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Tumor carcinoide del verumontanum de la uretra prostática (colliculus seminalis) con coexistente adenocarcinoma de próstata: Primer caso con revisión de la literatura.
Maxwell Smith[1], M. Scott Lucia[1], Francisco G. La Rosa[1]
(1) Department of Pathology, University of Colorado Denver, 80045 - USA ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
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Resumen
buy naltrexone without prescription buy naltrexone from trusted pharmacy serevent serevent asthma-related death redirect Los tumores carcinoide uretrales son tumores muy raros con sólo cuatro casos descritos en la literatura. Presentamos el caso de un varón de 61 años de edad con un tumor carcinoide primario del verumontanum (colliculis seminalis) de la porción de la uretra prostática en coexistencia con un adenocarcinoma de la próstata.
Secciones completas de la próstata fueron montadas en laminillas de 75x50 mm y teñidas con hematoxilina & eosina. Así mismo, se hicieron tinciones con técnica de immunoperoxidase con especificidad para cromogranina A, enolase neurona específica, sinaptofisina, pan-citoqueratina, PSA (antígeno prostático específico), y a un "coctel PIN" de racemasa CoA más antígeno p63.
Un foco único de adenocarcinoma de próstata fue identificado en la periferia del cuadrante medio-izquierdo y posterior de la próstata. Aproximadamente 17 mm distante a éste carcinoma, dentro del verumontanum de la uretra prostática, se encontró un tumor carcinoide de 3 mm de diámetro máximo inmediatamente por debajo de la mucosa urotelial. Basado en los perfiles antigénicos de cada tumor, se concluye que los dos son de etiología diferente.
Figura 1: (A) Posición del tumor carcinoide en el verumontanum de la uretra prostática; y (B) posición del adenocarcinoma prostático en el lóbulo posterior derecho de la próstata. Estas secciones consecutivas y completas de la próstata fueron cortadas a 5 mm de intervalo. Los tumores indicados en los círculos de las figuras (A) y (B) aparecen situados a aproximadamente 17 mm de distancia el uno del otro. Tinción de hematoxilina & eosina (imágenes escaneadas).
Figura 2: Tumor carcinoide del veramontanum (colliculus seminalis) de la uretra prostática. Tinción hematoxilina & eosina (objetivo 2x).
Figura 3: (A) Tumor carcinoide y (B) adenocarcinoma prostático grado Gleason 3 + 3 (suma = 6). Tinción hematoxilina & eosina (objetivo 40x).
Figura 4: Tinción de immunoperoxidasa para (A) cromogranina A (20X), (B) enolasa neurona específica (40x) y (C) sinaptofisina (40 x) en el tumor carcinoide.
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Introducción
Los tumores carcinoide de la uretra son neoplasms sumamente raros, con sólo cuatro casos reportados en la literatura [1-4]. Debido a éste pequeño número, su presentación clínica, el curso y el pronóstico son difíciles de determinar. Presentamos aquí el primer caso de un tumor carcinoide primario del verumontanum de la uretra prostática en un paciente de 61 años de edad que experimentó prostatectomía radical debido a un adenocarcinoma de la próstata previamente diagnosticado por biopsia. Revisamos la literatura para ambos tumores.
