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El patólogo autopsista en 7127 fallecidos autopsiados y su experiencia de quince años en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Reynaldo Alvarez Santana[1], José Hurtado de Mendoza Amat[1], Israel Borrajero Martínez[1], Rosa Jiménez Paneque[1]
(1) Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” CUBA
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Resumen
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Introducción
La Autopsia, método fundamental de la Anatomía Patológica, es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en la Medicina. (1) Esta afirmación ha guiado nuestro trabajo con las autopsias desde hace varios años y en el Servicio de Anatomía Patológica-Centro Nacional de Referencia de la Especialidad-del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en los últimos quince años. En ella se resumen todas las ventajas asistenciales, administrativas, docentes e investigativas de este método y ningún obstáculo nos ha hecho cambiar en nuestra dedicación a la misma. Este hecho esta avalado por numerosos trabajos realizados desde 1982. (2-9) En el Mundo actual y desde la segunda mitad del siglo pasado la crisis de la autopsia en cuanto a la realización de la misma en número y calidad se profundiza cada vez más sin que se vislumbre solución alguna para la misma. (10-13) Las opiniones contrarias a este método oscilan entre el encarecimiento progresivo de los procedimientos, hospitalarios, la necesidad de seleccionar solo casos interesantes para la realización de la autopsia y no el total de los fallecidos, el desarrollo de las técnicas imagenológicas que “presuntivamente sustituyen el estudio autópsico” y otras más.(13) A pesar de estas opiniones contrarias y la tendencia mundial se ha trabajado por mantener la cantidad y la calidad de la autopsia en nuestro hospital y podemos presentar estos resultados después de quince años.
Por otra parte, este trabajo ha sido posible también gracias a la utilización de un Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) en el servicio con todas las ventajas que un sistema automatizado permite como elemento organizador fundamental del funcionamiento de un servicio de Anatomía Patológica. (1, 6, 7, 8, 14)
Con el objetivo de ilustrar a los lectores sobre los resultados de 15 años de trabajo de autopsias de nuestro centro y para que sirva de referencia obligada a futuros reportes de casuísticas más específicas es que se presenta este primer trabajo.
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Material y Métodos
Se revisaron los protocolos con los resultados de las autopsias realizadas en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” a los fallecidos entre el primero de enero de 1994 y el 31 de diciembre del 2008, ambos inclusive, contenidas en la Base de Datos de Autopsia del servicio y procesadas mediante el SARCAP según metodología diseñada al efecto. (6-9, 14)
Se procesaron 7 127 autopsias de adultos, realizadas según la metodología convencional cuyos datos fueron introducidos en el SARCAP (14). Los diagnósticos se codificaron por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud -CIE/OMS- novena revisión. (15) Los criterios de causas de muerte fueron los establecidos por la OMS (15). El análisis fue multicausal y se tuvieron en cuenta:
Causa Directa de Muerte Funcional (CDMF): Trastorno funcional que produjo la muerte directamente. Debida a, o como consecuencia de….
Causa Directa de Muerte Morfológica (CDMM): Trastorno Morfológico, causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debida a, o como consecuencia de la….
Causa Básica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.
Causa Contribuyente (CC): Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo.
La información fue procesada y presentada en forma de tablas, según permite el SARCAP (14). Se obtuvieron los principales datos de representación y características generales del universo estudiado, se precisaron los diagnósticos de causas de muerte finales y se compararon con los diagnósticos premortem, obtenidos por los patólogos de las historias clínicas y/o certificados médicos de defunción, y que mejor reflejaran el real pensamiento médico.
A los trastornos, que resultaron causas de muerte (básica y directa), se les evaluó la coincidencia diagnóstica, para lo cual se analizaron independientemente la Causa Básica de Muerte (CBM) y la Causa Directa de Muerte Funcional (CDMF) y Morfológica (CDMM). En cada caso, la coincidencia diagnóstica (con los diagnósticos premortem) se clasificó como Total (T), Parcial (P), No coincidente o Discrepancia (N) o Insuficiente el dato (I).
