|
Rabia: Estudio morfológico retrospectivo de 3 años.
Mirta García Jardón[1], Andrzej Stepien[1], Jacqueline Weyer[2], Stephen Korsman[3]
(1) Departamento de Anatomia Patologica, NHLS, Complejo Academico Universitario "Nelson Mandela", Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA
(2) Instituto Nacional de Enfermedades Comunicables del Servicio Nacional de Laboratorios de Salud. Unidad de Patógenos Especiales. Johanesburgo. REPUBLICA SUDAFRICANA
(3) Departmento de Virologia, NHLS, Mthatha REPUBLICA SUDAFRICANA
|
|
RESUMEN:
medical abortion medical abortion anvly.com order abortion pill online usa La rabia es una enfermedad caracterizada por una encefalitis viral causada por virus RNA del genero Lyssavirus, de la familia Rhabdoviridae (1). La misma se trasmite al hombre por sus reservorios, carnívoros y quirópteros. La enfermedad puede prevenirse mediante control de las especies trasmisoras y el uso de vacunas profilácticas a los animales domésticos que pueden transmitirla, aunque generalmente es incurable.
A pesar de la erradicación o limitación de la rabia, mediante los programas de vacunación de animales domésticos, en países desarrollados, la rabia todavía se trasmite por varios animales salvajes como chacales, mangostas, lobos y murciélagos entre otros.
En Sudáfrica todavía existen casos esporádicos. El año pasado, la provincia de Eastern Cape tuvo el número mayor de casos reportados (8), seguido de Kwa-Zulu Natal (2). Siempre dejamos un resquicio, para los casos que no se confirman o no se detectan, que en ciertos lugares pueden llegar a ser mayoría.
Este trabajo presenta los resultados de un estudio descriptivo retrospectivo de los hallazgos morfológicos de autopsia, en casos de rabia (confirmada mediante inmunofluorescencia); en el complejo hospitalario Nelson Mandela, Mthatha, Sudáfrica, en los últimos tres años, y se realiza una breve revisión de la literatura.
|
|
Introducción
La rabia es una enfermedad que trasmitida al hombre por mordedura o saliva de algún animal rabioso, generalmente el perro. Existen otros muchos reservorios en animales salvajes. Su control y erradicación solamente es posible en islas ( 1), como Cuba y Gran Bretaña, donde se ha erradicado desde hace varios años, y en países altamente desarrollados como Suiza, Japón, Australia, Portugal, etc. ( 2). El virus de la rabia es un ARN del genero Lyssavirus del grupo de Rabdovirus, que es endémica en América, África y algunas regiones de Europa ( 2). Gracias a la vacunación, la enfermedad puede erradicarse en animales domésticos como el perro y el gato, pero todavía hay un enorme reservorio en animales salvajes como zorros, mapaches, mofetas, linces, murciélagos, lobos y mangostas ( 3, 4). En Sudáfrica todavía existe un gran índice de rabia en algunas regiones, pese a que la vacunación es gratis. La única forma de evitar la infección es previniéndola ( 5, 6) y lamentablemente no se consigue completamente en este país. La alta incidencia en nuestra región, y el hecho de ser una enfermedad relativamente novedosa para nosotros (a pesar de nuestra experiencia, nunca manejamos casos con dicha condición antes de llegar a este país), nos motivó a compilar los últimos casos para compartirlos con vosotros en nuestro congreso virtual.
Este trabajo presenta los resultados de un estudio morfológico retrospectivo de autopsias en pacientes con rabia (confirmada mediante inmuno fluorescencia), durante los últimos tres años.
|
|
Material y Métodos
Se realizó un estudio morfológico descriptivo retrospectivo de las autopsias realizadas en los tres últimos años (2006 al 2008) con diagnóstico clínico de rabia. En todos los casos re revisaron los protocolos de autopsia y las secciones histológicas del cerebro y demás órganos y tejidos. Todos los casos con diagnostico clínico sospechoso de rabia se examinaron cuidadosamente, se tomaron fragmentos para estudio histológico de las zonas frecuentemente afectadas (ganglios basales, hipocampo, cerebelo etc. y se tomaron además fragmentos adicionales en glicerol, para confirmación.
Se revisaron las historias clínicas y el resto de los exámenes realizados.
Se incluyeron en este estudio los casos con confirmación mediante inmunofluorescencia y/o mediante reacción en cadena a la polimerasa (R. C. P.) en exudado salival; en colaboración con el Instituto Nacional de Enfermedades Comunicables (N. I. C. D.).
