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Aspectos histopatológicos en los enfermos con SIDA
Mirta García Jardón[1], Ernesto Blanco Blanco[2], Andrzej Stepien[1]
(1) Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA
(2) Universidad Walter Silulu REPUBLICA SUDAFRICANA
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Resumen
mirtazapine 15mg uk mirtazapine 15mg tablets online xanax weed adderall xanax and weed reddit Se hace una breve reseña sobre la historia de la infección por VIH, su evolución natural, y enfermedades asociadas. Se presentan los hallazgos morfológicos más comunes encontrados en el servicio de anatomía patológica del Complejo Académico Hospitalario “Nelson Mandela” (de nivel terciario) en pacientes infectados por VIH. Se realizan algunas consideraciones generales sobre las lesiones que se encuentran más frecuentemente en nuestra región, los grupos más vulnerables (afectados) y el tipo de lesiones predominantes en órganos y sistemas, con ilustraciones de algunas de ellas. La mayoría de nuestros enfermos pertenece al sexo femenino, con una gran afectación de embarazadas. La edad de los pacientes al momento de diagnosticarse la infección varia desde casos con infección congénita por transmisión materno-fetal, bebés expuestos (madre tratada durante el embarazo), adultos maduros y ancianos. La mayoría de los pacientes consulta por infecciones, neoplasias malignas de presentación rápida, manifestaciones cardio-respiratorias de comienzo súbito o síntomas neurológicos no específicos.
Mirta Garcia Jardon - Mirta Garcia Jardon
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Preámbulo
“Durante el verano de 1981, una cantante Pop desconocida llamada Madonna empezó a cantar en los cafés nocturnos de la ciudad de Nueva York, surgió un nuevo canal por cable dedicado a videos de música (MTV) y apareció el primer reporte en la literatura científica de la enfermedad hoy conocida como SIDA” 1 .
"La epidemia global de VIH/SIDA es una crisis inaudita que requiere una respuesta inaudita.
En el detalle requiere la solidaridad; entre el sano y el enfermo, entre rico y pobre -
Y sobre todo, entre naciones más ricas y más pobres.
Ya tenemos 30 millones de huérfanos. ¿Cuántos más tenemos que conseguir que se despierten?”
Kofi Annan
Secretario-general de Naciones Unidas
1997-2007
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Introducción
Cerca de 41 millones de habitantes de todo el planeta viven infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); mientras que casi 4 millones falleció de enfermedades relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el 2007 1.
La creciente infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en Sudáfrica (SA) se hace cada vez mayor 2, comparable con lo que acontece a nivel mundial. La prevalencia de la infección por VIH en SA era de un 4.5 por total de habitantes en 1995. Esta cifra aumentó a 9.5 en 2005, y llegó a 18.6 en el 2007 3. De la misma forma, se ha incrementado la prevalencia de enfermos terminales con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) debido al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De los más de 40 millones de personas infectada por el VIH en el mundo, hay alrededor de 5 millones y medio de ellas viviendo en Sudáfrica 4, donde se considera que más de 1000 pacientes fallecen a diario por este motivo 4. En el 2000 la infección por VIH/SIDA representaba el 38% del total de años de vida acortados por muerte prematura 4. La encuesta nacional entre embarazadas atendidas en las clínicas prenatales permitió al país establecer las bases para estimar la tendencia y la proyección de la infección del VIH/SIDA. La elevada prevalencia entre mujeres y la proyección de la población en general sugiere la necesidad cada vez mayor de intervenciones efectivas y programas entre organizaciones que produzcan un impacto positivo hacia la epidemia de VIH/SIDA. La vigilancia epidemiológica de la infección por VIH se inició en Sudáfrica (SA) en 1990 con la introducción de encuestas antenatales en las clínicas del sector de salud pública. Las mismas demostraron, con el transcurso de los años, ser la piedra angular de la vigilancia epidemiológica de dicha infección en SA 3. Los hallazgos de estas encuestas mostraron que a pesar del descenso exponencial de la epidemia, 4.8 millones de surafricanos están infectados por el VIH, la mayoría de ellos en la primera edad 3. La tendencia general de la transmisión de la infección por VIH, sigue en aumento. En 2001 se reportaron más de 40 millones de personas infectadas por VIH y más de 3 millones han muerto por su causa 4. En noviembre de 2007, la OMS reportó que la infección estaba estabilizada, y la incidencia o casos nuevos se igualo al numero de casos muertos el mismo año (2007 prevalencia de 33.2 millones [30.6 – 36.1 millones] o personas viviendo con VIH, 2.5 millones [1.8 – 4.1 millón] de casos nuevos (incidencia) y 2.1 millones [1.9 – 2.4 millón] de fallecidos por SIDA (OMS, news releases, 2007). Los hospitales están luchando por controlar el número de pacientes infectados por VIH. En 2006 una investigación estimó que el número de pacientes positivos consumirían alrededor del 60-70% de los gastos anuales en los hospitales surafricanos (1). Las escuelas poseen unos pocos maestros debido a la epidemia de SIDA. En 2006 se estimó que 21% de los maestros en Sudáfrica viven con VIH 2. Durante los últimos diez años, la presentación clínica de los pacientes infectados (y posiblemente la propia mentalidad de los enfermos) ha sufrido un cambio de paradigma. A nuestra llegada al país en 1997 la infección por VIH era tabú, los posibles infectados se negaban a realizarse la prueba. Fue necesario empezar a revelarle a la población el número de fallecidos, supuesto número de personas infectadas sintomáticas o no, e iniciar la campaña, para que los enfermos se decidieran a buscar ayuda médica. Hace 10 años, una infección oportunista o una atrofia del timo en autopsias, hacía sospechar una posible infección por VIH en SIDA. Hoy son más las piezas quirúrgicas de pacientes infectados, que se procesan en nuestro laboratorio, que el número de autopsias en pacientes confirmados/conocidos VIH/SIDA. Todo lo anterior nos motivó a compartir nuestros hallazgos con nuestra comunidad virtual de patólogos. Nuestro objetivo, no obstante, resulta ambicioso.
