Endocervicosis (Müllerianosis de la vejiga) Presentación de un caso

Eduardo Luévano Flores^[1], Adán Valenzuela Arenívar^[2]
(1) Hospital CIMA Chihuahua MEJICO
(2) Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Chihuahua MEJICO

Resumen.

La endocervicosis vesical es una entidad excepcional, definida como la presencia de estructuras glandulares con epitelio endocervical, sólo se han descrito unos 25 casos en la literatura; los primeros en describir esta entidad en la vejiga fueron Clement y Young en 1992. Ellos reportaron 6 casos con masas de entre 2 y 5 centímetros, localizadas en la base o cara posterior de la vejiga. La endocervicosis está íntimamente relacionada con la presencia de epitelio tubario o endosalpingiosis y la endometriosis, las cuales casi invariablemente se presentan juntas; cuando así sucede, se aplica el término de Müllerianosis.

Descripción del caso.

Femenino de 30 años, a 14 años fue operada por quiste ovárico derecho, a los 23 años se le practicó una nefrectomía derecha por hipoplasia renal. En agosto del 2005, presenta disuria, poliaquiuria y dolor en mesogastrio e hipogastrio.

En febrero del 2006 un ultrasonido vesical mostró una tumoración en la submucosa y pared muscular, con ecogenicidad irregular en la región posterior derecha; la lesión era ovoide de 3.0 x 3.0 centímetros. Se efectuó resección transuretral, con el diagnóstico clínico de posible ureterocele.

Los fragmentos estudiados mostraron mucosa y pared muscular vesical con estructuras glandulares o quísticas, delineadas por epitelio tubario ó endocervical, estas últimas fueron azul alciano positivas. No se encontró endometriosis, cistitis glandularis, atipias citológicas o datos de malignidad.

La inmunohistoquímica, demostró positividad para citoqueratina 7 y receptores de estrógeno y de progesterona en el epitelio de estas estructuras; la citoqueratina 20 fue negativa.  El estroma subyacente (sin tener morfología de estroma endometrial) fue positivo solo a receptores de estrógeno. 

Se diagnosticó a la lesión como Endocervicosis (Müllerianosis) vesical. La paciente no recibió tratamiento posterior, permanece con ocasionales molestias de disuria.

Comentario.

Esta patología nunca ha sido diagnosticada en hombres y aparece en la época fértil de la vida, predominantemente en la cuarta década; sin embargo, existen casos reportados en la menopausia. Sus síntomas son: polaquiuria, disuria, dolor abdominal bajo.

Existen tres teorías para explicar este fenómeno:

A) Por implantación, similar a la endometriosis, cuando hay historia de cesárea y/o manejo quirúrgico.  

B) Por metaplasia del peritoneo, que se basa en la presencia de esta lesión en pacientes sin historia de procedimiento quirúrgico y su invariable presentación en la pared posterior de la vejiga, en donde el recubrimiento peritoneal puede responder a acción hormonal.

C) Metaplasia del urotelio, dada la coexistencia con cistitis glandularis y metaplasia de tipo intestinal en contacto con los focos de Müllerianosis.

La transformación maligna directamente de la endocervicosis no ha sido reportada, sin embargo se han descrito algunos casos de asociación de endometriosis vesical con carcinoma endometrioide o de células claras.

Introducción    

Diferentes tipos de lesiones benignas de tipo epitelial de la vejiga han sido descritas, algunas son de tipo considerado reactivo como los nidos de Von Brunn, cistitis glandularis, adenoma nefrogénico, cistitis polipoide y metaplasia escamosa. Otras genéricamente se denominan heterotopias con diferenciación mülleriana, como la endometriosis con estroma y glándulas endometriales; endosalpingiosis con epitelio tubario y endocervicosis con epitelio endocervical. (1)

Historia clínica.    

Paciente femenina de 30 años de edad con antecedente de haber sido operada a los 14 años por un quiste ovárico derecho, se desconoce su naturaleza. A los 23 años se le practicó una nefrectomía derecha por hipoplasia renal.

Acude a consulta por un padecimiento de un año de evolución con disuria, poliaquiuria y dolor en mesogastrio e hipogastrio.