El SARCAP (14) permitió comparar todos los diagnósticos de causas de muerte premortem y postmortem, y cuando fue necesario, todos los datos recogidos del modelo de autopsia (Figura 1). Las coincidencias T se obtuvieron en la mayoría de los casos automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem.
De modo similar se obtuvieron las I cuando aparecieron los códigos 7999C o 7999M, que equivalen a "diagnóstico no precisado clínicamente" y "diagnóstico no precisado morfológicamente" respectivamente; es decir, en estos casos se consideró el dato insuficiente y de igual forma la evaluación. Todas las evaluaciones P o N fueron realizadas por el patólogo responsable de la actividad. Se consideró P cuando el diagnóstico coincidía en lo general y discrepaba en lo particular (ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo y en el diagnóstico morfológico resultó cáncer broncógeno) o cuando coincidía un diagnóstico de varios realizados. Por último, cuando no hubo coincidencia diagnóstica (discrepancia) se evaluó N. Se obtuvieron los datos referentes a la distribución anual por sexo, grupos de edades, discrepancias diagnósticas, pacientes con infección desde el punto de vista morfológico, tumores malignos y con daño multiorgánico, provincia y municipio de residencia, ocupación, especialidades de egreso, personal que intervino en el procedimiento, estadía hospitalaria, causas directas de muerte (funcionales y morfológicas), causas básicas y contribuyentes de muerte, así como otros resultados específicos que pueden resultar de interés al lector y motivo de trabajos futuros. Se muestran las Tablas en el formato que las ofrece el SARCAP. La responsabilidad fundamental en la supervisión del trabajo realizado y el diagnóstico final fue de un patólogo autopsista dedicado a esta actividad a tiempo completo.
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Resultados
Se revisaron 7 127 autopsias de pacientes fallecidos por causas clínicas en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (HHA) en estos 15 años. El índice de autopsia osciló entre 80 y 100%. La Tabla 1 muestra la distribución anual de los fallecidos autopsiados por sexo durante estos años. Con excepción de los años 1997, 2000 y 2004, en la mayoría hubo un predominio del sexo masculino con una proporción total de 1.05 masculino/femenino. Es de señalar que el hospital cerró en julio del 2004 y no reanudó sus actividades hasta marzo del 2006 con motivo de su reparación capital. Por esta razón hay solo cuatro autopsias realizadas en el 2005.
La Tabla 2 muestra la distribución por grupos de edades al fallecer con la mayor frecuencia en el grupo de 65-74 años con 1601 pacientes (22.5%) seguido del grupo de 55-64 años (1471 fallecidos-20.6%) y del grupo de 75-84 años (1333 pacientes-18.7%). La edad promedio fue de 62 años. En las tablas 3 y 4 se muestran los grupos de edades correspondientes a cada sexo sin grandes variaciones en las cifras.
La Tabla 5 presenta la correlación clínico-patológica en las Causas Directas de Muerte (CDM) y las Causas Básicas de Muerte(CBM) mostrando una elevada coincidencia (T) en cuanto a las coincidencias diagnósticas totales, 78.9% y 71.8% respectivamente, mientras que las discrepancias (No coincidencias-N) fueron de 9.9% y 8.5% en cuanto a CDM y CBM. Si eliminamos en estos resultados los casos en los cuales faltaba la información, Insuficiente el Dato (I), y trabajamos solo con los casos en los cuales si se pudo realmente hacer la correlación se obtienen los siguientes porcentajes: en CDM para 6870 casos T 81.9%, P 7.8%, N 10.3%; en CBM para 6799 casos T 75.3%, P 15.8%, N 8.9%.
La Tabla 6 ofrece el número de casos con infección (desde el punto de vista anátomo-patológico) (68.9%), con tumores malignos (37.5%) y con daño multiorgánico (57.6%).
