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El melanoma maligno ocupa el 1% de la totalidad de los cánceres de piel. Alrededor del 20 al 30% aparecen en las localizaciones de cabeza y cuello, ocurriendo mayormente en pacientes de color de piel blanca y es mas frecuente entre los 30 a 60 anos de edad. El estadiamiento se realiza a través de la clasificación TNM y el pronóstico además puede conocerse según los niveles de Clark. Nuestro objetivo es caracterizar que esta entidad también está presente en similar porcentaje en los pacientes de color de la piel negra, en la municipalidad de Mthatha, antigua Transkei, provincia de  Eastern Cape, Republica de Sudáfrica. .

Presentamos dos casos del sexo femenino con esta entidad, aportando las características físicas de la lesión: uno de los casos a nivel de miembro superior y el otro a nivel de miembro inferior y con toma abdominal. Ambas pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente para reseccion de su lesión primaria. En el primer caso la paciente se mantiene con vida bajo control oncológico. En la segunda paciente hallamos metástasis en varios órganos de la cavidad  peritoneal (segunda intervención).  Esta paciente falleció en el postoperatorio inmediato por presentar sangrado digestivo alto. Adjuntamos imágenes histológicas y las imágenes de la carcinosis peritoneal del segundo caso.

La agresividad y las altas tasas de mortalidad del melanoma maligno también pueden presentarse en pacientes de piel negra en las regiones del cuerpo expuestas al sol. La acuciosidad en el diagnóstico temprano, las acciones terapéuticas quirúrgicas y el tratamiento y seguimiento oncológico  constituyen  el pilar principal para lograr una mayor supervivencia.

El melanoma maligno tiene una frecuencia de un 1% entre todos los canceres. Del 20 al 30% de los melanomas se presentan en las regiones de cabeza y cuello. Ocurren predominantemente en personas de piel blanca y es mas frecuente entre las edades de 30 a 60 anos, siendo muy raro en niños (1,2).

La exposición al sol y la herencia juegan un papel importante como causas de esta enfermedad. Los nevus que tienen transformación maligna son los que están en áreas del cuerpo expuestas a la luz solar. Esta lesión puede aparecer a partir de un nevu de unión. También puede presentarse en superficies mucosas de la cabeza y el cuello (1,3, 4).

Existen variantes histológicas: melanoma maligno Lentigo, el melanoma de diseminación superficial y el melanoma nodular. El estadiamiento se realiza dependiendo de la profundidad de infiltración del tumor. El pronóstico se basa además de la infiltración, de la presencia de ganglios metastásicos. En los pacientes con melanoma mucoso el pronóstico es extremadamente pobre.

Nuestro objetivo en esta presentación es caracterizar que esta entidad también está presente en similar porcentaje en los pacientes de piel negra, en la municipalidad de Mthatha, antigua Transkei, provincia de Eastern Cape, Republica de Sudáfrica. .

Presentamos dos casos del sexo femenino con esta entidad, aportando las características físicas de la lesión: uno de los casos a nivel del miembro superior y el otro a nivel de miembro inferior y además con toma abdominal. Ambas pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente para resección de su lesión primaria. En el primer caso la paciente se mantiene con vida bajo control oncológico. En la segunda paciente hallamos metástasis en varios órganos de la cavidad peritoneal (segunda intervención).  Esta paciente falleció en el postoperatorio inmediato por presentar sangrado digestivo alto. Adjuntamos imágenes histológicas, la imagen de la lesión del primer caso y las imágenes de la carcinosis peritoneal del segundo caso.

Paciente de 41 anos de edad, femenina, con historia clínica: 08I12641con antecedente de hipertensión arterial controlada con tratamiento medico, que desde el ano 1996 noto una mancha negra en la palma de su mano derecha, asintomático y de crecimiento lento. Un mes antes de su ingreso que ocurrió el 17 de octubre del 2008 comenzó a presentar dolor en esa mano por lo que acudió a un facultativo quien la remitió a nuestro centro hospitalario decidiéndose su ingreso en el Servicio de Cirugía General para tratamiento quirúrgico.