Se le practica un ultrasonido que mostró una tumoración en la pared vesical en la región posterior derecha, la lesión medía aproximadamente 2.5 x 2.0 centímetros, afectando la pared muscular y protruyendo discretamente hacia la luz vesical (foto 1). Desde el punto de vista clínico se consideró la posibilidad de ureterocele, se practicó cistoscopia con resección de la tumoración.

Los fragmentos resecados trans uretralmente medían de 0.5 a 1.0 centímetros, ocupando un volumen de 3.5 centímetros cúbicos.

El examen histológico mostró mucosa y pared muscular vesical; en esta última se identificaron estructuras glandulares que en algunas áreas estaban delineadas por epitelio columnar mucosecretor de tipo endocervical (foto 2). La luz de estas glándulas contenía material basófilo positivo a la tinción de azul alciano (foto 3). Otras estructuras glandulares mostraron epitelio columnar con algunas células ciliadas de tipo tubario; no se encontraron estroma o glándulas endometriales (foto 4).

La mucosa urotelial era normal, no se identificó la presencia de nidos de Von Brunn, cistitis quística o cistitis glandularis en los fragmentos recibidos.

La inmunotinción para Citoqueratina 7 fue intensamente positiva en el epitelio de estas estructuras glandulares, la Citoqueratina 20 fue negativa (foto 5). Asimismo se demostró positividad para receptores de estrógeno y progesterona en el epitelio de estas estructuras glandulares y focalmente positividad para receptores de estrógeno en algunas células estromales vecinas (Foto 6).

Con estos datos se hizo el diagnóstico de endocervicosis y endosalpingiosis (müllerianosis) vesical.

Posterior a la resección transuretral las manifestaciones clínicas disminuyeron en forma importante, sin embargo ha persistido la disuria en forma leve.

 
Foto 1 - Sonografía vesical en donde se aprecia en la pared posterior una nodulación con ecogenicidad irregular afectando a la pared muscular y protruyendo hacia la luz vesical.

 
Foto 2 - Corte histológico en donde se aprecia en el extremo izquierdo epitelio urotelial y hacia el extremo derecho entre fascículos de músculo liso, estructuras glandulares irregulares (H&E 40x)

 
Foto 3 - En el recuadro izquierdo se aprecia que algunas de estas estructuras glandulares están distendidas por un material basófilo (H&E 100x) El recuadro derecho muestra que ese material basófilo corresponde a mucina positiva a la tinción de azul alciano (AA 100x).

 
Foto 4 - A la izquierda se aprecia estructura glandular con un epitelio cilíndrico con cilios de tipo tubario (H&E 400x) a la derecha se aprecian otras estructuras glandulares con epitelio de tipo endocervical en la porción inferior y de tipo tubario en la porción superior (H&E 400x).

 
Foto 5 - A la izquierda Se aprecia la positividad del epitelio glandular a citoqueratina 7. (100x). A la derecha se aprecia que este epitelio es negativo a citoqueratina 20 (100x).

 
Foto 6 - A la izquierda se encuentran glándulas con positividad a receptores de estrógeno, asimismo algunas células estromales son positivas (400x). A la derecha se aprecia positividad a receptores de progesterona en el epitelio de estas glándulas (400x).

Discusión.    

Una gran variedad de lesiones neoplásicas y no neoplásicas exhibiendo diferenciación müleriana puede originarse en la región de la pelvis, la gran mayoría exhiben diferenciación endometrial (endometriosis y tumores endometriales extra ováricos) o serosa (endosalpingiosis y tumores serosos extra ováricos). Mucho menos frecuentemente pueden aparecer lesiones mucinosas o de tipo endocervical tal como la endocervicosis y tumores mucinosos extra ováricos. (3)

Existen diferentes puntos de vista para explicar la aparición de estas lesiones; se ha usado el término de lesiones mülerianas secundarias, considerando que se originan del peritoneo pélvico que ha sido denominado el sistema mülleriano secundario. (4)

En 1925 Sampson hizo una clasificación del tejido endometrial heterotópico basado en lo que él consideraba su patogénesis

1.- Endometriosis primaria directa (adenomiosis, también llamada mülleriosis por Sampson) y una condición similar pero ocurriendo en la pared tubaria llamada endosalpingiosis

2.- Endometriosis peritoneal por implantación

3.- Endometriosis por "transplante"

4.- Endometriosis "metastásica"

5.- Tejido endometrial, acompañado o no de epitelio tubario y endocervical en un lugar anómalo y de origen congénito, también llamado müllerianosis, término promovido por Batt (6).

