Dadas las características de la luz, su velocidad, su longitud de onda, etc., el asunto no es tan sencillo como cuando utilizamos ultrasonidos. Se hace necesario utilizar un haz de referencia generado mediante el uso de un espejo, tal y como se representa en la figura nº 1. Mediante interferometría es posible generar una imagen que representa la morfología del tejido estudiado.

El clínico puede hacer llegar la luz a los tejidos ya sea directamente (piel, retina, etc.), o cuando los tejidos no son accesibles, mediante el uso de una fibra óptica (vejiga, tubo digestivo, etc.), como hacen los endoscopístas (fig. 2). La luz penetra entre 2 y 4 milímetros en los tejidos y parte de ella se refleja. Con esta luz reflejada se genera una imagen tomográfica que muestra la estructura del tejido en profundidad.

La técnica, por tanto, se realiza sobre tejidos vivos, “in situ”, generando una imagen tomográfica, con una profundidad milimétrica. Aunque puede parece algo muy novedoso, el procedimiento se está desarrollando desde hace ya casi 20 años, siendo Huang² uno de sus pioneros más destacado.

Veremos aquí algunos ejemplos del resultado que rinde la OCT en el estudio de la piel, el cervix uterino, la laringe, el pulmón, el tubo digestivo, y la vejiga de la orina, cuya aplicación clínica no es usual, aunque el campo de aplicación de la Biopsia Óptica se abre cada día más y es posible que podamos considerar que alguno de estos ejemplos no cabe en este apartado.
 

Piel

Esta primera imagen (fig. 3) nos permite acercarnos de una forma intuitiva al nivel de resolución y a la capacidad de penetración de la OCT en los tejidos. Se puede apreciar la estructura y grosor de la epidermis, de la capa reticular del dermis, y de parte del dermis profundo en ambas imágenes..

También podemos apreciar un incremento de la capa de queratina en la imagen derecha

Aunque podríamos aquí iniciar una discusión sobre qué patologías pueden beneficiarse de esta técnica y que patologías no, quisiera centrarme en un aspecto importante habitualmente no tenido en cuenta por la gran cantidad de factores que introducen sesgo en el estudio histológico convencional. Me refiero a la morfometría.

Podemos ver en la figura 4 una representación de la piel en un estudio morfométrico mediante OCT y mediante biopsia convencional. Esta última está sometida a las manipulaciones propias del proceso de las muestras en un laboratorio de Anatomía Patológica. Es sabido cómo los fijadores, calor, parafina, etc. provocan retracciones no uniformes en las muestras que hacen difícilmente valorables los resultados morfométricos obtenidos. Un buen ejemplo es el del carcinoma basocelular, cuya imagen se representa en la figura 5. Es de todos conocido el artefacto provocado por la diferente retracción de los tejidos, que hace que el tumor aparezca separado del tejido conectivo que le rodea.

El artefacto en cuestión puede incluso ser una ayuda en el diagnóstico, pero si lo que interesa es conocer el tamaño del tumor, no cabe duda de que nuestra referencia será mucho más precisa, e incomparablemente menos sesgada, mediante el uso de la OCT, donde la imagen es real, no sometida a ningún proceso técnico que provoque retracciones indeseadas de los tejidos.
 

Cervix uterino

Utilizaremos esta imagen (fig. 6) para ver, junto al exocervix normal, otro que ha perdido su estructura. Esta pérdida de la estructura no es suficiente, a mi juicio, para diagnosticar un carcinoma, pero sí para convertirlo en nuestro primer diagnóstico diferencial.

Más adelante volveremos a tratar este aspecto en otros tejidos.
 

Laringe

La figura 7 demuestra cómo es posible apreciar el epitelio de superficie y la lámina propia, netamente separadas, bien definidas. En la figura 8 podemos apreciar la apariencia de la lámina propia cuando está afectada por un edema de Reinke, una patología que no se biopsia y, por lo tanto, de la que se dispone de muy escasa información morfológica. Es en estas situaciones donde la Biopsia Óptica encuentra una de sus principales aplicaciones, cuando no se puede o no se debe extirpar un tejido para hacer una biopsia convencional.

Con esta técnica el cirujano puede diagnosticar con relativa facilidad aquellas situaciones que provocan una formación polipoide (fig. 9), distinguiendo al pólipo con su estructura de tejido conectivo, del quiste de retención, de contenido líquido, y del papiloma, con su engrosamiento del epitelio (marcado con P).