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se reportó por primera vez en 1978, cuando se detectó en San Francisco, Estados Unidos de América (E. U. A.) el primer caso de SIDA en un hombre homosexual (5). Cronológicamente, su inicio se remonta a 1959, donde diversos científicos culpan el origen del virus en un predecesor africano descubierto casi 50 años antes 6. Existen muchas controversias acerca del inicio, desarrollo y evolución de dicho padecimiento, Se conocen casos, estudiados posteriormente, de personas africanas que se infectaron 40 o 50 años antes de haberse descrito oficialmente, cuando ni la enfermedad ni el virus se habían descrito (5). El primer caso evidente, apareció en la capital del entonces Congo belga, Kinshasha, en un paciente al que se le extrajo suero, aunque la enfermedad no se conocía todavía. En 1978, se detectó en San Francisco, EUA el primer caso de SIDA en un hombre homosexual (5). En 1980 se reportaron los primeros 31 fallecidos en E. U. A., al año siguiente se reportaron 234 muertes en el mismo país. Michel Gottlieb, biólogo de la facultad de medicina de la universidad de California se refirió por primera vez al mismo como “Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) en junio de ese mismo año (1981) (6). En 1982 se relaciona dicha infección con la sangre. En 1983 el centro de control de enfermedades trasmisibles de E. U. A. (Control Disease Centre, CDC) previene a los bancos de sangre de la posible contaminación de la misma, y el Instituto Pasteur en Francia (7). identificó por primera vez el virus en el ganglio linfático de un paciente con linfadenopatías al cual denominaron “virus asociado a linfadenopatía” (VAL) (5). Finalmente un comité internacional de expertos adoptó el nombre con el que se conoce en la actualidad: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (5). En 1984 se aprobó por primera vez la prueba de anticuerpos para el VIH, y dicha serología constituyó una herramienta importante en el diagnóstico y en la vigilancia epidemiológica de dicha infección; aunque la prueba también demostró su ineficacia para controlar la infección, al existir personas infectadas con una buena respuesta de anticuerpos. El uso de dicha serología por diferentes equipos multidisciplinarios internacionales fue capaz de estimar la verdadera extensión e incidencia de la infección en todo el planeta (5). En la década de los 80 ya el virus se encontraba diseminado ampliamente en África central con niveles de incidencia muy por encima de los esperados (5,y 6). En 1986 se reportaron en E. U. A.16 301 fallecidos por este trastorno. Continuaron las investigaciones y se trabajó en el manejo del tratamiento. En 1991 se calculó que 10 millones de personas en todo el planeta se encontraban infectadas y en 1993 se revisó de nuevo la definición del SIDA por el CDC y se incluyeron nuevas infecciones oportunistas (5). Actualmente se estima que cerca de 40 millones de habitantes de todo el planeta viven infectados por el (VIH) (5); mientras que casi 3 millones falleció de enfermedades relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) el año pasado (2006) (5). Algunos expertos encuentran razones para permanecer optimistas, mientras que la carga de la epidemia alcanza proporciones masivas (7). A pesar de más de dos décadas de investigaciones sobre el SIDA, todavía queda mucho por aprender de las moralejas asociadas en cada caso. Los que tenemos la oportunidad de estudiar dicha enfermedad mediante biopsias y autopsias, reconocemos que aún existen numerosos factores relacionados que no se sospechan ni se reconocen mediante la clínica (8). La autopsia también permite reconocer el amplio rango de lesiones causadas por la respuesta inadecuada de los hospederos del VIH (8, 9, 10, 11).La creciente infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en éste país se hace cada vez mayor (8), lo cual es comparable con lo que acontece a nivel mundial (8; 12). La prevalencia de la infección por VIH en Sudáfrica (SA) era de un 4.5 por total de habitantes en 1995. Esta cifra aumentó a 9.5 en 2005 (6,7). De la misma forma, se ha incrementado la prevalencia de enfermos terminales con síndrome de inmunodeficiencia adquirida debido al virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) (6,7). Sólo para dar una idea del incremento de la infección en SA, en 1990 la incidencia de la infección por VIH entre mujeres embarazadas era de 0.7, y se elevó a 36.5 en el 2005 (14). La encuesta nacional entre embarazadas atendidas en las clínicas prenatales permitió al país establecer las bases para estimar la tendencia y la proyección de la infección del VIH/SIDA. La elevada prevalencia entre mujeres y la proyección de la población en general sugiere la necesidad cada vez mayor de intervenciones efectivas y programas entre organizaciones que produzcan un impacto positivo hacia esta epidemia (14). La vigilancia epidemiológica de la infección por VIH se inicio en Sudáfrica en 1990 con la introducción de encuestas antenatales en las clínicas del sector de salud pública. Las mismas demostraron, con el transcurso de los años, ser la