilidad de los datos que aparecen en la literatura es grande,
y no depende tanto de la técnica en sí como de la población puncionada y de
los criterios de diagnóstico. A modo de resumen, según datos que la Sociedad
Española de Citología (SEC) publicó en 1981(43) la sensibilidad para benignidad
es del 94,43%, para malignidad 93,93%; la especificidad para benignidad 94,37%
y para malignidad 94%, siempre excluyendo las muestras no valorables. Con datos
de la literatura habitual, la precisión diagnóstica general es del 84-96%, obedeciendo
la variabilidad a la inclusión o no de frotis poco o nada valorables y a la
agrupación diagnóstica en diferentes categorías, si bien los resultados son,
en general, satisfactorios(34).
Tanto falsos positivos como falsos negativos llegan al 3%. Los falsos negativos
pueden deberse a errores de muestreo o a errores interpretativos. Provocan errores
interpretativos los cuadros bien diferenciados como son los carcinomas tubular
y lobulillar y las lesiones no infiltrantes; además, las lesiones rodeadas por
una mastopatía, especialmente si esta es florida, pueden presentar un diagnóstico
complicado. Las muestras con insuficiente material suelen proceder de lesiones
difíciles de aspirar por su estructura (carcinoma escirro) o tamaño (a su vez,
el tamaño "pequeño" depende de su comparación con el tamaño de la mama "portadora").
Los falsos positivos se deben a cuadros proliferativos (segunda fase del ciclo,
embarazo - Figs. 2 y 3-, y mastopatías muy floridas), a proliferaciones
papilares, a la atipia provocada por quimio y radioterapia, y a cuadros con
necrosis (abscesos y necrosis grasa). Además, el porcentaje de frotis en los
que hay que hacer reseña de lesión atípica o sospechosa, es cercano al 20%(2,60).
Las muestras insatisfactorias varían mucho, en dependencia de los criterios
para admitir una paciente a punción; con criterios estrictos no debe superar
el 5%(16,54). La punción en el varón admite un mayor porcentaje de muestras
insatisfactorias, ya que la patología más habitual, la ginecomastia, tiene un
importante componente fibroso que dificulta la obtención de material(23).
Así las cosas, cuando una lesión tiene sospecha de malignidad mediante clínica
y/o mamografía, la confirmación con una PAAF se logra en un 60% casos, y con
PAAFs repetidas (hasta lograr un material satisfactorio) en el 90% de las veces.
La realización del bloque celular también mejora los resultados de la simple
extensión citológica(5), si bien a costa de convertir el método sencillo y barato
en algo más complejo. La toma de cilindros-biopsia por punción es más efectiva:
70y 95% respectivamente, pero también más compleja y cara (Figs.
4 y 5). En resumen, la PAAF logra un beneficio evidente, reduciendo de forma
importante el número de pacientes que necesitan una biopsia abierta para confirmar
un diagnóstico, lo que se traduce en una disminución del costo sanitario derivado
del diagnóstico del nódulo de mama. Si además podemos pinchar lesiones no palpables
(21,29) (mediante estereotaxia y/o ecografía sobre focos de microcalcificación),
logramos una precocidad diagnóstica importante. Esto ha permitido que sobre
las piezas quirúrgicas, las lesiones con componente "in situ" pasen del 40%
al 80%. Además, evitamos tener que hacer biopsia abierta sobre todas las pacientes
con focos de microcalcificación, que en más del 75% de casos solo presentan
patología mastopática benigna. Si en una pieza obtenida por estereotaxia se
observa algún grado de atipia epitelial, la toma de biopsia es obligada.
Por último, nos parece importante volver a indicar que no toda punción obtiene
un rendimiento seguro. Uno de los mayores problemas en la práctica diaria de
la PAAF de mama es el alto porcentaje de muestras no útiles para estudio (28).
Los nódulos son difíciles de reconocer e inmovilizar cuando son profundos o
asientan en mamas densas, y, por tanto, difíciles de pinchar con seguridad;
además, es muy frecuente solicitar la punción sobre "áreas" nodulares, cuya
punción "a ciegas" suele ser poco concluyente. Las lesiones fibróticas (tumores
escirros y cuadros esclerosantes) permiten la obtención de muy escaso material.