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Presentación del Caso
El paciente es un varón Caucásico de 61 años de edad que presentó seis años antes de la prostatectomía con síntomas de obstrucción urinarios y un antígeno prostático específico (PSA) en suero de 1.5 ng/mL. El proceso de obstrucción fue tratado conservadoramente, con observación y sintomáticos. En los tres años siguientes, el PSA del paciente continuó subiendo por lo que se hicieron múltiples biopsias de la próstata que fueron negativas para carcinoma. El ultrasonido mostró una próstata nodular moderadamente incrementada de tamaño y signos de hiperplasia benigna. Unas pocas semanas antes de la prostatectomía, el PSA sérico aumentó hasta 4,7 ng/mL y nuevas biopsias fueron hechas. Un solo foco de adenocarcinoma de la próstata grado Gleason 3+3 (suma=6) fue identificado, invadiendo 5% de sólo uno de las biopsias. El paciente eligió una prostatectomía radical la cual se efectuó con una técnica quirúrgica supra-púbica convencional. La próstata fue sometida a un procesamiento de montaje completo; al examen macroscópico, el peso total fue de 32 gm, con medidas de 4,2 cm ápice-base, 4 cm ancho, y 3,5 cm antero-posterior. Las vesículas seminales fueron de hasta 2,4 cm de largo y 0,4 cm diámetro medio. También se procesaron disecciones de los ganglios linfáticos pélvicos derecho e izquierdo. La próstata fue fijada en formalina y seccionada en serie a intervalos de 5 mm desde el ápice a la base, seguida por procesamiento histológico convencional de inclusión en parafina. Secciones histológicas de 5 micrones de espesor fueron cortadas de la cara anterior de cada bloque de parafina, seguido por montaje en laminillas de vidrio de 2x3" que fueron teñidas con hematoxilina & eosina. Algunas secciones fueron teñidas con técnica de inmunoperoxidasa usando anticuerpos específicos para cromogranina A, enolasa neurona específica, sinaptofisina, pan-citoqueratina, PSA, y un "coctel PIN" especial de racemasa CoA más antígeno p63. Las imágenes microscópicas digitales fueron obtenidas a distintas magnificaciones utilizando un microscopio Olympus BX51 (Olympus, Japón) y una cámara digital Macrofire (Optronics, Goleta, CA) conectada a un ordenador de escritorio Dell Optiplex 745 (Dell, EE.UU.). Las imágenes de las laminillas para demostrar las secciones completas de la próstata fueron escaneadas utilizando un escáner Cannon 4400F (Cannon, Inc., Japón). Todas las imágenes fueron optimizadas para publicación utilizando el software Adobe Photoshop CS2 (San Diego, CA).
Un solo foco de cáncer prostático, constituido por pequeñas glándulas atípicas, variablemente espaciadas y sin células basales, fueron identificadas en la periferia del cuadrante medio-izquierdo y posterior de la próstata, involucrando menos de 5% del tejido de prostático (Figura 1). Las características citológicas fueron consistentes con adenocarcinoma prostático, incluyendo células glandulares de núcleos grandes con inversión del radio nucleo-citoplasmático y con nucléolos prominentes (Figura 3B). El tumor estaba bien circunscrito dentro del parénquima prostático, sin evidencia de invasión angio-linfática, perineural o extracapsular; no se encontró tampoco invasión de las vesículas seminales y los márgenes quirúrgicos fueron negativos. Otros hallazgos histopatológicos adicionales fueron focos de neoplasia prostática intraepitelial de alto grado, hiperplasia prostática, focos de inflamación aguda y crónica, atrofia glandular focal e hiperplasia de células basales. Los ganglios linfáticos pélvicos, dos derechos y dos izquierdos, no mostraron evidencia de malignidad. Aproximadamente a 17 mm del adenocarcinoma prostático, dentro del verumontanum de la uretra prostática, había un tumor de 3 mm de diámetro máximo con una morfología notablemente diferente. El tumor estaba bien circunscrito dentro el verumontanum, invadiendo la submucosa uretral (Figura 2). Las células tumorales de aspecto neuroendocrino aparecían en nidos con arquitectura acinar y trabecular, y con núcleos uniformes y pequeños con cromatina de apariencia granular fina tipo "sal y pimienta" y con moderada cantidad de citoplasma granular (Figura 3). No se identificaron figuras de mitosis, necrosis o invasión angio-linfática. Las tinciones de inmunoperoxidasa fueron positivas para cromogranina A, enolase neurona específica, y sinaptofisina en casi un 100% de las células tumorales de la uretra, mostrando una distribución tintorial granular del citoplasma (Figura 4); estas células fueron negativas para pan-citoqueratina y PSA. En contraste, las células de adenocarcinoma prostático mostraron ser negativas a dichos marcadores, pero positivas a PSA y pan-citoqueratina; el coctel PIN mostró reacción positiva para racemasa CoA y negativa para el antígeno p63 (ausencia de células basales). Basados en este patrón de inmunoreactividad, concluimos que los dos tumores fueron diferentes, siendo el de la uretra un tumor carcinoide. Un intento de microscopia electrónica para estudiar los gránulos neurosecretores del tumor uretral no se puedo efectuar debido a artefactos de fijación por formalina.