En el examen físico se reporto una paciente con buenas condiciones generales, solo aqueja de dolor en su mano derecha.

Los sistemas respiratorio y cardiovasculares se encontraban normales, con una presión arterial de 158/95, Pulso radial de 86 x minuto. Examen de ambas mamas normales, hallándose una adenopatía móvil de consistencia firme a nivel de la axila derecha de 2 cm de diámetro.

Abdomen: no se hallaron alteraciones. Extremidades: en la mano derecha a nivel de la región hipotenar se describió una lesión pigmentada de color negro de bordes irregulares de aproximadamente 4 cm de diámetro y dolorosa al tacto.

Resto del examen físico negativo (figura 1).

El diagnostico presuntivo fue el de melanoma maligno.

Todas las investigaciones indispensables de laboratorio clínico para la intervención quirúrgica, resultaron con cifras normales, así como el Rx de tórax que no mostró alteraciones.

La paciente dio su consentimiento para la intervención quirúrgica que incluiría la resección de la lesión y de la adenopatía axilar.

El día 20 de octubre es operada, realizándose resección con margen amplio de la lesión de la mano y amplia disección de la axila donde se resecaron más de 4 adenopatías. Todos los especimenes fueron enviados al Departamento de Anatomía Patológica para su análisis y diagnostico.

El reporte del patólogo fue el siguiente: Descripción macroscópica: A) tejido de piel de 6x6x0.5 cm de tamaño con una lesión pigmentada irregular central de 4.5x4 cm. A los cortes de sección la lesión aparentemente se encuentra en la epidermis solamente, sin expansión hacia la profundidad.

B) Tejido graso de 8x5x3.5 con cambios auto líticos por no fijación con múltiples nódulos linfáticos de tamaño entre 1 a 2 cm de diámetro, firmes y de color blanquecino.

Descripción microscópica: A) Se muestra un tumor maligno de la piel con presencia de células grandes y redondeadas con gran cantidad de citoplasma eosinofilico, con prominente núcleo vesicular pleomorfico. Pigmentación abundante. La histología es compatible con melanoma maligno de tipo acrolentiginous. El tumor fue resecado totalmente. Presenta entre 0.5 a 1 mm de grosor y/o infiltra la interfase dérmica reticulo-papilar reportándose como nivel de Clark II (pT1). La mayoría del tejido de piel circundante mostró cambios de nevus de unión (figura 2).

B) Las laminas de los nódulos linfáticos axilares mostraron la presencia de lesiones granulomatosas necrotizantes compatibles con tuberculosis.

Diagnostico:A) Melanoma maligno de la palma de la mano derecha. Nevus funcional. B) Nódulos linfáticos axilares por Linfadenitis granulomatosa necrotizante.

Nuestra paciente no presento complicaciones postoperatorias y fue dada de alta con tratamiento antituberculoso. Se chequeo en consulta externa al siguiente mes con evolución satisfactoria de la cicatrización de la herida quirúrgica de la mano (cicatrización por segunda intención) y remitida al oncólogo para continuar tratamiento adyuvante.