Sampson postulaba que el término endometriosis significaba no solo la presencia de endometrio y estroma endometrial semejando a la mucosa uterina, sino también su capacidad de invadir y  generar reacción de los tejidos vecinos a la menstruación de este endometrio ectópico.

En 1943 Godall (7) introdujo el término endocervicosis para describir una invasión no maligna de los tejidos cervicales y para cervicales por mucosa del cérvix uterino.

De acuerdo a Batt (8) la müllerianosis puede ser definida como “la presencia de remanentes de tejido mülleriano, (endometriosis, endosalpingiosis y endocervicosis) asociada a bolsas peritoneales localizadas en el fondo de saco rectovaginal, ligamentos anchos y espacio para rectal” o sea un coristoma; compuesto de estos tejidos müllerianos, ya sea aislados o en combinación e incorporados en otros órganos normales durante la organogénesis. Batt hacía hincapié en que estos focos de müllerianosis no deberían considerarse como “invasivos”, dado que estaban presentes desde la embriogénesis.

Conceptos mas recientes resumen la patogénesis de estas lesiones en las siguientes:

La más comúnmente aceptada es la de Sampson, a través de la adherencia y crecimiento de fragmentos endometriales depositados en la cavidad peritoneal, secundario a menstruación retrógrada o implante durante un procedimiento quirúrgico como en una cesárea.

Otra teoría afirma que es por un mecanismo de metaplasia del epitelio celómico de la región pélvica (sistema mülleriano secundario) hacia componentes de tipo mülleriano, inducido tal vez por factores ambientales.

Una teoría diferente postula defectos en la embriogénesis, en donde células primitivas migran y se diferencían en tejidos müllerianos en órganos pélvicos.

Esto va de acuerdo con la observación de que la endometriosis es más común en el fondo de saco de Douglas, los ligamentos útero sacros y la porción media del ligamento ancho. En la misma línea de las ideas de Batt, esta alteración congénita o coristoma mülleriano explicaría la presencia de componente endometrial, tubario y endocervical frecuentemente juntos.

Un dato muy interesante que va de la mano con estas teorías de Batt es el hecho de que se ha descrito la asociación de endometriosis y otras alteraciones de tipo coristoma mülleriano con malformaciones congénitas del aparato urogenital, tales como alteraciones en la posición de los ureteros, masa semejante a un útero independiente o endomiometriosis (9), anomalías de las trompas de Falopio, agenesia mülleriana y alteraciones renales como espongiosis medular.

En apoyo de esta hipótesis Signorille y colaboradores (10) encontraron la presencia de tejido endometrial ectópico en el 11 por ciento de 36 fetos normales sin alteraciones macroscópicas visibles en los órganos pélvicos; esta cifra va de acuerdo con la prevalencia de 6 a 10 por ciento de endometriosis en las mujeres en la población general.

Otras hipótesis que también se han considerado en la génesis de la endometriosis son las de "metástasis" hematógenas, predisposición genética o alteración en la inmunidad celular sin embargo estas son especulativas y no se han aportado evidencias definitivas para probarlas.

 En 1992 Clement y Young (11) describieron seis mujeres en edad reproductiva con endocervicosis en a vejiga urinaria. Sus edades se encontraban entre 31 a 44 años con síntomas de afección urinaria: disuria, poliaquiuria, urgencia, hematuria y dolor pélvico. Dos de las pacientes tenían historia de cesárea previa. El examen histológico mostró afección extensa de la muscularis propia vesical por glándulas endocervicales de aspecto benigno, que frecuentemente mostraron dilatación quística con mucina, se apreció además rotura glandular y extravasación del moco asociado a cambios de tipo reactivo.

