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Citología transautópsica. Proceder con valor docente-asistencial.
Caridad Socorro Castro[1], Damarys Araujo Alfonso[1], Alfredo B. Quiñones Ceballos[1], Annia Alvarado Borges[1]
(1) Hospital General Universitario ¨Dr. Gustavo Aldereguía Lima¨ CUBA
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La figura del patólogo es protagónica en cualquier institución de salud, por lo que se hace necesario una estricta dirección del proceso de formación de estos especialistas sobre todo en lo referente a la adquisición de las habilidades diagnósticas incluidas dentro de las competencias asistenciales del futuro patólogo por ser éstas las de mayor relevancia y las que ocupan el mayor tiempo de la actividad del mismo.
Es imprescindible la búsqueda de estrategias para lograr un equilibrio en la formación de los futuros patólogos en el diagnóstico de cada uno de los métodos de estudio de su especialidad, mediante la utilización de vías alternativas para el entrenamiento en la evaluación de extendidos citológicos, método en desventaja, en cuanto al número de exámenes anuales que se realizan, en comparación con los estudios biópsicos y necrópsicos,
El presente trabajo propone una solución a estas demandas por medio de la aplicación de citologías a muestras obtenidas durante la necropsia.
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Introducción
La Anatomía Patológica (AP) es una especialidad muy amplia, ninguna otra requiere de un conocimiento tan extenso de las ciencias básicas y de la medicina clínica como ella, su fin primordial es el diagnóstico correcto de autopsias, biopsias y citologías siendo la figura del patólogo protagónica en cualquier institución de salud, no solo por su papel en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades, sino también en la formación de futuros médicos, enfermeros, estomatólogos y especialistas de esta y muchas otras especialidades, y en el control de la calidad de los servicios prestados por dicha institución, por estas razones se hace evidente la necesidad de una estricta dirección del proceso de formación de estos especialistas y su aprendizaje, sobre todo, en lo referente a la adquisición de las habilidades diagnósticas incluidas dentro de las competencias asistenciales del futuro patólogo por ser éstas las de mayor relevancia y las que ocupan el mayor tiempo de la actividad del mismo. (1) Por otra parte, existe la idea preconcebida de la sociedad de ausencia de errores en los diagnósticos anatomopatológicos por la gran significación clínica que estos puedan tener. (2) A pesar de ello, el patólogo, en la actualidad, tiene que enfrentar la necesidad de diagnósticos cada vez más precisos, con muestras cada vez más pequeñas y en, cada vez, menos tiempo, (3) lo cual amplia el margen de error, y demanda de un fuerte entrenamiento en el diagnóstico de estos especimenes. Vencer estos retos de la AP moderna y al hecho de que, a pesar de su importancia y del desarrollo alcanzado por la especialidad, ésta sea en el mundo y en Cuba una especialidad deficitaria (4) conduce a la búsqueda de nuevos enfoques en la formación de los futuros patólogos para no perder ni un ápice de la capacidad de diagnóstico que debe estar en sus manos
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Discusión
El diagnostico anatomopatológico, se realiza fundamentalmente por el método de intuición, mediante el reconocimiento de patrones citológicos y arquitecturales en las muestras obtenidas. La experiencia previa, el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se hace necesaria la búsqueda de estrategias para lograr un equilibrio en la formación de los futuros patólogos en el diagnóstico de cada uno de los métodos de estudio de su especialidad, mediante la utilización de vías alternativas para el entrenamiento en la evaluación de extendidos citológicos, método en desventaja, en cuanto al número de exámenes anuales que se realizan, en comparación con los estudios biópsicos y necrópsicos, (5) a pesar de que son exámenes de muy poco coste económico, y en los que se pueden conseguir diagnósticos en muy corto tiempo, que pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico oncológico. (6) La inmensa mayoría de la comunidad científica reconoce los numerosos beneficios de la Autopsia la cual ha contribuido durante años a la formación de médicos en general y especialistas, patólogos incluidos, en particular.Este método, resulta en un proceder muy caro y sujeto de prejuicios, por lo que en muchos países se constatan índices muy bajos de realización lo cual es motivo de honda preocupación invocándose múltiples razones para explicarlas: económicas, sociales, organizativas, entre otras.(6) Formas alternativas de necropsias han sido puestas en practica para palear estas dificultades, que como métodos complementarios son útiles para lograr una autopsia de mayor calidad, pero que por si solos, no brindan, en cantidad y calidad, con la precisión necesaria, todos los elementos para el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantizar la calidad del trabajo médico. (7) Algunas de ellas como la Autopsia por punciones utilizan la citología para arribar a diagnósticos postmorten constituyendo esta una de las formas a la que los autores de este trabajo han preferido denominar citología transautópsica (CTA) Mientras que en las últimas décadas en los EUA los índices de autopsias han declinado desde un 50 % en la década de los 40 hasta un 15 % en los 80 (8), y porcentajes aun menores en estudios mas recientes , cifras similares a las encontradas en otros países, Cuba muestra una situación privilegiada en el mundo mostrando una tasa de autopsias de un 60 % en hospitalizados, lo cual facilita el máximo aprovechamiento de los beneficios que