Inmunohistoquímica de Treponema Palidum en biopsias con diagnóstico de sífilis

Cristian Perna Monroy^[1], Jesús Cuevas Santos^[1]
(1) Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá de Henares ESPAÑA

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema Pallidum. Actualmente la incidencia de la sífilis ha rebrotado en los países desarrollados. El diagnóstico de sífilis se basa casi siempre en pruebas de serología, que son el “Gold-Standard”. Sin embargo, éstas no siempre se realizan antes del concurso del patólogo, y además presentan una menor sensibilidad en sífilis primaria, congénita y en la sífilis de inmunodeprimidos.Desde hace unos años se dispone de un anticuerpo para detección inmunohistoquímica (IHQ) de treponema pallidum (policlonal, Biocare Medical). La IHQ permite la confirmación del diagnóstico de una enfermedad que siempre ha sido considerada una gran imitadora clínica y patológicamente. La IHQ da una cifra de resultados positivos en sífilis primaria y secundaria que ronda el 80%, aunque la densidad de los treponemas es muy variable y a veces dependiente del tipo de lesión histológica.

Introducción    

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema Pallidum (TP) que ha afectado a la humanidad desde el siglo XV. En la primera mitad del siglo XX fue una importante causa de morbimortalidad, pero el advenimiento de la Penicilina y programas de salud la redujeron de tal forma que en la década de los 70 la enfermedad era muy poco frecuente en el Primer Mundo.

Actualmente la incidencia de la sífilis ha rebrotado en los países desarrollados, y se calcula que más de la mitad de los contagios ocurren en hombres que tienen relaciones sexuales con prostitutas.

La sífilis se puede ser congénita (en hijos de madres contagiadas) y adquirida. Esta última surge del contacto persona a persona, incluso cuando las barreras mucocutáneas se encuentran están íntegras, pero es favorecida por las pequeñas disrupciones epiteliales o microtraumas que acompañan a las relaciones sexuales. La tasa de infección varía entre el 10 y el 60%. Cuando la sífilis se deja evolucionar sin tratamiento puede permanecer contagiosa durante años y desencadenar en el paciente la secuencia conocida de Sífilis Primaria-Secundaria-Terciaria.

El diagnóstico de sífilis se basa casi siempre en pruebas de serología, que son el “Gold-Standard”. Sin embargo, éstas no siempre se realizan antes del concurso del patólogo, y además presentan una menor sensibilidad en sífilis primaria, congénita y en la sífilis de inmunodeprimidos.

Las pruebas de serología son treponémicas (TP-PA, FTA-ABS) o no treponémicas (RPR, VDRL), con una sensibilidad alta aunque variable para cada fase de la sífilis. No obstante, y aunque el dermatólogo sospeche sífilis como diagnóstico más probable, en el momento en el que el patólogo se enfrenta a la biopsia muchas veces aún no dispone del resultado de  las pruebas de serología.

El diagnóstico histopatológico se ha basado hasta hace poco en:

(1) Los hallazgos frecuentes de las biopsias de sífilis, como los patrones anatomopatológicos típicos, elevado número de células plasmáticas o presencia alteración vasculopática con células endoteliales hinchadas.

(2) La correlación clinicopatológica.

(3) La detección histoquímica del TP con técnicas de impregnación argéntica como Warthin-Starry o Steiner.

Las técnicas de histoquímica son frecuentemente difíciles de interpretar, ya que pueden presentar abundante fondo y cuando el número de treponemas es escaso tienen muchos falsos negativos. La sensibilidad encontrada en la literatura varía entre el 33 y 71%. La bacteria se ve como un organismo de espiralizado de 0,25 µm de grosor y 4-15 µm de longitud.

INMUNOHISTOQUÍMICA FRENTE A TREPONEMA PALLIDUM    

Desde hace unos años se dispone de un anticuerpo para detección inmunohistoquímica (IHQ) de treponema pallidum (policlonal, Biocare Medical). La IHQ permite la confirmación del diagnóstico de una enfermedad que siempre ha sido considerada una gran imitadora clínica y patológicamente. La IHQ marca prefectamente la forma espiralizada del treponema cuando se ve con grandes aumentos (Figura 1).

        Como ocurre con otros hallazgos de las biopsias de sífilis, la IHQ de TP en las biopsias pone de manifiesto una enorme variación en la densidad de la espiroqueta e incluso en la localización. En ocasiones ésta variabilidad es reflejo de su patrón anatomopatológico. En nuestro departamento nosotros dividimos esa variación de la densidad IHQ en 4 grupos que van de 0 a 3, según el aumento al que identificamos la inmunotinción de los TP:

    0:      Ausencia de microrganismos

            +1:       Escasos treponemas, únicamente visibles con el objetivo de 40x o superior (Figura 4)

            +2        Positividad de IHQ visible con el objetivo de 20x (Figura 3)

            +3        Positividad de IHQ visible con el objetivo de 10x o menor (Figura 2)

Obviamente, desde los bajos aumentos no podemos ver la morfología perfecta de las espiroquetas, pero en los casos de abundante densidad de los mismos acertamos aver las zonas de marcada inmunotición (figura 2 y 3).

 
figura 1 - Inmunohistoquímica frente a treponema a gran aumento (Epidermis). Los organismos son espiralizados y miden unas 7-10 micras de longitud y 0,25 micras de grosor.