Las células que delineaban estas glándulas variaban de columnar con citoplasma abundante a epitelio cuboide o plano. Muchas de estas células mostraban también cilios, en una de las pacientes había estructuras glandulares delineadas por epitelio columnar con citoplasma eosinófilo. En cuatro de los casos se encontraron pequeños focos de glándulas endometriales acompañadas estroma endometriótico o con elastosis focal.

Previamente, en 1982 Steele y Byrne (12) describieron una lesión similar a la que ellos denominaron seno paramesonefrico (mülleriano) de la vejiga urinaria.

El término müllerianosis de la vejiga urinaria fue usado por primera vez por Young y Clement en 1996 (13) para describir una lesión seudotumoral localizada en la cara posterior de la vejiga de tres mujeres de 37 a 46 años, asociada con cistitis glandularis crónica y nidos de Von Brunn. Curiosamente estas pacientes no presentaron síntomas urinarios, las lesiones fueron descubiertas por ultrasonido realizado por otro tipo de sintomatología, sólo una de las pacientes tenía historia de cesárea previa.

Dado que coexistían componentes endometriales, tubarios y endocervicales, ellos decidieron usar el término müllerianosis vesical.

Se han descrito también en forma aislada en la vejiga endometriosis (que es el componente más frecuente) y endosalpingiosis (14).

Este tipo de lesiones se han descrito principalmente en mujeres en edad reproductiva, sin embargo también se han descrito en mujeres post menopáusicas (15). Por otro lado, la asociación con cirugía previa y específicamente operación cesárea no siempre está presente en estos casos.

En el sexo masculino no se ha descrito la presencia de müllerianosis.

En cuanto al origen de estas lesiones de tipo endocervicosis, endosalpingiosis y endometriosis vesical, se postulan también los mismos mecanismos que los discutidos en la cavidad pélvica. Algunos autores consideran como más importante, la metaplasia del epitelio mesotelial en estructuras müllerianas; argumentando la constante localización en la pared posterior de la vejiga, sitio en donde la pared vesical está en contacto con mesotelio. Esto explicaría la frecuente asociación de epitelios endometrial, tubario y endocervical, dada la plasticidad de este proceso metaplásico del mesotelio pélvico, que es particularmente receptivo a hormonas. Eso podría ser también el caso en aquellos raros ejemplos de endometriosis vesical en masculinos bajo tratamiento estrogénico en donde un origen de un implante activo sería impensable (16).

Otro punto de vista hace énfasis en el antecedente de cesárea o cirugía pélvica y por lo tanto el implante de tejido del canal endocervical alto en la vejiga, sin embargo esto no explica la aparición de estas lesiones en pacientes sin antecedente quirúrgico. Así mismo esta teoría implantativa ha sido refutada dada la presencia de epitelios de diferentes tipos, y sólo estaría de acuerdo en aquellos casos de ectopia de un solo tipo epitelial. Sin embargo hay que considerar que están perfectamente descritos en la literatura casos de endometriosis con diferenciación mucinosa o tubaria, ya sea en la pelvis (17) o en cicatrices cutáneas (18).

Se ha descrito también müllerianosis en ganglios linfáticos inguinales (19)

Otra explicación que se puede argumentar es una alteración congénita con presencia de restos müllerianos de tipo coristoma en la pared vesical. En nuestro caso es importante recalcar la hipoplasia renal por la que fue efectuada una nefrectomía y que como se había mencionado previamente, puede estar asociada a este concepto de alteración congénita.

Recientemente Koren y colaboradores (20) han postulado también la posibilidad de metaplasia originada de cistitis glandularis, con o sin diferenciación intestinal; ellos reportan un caso sin antecedente de cirugía pélvica y en quien encontraron continuidad espacial entre el epitelio de tipo intestinal de la cistitis glandularis y el epitelio de tipo mülleriano. Es interesante recordar que en los tres casos de müllerianosis vesical descritos por Young y Clement había nidos de Von Brunn y cistitis glandularis, uno de sus casos tenía también cistitis quística y cistitis glandularis de tipo intestinal.