piedra angular de la vigilancia epidemiológica de dicha infección en SA (7,14). Los hallazgos de estas encuestas mostraron que a pesar del descenso exponencial de la epidemia, más de 4.8 millones de surafricanos están infectados por el VIH, la mayoría de ellos en la primera edad (7). Estudios recientes en la literatura internacional, llaman la atención sobre la manera que la población adulta madura se considera menos afectada por la infección por VIH (adultos maduros y parejas con relaciones sexuales estables) cuando de hecho son más vulnerables de lo que se pensaba anteriormente (15). Todo lo anterior, constituye un llamado a que se implemente una estrategia dirigida también hacia esos grupos de adultos maduros, además de a los adolescentes, con la finalidad de tratar de reducir el riesgo de transmisión de la infección (14). Las tasas de infección, disminuyeron en algunos países durante el 2005, según el informe de la OMS y ONUSIDA (UNAIDS) (15). La tendencia general de la transmisión de la infección por el VIH, sigue en aumento. La primera causa de muerte en adultos jóvenes entre 25 y 44 es la infección por VIH (16) y se ha reportado también la existencia de más de 40 millones de personas infectadas por VIH ( imagen 1) y más de 3 millones de fallecidos por su causa el pasado año (2007) (13).
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Imagen 1 - Distribución Global Mundial del SIDA. UNAIDS, 2007
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Antecedentes y Estadísticas
La historia natural de la infección no tratada por el VIH se divide puede resumirse en los siguientes estadios: - Transmisión viral (2-3 semanas) - Síndrome agudo retro viral (2 – 3 semanas) - Recuperación y sero-conversión: 2 – 3 semanas - Infección crónica asintomática por VIH: Promedio 8 años - Infección sintomática VIH / AIDS: Promedio 1.3 años La historia natural de la infección por VIH, en el promedio de los pacientes no tratados con antirretrovirales, alcanza una duración de 10 a 12 años hasta la muerte. El evento inicial se dispara por la entrada del virus, y es el síndrome agudo retroviral, que se acompaña de una precipitada disminución del conteo de linfocitos CD4 y de elevadas concentraciones plasmáticas de ARN del VIH. La recuperación clínica se acompaña de una disminución de la viremia y se debe a la respuesta citotóxica de los linfocitos T. El conteo de los CD4 disminuye por una respuesta a la muerte celular inducida por VIH 5. Esto también puede deberse a un elevado numero de linfocitos CD8 y la estimulación de los CD4, produciendo un "agotamiento de células T" y muerte celular. La caída del número de los CD4 depende de la carga viral. Esta tendencia a disminuir se mantiene y aumenta en los estados avanzados de la enfermedad. Las concentraciones del ARN viral en el plasma aumentan durante la fase aguda y luego caen hasta cierto punto, como resultado de la sero-conversión y de la respuesta inmune. La persistencia de la infección conduce a un aumento gradual del los niveles de ARN viral sérico. La fase terminal se caracteriza por un conteo de CD4 inferior a 200 cels/mm3 que marca la presencia de infecciones oportunistas, neoplasias malignas selectas, debilitamiento y complicaciones neurológicas etc. La supervivencia media, después que el conteo de CD4 ha bajado por debajo de 200 cels/mm3 en pacientes no tratados es de + 3.7 años. El conteo medio de CD4 cuando aparecen las enfermedades que definen el SIDA es de 60 – 70 cels/mm3 y la supervivencia media una vez que las mismas se presentan es de 1.3 años 13. PREVALENCIA ANUAL DEL VIH EN SUDÁFRICA La vigilancia epidemiológica de la infección por VIH se inicio en Sudáfrica en 1990 con la introducción de encuestas antenatales en las clínicas del sector de salud pública. Las mismas demostraron, con el transcurso de los años, ser la piedra angular de la vigilancia epidemiológica de dicha infección en SA 19. Los hallazgos de estas encuestas mostraron que a pesar del descenso exponencial de la epidemia, más de 4.8 millones de surafricanos están infectados por el VIH, la mayoría de ellos en la primera edad 19. Estudios recientes en la literatura internacional, llaman la atención sobre la manera que la población adulta madura se considera menos afectada por la infección por VIH (adultos maduros y parejas con relaciones sexuales estables) cuando de hecho son más vulnerables de lo que se pensaba anteriormente 21, 22. Todo lo anterior, constituye un llamado a que se implemente una estrategia dirigida también hacia esos grupos de adultos maduros, además de a los adolescentes, con la finalidad de tratar de reducir el riesgo de transmisión de la infección 23. Las tasas de infección, disminuyeron en algunos países durante el 2005, según el informe de la OMS y ONUSIDA (UNAIDS) 23. La tendencia general de la transmisión de la infección por el VIH, sigue en aumento. La primera causa de muerte en adultos jóvenes entre 25 y 44 es la infección por VIH 25 y se ha reportado también la existencia de más de 40 millones de personas infectadas por VIH y más de 3 millones de fallecidos por su causa en el pasado año 2007 24 (Figura 1).