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Discusión y Conclusiones
Los tumores carcinoide de la uretra son neoplasms sumamente raros. Una investigación en PubMed usando las palabras de búsqueda "uretra" y "carcinoide" proporciona sólo cuatro artículos, cada uno reportando un caso individual de éste tipo de tumor [1-4]. El primer caso de carcinoide uretral, reportado por Sylora et Al. en 1975, implicó una lesión de 8 mm en la uretra del pene en un hombre de 47 años de edad. Incluyendo nuestro caso, los tumores carcinoide uretrales muestran un predominio masculino (varón: hembra 4:1), una edad media de 47 años (39-60 años), y un tamaño medio de 5.6 mm (3-8 mm). Los carcinoides uretrales parecen ser más comunes en la uretra del pene con 3 de los 4 casos masculinos presentándose en dicho lugar. El caso del paciente femenino ocurrió en el orificio uretral. Todos los casos, inclusive el presente, mostraron una histología semejante caracterizada por células tumorales de aspecto neuroendocrino agrupadas en nidos y trabéculas de pequeñas células uniformes con cromatina nuclear granular y fina. La diferenciación del origen neuroendocrino de las células tumorales fue confirmada en cada caso por el análisis immunohistoquímico para enolase neurona específica, cromogranina A, y en algunos casos por tinción para sinaptofisina y/o microscopia electrónica para demostrar los gránulos neurosecretorios.
Mientras que no han sido previamente reportados casos de adenocarcinoma prostático concurrente con tumor carcinoide uretral, existen solo dos casos reportados de adenocarcinoma prostáticos concurrentes con tumores carcinoide en próstata propiamente dicha [5-6]. Debido a que adenocarcinomas prostáticos pueden experimentar diferenciación neuroendocrina, con implicaciones de pronóstico y tratamiento, su distinción con carcinoides primarios de la próstata es imprescindible. Una combinación de histología, immunohistoquímica y la localización topográfica entre los dos tumores, como en nuestro caso presente, son utilizados para hacer el diagnóstico. Los marcadores inmunológicos para identificar el origen de glándula prostática del tumor incluyen PSA, pan-citoqueratina y una mezcla tintorial de racemasa CoA con el antígeno p63 (coctel PIN). Los marcadores para identificar el origen neuroendocrino del tumor incluyen cromogranina, sinaptofisina y enolase neurona específica, con eventual estudios de microscopía electrónica.
Nuestro caso es extraordinario en muchos sentidos. Es el primer caso reportado de un tumor primario carcinoide en la uretra prostática, y más específicamente dentro del verumontanum. En segundo lugar, representa el paciente de mayor edad con un carcinoide uretral (61 años) que haya sido reportado. También representa el primer caso de un carcinoide uretral concurrente con un adenocarcinoma primario de la próstata.
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Agradecimientos
Agradecemos la asistencia técnica del personal del laboratorio de histología del Departamento de Patología de la Universidad de Colorado en Denver, en especial por el trabajo de Erin Genova.
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Bibliografía
1. Murali R, Kneale K, Lalak N, Delprado W. Carcinoid tumors of the urinary tract and prostate. Arch Pathol Lab Med. 2006 Nov;130(11):1693-706.
2. Katayama M, Hara A, Hirose Y, Yamada Y, Kuno T, Sakata K, Morioka T, Inamine M, Shibuya C, Mori H, Yoshimi N. Carcinoid tumor in the female urethral orifice: rare case report and a review of the literature. Pathol Int. 2003 Feb;53(2):102-5.
3. Chen KT. Primary carcinoid tumor of the urethra. J Urol. 2001 Nov;166(5):1831-2.
4. Sylora HO, Diamond HM, Kaufman M, Straus F 2nd, Lyon ES. Primary carcinoid tumor of the urethra. J Urol. 1975 Jul;114(1):150-3.
5. Wasserstein PW, Goldman RL. Primary carcinoid of prostate. Urology. 1979 Mar;13(3):318-20.
6. Ghannoum JE, DeLellis RA, Shin SJ. Primary carcinoid tumor of the prostate with concurrent adenocarcinoma: a case report. Int J Surg Pathol. 2004 Apr;12(2):167-70.
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COMUNICACIONES