La imagen nº 10 enseña algo que ya hemos visto en el cervix uterino, un carcinoma epidermoide que se manifiesta con una pérdida de la estructura, que impide reconocer los límites del epitelio con la lámina propia (arriba). También podemos apreciar (abajo) el límite entre el tejido normal (derecha) y el tejido tumoral (izquierda) proporcionando al cirujano una excelente ayuda a la hora de determinar dónde deberá establecer el borde quirúrgico,

eliminando con ello un factor subjetivo que puede resultar de gran importancia para el paciente.
 

Pared bronquial

Como es sabido, el epitelio de superficie de la pared bronquial es pseudoestratificado, mucho más fino que el epitelio escamoso, y se encuentra en el límite del poder de resolución de la OCT (fig. 11, arriba), pero es claramente visible en aquellas situaciones en las que se produce un aumento de su grosor, como es el caso de la metaplasia escamosa (fig, 11, abajo). También es posible reconocer la imagen característica de los tumores, la pérdida de la estructura de la pared bronquial, señalando dónde colocar el límite quirúrgico (fig. 12).

Otra forma de estudiar las estructuras tubulares mediante OCT es mediante la iluminación de toda la circunferencia del túbulo, tal y como vemos en la figura 13, en la que pueden reconocerse los límites de diferentes estructuras bronquiales.

La pérdida del reconocimiento de estas estructuras nos lleva a un diagnóstico de carcinoma, tal y como se ve en la figura 14. La imagen endoscópica no debería hacernos dudar de que esa lesión debe estudiarse histológicamente; la OCT, en este caso, apoya esa fácil decisión.

Mucho más difícil es tomar una decisión en el caso de la figura 15. Aquí la imagen endoscópica sólo nos enseña una lesión eritematosa, mientras que la imagen de la OCT informa de que se trata de una lesión infiltrante tumoral en sus primeras fases.

El endoscopista puede que dude si tomar o no una muestra para estudio histológico de cada una de las lesiones eritematosas que se encuentre, pero en este caso, apoyado por la OCT, tampoco dudará.
 

Tubo digestivo

Quizá sea aquí, en el tubo digestivo, el lugar en el que se aprecian mejor las limitaciones de la técnica. Excepto en el esófago, el epitelio del tubo digestivo es muy fino, en el límite de la resolución de la OCT, pero a la vez las estructuras glandulares que forma son demasiado profundas para el poder de penetración de la luz. A lo dicho se puede añadir que el agua, el moco y demás elementos pegados a la superficie celular, pueden reflejar la luz de una forma no homogénea, produciendo artefactos que limitan aún más la utilidad de la OCT.

La figura 16 es un buen ejemplo. En ella podemos intuir la estructura de las glándulas del colon normal, sin poder llegar a precisar hasta donde llegan en profundidad. La situación se complica en el caso del colon tumoral, en el que puede verse una pérdida de la estructura de la superficie mucosa, pero no es posible establecer cuales son sus límites, y por tanto no es posible fijar el borde quirúrgico.

Lo dicho no quiere decir que la OCT no sea de utilidad en el tubo digestivo. Dos ejemplos pueden ayudarnos a demostrar lo contrario. En la figura 17 podemos ver un esófago normal, con su epitelio escamoso, y un esófago de Barret, en el que el epitelio normal ha sido sustituido por un epitelio glandular. La imagen es suficientemente nítida como para que el clínico pueda conocer la naturaleza y extensión de lo que está viendo.

En la figura 18 puede verse, mediante OCT y con microscopio convencional, la superficie de las vellosidades intestinales normales y con atrofia vellositaria en la enfermedad celíaca. Nuevamente la información que proporciona la OCT puede servir para tomar decisiones, y por tanto ser de utilidad clínica.

Vejiga de la orina

El epitelio vesical, a diferencia del que tiene el tubo digestivo, es suficientemente grueso como para poder estudiarlo mediante OCT. La figura 19 nos enseña cómo se ve el epitelio normal (a), el tumoral con invasión incipiente (c) y el engrosado no invasor (b). Es de especial interés detenerse en este último, ya que en general se trata de lesiones no visibles mediante cistoscopia convencional y su localización suele ser dificultosa.

Para hacerlo se utilizan técnicas fluorescentes altamente sensibles, pero con una especificidad bastante baja. El estudio experimental realizado por Wang et al¹⁷ puede ser esclarecedor. En este trabajo se instiló un agente cancerígeno sobre la mucosa urotelial del animal experimental y se estudió directamente, tal y como se ve en la cistoscopia, y también mediante fluorescencia, OCT e histología convencional.