 
Figura 2 - IHQ-treponema: sífilis de ganglio linfático (10x)

 
figura 3 - IHQ-treponema: lesión en pìel de sífilis secundaria (20x)

 
figura 4 - IHQ-treponema: sífilis secundaria

SÍFILIS PRIMARIA    

La lesión cutáneo mucosa de la sífilis primaria, denominada chancro, se localiza casi siempre en la zona genital (95%). Los pacientes HIV+ pueden tener chancros múltiples. El chancro suele curar en 4 a 6 semanas, dejando generalmente una cicatriz, y casi siempre se acompaña de una linfadenopatía regional.

La histopatología del chancro revela cambios similares a la sífilis secundaria, con una epidermis o mucosa engrosada, espongiosis y exocitosis de linfocitos y neutrófilos. Como principal diferencia con las lesiones secundarias, el chancro se ulcera frecuentemente (figura 5). Tanto la dermis (o el tejido subepitelial) presentan un infiltrado inflamatorio denso y extensamente distribuido a nivel superficial y profundo, de tipo linfocítico o linfohistiocítico (generalmente de linfocitosT), y muy rico en células plasmáticas (figura 6). Frecuentemente también hay neutrófilos. También es frecuente la presencia de la típica vasculitis obliterante, en la que los vasos tienen paredes engrosadas y edematosas y muestran característicamente endotelios hinchados.

 
Figura 5 - Chancro sifilítico. Acantosis, denso infiltrado inflamatorio y ulceración focal.

 
figura 6 - Sífilis Primaria: Infiltrado inflamatorio rico en céllas plasmáticas y vasos con endotelios hinchados.

 
Figura 7 - IHQ-treponema sífilis primaria. Aislados treponemas en localización perivascular.

SÍFILIS SECUNDARIA    

            Si no existe tratamiento, pasadas unas 4-8 semanas de la curación del chancro se producen la afectación cutánea o mucocutánea de sífilis secundaria, que permanece también varias semanas.  Puede precederse o acompañarse de fiebre, linfadenopatía o hepatitis.

            La sífilis es una gran imitadora clínica y patológicamente. En la clínica pueden encontrarse lesiones maculopapulares o eritematoescamosas, generalmente con cierto aspecto psoriasiforme. Sin embargo se describen formas liquenoides, nodulares, anulares, bullosas, pustulares, foliculares y formas aún más atípicas asociadas al HIV.

Anatomopatológicamente la sífilis secundaria puede mostrar también una enorme variabilidad. Sin embargo, es típico que exista una alteración epidérmica de tipo hiperplasia psoriasiforme (Figura 8), aunque sin la atrofia de placas suprapapilares que se encuentra en la psoriasis. Es frecuente encontrar espongiosis, alteración vacuolar basal y edema de dermis papilar. Puede haber exocitosis de linfocitos, pústula espongiforme y paraqueratosis. En ocasiones la epidermis muestra un aspecto prácticamente normal (Figura 13).

En la dermis nos encontramos un infiltrado inflamatorio de densidad variable que puede ser superficial o difuso (con tendencia perivascular y perianexial), linfoide, linfohistiocitario y frecuentemente rico en plasmáticas. En la literatura se describe que las plasmáticas son escasas entre un 25 y 33% de los casos, lo cual coincide con nuestra casuística (28%). En ocasiones el infiltrado es claramente granulomatoso, sobre todo en lesiones evolucionadas. La alteración vasculopática se cifra entre el 50 y 70 % de los casos y en nuestros casosse observa en un 80%. Entre un 30 y un 50% de los casos muestran TP tras tinción con Warthin Starry. o Dieterle. La PCR es positiva en un 40 a 80 % de los casos.

Con el fin de aunar esta heterogeneidad histopatológica para relacionarla con la IHQ, los patrones anatomopatológicos de la sífilis pueden dividirse en tres tipos:

A: Afectación epidérmica evidente (generalmente psoriasiforme) con infiltrado inflamatorio superficial (generalmente liquenoide), como se muestra en la Figura 8

B: Afectación epidérmica con infiltrados inflamatorios superficiales y profundos (Figura 10).

C: Escasa o nula afectación epidérmica con infiltrados inflamatorios superficiales y profundos de densidad variable. Este último patrón podría remedar un lupus con escasa afectación epidérmica y es menos frecuente que los dos anteriores (Figura 13).