Se recolectaron los datos demográficos de los pacientes, los resultados más relevantes y se llevaron los mismos a gráficos y se ilustraron con imágenes.
|
|
Resultados
Se encontraron 10 casos en total. Siete pacientes eran varones y el resto femenino. Seis de ellos eran menores de 10 años, dos entre 10 y 15 años y dos entre 40 y 60 años ( Tabla 1). La mayoría de los casos presentó convulsiones, comportamiento anormal y delirio, hidrofobia y sialorrea. Todos los pacientes presentaron signos de deshidratación, excepto los dos adultos. Durante la autopsia no se encontraron alteraciones macroscópicas relevantes en el cerebro ( Figura 1). Histológicamente, no encontramos alteraciones importantes, ni signos inflamatorios (solamente escaso infiltrado linfocitario en los espacios de Virchow Robin en 2 casos. El examen retrospectivo de los casos positivos nos facilitó encontrar cuerpos de Negri ( Figuras 2, 3 y 4. Los pacientes fallecieron a consecuencia de la infección primaria y sus complicaciones neurológicas, como convulsiones, con broncoaspiración y neumonía aspirativa secundarias. Una imagen de la confirmación mediante inmunofluorescencia se observa en la Figura 5.
.JPG)
Figura 1: Aspecto macroscópico del cerebro en un paciente con rabia. Ausencia de exudados. Congestion y edema moderados de las leptomeninges
Figura 2 - Presencia de Cuerpos de Negri intracitoplásmicos. HE 40X
Figura 3 - Cuerpos de Negri en otro de los casos
Figura 4 - Similar a la anterior. La flecha inferior se corrió durante la conversión de la imagen.
HE 40X
Tabla 1: Distribución de Casos según edad y sexo
Figura 5: Inmmunofluorescencia en tejido tratado con anticuerpos.
(Cortesia del Dr. Claude T. Sabeta, Unidad de Rabia, Agriculture Research Council - Onderstepoort Veterinary Institute)
|
|
Discusión
La rabia se debe a un virus ARN de cadena simple y polaridad negativa, que varia entre los 11 y 15 kb. Pertenecen a la familia Rhabdoviridae (incluidos en el orden Mononegavirales) que afectan a los vertebrados. El grupo se clasifica en tres géneros: Vesiculovirus (prototipo: virus de la estomatitis vesicular), Lyssavirus (prototipo: virus de la rabia) y Ephemerovirus (prototipo: virus de la fiebre efímera bovina) ( 7). Pertenece a la familia de los Rhabdo-virus, del género Lyssavirus. Este género engloba un grupo de virus relacionados genéticamente, que se han adaptado para replicarse en el sistema nervioso (SN) de los mamíferos ( 8). El periodo de incubación varía de 17 a 63 días, con un promedio de 28 días, aunque en ciertos casos se han reportado casos con años de incubación ( 5). Se considera que a veces la localización de la mordida determina el tiempo de aparición de los síntomas. La morbilidad varía de 3 a 5 días después del diagnóstico. Es una enfermedad invariablemente mortal, y solamente se ha reportado un sobreviviente en todo el mundo ( 9)
La rabia puede sospecharse clínicamente en algunos casos. Lamentablemente el diagnóstico se pasa por alto muchas veces, si no se sospecha. Dada la enorme variabilidad en el tiempo de incubación, de días a años según diversos autores ( 5), ( 10), ( 11), cuando se presentan los primeros síntomas, en algunos casos los propios pacientes han olvidado que fueron mordidos, y las heridas ya se han cicatrizado. Muchos casos quedan sin diagnosticar. Los síntomas clínicos incluyen ataxia, comportamiento agresivo, caquexia, inactividad, paraparesia, temblores, letargia, e hipotermia ( 10). El diagnostico ante-mortem se realiza mediante PCR en exudado salival ( 12). También se pueden hacer biopsias de la nuca, cortes por congelación y coloración usando la prueba directa de anticuerpo fluorescente. El antígeno se demuestra en la red de fibras nerviosas periféricas que rodean los folículos pilosos. Este método se recomienda en países de economía pobre, por ser una técnica relativamente barata y sencilla ( 12).