Tabla 1 -
![[[Tabla 2]] -](../datos/10CVHAP/1919-Tabla 2.JPG)
[[Tabla 2]] -
![[[Tabla 3]] -](../datos/10CVHAP/1919-Tabla 3(1).JPG)
[[Tabla 3]] -
![[[Tabla 4]] -](../datos/10CVHAP/1919-Tabla 4.JPG)
[[Tabla 4]] -
![[[Figura 1]] - Distribución Mundial de la infección por VIH.](../datos/10CVHAP/1919-prevalencia SA.JPG)
[[Figura 1]] - Distribución Mundial de la infección por VIH.
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Historia Natural de la Infección por VIH
La presentación clínica varía, en dependencia del estadio clínico de la infección. La OMS revisó recientemente los estadios clínicos para jóvenes y adolescentes 13. Las tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4 caracterizan brevemente los estadios clínicos en el epigrafe anterior; mientras que la tabla 5 muestra la correlación entre los cambios encontrados en relación con el número de CD4.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH 17:
La historia natural de la infección no tratada por el VIH se divide puede resumirse en los siguientes estadios:
- Transmisión viral (2-3 semanas)
- Síndrome agudo retro viral (2 – 3 semanas)
- Recuperación y sero-conversión: 2 – 3 semanas
- Infección crónica asintomática por VIH: Promedio 8 años
- Infección sintomática VIH / AIDS: Promedio 1.3 años
La historia natural de la infección por VIH, en el promedio de los pacientes no tratados con antirretrovirales, alcanza una duración de 10 a 12 años hasta la muerte. El evento inicial se dispara por la entrada del virus, y es el síndrome agudo retroviral, que se acompaña de una precipitada disminución del conteo de linfocitos CD4 y de elevadas concentraciones plasmáticas de ARN del VIH. La recuperación clínica se acompaña de una disminución de la viremia y se debe a la respuesta citotóxica de los linfocitos T. El conteo de los CD4 disminuye por una respuesta a la muerte celular inducida por VIH 5. Esto también puede deberse a un elevado numero de linfocitos CD8 y la estimulación de los CD4, produciendo un "agotamiento de células T" y muerte celular. La caída del número de los CD4 depende de la carga viral. Esta tendencia a disminuir se mantiene y aumenta en los estados avanzados de la enfermedad. Las concentraciones del ARN viral en el plasma aumentan durante la fase aguda y luego caen hasta cierto punto, como resultado de la sero-conversión y de la respuesta inmune. La persistencia de la infección conduce a un aumento gradual del los niveles de ARN viral sérico. La fase terminal se caracteriza por un conteo de CD4 inferior a 200 cels/mm3 que marca la presencia de infecciones oportunistas, neoplasias malignas selectas, debilitamiento y complicaciones neurológicas etc. La supervivencia media, después que el conteo de CD4 ha bajado por debajo de 200 cels/mm3 en pacientes no tratados es de + 3.7 años. El conteo medio de CD4 cuando aparecen las enfermedades que definen el SIDA es de 60 – 70 cels/mm3 y la supervivencia media una vez que las mismas se presentan es
de 1.3 años 13.
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HALLAZGOS MORFOLOGICOS EN LA INFECCION POR VIH Y SIDA
Una correlación entre las complicaciones y conteo de CD4 se refleja en la Tabla 5 (17).Con un conteo normal de CD4 las complicaciones infecciosas que pueden presentarse son el llamado síndrome retroviral agudo y candidiasis vaginal. Dentro de las complicaciones no infecciosas se presentan meningitis no infecciosas, síndrome de Guillain-Barre, miopatias y linfadenitis persistente generalizadas.
Diagnóstico:
Se realiza mediante serología estándar, ya sea ELISA y Western Blot o inmunofluorescencia., con una sensibilidad de 99.5%. Resultados falso negativo se pueden encontrar en pacientes en periodo de ventana, respuesta atípica del paciente, pacientes con aganmaglobulinemia o cepas tipo N y O ó HIV tipo 2.
Los resultados falso positivo se encuentran en pacientes con títulos altos de autoanticuerpos, los que han recibido vacunas para el VIH, infección facticia (en casos que refieren haber dado positivo alguna vez o en resultados mal interpretados), y pacientes que han sido vacunados contra influenza. Los resultados pueden ser indeterminados en serologías realizadas durante la sero- conversión, en estadios tardíos de infección por VIH, reacción cruzada con anticuerpos inespecíficos, infecciones por cepa O ó virus tipo 2, vacunados contra VIH o errores técnicos o de oficina. Las pruebas rápidas son una alternativa. Anticuerpos contra VIH se detectan también mediante saliva, reacción en cadena de la polimerasa para ADN y ARN viral, y antígeno p24. La carga viral cuantitativa es útil en la predicción de la probabilidad de transmisión durante la fase aguda, o la progresión en etapas crónicas, para decidir tratamiento y como seguimiento y monitoreo terapéutico (13).