Por ello no es extraño que en algunas publicaciones se obtengan porcentajes
de muestras inadecuadas tan altos como del 45%, e incluso en grupos con reconocida
experiencia se llegue al 30%. En líneas generales, cuando se es estricto en
los criterios de diagnóstico citológico, el número de muestras insatisfactorias
es alto, y las entidades a diagnosticar resultan limitadas, pero el grado de
certeza que se obtiene cuando una muestra es identificada como maligna es muy
alto, y, al final, el prestigio de la técnica resulta reforzado.
Pero el clínico no sólo debe saber que grado de utilidad representa la PAAF de mama, también debe estar preparado para conocer las diferentes entidades diagnósticas que la PAAF de mama permite. En principio, cualquier patología es susceptible de ser reconocida, pero en la práctica hay ciertas limitaciones, lo que nos lleva a una segunda parte de esta exposición, más enfocada al patólogo, y encaminada a exponer los criterios de lectura de un frotis procedente de una PAAF de mama, y a conocer los diferentes cuadros que podemos reconocer.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA:
A la hora de emitir un informe, es fundamental tener unos criterios claros de lo que se desea conocer: una orientación clínica suficiente para abordar un determinado problema, o un diagnóstico exacto y lo más completo posible. Diferentes autores han defendido una u otra postura, y las discusiones continúan(35). Actualmente, parece haber acuerdo sobre la primera, de forma que se ofrece al clínico una categoría diagnóstica que implica una postura médica concreta, y se deja para el estudio sobre la pieza quirúrgica, si la hay, las matizaciones diagnósticas pertinentes. No obstante, esta norma general se debe saltar cuando se trata de calificar lesiones inoperables por su estadio clínico, en las que se debe dar la mayor información posible sobre la lesión; y se puede complementar con un diagnóstico preciso si la preparación del patólogo lo permite.
A este respecto, se han publicado muchos trabajos que aportan diferentes calificaciones diagnósticas, aunque sólo algunos de ellos tienen unos subgrupos con la suficiente utilidad clínica(31,41,51,57). De estos, me permito recomendar el reseñado por Logrono y cols.(31), que, aunque con matizaciones, tiene amplia aceptación y parece ser muy útil desde el punto de vista clínico.
I- Frotis
negativo para malignidad. En otras clasificaciones se le denomina simplemente
"benigno". Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroquísticos
sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros frotis negativos
carentes de especificidad.
Frotis: Poca celularidad en general. Los grupos celulares son
compactos, y con células uniformes de núcleo pequeño sin atipia ni nucléolo.
El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, células apocrinas y mioepitelio
(con frecuencia en parejas de núcleos(59)). Naturalmente, los cuadros inflamatorios,
en especial los agudos, tienen otro aspecto que se comentará más adelante (Figs.
6 y 7).
II-
Frotis con células atípicas de significado clínico indeterminado. En
otras clasificaciones tiene denominaciones muy variadas que incluyen "coletillas"
como "con atipia", "con proliferación", "proliferación epitelial con atipia",
"no concluyente", …....
Incluye a los frotis de fibroadenomas muy celulares, papilomas intraductales,
enfermedad fibroquística con cambios proliferativos del epitelio y al adenoma
tubular. Cuando hay una sospecha clínica o radiológica de malignidad, la identificación
de esta categoría de frotis implica la realización de una biopsia. A efectos
de agrupar lesiones para estudios estadísticos, se consideran frotis "benignos".
Es el subgrupo cuya utilización tiene más detractores.
Frotis: Además de los componentes propios de frotis negativo para
malignidad, se observan aislados grupos celulares de morfología muy irregular
o papilar, con elementos que presentan nucléolo, o con cierto amontonamiento
de los núcleos (Fig. 8).
III- Frotis
sospechoso de malignidad. En otras clasificaciones, se le señala como
"sospechoso", "sugerente de malignidad", y también "no concluyente".
Incluye a frotis de enfermedad fibroquística cuyo componente epitelial proliferativo
presenta algún grado de atipia (hiperplasia ductal atípica) y al fibroadenoma
atípico-tumor fillodes. Un frotis incluido en esta categoría requiere siempre
estudio del cuadro mediante biopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios
estadísticos, se consideran frotis "malignos".