Es un hecho conocido que las lesiones de tipo müllerianosis ocurren en el espesor de la muscularis propia vesical, mientras que la cistitis glandularis con o sin metaplasia intestinal ocurre en la submucosa y nunca afecta a la pared muscular. Esta continuidad del epitelio intestinal de la cistitis glandularis con el epitelio de tipo mülleriano podría ser de tipo "casual".

Existen también reportes de müllerianosis en el uretero, uno de ellos descrito por Nogales y colaboradores (21) y otro más descrito por Wei-ming Li, (22) este último curiosamente mostró también continuidad del urotelio con el epitelio mülleriano.

Evidentemente más casos de esta asociación entre cistitis glandularis y endocervicosis deberían ser encontrados para considerar más fuertemente esta posibilidad. Esta hipótesis sin embargo es de tomarse en cuenta, dada la también importante plasticidad que en un momento dado puede tener el urotelio para originar otros epitelios como el intestinal (23) o el de tipo prostático, (24) que han sido descritos en la mucosa vesical.

Analizado desde otro punto de vista, las estructuras de origen mülleriano pueden también tener diferenciación urotelial, que ha sido descrita en la literatura en el cérvix uterino, en la trompa de Falopio y en el ovario. (25, 26, 27)  En el cérvix uterino se ha descrito también la presencia de epitelio prostático (28) y mas aún, esta también documentada la metaplasia intestinal en el endometrio y en el cérvix uterino. (29, 30)

Estos datos indican la posibilidad de que órganos y estructuras histológicas del piso pélvico pudieran sufrir metaplasia a componentes de diferente origen embriológico.

En cuanto al diagnóstico diferencial de la müllerianosis  vesical hay que considerar varias entidades: Adenocarcinoma primario vesical o metastásico, cistitis quística usual o con metaplasia intestinal, remanentes de uraco y adenoma nefrogénico.

Un adenocarcinoma endocervical bien diferenciado siempre debe descartarse, en este caso la ausencia de tumor cervical o historia de cirugía previa por neoplasia cervical, así como la ausencia de atipia nuclear y actividad mitósica excluyen a esta posibilidad (31). Por otro lado un adenocarcinoma colónico metastásico morfológicamente muestra epitelio de tipo intestinal con células caliciformes, atipia y anaplasia; por inmunohistoquímica es positivo a citoqueratina 20, CDX2 y negativo a receptores de estrógenos y progesterona.

La cistitis glandularis de tipo usual no muestra células muco productoras ni células ciliadas, la cistitis glandularis de tipo intestinal presenta epitelio muco productor con células caliciformes, estas dos alteraciones casi invariablemente se encuentran asociadas a nidos de Von Brunn. Su localización es siempre en la submucosa vesical y no afectan a la pared muscular (13), por inmunohistoquímica la cistitis glandularis de tipo intestinal es positiva a CDX-2, citoqueratina 20 (23) y negativa a receptores hormonales. Así mismo los adenocarcinomas vesicales originados o asociados a la cistitis glandularis de tipo intestinal comparten este patrón de inmunohistoquímica, aunado a las alteraciones morfológicas de una neoplasia maligna.

El adenoma nefrogénico puede ser distinguido de la endocervicosis por la presencia de pequeños túbulos con células en tachuela y ausencia de epitelio mucinoso o ciliado (32).

Los remanentes del uraco tienen predilección por la pared anterior o la porción apical del techo vesical; usualmente se encuentra un canal con epitelio mucinoso no ciliado rodeado de láminas de tejido conectivo músculo liso y adventicia.

Por lo que respecta al tratamiento existen varios conceptos en la literatura, algunos autores consideran que la resección transuretral es suficiente (33) mientras que otros favorecen la cistectomía parcial, dado que al afectar profundamente la pared vesical la mülerianosis no podía ser extirpada adecuadamente por vía transuretral (34). Existe un reporte de adenocarcinoma endometrioide asociado a müllerianosis vesical, este sería un argumento más para efectuar una resección completa de la zona lesionada (35).

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