Hallazgos morfológicos comunes:
Las alteraciones morfológicas mas frecuentes en nuestra experiencia son multi sistémicas, en su mayoría infecciones bacterianas, tuberculosis, virales y micóticas. Los pulmones suelen ser los mas afectados, seguidos del hígado, sistema cardiovascular, riñones y sistema nervioso, en ese orden, aunque por lo general los pacientes presentan un daño múltiple de órganos o síndrome inflamatorio sistémico. En general, la caquexia ( Figura A) es uno de los rasgos iniciales en pacientes en SIDA - Alteraciones Pulmonares:
Los pulmones son los órganos mas comúnmente afectados en personas infectadas por en VIH con o sin SIDA. Inicialmente se describieron las infecciones oportunistas clásicamente conocidas (pneumocystis figura 1, tuberculosis figura 2, micosis figuras 3 y virales figura 4. Después de la terapia antirretroviral, las lesiones pulmonares han ido cambiando tambien paulatinamente 6,7, y en este momento se reportan como mas frecuentes las infecciones bacterianas comunes, y neoplasias como linfomas, sarcoma de Kaposi, etc (Segreti, Harrison). Nosotros tenemos una elevadísima frecuencia de infecciones bacterianas figura 5, más a menudo que las oportunistas. También tenemos muchas afecciones pulmonares secundarias a trastornos circulatorios como trombo-embolismo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo figura 6, y complicaciones pulmonares secundarias a insuficiencia cardiaca secundaria a la propia infección por VIH. - Alteraciones Cardiovasculares: (Tabla 6)
Las alteraciones cardiacas se demuestran mediante autopsias o ecocardiograma, en 40% de pacientes infectados por VIH y en SIDA (17). Las mismas suelen ser sintomáticas en menos del 10% de los sujetos afectados. Resulta interesante, que se ha descrito una forma particular de cardiomiopatía relacionada con la infección por VIH en fecha relativamente reciente. Nosotros encontramos a nuestra llegada a Sudáfrica (y nos fue confirmado verbalmente por el jefe del departamento), un gran número de pacientes relativamente jóvenes con cuadro clínico alarmante de insuficiencia cardiaca en fase avanzada, que ya a nuestra llegada se consideraban como cardiomiopatías peri partum o alcohólicas. La mayoría de esas cardiomiopatías se hacen más evidentes en este momento en muertes maternas, quizás por ser uno de los grupos más vulnerables a la infección por VIH y a sus complicaciones. Tampoco puede excluirse una causa multifactorial, debido al hecho de la amplia popularidad del alcoholismo en la sociedad, en este caso potenciando, quizás, el efecto del VIH. Los derrames pericárdicos y pericarditis ( figura 7 y figura 8) suelen ser frecuentes. Aunque las vasculitis son relativamente poco comunes en la infección por VIH, se ha descrito encontrar una variada gama de las mismas en pacientes infectados (Chetty, 2001). Las mismas van de infecciosas a no infecciosas. Dentro de las primeras se encuentran, casi siempre, tuberculosis e infección por citomegalovirus. Se describe también un tipo particular de poliarteritis y vasculitis viral, diferente de la poliarteritis nodosa, que se presenta clínicamente como un poli neuropatía periférica o una isquemia digital. La diferencia principal entre este tipo de poliarteritis, es que no lleva el sello de la variante clásica, y en los casos VIH positivo la toma sistémica predomina en intestino, piel y articulaciones, respetando órganos como riñones, casi siempre afectados en el tipo clásica.
Las vasculitis por hipersensibilidad causan variados patrones de vasculitis y se reconoce además un tipo inmunoproliferativo angiocéntrico. Se describió una vasculitis granulomatosa, involucrando arterias y venas de las leptomeninges, como parte de la inmunosupresión causada por el VIH, denominada angeitis primaria del SNC. Es una vasculitis rara, asociada con una mortalidad elevada. Otra vasculopatía afectando vasos de mayor calibre se describió también recientemente, afectando principalmente la aorta, femorales, y carótidas, resultando en la formación de aneurismas, trombosis y enfermedades oclusivas en adultos jóvenes. No se ha encontrado todavía algún agente etiológico especifico, pero se piensa que la causa de estos cambios puede ser secundaria a una vasculitis leucocitoclástica de los vasa vasorum o de los vasos periadventiciales. Por último, existe un grupo que no se caracteriza con las anteriormente descritas, y es la que acontece como la residual epidemiológica, asociada al VIH ( figura 9). Llama igualmente la atención en nuestros casos, el elevado numero de pacientes que desarrollan complicaciones vasculares (arteriales y venosas), además de los posibles efectos atribuidos a la aterosclerosis e hiperlipemias. Desde la divulgación del SIDA en el ámbito académico el siglo pasado, se describieron posibles reacciones de hipersensibilidad en la fase terminal de los pacientes, atribuibles a la marcada disminución de la respuesta celular, y una “compensación” relativa a expensas de linfocitos B, que de alguna forma inducía la producción de anticuerpos, en aquel momento considerado “excesivo o anormal”. Actualmente sabemos que puede ser inducido en respuesta a partículas virales del VIH. Nosotros también encontramos a menudo arteritis, trombosis e infartos. Los detectan en cirugía con cuadros de abdomen agudo e infarto intestinal, los hemos encontrado en corazón y cerebro en estudios post-mortem casi todos en individuos menores de 40 años. Son frecuente, además, las amputaciones por gangrena en brazos o piernas en sujetos jóvenes, sin otra causa predisponente. En este momento, realmente, son más numerosas las biopsias de sujetos infectados por el VIH que las realizadas en personas no infectadas. Igual encontramos dichos cambios en biopsias mucho más a menudo que en autopsias.