Frotis: Grupos con rasgos de malignidad (tridimensionalidad, anisonucleosis,
nucléolos) entre algunas placas de aspecto benigno y/o un fondo con "mioepitelio"
(Fig. 9).
IV- Frotis
positivo. En otras clasificaciones es denominado "maligno". Se incluyen
aquí los frotis con malignidad obvia.
Frotis: Celularidad abundante en grupos irregulares, tridimensionales, con células
que se desprenden de los bordes y elementos sueltos ("disgregación"). En tumores
escirros la celularidad puede ser muy escasa, e incluso proporcionar, repetidamente,
"material insuficiente". Los núcleos son grandes, están amontonados, y presentan
amoldamientos entre ellos. La atipia es variable, pero hay polimorfía y anisonucleosis,
núcleos de cromatina gruesa y nucléolos. Puede haber multinucleaciones y un
número muy variable de mitosis, a veces atípicas. Los citoplasmas están mal
definidos, y a veces son vacuolados; las luces intracitoplasmáticas con secreción
("cuerpos magenta") son mucho más frecuentes en las lesiones malignas, pero
no son exclusivas ni de malignidad ni de patología de mama. El fondo de las
tomas suele ser sucio, serohemorrágico, necrótico o inflamatorio. Normalmente,
no debe haber mioepitelio ni grupos "benignos". Es un rasgo muy fiable de malignidad
la existencia de grupos de estroma adiposo adheridos a grupos con atipia citológica
(Fig. 10).
Además, se incluye una categoría, de "muestra insatisfactoria" cuando no hay en el frotis un mínimo de celularidad. Este "mínimo" también está discutido, y en cualquier caso depende de la lesión a estudiar: para una mastopatía, escasos histiocitos y un grupo fibroadiposo puede ser suficiente; para un cáncer de mama dudoso, no. Como norma general, se puede considerar como muestra mínima seis grupos epiteliales cohesivos, cada uno de ellos con un mínimo de cinco células ductales (31,52). Evidentemente, es necesario reconsiderar estas limitaciones cuando se valoran mamas muy fibrosas, nódulos fibroadiposos o la punción de un quiste, que, lógicamente, no proporcionan, normalmente, los grupos epiteliales que la norma pretende controlar.
No obstante, todas estas calificaciones diagnósticas genéricas agrupan a una serie de cuadros cuyo reconocimiento en PAAF suele ser posible y, por tanto, deben hacerse constar en el informe citológico para proporcionar al clínico la mayor información posible con el fin de facilitar la decisión terapéutica más apropiada. A continuación se especifican los rasgos citológicos de las lesiones mamarias. En general, los cuadros con una cierta frecuencia presentan rasgos citológicos que han sido suficientemente contrastados, sin embargo, las lesiones menos habituales sólo contienen algunas referencias bibliográficas que hemos procurado aportar. A falta de una "citopatología por PAAF basada en la evidencia" hemos intentado exponer criterios sólidos y referencias fiables que permitan ayudar en la práctica diaria.
ENTIDADES DIAGNÓSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA
Frotis de una mama sin patología (frotis negativo NOS):
- Fondo seroso, azulado, con núcleos pequeños y ovoides de mioepitelio-células
estromales (el verdadero origen de los núcleos desnudos del fondo de los frotis
es discutido, aunque parece que corresponden a ambos tipos celulares: mioepitelio
y fibroblastos del estroma), algún polimorfonuclear neutrófilo y hematíes.
- El epitelio ductal es muy escaso, en grupos-placas de células monocapa, de
núcleos uniformes, con ligera variación del tamaño, redondos u ovoides y pequeños,
sin nucléolo visible. La actividad hormonal determina citoplasmas vacuolados
y núcleos rechazados a la periferia con nucléolo prominente (Fig.
3 y 6).
- En el embarazo hay "cuerpos del calostro": células espumosas con núcleo periférico,
gránulos eosinófilos de proteína y espacios claros correspondientes a gotas
de lípidos (18).
- Ocasionalmente, algún grupo acinar de pequeñas luces con epitelio periférico,
cúbico y uniforme.
- Normalmente grupos de tejido adiposo maduro y rara vez fragmentos de estroma
conectivo, metacromáticos, con células de núcleo alargado (Figs.