El segundo caso se trato de una paciente de 71 anos de edad, femenina, historia clínica 09I01308 con antecedentes de resección de lesión de piel entre uno de los artejos del pie derecho el ano anterior(2008). Acude a consulta externa por presentar masa abdominal dolorosa y palpable a nivel de epigastrio de aproximadamente 5 a 6 cm de diámetro, acompañada de anorexia y vómitos frecuentes con contenido alimenticio. Se decide su ingreso en nuestro Servicio de Cirugía General  en febrero del presente ano La paciente presentaba ligera palidez cutáneo mucosa con cifras de hemoglobina de 9 gramos. No se encuentran otras alteraciones al examen físico. Las investigaciones de función renal , hepática, estudios imagenologicos del tórax, se encontraban dentro de cifras normales, confirmándose por Ultrasonido abdominal la presencia de un Tumor a nivel de epigastrio sin poderse precisar su origen ya que se describió su presencia  entre el hígado y el estomago. La endoscopia del tractus digestivo superior revelo un tumor a nivel de la región duodenal del cual se tomo biopsia resultando histológicamente un melanoma maligno. Se estabiliza el déficit de glóbulos rojos y se prepara para la intervención quirúrgica dándole a conocer a la paciente los riesgos que conllevaría una posible resección gastroduodenal.  En la laparotomía realizada el 27 de febrero del ano actual  se encuentran metástasis en hígado, en intestino delgado, mesenterio y pared abdominal, así como tumor que obstruía parcialmente la primera porción del duodeno. Se toma muestra para biopsia de una de las lesiones del epiplón mayor y se realiza derivación gastroyeyunal antecólica a asa larga latero-lateral (figuras 3-6). La paciente a las 12 horas de su intervención quirúrgica presento sangrado digestivo alto falleciendo pocas horas después en Shock hipovolemico no reversible a pesar de las medidas medicas impuestas.

La descripción macroscópica de la lesión del epiplón mayor fue la siguiente: lesión de 9x6x5 cm, firme, hemorrágica, de color carmelita oscuro, que presenta nódulos de grasa en la superficie. Al corte el tejido esta engrosado, hemorrágico y tiene 3 cm de cavidad quistica lleno con material necrotico y hemorrágico.  La descripción microscópica reporto un tumor maligno infiltrante con células grandes y redondas y citoplasma eosinifilico conteniendo núcleos vesiculares con prominente pleomorfismo y nucleolos eosinofilicos. Hay presencia de mitosis anormales. Pigmentación abundante. El diagnostico definitivo fue Biopsia de omentun con presencia de melanoma maligno metastásico (figuras 7 y 8).

La detección del melanoma la determinan los cambios en el color y el tamaño de las lesiones entre otros. En el sexo masculino es más frecuente en la espalda, región anterior del tórax y extremidades superiores. En las mujeres las regiones mas afectadas son la espalda y las extremidades.

La clasificación de los Melanomas se basa en el grosor de las lesiones y sus características histológicas: el Melanoma de diseminación superficial ocupa el 70% de los casos, el Melanoma nodular el 15% y el acral lentiginoso y de las mucosas hasta un 10%, quedando el Lentigo maligno o peca  melanótica de Hutchinson que es el menos común. Si la invasión en profundidad de la lesión es hasta 0.75 mm se considera T1, El estadio T2 incluye la extensión desde 0.76 a 1.75 mm, el estadio T3 de 1.51 a 3 mm y el estadio T4, de más de 3 mm (2,5).

La primera paciente tenía un nevus de unión. Este tipo de nevus es oscuro, plano, suave y generalmente de 1 a 2 cm de diámetro. Se desarrollan desde la capa basal de la epidermis y pueden evolucionar en melanoma. El diagnóstico definitivo fue el de melanoma acral lentiginoso, de crecimiento lento, con invasión profunda. Según la clasificación de Clark, basada en el nivel de invasión en profundidad, el tumor se extendió hasta la dermis superficial (Clark II) y no se encontró invasión ganglionar. Esta lesión tiene una probabilidad de supervivencia de hasta un 90% después de 5 años de resecada.

La radioterapia es utilizada para tratamiento paliativo de recurrencia de la enfermedad. La quimioterapia se administra en los casos de Melanoma diseminado. En nuestra segunda paciente clasificada como T4 no fue posible aplicarle ningún tratamiento adyuvante, ya que estaba en estado muy avanzado y falleció poco tiempo después.

En Sudáfrica el melanoma es un cáncer relativamente frecuente, en particular la variante acral lentiginosa. En el 2002 ya ocupaba el sexto lugar mundial (6). También se ha descrito en córnea, y otras localizaciones (7); y se ha encontrado en casos de albinismo (8). La exposición al sol, parece jugar un papel determinante en estas regiones (9), lo cual confirmamos en nuestras pacientes.