brinda la Autopsia en la asistencia, la enseñanza, la investigación y la administración de salud (9) Esta situación pudiera constituir una oportunidad para el entrenamiento de los futuros patólogos en el diagnóstico de citologías por medio de la realización de extendidos de diferentes órganos obtenidos por diferentes formas, fundamentalmente de lesiones tumorales, lo cual además, de esta función docente, contribuiría a abreviar el tiempo en la emisión del diagnostico en el caso que se requiera como por ejemplo, aquellos que se deseen presentar en reuniones de pieza fresca. Esta técnica de CTA en la que no solo se incluye la aspiración por aguja fina sino también improntas, estudio de líquidos, raspados etc., permite estudiar la citopatologia de otros órganos que normalmente no constituyen muestras rutinarias en departamentos anatomopatológicos por su inaccesibilidad en pacientes, al contrario de lo que ocurre con los estudios citológicos de pulmón, liquido ascitico, de contenidos de quistes, nódulos periféricos y citologías cérvico-vaginales, muestras en las que se puede tener una mejor preparación de los residentes por la frecuencia con que estas se presentan. En nuestro centro se realiza una investigación al respecto como trabajo de tesis para optar por el titulo de Especialista de primer grado en Anatomía Patológica, con el fin de demostrar la utilidad de la CTA. En este caso se efectúan estudios citológicos por diferentes vías a las lesiones tumorales halladas durante la revisión macroscópica de las piezas y se comparan con los resultados del examen anatomopatológico de dichas lesiones. Hasta el momento se han incluido en el estudio 65 casos, de los cuales la mayor frecuencia corresponden a extendidos de pulmón, por supuesto en relación a la alta mortalidad por cáncer en este órgano, continuando con extendidos de endometrio, intestino y cerebro, aunque se han realizado estudios citológicos a la mayoría de los órganos con lesiones tumorales, ya sean neoplásicas o no. Once de las lesiones han correspondido a lesiones mesenquimatosas malignas a pesar de que no son tan frecuentes como las epiteliales, dándole oportunidad a nuestros residentes a familiarizarse con el aspecto citológico de estas lesiones. Por otra parte en una panorámica general efectuada con motivo de este informe, se ha observado buena correlación entre los resultados citológicos y los histológicos. A continuación se ofrecen imágenes de las CTA obtenidas y su contrapartida histopatológica.
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Tumor de pulmón - A: Citología: posiviva de células neoplásicas, probable Carcinoma anaplásico (H/E 20X)
B: Histopatología: Carcinoma anaplásico (H/E 20X)
Tumor de cabeza de páncreas - A: Citología: Positiva de células neoplásicas, probable Adenocarcinoma (H/E 20X)
B: Histopatología: Adenocarcinoma mucoproductor (H/E 20X)
Tumor cerebral - A: Citología positiva de células neopásicas probable Glioblastoma multiforme (H/E 20X)
B: Histopatología: Glioblastoma multiforme (H/E 20X)
Tumor de ovario - A: Citología positiva de células neoplásicas, probable Tumor de la granulosa (H/E 20X)
B: Histopatología: Tumor de la granulosa (H/E 20X)
Tumor de vejiga - A: Citología positiva de células neoplásicas, probable Carcinoma de células transicionales (H/E 20X)
B: Histopatología: Carcinoma de células transicionales (H/E 20X)
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Conclusiones
La investigación comentada a penas comienza, por lo que los resultados presentados no son aún impactantes, pero contribuyen a motivarnos en el esfuerzo por rescatar la necropsia como fuente inagotable de conocimientos para nuestros profesionales y futuros patólogos y a valorar la CTA como vía alternativa para el entrenamiento en el diagnóstico de citologías en nuestros residentes.
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Bibliografía
1-ORDEN SCO/3107/2006 por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Anatomía Patológica. España: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006 (Sep. 20, 2006)
2- Val-Bernal JF, Francisca Garijo M. Hipócrates y su vigencia en la anatomía patológica actual. Rev Esp Patol [revista en internet ] 2003. [acceso 20 de julio de 2008]; 36, (1): 95-100. Disponible en: http://www.patologia.es/volumen36/vol36-num1/pdf%20patologia%2036-1/36-1-14.pdf
3- Editorial. Anatomía patológica: aerodinámica y ruedas. Rev Esp Patol [revista en internet ] 2006. [acceso 20 de julio de 2008]; 39, (3). Disponible en: http://www.pgmacline.es/revpatologia/volumen39/vol39-num3/pdf%20patologia%2039-3/39-03-01.pdf
4- Castillo Guerrero LM, Nolla Cao N. Concepciones teóricas en el diseño curricular de las especialidades biomédicas. Rev Cubana Educ Med Super [revista en Internet] 2004. [Acceso 20 de julio de 2008]; 18 (4) Disponible en: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=28557&id_seccion=570&id_ejemplar=2928&id_revista=61
5- Díaz Novás J, Gallego Machado B, León González A. El diagnóstico médico: bases y procedimientos. Rev Cubana Med Gen Integr 2006; 22 (1)
6- Hurtado de Mendoza Amat J. El futuro de la Autopsia. EJAutopsy [revista en internet] 2005; 3(10) Disponible en: http://rea.uninet.edu/ojs/
7- Hurtado de mendoza amat, José. Autopsia en Cuba en el siglo XXI. Rev Cub Med Mil [online]. 2007, vol. 36, no. 1 [citado 2009-09-16]. Disponible en: . ISSN 0138-6557
8- Jurie, Gordana, Tentor, Danic and Jakic-Razumovic, Jasmink: "Relevance of autopsy finding in clinical diagnosis. A retrospective study of 3117 autopsies". Lab. Medica 1999 16 (6): 11-12.
9- Arteaga Hernández E. La autopsia clínica. un procedimiento científico de gran beneficio social. VI Congreso virtual hispanoaméricano de Anatomía Patológica. 2004 marz 1-31. Cuba
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PONENCIAS