7 y 23).
Se produce tras una supresión brusca de la lactancia que determina la formación
de espacios quísticos en los conductos galactóforos, ocupados entonces por un
material lacteo. Puede complicarse con un proceso inflamatorio sobreañadido:
galactoforitis.
Frotis: fondo lactescente con abundantes células espumosas en
diferentes grados de degeneración. El componente inflamatorio depende del estado
de la lesión, pudiendo ser muy rico en polimorfonucleares neutrófilos cuando
se transforma en una galactoforitis (Fig. 11).
Es un proceso inflamatorio que afecta a los conductos galactóforos. Puede asentar
sobre un galactocele o no. Cuarsa con fiebre y dolor local.
Frotis: Fondo lactescente con células espumosas, parcialmente
rotas y degeneradas, polimorfonucleares neutrófilos y un moderado número de
linfocitos.
Es un cuadro infrecuente, que normalmente se da durante la lactancia, y que
generalmente es debido al Stafilococo aureus. Si se reconoce su naturaleza,
no se debe pinchar.
Frotis: fondo inflamatorio, con fibrina y restos necróticos, polimorfonucleares
neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y células gigantes,
así como epitelio degenerado que puede presentar rasgos de atipia. Puede haber
material cálcico (Fig. 12).
En el Absceso retroareolar
(32) hay, además, muchas escamas anucleadas y cristales de colesterol (Fig.
13).
Diagnóstico diferencial: carcinomas con necrosis y especialmente el carcinoma
medular, debido al epitelio degenerado y a las agrupaciones de histiocitos.
La historia clínica y el fondo inflamatorio, predominantemente necrótico y agudo,
deben ser de suficiente valor, además las células epiteliales presentan rasgos
degenerativos más que verdadera atipia.. El absceso se diferencia de la galactoforitis
en que en ésta hay menos necrosis y el fondo de las tomas incluye células espumosas.
MASTITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Parece ser una ectasia ductal, con respuesta inflamatoria crónica alrededor
del ducto. Es rara, suele darse en pacientes mayores, multíparas, cursando con
galactorrea intermitente.
Frotis: fondo necrótico con histiocitos en las fases con mucha ectasia;
escasa celularidad, entre la que destacan las células plasmáticas, con epitelio
que puede mostrar mucha atipia, en las fases de estado.
Es una lesión muy rara en nuestro medio, aunque los trabajos publicados le
dan una incidencia del 1% de los nódulos que se pinchan en los países desarrollados.
La inmunosupresión y las malas condiciones higienicosanitarias aumentan esa
incidencia.
Frotis: grupos de células epitelioides sobre un fondo de polimorfonucleares
neutrófilos y linfocitos. Además, suelen verse células gigantes, pero sólo en
la mitad de los casos hay necrosis. La tinción de Zielh-Neelsen es definitiva
para el diagnóstico cuando demuestra la existencia del bacilo, pero su efectividad
es limitada.
Diagnóstico diferencial: otros procesos inflamatorios granulomatosos, cuya expresión
en PAAF es similar. Sólo la necrosis permite orientar el cuadro hacia un origen
fímico (19).
Puede ser de origen traumático, quirúrgico o accidental, aunque en más de la
mitad de los casos falta este dato clínico. Son nódulos dolorosos en su inicio
y duros en la fase cicatricial, ya que el proceso supone un cuadro inflamatorio
con las fases aguda (necrótica) y crónica (de tipo reparativo). La radiología
y la clínica pueden ser sugerentes de malignidad.
Frotis: fondo serohemorrágico con vacuolas ópticamente vacías,
histiocitos espumosos y microvacuolados, cristales de colesterol, polimorfonucleares
y epitelio degenerado, en la fase aguda. Células gigantes y fibroblastos activados,
en la fase de estado, o crónica. En ambas fases hay, además, mioepitelio-células
estromales en el fondo de los frotis (Fig. 14).
Diagnóstico diferencial: Carcinomas con necrosis, en particular
en la fase aguda, pero los histiocitos espumosos y el componente inflamatorio
mixto deben orientar hacia la necrosis grasa.