Alteraciones Gastrointestinales y Hepáticas:
Las lesiones hepáticas en la infección por VIH también muestran una gran variedad, debido a que algunas son inherentes a la infección, otras relacionadas con la inmunosupresión y algunas debido al tratamiento. Durante la sero-conversión los pacientes pueden presentar cuadros de hepatitis aguda viral. Se ha descrito un aumento de peso en el hígado en fallecidos VIH positivos en países occidentales, a diferencia de los países en África donde no existen diferencias de peso del hígado entre pacientes infectados o no ( Burt, Portmann y Ferrel). Se ha descrito enfermedad oclusiva venosa, amiloidosis, hiperplasia nodular regenerativa, infecciones oportunistas como en otras localizaciones, neoplasias como sarcoma de Kaposi, linfomas, hepato carcinomas etc. Además colangitis, seudotumores inflamatorios, transformación en células gigantes, particularmente en niños y necrosis masiva por toxicidad por drogas ( figura 11, 12). Esta última tiene un lugar relevante en el momento actual. Otro cambio es la esteatosis microvesicular, muy similar a la descrita en el síndrome de Reye en niños y en el hígado graso agudo del embarazo. Esta es una lesión comúnmente encontrada en nuestros casos (pediátricos y muertes maternas infectados) ( figura 13, 14). La infestación por strongiloides también se reporta con frecuencia ( figura 23).
- Alteraciones Genitourinarias:
Además de las infecciones comunes, que se pueden presentar en cualquier otro órgano o sistema, se ha descrito la nefropatía asociada a la infección por VIH, que puede tener una toma predominantemente glomerular figura 15, predominantemente intersticial figura 16, vascular o global. Insuficiencia Renal es la forma de presentación más común en este tipo de pacientes y la misma suele estar relacionada con las siguientes:
Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
• Es la causa más común de enfermedad glomerular y de insuficiencia renal crónica en sujetos infectados por VIH.
• Puede ocurrir en cualquier estado de la infección por VIH pero se asocial mas comúnmente con conteos bajos de CD4.
• La enfermedad se caracteriza por:
– proteinuria de rango nefrótico sin edema o hipertensión
– Disminución de la función renal hasta una fase terminal en unas pocas semanas o meses.
– Riñones agrandados de tamaño en el ultrasonido, a diferencia de los riñones pequeños de la enfermedad renal crónica figura 17. Algunos estudios sugieren tres patrones principales de NAVIH: una glomerulosclerosis focal y segmentaria en pacientes negros, como la descrita por Bates (18); un tipo de nefritis por inmuno complejos y una nefritis intersticial; las últimas reportadas sin predominio racial 18. Nosotros tenemos un gran predominio de este tipo de lesiones renales en nuestra casuística, algunos de ellos pueden estar relacionados directamente con la infección por VIH. No obstante, no podemos descartar reacciones similares en estos pacientes, secundaria a infecciones por hepatitis B (también tan o mas comunes que la infección por VIH), Estreptococo β hemolítico del grupo A o infecciones de otro tipo que estimulan reacciones de hipersensibilidad tipo 3.
Lesiones cutáneas en pacientes con VIH/SIDA 26: ( Tablas 8; 9 y 10)
Las respuestas cutáneas a la infección por el VIH se clasifican en tres grupos: Dermatosis primarias no infecciosas, dermatosis infecciosas y neoplasias. El primer grupo representa lesiones específicas como manifestación de la infección por VIH o dermatosis comunes presentes con una frecuencia aumentada y a menudo modificada por la inmuno supresión ( figura 18). El grupo infeccioso incluye agentes virales, bacterianos, micóticos, protozoos etc. y el tercero es un grupo que varia desde el sarcoma de Kaposi a linfomas cutáneos. Las dermatosis que resultan de infección por VIH se caracterizan por la falta de respuesta al tratamiento corriente y una mayor severidad que la usual. El diagnostico depende del grado de sospecha, por ejemplo, la sífilis en pacientes VIH positivos se presenta como una erupción pápulo-escamosa con una histología psoriasiforme y vesículas espongióticas. La única pista que se encuentra es la presencia de células plasmáticas. Estos pacientes se exponen a padecer una sífilis maligna, agresiva y poco corriente en la sífilis secundaria. La escabiosis generalizada y resistente al tratamiento es otra lesión frecuente en estos pacientes ( figura 24).
Complicaciones Neurológicas en VIH/SIDA 27: ( TABLA 11)
El VIH es responsable de numerosos trastornos neurológicos que varían desde fiebre transitoria aguda durante la sero conversión, hasta manifestaciones neurológicas polimorfas transitorias que involucran lo mismo al sistema nervioso central que al periférico; hasta la demencia de presentación tardía relacionada con invasión cerebral por el VIH. Para entonces, otras complicaciones neurológicas estarán presentes, ya sea infecciones oportunistas o toxicidad por drogas.