Las Tablas 7 y 8 muestran las provincias y municipios de residencia de los pacientes fallecidos y autopsiados, por frecuencia y por provincia/municipio respectivamente. En la primera observamos que los primeros trece lugares lo ocupan 13 municipios de Ciudad de La Habana de 16 que presenta la provincia. Los otros tres solo son superados por Matanzas y Pinar del Río. En la segunda tenemos que de los 169 municipios que presenta el país no están representados en Matanzas: Ciénaga de Zapata; Camagüey: Jimaguayú y Najasa; Santiago de Cuba: Tercer Frente y Guáimaro; y Guantánamo: Maisí, Los Llanos, San Antonio del Sur y Niceto Pérez, 10 municipios de cuatro provincias.
La Tabla 9 presenta la estadía hospitalaria y la Tabla 10 la distribución por categorías ocupacionales: Jubilado 40.54%, Trabajador 23.74%, Ama de Casa 20.16%, Indefinido 6.86%, Desocupado 6.31% y Estudiante 0.90%.
La Tabla 11 muestra las especialidades de egreso de nuestros pacientes y en la Tabla 12 se presentan los totales de pacientes fallecidos y autopsiados procedentes de salas con atención especial o intensiva los cuales representan 67.04% del total de fallecidos autopsiados en estos 15 años.
Las Tablas 14, 15 y 16 presentan el trabajo realizado por el personal participante en los diferentes pasos de la autopsia.
La Tabla 17 nos ofrece las Causas Directas de Muerte (Funcionales) en las que predominan las alteraciones cardiorrespiratorias (insuficiencia respiratoria aguda-24.82%, el choque-17.83%, el corazón pulmonar agudo-8.50%, el fallo multiorgánico-8.44% y la disfunción de centros nerviosos superiores con el 8.50% de los casos.
La Tabla 18 presenta las causas directas de muerte (morfológicas) más frecuentes en las que se destacan la bronconeumonía (17.85%), las metástasis múltiples (16.73%) y el edema pulmonar (12.77%). Las tres, en conjunto, constituyen el 47.35% de las causas de muerte. La bronconeumonía y la sepsis generalizada, causas directas de muerte de etiología infecciosa, agrupan el 23.91% de las causas de muerte.
La tabla 19 muestra las 10 primeras causas básicas de muerte donde el primer lugar esta ocupado por lesiones de origen aterosclerótico (24.81%) seguidas de las neoplasias malignas (14.57%). Hay que señalar también en este primer grupo de diez enfermedades la presencia de la hipertensión arterial, la cirrosis hepática y la diabetes mellitus.
La tabla 20 presenta las causas contribuyentes de muerte más frecuentes en nuestro medio encabezadas por la hipertensión arterial (16.49%), la diabetes mellitus (8.64%) y la enfermedad aterosclerótica (4.95%).
La tabla 21 muestra otros datos de interés. Por ejemplo, la bronconeumonía esta presente, en diferentes grados de severidad, en el 44.65% de nuestros pacientes, fallecidos y autopsiados, la cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado en el 32.79%, el tromboembolismo, con o sin infarto pulmonar hemorrágico, en el 20.18%, la úlcera gástrica en sus dos variantes, aguda o péptica crónica, en el 24.64%, la diabetes mellitus en el 23.46% de los casos, el infarto cerebral, reciente, antiguo o ambos, en el 16.46%, el infarto antiguo del miocardio en el 14.49%, la sepsis generalizada en el 13.05%, y el infarto agudo del miocardio en el 11.72% de nuestros pacientes fallecidos y autopsiados.
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Discusión
En nuestro hospital el SARCAP demostró su eficacia al permitir introducir y procesar toda la información de las autopsias, necesaria para lograr los objetivos propuestos (asistenciales, administrativos, docentes y científicos) durante estos 15 años en nuestro hospital y a la vez contribuir con el desarrollo de un Banco de Datos de Autopsias Nacional en continuo crecimiento, en cantidad y calidad.