Es la patología que con más frecuencia resulta susceptible de punción. Afecta
a un 40% de mujeres entre los 30 y 50 años. Suele ser bilateral y cursa con
clínica de dolor y mamas tensas y multinodulares, con oscilaciones del cuadro
clínico relacionadas con las fases del período menstrual. Histológicamente,
es un cuadro de difícil definición, que agrupa muy diversas y diferentes imágenes
histológicas: fibrosis más o menos densa, quistes con o sin metaplasia apocrina
y ectasia canalicular, algún grado de inflamación y algún grado de hiperplasia
del epitelio ductal (epiteliosis-papilomatosis) o lobulillar (adenosis, adenosis
esclerosante y proliferaciones del mioepitelio). Sólo las proliferaciones del
epitelio están relacionadas con un incremento en la incidencia del cáncer de
mama (aproximadamente, el doble).
Frotis: Es muy habitual el frotis limpio, con "material insuficiente"
por la punción a ciegas sobre un área fibrosa. A veces sólo se obtiene tejido
fibroadiposo en pequeños grupos, o pequeños grupos de epitelio, escaso mioepitelio
(núcleos desnudos oscuros y alargados), y aislados histiocitos-células espumosas.
Pero, además, si se punciona alguno de los cuadros histológicos arriba señalados
podremos ver :
- QUISTE: Tiene tamaños muy variables, y permiten obtener un líquido en cantidad y aspecto igualmente variable, normalmente turbio y pardo-verdoso, y lechoso en el galactocele. Los frotis tienen un fondo seroso con detritus, polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos con citoplasmas oscuros o claros según tengan o no material fagocitado, así como placas o grupos papilares de epitelio apocrino (límites citoplasmáticos netos, núcleo redondeado y nucléolo pequeño y marcado) (Fig. 15, 16 y 17). En el epitelio apocrino no son raras las células multinucleadas con citoplasma amplio y rosado, procedentes de la pared del quiste, e incluso células con cierta atipia que no deben ser tenidas como sospechosas. A veces, se ven escasas y aisladas células ductales, y, ocasionalmente, algún grupo estromal. Los cristales de colesterol indican un quiste de larga evolución.
La punción de los quistes de mama suele ser agradecida, ya que la paciente tiene una sensación casi inmediata de solución de su problema, y nosotros tenemos un diagnóstico fácil. Por contra, no es rara la "recidiva" o la aparición de nuevos quistes, y habrá que tener especial cuidado en que no se nos pase por alto un tumor maligno quístico (<1% de cáncer de mama), pinchando de nuevo si tras "vaciar" el quiste persiste algún nódulo.
- ADENOSIS: pequeños grupos de disposición acinar, que tienen células pequeñas, uniformes y muy agrupadas, con pequeño nucléolo (Fig. 18 y 19).
- FIBROADENOMATOSIS: placas como en un fibroadenoma (ver más adelante).
- PAPILOMATOSIS: placas densas de elementos pequeños y regulares sin atipia, sobre un fondo albuminoso característico, que corresponde a contenido ductal (Fig. 20).
- HIPERPLASIA DUCTAL: grupos epiteliales cohesivos con espacios intercelulares irregulares y núcleos amontonados. Hay leve variabilidad en el tamaño nuclear y cromatina con pequeñas condensaciones (Fig. 21).
- PROLIFERACIÓN DUCTAL ATÍPICA: Grupos irregulares, laxos, papilares o cribiformes, con núcleos hipercromáticos, y elementos sueltos con alta relación núcleo/citoplasma. El fondo suele tener células mioepiteliales, peros éstas son raras dentro de los grupos epiteliales (Fig.22).
- MASTOPATÍA FIBROSA FOCAL: son áreas densas mal definidas que descaman con pequeños grupos de estroma poco celular entre los que a veces destacan estructuras ductales o lobulares (42).
Es un nódulo bien delimitado, firme, no adherido, normalmente de pequeño tamaño
(alrededor de 3 cm de diámetro). Tiene lugar en un 25% de las mujeres, preferentemente
entre los 20-30 años. Presenta un crecimiento muy irregular y en un 20% de casos
es múltiple.