Las infecciones oportunistas predominantes son por toxoplasma, hongos como criptococos, virales, o por micobacteria ( figuras 19 y 20) que pueden llevar a la leucoencefalopatía multifocal progresiva o linfomas primarios del SNC debido a la depresión de la inmunidad celular. Las infecciones durante el embarazo y en recién nacidos conducen a numerosas manifestaciones neurológicas poco conocidas. La infección por VIH, lleva a cuatro grandes grupos de trastornos:
- Complejo de demencia asociada al VIH
Puede relacionarse con infecciones oportunistas y linfomas; meningitis crónica ligera ( figura 21 y figura 22 y gliosis moderada de la sustancia blanca. Algunos subtipos incluyen a. Focos múltiples diseminados de necrosis, reacción microglial, macrófagos y reacción a células gigantes multi nucleadas; b. Leucoencefalopatía con daño difuso de la sustancia blanca y astrogliosis reactiva, c. Leucoencefalopatía vacuolar y d. Polidistrofia difusa.
- Trastornos vasculares del S.N.C. en SIDA:
La mayoría son asintomáticos. Usualmente se asocian a infecciones oportunistas o linfomas.
Infartos (raros, solamente si se asocian a hepatitis B o C).
Arteritis sifilítica (buscar sífilis en pacientes jóvenes con infarto cerebral y riesgo cardiovascular)
10% de los Infartos cerebrales se localizan en cerebro, protuberancia, cerebelo y medula espinal.
Obstrucción de grandes vasos (ganglios basales y tallo encefálico)
Coagulación Intravascular Diseminada en casos de endocarditis.
Necrosis isquémica del hipocampo
Infartos hemorrágicos pequeños diseminados
Calcificaciones de las paredes vasculares y depósitos de calcio, predominantemente en niños mas que adultos.
- SIDA y Neoplasias del SNC:
Linfomas primarios del SNC:
No Hodgkin en 20% de pacientes con SIDA. Se presentan como tumor cerebral rápidamente progresivo. Debe sospecharse si no hay remision después de 3 meses de tratamiento anti-toxoplasma. Son multicéntricos, afectan la región periependimal y son de grado alto o intermedio de malignidad.
Linfomas de Burkitt 5% de pacientes
Linfomas sistémicos con toma cerebral 19%
Granulomatosis linfomatoide (premaligna)
Sarcoma de Kaposi.
Tabla 5 -
Tabla 6 -
Tabla 7 -
Tabla 8 -
Tabla 9 -
Tabla 10 -
Tabla 11 -
![[[Figura A]] - Caquexia en paciente en SIDA, estadio terminal](../datos/10CVHAP/1919-caquexia VIH .jpg)
[[Figura A]] - Caquexia en paciente en SIDA, estadio terminal
![[[figura 1]] - Neumonia a pneumocystis. Se destaca un tinte amarillento del tejido pulmonar, macroscópicamente.](../datos/10CVHAP/1919-Fig 1.jpg)
[[figura 1]] - Neumonia a pneumocystis. Se destaca un tinte amarillento del tejido pulmonar, macroscópicamente.
![[[figura 2]] - Tuberculosis pulmonar y de ganglios mediatinales. Niño menor de 3 años.](../datos/10CVHAP/1919-Fig 2 TB macro.jpg)
[[figura 2]] - Tuberculosis pulmonar y de ganglios mediatinales. Niño menor de 3 años.
![[[figura 3]] - Infeccion pulmonar por hongos. PAS 40X](../datos/10CVHAP/1919-Fig 3 hongos Pu.jpg)
[[figura 3]] - Infeccion pulmonar por hongos. PAS 40X
![[[figura 4]] - Infección viral pulmonar. Se observan una gran célula con cuerpo de inclusión. Debajo un macrófago cargado de hemosiderina. HE 20X](../datos/10CVHAP/1919-Fig 4 Pu viral 001.jpg)
[[figura 4]] - Infección viral pulmonar. Se observan una gran célula con cuerpo de inclusión. Debajo un macrófago cargado de hemosiderina. HE 20X
![[[figura 5]] - Infección bacteriana supurative (purulenta). Una de las más comunes en el momento actual. HE, 10X](../datos/10CVHAP/1919-Fig 5 neumo supp 1.jpg)
[[figura 5]] - Infección bacteriana supurative (purulenta). Una de las más comunes en el momento actual. HE, 10X
![[[figura 6]] - Trastornos circulatorios, predominando el distres respiratorio. Macroscópicamente es un pulmón consolidado, firme, congestivo, pero seco, a diferencia del edema pulmonar y las inflamaciones.](../datos/10CVHAP/1919-Fig 6 macro ARDS.jpg)
[[figura 6]] - Trastornos circulatorios, predominando el distres respiratorio. Macroscópicamente es un pulmón consolidado, firme, congestivo, pero seco, a diferencia del edema pulmonar y las inflamaciones.
![[[figura 7]] - Pericarditis fibrinosa típica en el curso de una tuberculosis sistémica.](../datos/10CVHAP/1919-Fig 7 peric.jpg)
[[figura 7]] - Pericarditis fibrinosa típica en el curso de una tuberculosis sistémica.