Los métodos de diagnostico como la RPC e IFD son caros, se basan en virus vivo y demoran mucho tiempo. Se ha demostrado que el uso de la glicoproteina G (Gp G) recombinante usada como antígeno diagnóstico en prueba de ELISA, minimiza estos inconvenientes. En cuanto a la titulación de anticuerpos neutralizantes, el uso de esta proteína en el desarrollo del ELISA para la detección de anticuerpos anti-Gp-G, tiene una sensibilidad y especificidad de 98 y 99%, respectivamente, lo que indica que esta prueba es tan sensible y específica como la que actualmente recomienda la OMS para determinar anticuerpos neutralizantes, en casos de pre y/o post exposición ( 7).
Nosotros tenemos una incidencia relativamente alta debido a los perros vagabundos y pacientes que no buscan ayuda médica después de ser mordidos (Ej. 14 casos en 2007 y 17 en 2008). El año pasado, nuestra provincia reportó el mayor número de casos (8) seguido de Kwa Zulu Natal (5), Limpopo (3) y un caso en Mpumalanga, de ellos solamente 13 relacionados con perros y los demás sin correlación ( 13). No obstante, la cifra es nada, comparada con los más de 50 mil casos que se reportan anualmente ( 5), aunque de ellos el 95% ocurre en Asia y África ( 5).
Se han encontrado diferencias entre la rabia por mordedura de perros y la transmitida por mangostas. Esta última se considera mucho más rápida, agresiva y letal que la trasmitida por perros ( 13). Es notorio en nuestra casuística, que varios pacientes con historia de mordeduras o rasguños no acudieran a la clínica porque los padres no creyeron que fueran heridas graves.
|
|
Conclusiones
- La rabia continúa siendo una infección letal, sin embargo prevenible.
- En el momento actual, nuestra provincia sigue siendo la región que reporta el mayor número de casos.
- La educación sanitaria de la población, unido a campañas de vacunación gratuitas son medidas preventivas que deben implementarse por completo y seguirse periódicamente.
|
|
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los colegas de los servicios de anatomia patologica de los hospitales "Salvador Allende" en Ciudad de la Habana, Cuba y del Complejo Hospitalario ""Nelson Mandela en Mthatha, Sudafrica, por brindarme su apoyo durante todos este largo tiempo.
|
|
Bibliografía
1.- Edmond, RTD, Welsby, PD y Rowland HAK: Colour Atlas of Infectious Diseases, 4th edition. Ed. Mosby, 2003.
2.- Ellison, D, Love, S, Chimelli, L, Harding, BN, Lowe, J y Vinters HV: Neuropathology: A Reference Text of CNS Pathology. Ed. Mosby, Elsevier, Second Edition, 2004.
3.- Dra. Cecilia González: Encefalitis Viral Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. 29 – 31 ISSN 0718-0918
4.- Carrada Bravo, T: Encefalitis Rabica consecutive a mordedura de murciélago. Neurologia, 2006, 21 (4); 171 – 175
6.- Carrada Bravo,T: Rabia: Visión nueva de un mal milenario Rev Mex Patol Clin 2004, 51 (3):153 - 166
7.- Pedroza Requenes, R; Montaňo-Hirose, JA; Aguilar Setien, A: Caracterización con anticuerpos monoclonales de virus de la rabia aislados de fauna doméstica y silvestre de México. Vet Mex 1998; Volumen 29 (4): 345-350
8.- Loza Rubio, E: Caracterización con anticuerpos monoclonales de virus de la rabia aislados de fauna doméstica y silvestre de México. Vet. Mex 1998; Volumen 29 (4): 345-350
9.- Ross, A, Favi, M y Vasquez A: Glicoproteína del virus rábico: Estructura, inmunogenicidad y rol en la patogenia. Rev. Chil. Infect 2008; 25 (Supl): S 14-S 18
10.- Willoughby RE, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Eng J Med 2005; 352: 2508-14.
1 1.- Niezgoda M, Briggs J, Shaddock J, Rupprecht CE.: Viral excretion in domestic ferrets (Mustela putorius furo) inoculated with a raccoon rabies isolate. Am J Vet Res. 1998 Dec; 59 (12):1629-32.
1 2.- Johnson, N; Fooks, A; McColl, K: Reexamination of Human Rabies Case with long incubation, Australia. Emerg. Inf. Dis. 2008, 14(12):1950-1951
1 3.- Bingham J, Mambo, P: Ante-mortem diagnosis of human rabies by the skin biopsy technique: three case reports from Zimbabwe. Cent Afr. J Med. 1995 Aug; 41 (8):258-60.
|
|
COMUNICACIONES