El hecho de que las autopsias se realicen según la metódica establecida, la utilización del SARCAP y jerarquizadas en su mayoría por un patólogo autopsista dedicado a tiempo completo a este procedimiento de la especialidad permitió, además de la uniformidad de la información, elevar la calidad de las mismas al establecer el análisis del proceso de la muerte y precisión de sus diagnósticos de forma multicausal bajo un criterio unificado (CBM, CDM y CC) según lo establecido por la OMS. (15)
Los resultados autópsicos conservados en el SARCAP favorecieron, por la facilidad en el procesamiento y fidelidad de la información así como formando parte de la Base de Datos de Autopsia Nacional o dentro de la Institución la realización de numerosos trabajos científicos: presentación en eventos, publicaciones en revistas nacionales y extranjeras, (3, 16, 17) libro, (1) folleto, (18) trabajos de tesis e investigación nacional (19).
El predominio del sexo masculino (Tabla 1) se corresponde con los datos que ofrece la Dirección Nacional de Estadística del MINSAP (20) y la mayor parte de los trabajos que se realizan sobre el tema (1,21-27).
En los resultados obtenidos se observa (Tablas 2-4) la elevada frecuencia de autopsias, tanto a fallecidos adultos jóvenes como de edad avanzada, distingue a nuestro Centro de la casuística a nivel nacional. En nuestra institución, como Hospital Nacional de Referencia, existen especialidades donde la mortalidad en edades más tempranas está presente como es el caso de Hematología por los procesos linfoproliferativos y leucémicos. Mientras que en la Base de Datos Nacional de Autopsias el promedio de edad fue de 66 años en nuestra casuística el promedio estuvo en 62 años, 61 años el sexo masculino y 63 años el femenino. En la Base de Datos Nacional de Autopsias el 61.5% fueron fallecidos de más de 65 años mientras que en nuestra Base de Datos fue de 48.77%. (1, 6, 7, 19)
La correlación clínico-patológica, tanto en las CDM como en las CBM, en nuestra Institución es alta como corresponde a un Hospital Nacional de Referencia de alto nivel, tanto en su cuerpo facultativo como en la tecnología mas avanzada en sus medios diagnósticos. (Tabla 5)
En nuestros pacientes, fallecidos y autopsiados, hay una alta presencia de infecciones (68.9%) desde el punto de vista anátomo-patológico, de tumores malignos (37.5%) y de daño múltiple de órganos (Tabla 6) muy por encima a la reportada en la Base de Datos Nacional de Autopsia (58.4%, 18.7% y 14.5%). (1, 6, 7, 9, 19) Esto está dado por la complejidad de los pacientes que son atendidos en un hospital de la categoría del reportado donde se reciben pacientes remitidos de otros centros hospitalarios con enfermedades complejas, léase la alta presencia de tumores malignos, cirugía cardiovascular, trasplante de órganos y otras entidades, falleciendo el 67.4% en especialidades con atención especial o intensiva, de ahí también la alta presencia del daño múltiple de órganos, entidad muy asociada a los pacientes tratados en estas unidades intensivas. (9)
En nuestro trabajo señalamos una información que apoya el carácter nacional, de referencia, de nuestro hospital. La Tabla 7 nos muestra la procedencia, municipios de residencia, de nuestros pacientes que abarcan prácticamente todo el país aunque debemos señalar como dato de interés que a medida que nos alejamos de la capital el número de pacientes disminuye y los municipios de procedencia que no estuvieron representados coinciden con las provincias mas orientales del país con excepción de la Ciénaga de Zapata.
La estadía hospitalaria (Tabla 8) se presenta como un ejemplo más de las posibilidades de esta base de datos la cual puede ser motivo de estudios ulteriores con relación a las causas de muerte al igual que la distribución por categorías ocupacionales (Tabla 9) con un amplio predominio de los pacientes jubilados aunque no se puede menospreciar la presencia de un importante número de estudiantes por las razones analizadas cuando nos referimos a los grupos de edades.
La amplitud de las especialidades de procedencia de los fallecidos estudiados y, en especial, el porcentaje elevado de pacientes que al fallecer recibían los cuidados más avanzados (Tabla 10, 11) es una característica positiva, que debe continuar elevándose.