Frotis: Abundante o moderada celularidad en placas grandes y cohesivas,
de morfología muy variada (en "cuerno de alce"), con mioepitelio en su periferia
y dentro de las placas. El fondo es serofibrinoso, limpio, con los pequeños
núcleos de mioepitelio-estroma desnudos. El epitelio de las placas es muy regular,
con citoplasmas bien delimitados, núcleos redondeados y, a veces, un nucléolo.
Suele haber fragmentos de estroma. No son nada raros los cambios mucinosos o
mixoides en el estroma, y a veces se observan células gigantes multinucleadas
(Fig. 23, 24 y 25).
En las formas juveniles,
ese mismo epitelio aparece más agrupado, con una cierta tridimensionalidad,
pero conservando mioepitelio, junto a mayor componente estromal en grupos laxos.
La celularidad es mayor y puede verse cierta falta de uniformidad celular. Son
lesiones relativamente grandes que se dan en mujeres menores de 20 años.
El Adenoma tubular,
que posiblemente corresponde a una variante de FA pericanalicular, presenta
cierta similitud citológica, aunque tiene grupos redondeados más que placas
epiteliales, y además son grupos más pequeños que las placas del FA típico.
El epitelio puede tener cierta anisonucleosis y nucléolos más llamativos, aunque
predomina la uniformidad. Hay abundante mioepitelio, pero el estroma es muy
escaso, si lo hay (Fig. 26).
En el denominado Fibroadenoma
atípico, la celularidad del frotis es muy abundante, tanto en el componente
estromal como en las placas epiteliales, ambos con celularidad más cohesiva
y cierta atipia nuclear. A veces, incluso se ven mitosis.
Diagnóstico diferencial: El FA está considerado como una de las lesiones
más fáciles de identificar en PAAF, no obstante siempre es necesario descartar
un tumor fillodes, que tiene placas estromales más densas en celularidad, y
no olvidar que un FA puede tener un epitelio muy activo (7,48) capaz de sugerir
un carcinoma (el mioepitelio de fondo y un aspecto general del frotis de FA,
deben resolver la duda). Por el contrario, en las mujeres por encima de los
45 años los frotis sugerentes de FA deben ser cuidadosamente revisados para
evitar falsos negativos.
Es una lesión nodular, que provoca telorragia, y con frecuencia ulcera el pezón.
Frotis: fondo serohemorrágico, con mioepitelio, células espumosas y apocrinas,y
grupos de epitelio de morfología variada (papilas, mórulas y placas). La celularidad
carece de atipia franca, pero puede presentar núcleos oscuros y a veces nucléolos.
A veces hay metaplasia pavimentosa.
Diagnóstico diferencial: el carcinoma papilar tiene más atipia celular
y carece del mioepitelio del fondo de las tomas, además de que los grupos papilares
presentan un eje fibrovascular destacado. El papiloma intraductal suele tener
un fondo más sucio y mayor componente pavimentoso, pero su diferenciación es
muy difícil,
Es una lesión nodular subareolar, grande y única, que suele cursar con telorragia.
La edad media de presentación es de 50 años.
Frotis: fondo serohemorrágico en el que destacan grupos de epitelio ductal
ramificados y cohesivos con la celularidad más marcada en sus bordes, entre
histiocitos, mioepitelio y placas de metaplasia apocrina. El epitelio de los
grupos tiene cromatina fina y nucléolo poco llamativo. A veces hay fondo necrótico,
macrófagos con hemosiderina y epitelio con metaplasia pavimentosa o con rasgos
degenerativos (citoplasmas muy vacuolados) (Fig. 27).
Diagnóstico diferencial: al igual que con la entidad anterior, el carcinoma
papilar tiene más atipia celular y carece del mioepitelio del fondo de las tomas,
además de que los grupos papilares presentan un eje fibrovascular destacado.
La diferenciación con el adenoma del pezón es muy difícil.
El cáncer de mama tiene una elevada frecuencia en nuestro medio, supone casi
el 20% de todos los cánceres, y en el año 92 fue "responsable" de 30 muertes
por cada 100.000 mujeres en nuestro país. La tasa actual en España es de 30-35
casos nuevos por cada 100.000 mujeres y año. Su incidencia va en aumento, hoy
se calcula que alrededor de 1 de cada 14 mujeres puede padecer la enfermedad,
y para el año 2.000 la proporción será menor. Tiene su pico de incidencia entre
los 45 y 55 años. La mitad de los casos se dan en el cuadrante superoexterno
de la mama, y con frecuencia son bilaterales. Se le conocen relevantes relaciones
genéticas y hormonales, que permiten seleccionar mejor a las pacientes merecedoras
de programas de prevención, en los que la PAAF puede jugar un importante papel.