En la bibliografía, La IHQ ha demostrado ser positiva en la bibliografía entre un 70 y un 92% de los casos. En nuestro departamento, lapositividad inmunohistoquímica es del 83%.

Cuando se estudia el patrón anatomopatológico superficial de la sífilis secundaria (patrón A), la IHQ muestra generalmente abundantes treponemas (una media de 2,4 sobre 3), que tienden a disponerse con un marcado patrón epiteliotrópico, observándose abundantes treponemas permeando la epidermis y localizados sobre todo a nivel basal y suprabasal (Figura 9). También pueden observarse, aunque en menor número, en dermis papilar y en localización perivascular del plexo superficial.

Cuando se estudian casos con patrones de afectación epidérmica y dérmica superficial y profunda (patrón B), los treponemas también suelen ser muy abundantes (media de 2,6), y se encuentran afectando masivamente el epitelio, aunque también están presentes en los anejos cutáneos, en las paredes de los vasos y en las zonas perivasculares (Figuras 11 y 12).

Los casos de más difícil diagnóstico anatomopatológico (patrón C) son también los que presentan una densidad menor de treponemas con IHQ (media 1,5). No obstante, y aunque la afectación epidérmica sea escasa y/o sólo encontremos un discreto infiltrado perivascular sin afectación endotelial, podemos llegar a observar un buen número de treponemas en estas localizaciones (Figuras 14 y 15).

Algunos autores describen un patrón IHQ de treponemas mixto epiteliotrópico y vasculotrópico en la sífilis primaria y exclusivamente epiteliotrópico en las biopsias de sífilis secundaria. La  experiencia aqui mostrada en lesiones de sífilis secundaria es distinta. Si bien es en la epidermis donde se encuentra un mayor número de treponemas, éstos tanbién aparecen también con tendencia vasculocéntrica. 

OTRAS LOCALIZACIONES y CONCLUSIONES    

LINFADENITIS LUÉTICA

Tanto la fase primaria como secundaria de la enfermedad pueden acompañarse de una linfadenopatía regional (generalmente inguinal). Rara vez se biopsia alguna de ellas. Sin embargo, al acceder a algunos casos de hace varias décadas de biopsias de ganglios linfáticos inguinales (en los que la clínicamente no se sospechaba sífilis), pueden encontrarse diagnósticos anatomopatológicos sugestivos de linfadenitis luética.  En el contexto de la sífilis primaria, la típica imagen es una marcada hiperplasia folicular con la característica “capsulitis” inflamatoria y fibrosa (figura 16). Tanto la cápsula como el ganglio linfático muestran abundantes células plasmáticas e imágenes prominentes de vasculopatía (Figura 17).

En estas biopsias la IHQ también demuestra fácilmente abundantes treponemas en la cápsula y el propio tejido ganglionar. En ocasiones con una densidad treponémica es impresionante (Figura 2 y 18). Las espiroquetas se disponen con una marcada tendencia vasculotrópica.

SÍFILIS CONGÉNITA

            La afectación placentaria típica de la sífilis congénita es una alteración placentaria con vellosidades grandes e hipercelulares con áreas de villitas aguda y crónica y una proliferación vascular con obliteración vascular. Con frecuencia hay afectación del cordón en forma de flebitis aguda. Es en el cordón donde más frecuentemente se localizan los treponemas con técnicas de histoquímica. Cuando en nuestro departamento hemos estudiado la IHQ en placentas de madres con pruebas de serología de sífilis positivas (asociadas a aborto o embarazo a término) nunca hemos encontrado treponemas, si bien sólo el 25% de las placentas presentan evidencia de villitas o funisitis.

Agradecimientos    

Bibliografía    

Behrhof W, Springer E, Brauninger W y col. PCR testing for treponema pallidum in paraffin-embedded skin biopsies: test design and impact on the diagnosis of syphilis. J Clin Pathol published on line 8 jun 2007.

Buffet M, Grange PA, Gerhardt P y col. Diagnosing treponema pallidum in secondary syphilis by PCR and immunohistochemistry. J Invest Dermatol 2007; 127: 2345-50.

Crowson AN, Magro C, Mihm M. “Treponemal diseases” en Lever´s histopathology of the skin, 10ª edición. Editor David Elder.

Hoang MP, High WA, Molberg KH. Secondary syphilis: a histologic and immunohistochemical evaluation. J Cutan Pathol 2004; 31: 595-9.

Manavi K, Young H, McMillian A. The sensitivity of syphilis assays in detecting different stages of early syphilis. Int J STD AIDS 2006; 17: 768-71.

Martín-Ezquerra G, Fernández-Casado A, Barco D y col. Treponema Pallidum distribution patterns in mucocutaneous lesions of primary and secondary syphilis: an immunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol 2009;40: 624-30.