La figura 20 demuestra lo dicho sobre la especificidad de los métodos fluorescentes, que enseña como positiva una lesión inexistente, tanto macroscópicamente como mediante el estudio con OCT e histológico.

La figura 21 demuestra la utilidad de la OCT confirmando que la lesión detectada mediante fluorescencia, y no visible macroscópicamente, es en efecto una lesión, que fue diagnosticada de hiperplásica y confirmada mediante histología.

La figura 22 muestra cómo la OCT puede detectar lesiones, confirmadas histológicamente, que no son visibles macroscópicamente ni mediante fluorescencia.

Por último, la figura 23 demuestra dos lesiones macroscópicas, visibles mediante fluorescencia. La primera de ellas (C-D) estaba en relación con el cálculo que se muestra en B; resultó en un falso positivo de la OCT, que fue diagnosticada de carcinoma, cuando la histología demostró que se trataba de una metaplasia escamosa.

La segunda lesión fue correctamente diagnosticada como un carcinoma mediante OCT y confirmada histológicamente.

Ante estos resultados dos son las conclusiones que se pueden obtener; que la OCT ayuda en la localización correcta de las lesiones, paliando la falta de especificidad de las técnicas fluorescentes; y que la OCT precisa de una confirmación histológica.

Coronarias

El estudio de las coronarias observándolas desde su luz comprende un amplio abanico de técnicas (visión directa, coronariografía, etc.) y entre ellas la que ha rendido mejores resultados en los últimos años es el estudio intravascular mediante ultrasonidos (IVUS). Desde el punto de vista de la resolución la OCT supera con creces a las técnicas ecográficas (fig. 24), eliminando algún artefacto propio del IVUS, como el reflejo destellante que ocasiona el metal de un stem.

Debe tenerse presente que en este contexto no es posible la biopsia, de modo que la OCT proporciona una visión microscópica con una resolución que no es alcanzable con ningún otro método.

La figura 25 muestra cómo se ven las placas ateromatosas, el engrosamiento de la íntima, el grosor de la “cápsula”, el arco de circunferencia del vaso afectado, el calibre de la luz, y un sin fin de detalles de gran utilidad clínica.

Quiero fijar la atención nuevamente en las posibilidades de aplicación de estudios morfométricos, estudios cuyos resultados en la autopsia no están desprovistos de sesgos, no sólo debidos al proceso de la muestra, sino también a la contracción postmortem de las paredes vasculares. La Tabla I muestra sus excelentes coeficientes estadísticos, que constituyen una garantía en su aplicación clínica.

Ojo

El estudio del ojo es, hoy por hoy, la principal aplicación de la OCT. Todos sus componentes son objeto de análisis, pero la retina es con mucho el principal, proporcionando una información nunca hasta ahora conseguida con otros métodos que no sea la enucleación del ojo y su estudio histológico. Como es sabido la retina está constituida por una serie de capas ordenadas de células interconexionadas (fig.26) que convierten la luz en un estímulo nervioso. A pesar de su compleja estructura es muy fina y entra totalmente dentro del rango de acción de la OCT.

A la vez sus diferentes capas contrastan perfectamente con esta técnica de modo que puede hacerse una correlación casi perfecta entre la imagen histológica y la generada con la OCT (fig. 27).

La imágenes siguientes pretenden demostrar que es posible, mediante OCT, reconocer distintas alteraciones morfológicas. La figura 28 muestra la formación de una membrana epirretiniana y los daños que ello ocasiona en el resto de la retina.

La figura 29 es un ejemplo de retinopatía central serosa, en la que puede apreciarse una atrofia del epitelio pigmentario de la retina (en rojo, fuertemente reflectante de la luz) y la acumulación de líquido de edema por encima.

La figura 30 enseña lo mismo que la 29, una retinopatía central serosa, pero además puede verse un desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina, pudiéndose diferenciar con absoluta precisión ambas entidades.

Recuérdese que el reconocimiento de estas lesiones mediante OCT puede hacerse sin necesidad de enuclear el ojo, y puede hacerse tantas veces como se quiera sin ocasionar perjuicio alguno para el paciente. Eso quiere decir que es posible hacer un seguimiento morfológico del proceso morboso, como puede verse en la figura 31.

Puesto que es posible hacer un seguimiento, también podemos estudiar la eficacia terapéutica, como puede verse en la figura 32, observándose un descenso progresivo del edema y restableciéndose la morfología normal de la retina.