El personal participante en el proceso de la autopsia (Tablas 12-16) es otro ejemplo de las posibilidades de una base de dato de autopsia bien organizada y explotada. En el caso de los residentes permite tener una idea exacta del volumen de casos estudiados
por cada uno a tener en cuenta en la evaluación final. El papel del “patólogo autopsista” se encuentra bien reflejado en estas tablas donde la mayoría de los casos han sido estudiados y concluidos, incluyendo la introducción en el sistema y la confección del informe final, por un patólogo dedicado por entero a esta labor. No tenemos referencia en el país de un patólogo con estas características. Consideramos que para lograr un buen trabajo, cuanti y cualitativo, se hace necesaria esta especialización dentro de la Anatomía Patológica. (13)
Los principales diagnósticos finales de CDM (Tabla 17, 18) correspondieron, en general, con las complicaciones propias de las principales CBM. El edema cerebral y el edema pulmonar, el tromboembolismo pulmonar y el choque, son trastornos que a pesar de su elevada frecuencia, pasan inadvertidos en las estadísticas oficiales de causas de muerte (20). Al basarse en el estudio monocausal de la mortalidad, como se realizan en los datos estadísticos que ofrecen los diferentes países, no quedan recogidas estas CDM en su verdadera magnitud.
Al analizar las CBM (Tabla 19) se observó que los trastornos cardiovasculares continúan ocupando la primera posición. Se destacó en primer lugar la ateromatosis seguida de la hipertensión arterial, trastornos que en los estudios de mortalidad monocausales se ocultan tras sus consecuencias: infartos del miocardio y enfermedades cerebrovasculares. El cáncer como grupo, ocupa la segunda posición representada por el tumor maligno del pulmón y el de colon que aparecen en los dos primeros lugares entre todos los tumores malignos como CBM. 1,6,7,19,26) La diabetes mellitus se corresponde con los diagnósticos clínicos tal como se recogen en los certificados de defunción y se incluyen en las estadísticas de mortalidad del país. (20) Por tanto, es necesario destacar la importancia del estudio multicausal que permite precisar e identificar las CBM, CDM y CC y conocer la real trascendencia de estos trastornos. Aún cuando la labor preventiva para evitarlos como CDM es más limitada y circunscrita a los hospitales, si se previenen y tratan adecuadamente, podrían salvarse numerosas vidas humanas.
Es importante destacar las ventajosas posibilidades que brindan los estudios de multicausalidad de la muerte como el presentado. Establecer y precisar en los diagnósticos de las causas de muerte el proceso que lleva al paciente a la muerte, siguiendo los criterios establecidos por la OMS (15), permitió elevar la calidad de la autopsia y a la vez unificar y facilitar la comparación y el análisis de esta valiosa información.
Los resultados alcanzados demuestran las ventajas de esta aplicación al permitir destacar no sólo las CBM sino también las CDM, funcionales y morfológicas, y las CC. Las CBM generalmente son las que solamente se consideran en los estudios monocausales pasando por alto las CDM y las CC que también forman parte del proceso que lleva al paciente a la muerte. Las CC brindan información útil al destacar la importancia adicional que tienen a estos efectos la hipertensión y la diabetes mellitus.
Precisar los diagnósticos de las principales causas de muerte debidamente clasificadas permite conocerlas no sólo en su justa medida sino, lo más importante, tomar acciones para contrarrestar sus efectos deletéreos. Esto es muy importante al tener en cuenta las CDM y CC, que muchas veces inadvertidas no permiten fijar la atención en las mismas e incluso minusvalizarlas como muchas veces ocurre cuando afirmamos que “la infecciones ya no son un problema de salud en nuestro país” o desconocemos la importancia del tromboembolismo pulmonar o el daño multiorgánico.
Incluimos finalmente una tabla con otros resultados de interés que pudieran motivar a algunos colegas a realizar trabajos al respecto en un futuro. Se comprueba una vez más la utilidad asistencial, administrativa, docente y científica de poseer la información resultante del trabajo con las autopsias en una base de datos bien organizada mediante un sistema automatizado, en nuestro caso el SARCAP, y jerarquizada por un patólogo autopsista.
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Tablas y Figura
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PONENCIAS