Con la PAAF podemos lograr tres objetivos: 1- establecer la malignidad, 2- identificar
el tipo histológico, y 3- estudiar factores pronósticos.
Por lo que se refiere al tipo histológico, puede ser muy difícil de establecer,
y es poco relevante si se va a proceder a una resección quirúrgica de la lesión.
Entre los factores pronósticos puede ser muy bien establecido el grado nuclear,
y es posible emplear el material de punción para estudiar factores de proliferación,
grupos genéticos y comportamiento hormonal; datos que normalmente se estudian
en el material de biopsia, más abundante aunque no mejor. La mayor utilidad
se enfoca, por tanto, a establecer el carácter de la lesión, y para ello, la
malignidad del frotis tiene unos criterios establecidos, referidos al
carcinoma ductal infiltrante,
que constituye un 50% de las lesiones de la mama en forma pura, y un 20% como
parte de un tipo histológico mixto (con ca. tubular, lobulillar, mucinoso,...):
Además, algunas variantes del carcinoma ductal también se pueden reconocer.
Así, las lesiones con crecimiento comedo
suelen ofrecer grupos irregularmente redondeados con tridimensionalidad, en
cuyo centro se puede ver en polvillo nuclear de la necrosis y cariorrexis (Fig.
32). Los carcinomas ricos
en glípidos muestran una celularidad con citoplasmas amplios y claros y
núcleos rechazados a la periferia de la célula (Fig. 33).
El carcinoma cribiforme
presenta grupos tridimensionales con espacios redondeados vacios en su interior
(6).
En el carcinoma lobulillar
(10% de los cánceres de mama), la celularidad es más pequeña, en conglomerados
densos, "tubos" celulares e hileras. Los núcleos son algo más pequeños y uniformes,
y abundan los núcleos desnudos. Son muy frecuentes las vacuolas intracitoplásmicas
(hay una variante en que casi todas las células presentan vacuola grande PAS+
y núcleo rechazado: carcinoma de células en "anillo de sello"). Las células
en "anillo de sello" sin clara vacuola citoplasmática son más propias de un
carcinoma ductal (24). Puede precisar la diferenciación con la adenosis (núcleos
menos uniformes, en disposición más anular sobre una "luz" central, que a veces
es sólo una hendidura) y con linfomas (sólo se ven elementos sueltos, sin grupos,
de ribete citoplásmico muy delgado y muy azul) (Figs.
34 a 38).
En el carcinoma medular
(1-6%), los conglomerados son más laxos, con abundantes células aisladas. Son
células grandes, muy atípicas, de cromatina gruesa y nucléolo muy llamativo.
El fondo suele tener abundantes linfocitos y células plasmáticas, lo que obliga
a descartar un linfoma (Figs 39 y 40).
El carcinoma coloide
de mama (2,5%), presenta en el fondo de las preparaciones un material metacromático
con MGG y rojo con PAS, entre el que destacan grupos celulares de escasa atipia,
núcleo redondeado y citoplasma amplio y eosinófilo, sólo a veces vacuolado (15).
Quizá su mayor problema diferencial sea descartar lesiones benignas que incluyan
áreas de tipo mucocele, que normalmente presentan frotis en los que el mioepitelio
y otros componentes de la patología benigna acompañante permiten una diferenciación
aceptable (45) (Fig. 41).
El carcinoma papilar,
es una lesión rara (<1%) fácil de sospechar en citología. Tiene abundante celularidad
en conglomerados muy grandes y muy densos, con bordes marcados, en empalizada,
y eje fibrovascular central. La celularidad presenta cromatina gruesa y atipia
leve o moderada. El fondo es muy hemático y hay histiocitos con hemosiderina,
además, con frecuencia, se observa calcio. Precisa diferenciación de las lesiones
papilares benignas, en las que hay mioepitelio y más uniformidad nuclear, así
como epitelio apocrino y células espumosas (Figs. 42 y 43).