Figura 8 - Histología de la lesión anterior. Necrosis caseosa, ausencia de granulomas. HE 4X
Figura 9 - Lesiones vasculares en el pericardio. Este tipo de lesion se puede encontrar en cualquier otra localización. HE X82.9
Figura 10 - Aspecto macroscópico de la necrosis hepática aguda.
Figura 11 - Hepatonecrosis. HE X10
Figura 12 - Aspecto macroscópico de una miocarditis viral. Compárese el tamaño del corazón en relación al de los pulmones. Lactante, 10 meses.
Figura 13 - Higado graso agudo en un caso de muerte materna. HE 40X
Figura 14 - Oil red O en hígado graso agudo del embarazo. Cambios secundarios a autolisis sobreañadidos.
20X
Figura 15 - Apariencia macroscópica del corazón en un caso de vasculitis.
Figura 16 - Lesion arteriolar en el miocardio. HE X71.66
Figura 17 - Apariencia macroscópica del riñón en casos de nefropatía asociada al VIH (HIVAN).
Figura 18 - Toma glomerular en pacientes con nefropatía asociada a la infección por VIH. HE 4X
Figura 19 - Lesión predominantemente tubular en un paciente con nefropatía asociada al VIH. Se observa a la derecha parte de un glomérulo con hialinización de la hoja parietal de la cápsula de Bowman. HE 20X
Figura 17 - Una de las muchas erupciones cutáneas que presentan pacientes con infección por VIH
Figura 21 - Meningitis tuberculosa típica en pacientes en SIDA. ZN 70X
Figura 23 - Otras: Infección por strongiloides. HE 148X
Figura 24 - Escabiosis. Infección común en estos pacientes. HE, X80.
Figura 21A - Meningitis tuberculosa, macroscopica.ó
Figura 17A - Otro tipo de erupción cutanea en pacientes positivos al VIH.
Figura 21B - Meningitis purulenta. Compárese la localización del exudado predominante en la convexidad, comparado con la localizacion basal en la meningitis tuberculosa.
Figura 21 B - Lesión degenerativa cerebral en paciente VIH positivo.
Figura 21c - Otro cambio cerebral en infectados por VIH
Figura 24 - Linfoma de Burkitt bilateral en ovario de una paciente VIH positivo en SIDA (CD4 185)
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Conclusiones y Agradecimientos
Más de 20 años después de descritos la infección por VIH y el SIDA, la evolución natural de la enfermedad se ha desatado y hay un cambio de paradigma en la presentación de los enfermos. Además de las lesiones clásicamente descritas como resultado de la infección por el virus, y el estado progresivo de inmunodeficiencia que el mismo conlleva, la presencia de complicaciones; ya sea vasculares por mecanismos varios desde hipersensibilidad a partículas virales, como reacciones medicamentosas a los tratamiento a antivirales, antituberculosos u otros, están apareciendo, para agravar aun más el cuadro de estos enfermos en desventaja. De la misma forma un sinnúmero de reacciones degenerativas, algunas todavía de naturaleza incierta están apareciendo.
No quisiera cerrar el tema sin enfatizar una vez más el cambio que estamos viendo en el país en relación con la infección por VIH y el SIDA como consecuencia. Hace mas de 10 aňos la infección por VIH era tabú, todos se negaban a hacerse la prueba y no existía confirmación serológica. Llegó un momento, en el que nuestros colegas comenzaron a realizar conteo de CD4 (solamente) como indicación indirecta, para tener idea del estatus de sus enfermos en casos de pinchazos con agujas o heridas en el quirófano. No recuerdo bien en que momento, empezó a realizarse la carga viral para poner a los pacientes en antiretrovirales. La prueba tenía que referirse a los laboratorios grandes del país, hasta 2006, que se abrió la sección de virología en nuestro laboratorio. Ya para esa fecha, los pacientes accedían a realizarse la prueba voluntariamente, por una razón u otra, y estaba implementado el tratamiento con los antirretrovirales que es excesivamente caro (posiblemente mas de $3000.00 mensuales por paciente, de por vida). Esa fue la época de las autopsias complicadas y los “casos interesantes” de biopsia. En este momento, casi todas las biopsias que procesamos son de pacientes positivos. Lesiones cutáneas diversas, infecciones bacterianas y tuberculosas peritoneales o de tejidos blandos. En los últimos tres años estamos viendo numerosos carcinomas epidermoides oculares, linfomas en casi todas las locaciones, sobre todo de células B, y este ultimo año hemos tenido más de 6 sarcomas de partes blandas, relacionados con infecciones por virus de Epstein-Barr relacionadas con el VIH.
Recientemente, y ya concluyendo la preparación de esta presentación, cayo en mis manos el articulo, muy interesante (no puedo llegar a descifrar la extensión de su veracidad) que les adjunto, a disposición de todos los interesados en el tema
Mi mayor agradecimiento a los colegas que facilitaron la realización de este estudio, tanto en Sudáfrica, como en Cuba y en España. Vaya también mi gratitud al Comité Organizador del 10mo Congreso Virtual, por permitirme compartir mi humilde experiencia con nuestros colegas.
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PONENCIAS