Quizá la lesión más difícil de identificar como carcinoma sea la forma tubular
(2%), ya que la atipia es muy escasa (47). La celularidad se encuentra conformando
"tubos" rectos o doblados, con sus extremos angulados. La celularidad de los
tubos es muy densa y los núcleos presentan cromatina borrosa, mal definida.
El fondo de las muestras carece del mioepitelio característico del frotis "benigno".
Como diagnóstico diferencial, el adenoma tubular presenta los grupos más placulares
y acinares que tubulares (Fig. 44).
Igualmente raro es el carcinoma apocrino,
caracterizado por células aisladas o en pequeños grupos, de citoplasma amplio
y granular, azulado con MGG y rosado con PAP, de borde mal definido. Hay anisonucleosis
marcada, núcleos voluminosos, cromatina gruesa y nucléolo prominente, en un
fondo con mayor o menor componente necrótico. Necesita ser diferenciado del
epitelio apocrino benigno procedente de quistes, que descama en placas más uniformes
sobre un fondo seroso. Cuando forma parte de un cuadro más complejo, como es
una mastopatía fibroquística, presenta un fondo con mioepitelio, sin necrosis
y con epitelio ductal benigno (58) (Fig. 45).
Hay otras variantes mucho menos frecuentes de las que están publicados los criterios
para su orientación diagnóstica. En esta revisión sólo se mencionan las lesiones
con bibliografía más reciente: carcinoma ductal hipersecretor
(25), carcinoma anaplásico
de células pequeñas (46) y carcinoma neuroendocrino
(12). Las lesiones "in situ" tienen un diagnóstico diferencial con las infiltrantes,
e incluso con proliferaciones benignas atípicas, muy complejo (38).
Por último, hay lesiones, raras, con
metaplasia, de difícil valoración citológica. Suelen hacer la metaplasia
hacia un carcinoma epidermoide, pero puede verse cualquier tipo de sarcoma,
lo que provoca cuadros muy difíciles de interpretar, y en los que buscaremos
siempre el componente "ductal". Son tumores, en general, con muy mal pronóstico.
Son lesiones que pueden alcanzar un gran tamaño, y cuya benignidad o malignidad
es difícil de confirmar incluso con material histológico, por lo que la citología
tiene un importante reto en este campo.
Frotis: placas de epitelio muy similares a las del fibroadenoma, con
mioepitelio, y placas de estroma. Cuanto más estroma y mayor anaplasia haya
en él, las posibilidades de que la lesión sea maligna son más altas. A veces
se asocia atipia del epitelio glandular.
Diagnóstico diferencial: el propio fibroadenoma, especialmente formas
juveniles, ricas en estroma, que suelen tener más uniformidad en las placas
de epitelio y menos densidad celular en los grupos estromales (Figs.
46 a 48). Los verdaderos sarcomas, que también pueden darse en la mama,
carecen del componente epitelial.
Es un aumento del tamaño de la mama masculina, que suele cursar con dolor (la
propia punción de la ginecomastia suele ser muy dolorosa) y que suele aparecer
como respuesta a estímulos metabólicos y hormonales.
Frotis: abundantes láminas y grupos tridimensionales de celularidad uniforme,
aunque hay amoldamientos y células hipercromáticas. El fondo tiene pequeños
fragmentos de tejido conectivo con fibroblastos fusocelulares (13,30).
Existen, además, varios cuadros muy infrecuentes cuya existencia conviene, al menos, conocer:
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS EN LA PAAF DE MAMA
No obstante, la práctica diaria va determinando una problemática cuya resolución suele incluir la colaboración del clínico y el radiólogo, así como la de otros compañeros y la bibliografía al uso:
El estudio de DNA mediante citometría de flujo, si bien no resulta definitorio, sí puede emplearse en el diagnóstico diferencial de cuadros benignos VS malignos, ya que una aneuploidia alta es muy sugerente de corresponder a un cuadro maligno, aunque en estos casos la morfología celular también suele ser suficientemente clara. Igualmente útiles parecen ser los organizadores nucleolares (AgNORs), que incluso tienen relación con el grado de diferenciación según varios autores.