Esporotricosis: Nuevos aspectos para una vieja enfermedad.

Emilio Mayayo Artal^[1], Javier Capilla Luque^[1], Ingrid Arrillaga Moncrieff^[1]
(1) Facultad de Medicina. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona ESPAÑA

Una de  las clasificaciones más utilizadas para las micosis es por su afectación orgánica y aspecto clínico. Así tenemos, micosis superficiales, muco-cutáneas, subcutáneas, profundas y sistémicas o diseminadas. El agente productor de las infecciones fúngicas es muy diverso y hay más de 800 géneros y especies patógenos para el hombre. Una de las micosis subcutáneas más frecuentes en el mundo y sobre todo en Latinoamérica es la esporotricosis. Su forma de presentación más frecuente en la linfocutánea, que supone el 70% de los casos, siendo el resto para otras formas entre ellas la afectación invasiva o sistémica, la articular, la meníngea o cualquier otra forma de diseminación hematógena.

Desde que Schenck observara el primer caso en Boston en 1898 y posteriormente Beurmann y Gourgerot observaran algunos casos en Francia, mucho se ha escrito y descrito acerca de esta micosis. La morfología del hongo, su presentación clínica, la virulencia, su patogenicidad, las pequeñas epidemias provocadas, las zoonosis, su gran variabilidad de patología son algunos aspectos a resaltar. Además, la amplia distribución geográfica que tanto USA, Francia, como Suráfrica, Japón, Brasil, Australia y sobre todo Centro y Suramérica son subsidiarias de localización de esta micosis tan extendida por todo el mundo.

Nuestro grupo de estudio en micosis, con ayuda de estudios de biología molecular, ha descrito nuevas especies para el género Sporothrix. Así se han descrito y reclasificado S. schenckii, S. brasiliensis, S. mexicana, S. globosa, S. albicans y S. luriei. Unas especies afectando como patógenos para el hombre y otras como saprobios ambientales.

El amplio espectro de especies y el profundizar en estudios de patogenicidad, estudios de virulencia, estudios morfológicos o estudios de respuesta a nuevos antifúngicos, nos han revelado varias  incógnitas que ya se habían planteado con anterioridad los estudiosos de esta micosis. Nuestros resultados experimentales han podido revelar diferentes patogenicidades, diferentes virulencias y diferentes respuestas orgánicas, entre otras observaciones, para las diferentes especies clínicas estudiadas.

Presentamos algunos de nuestros resultados, con un especial enfoque patológico, que creemos son muy alagüeños para el mejor conocimiento de esta micosis. Micosis de distribución mundial, aunque de mayor afectación en países Latinoamericanos, como es la esporotricosis.

Introducción    

La  esporotricosis es una infección fúngica crónica causada por el hongo dimórfico Sporothrix sp. Se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos o subcutáneos  ulcerados, asociados a lesiones a forma de placas eritematosas y/o verrucosas con diseminación linfática, aunque también se han observado casos de diseminación sistémica o de afectación de órganos internos. La mayor parte de los casos se adquieren por  inoculación traumática, aunque se han reportado casos en los que se adquiere por vía inhalatoria causando enfermedad pulmonar. Puede haber diseminación hematógena hacia tejidos osteoarticulares, a meninges y sistema nervioso central o los ojos en pacientes inmunocompetentes, aunque también enfermedad diseminada en pacientes que presentan alguna enfermedad inmunosupresora. No hay que despreciar una vía de infección como es la respiratoria ya que la inhalación de esporas puede producir infección pulmonar y en casos de pacientes inmunocomprometidos, producir enfermedad fúngica invasora.

Desde que Benjamín Schenck describió el primer caso en 1898, mucho se ha aportado al conocimiento de esta micosis. Cabe destacar la interesante aportación de De Beurmann y Gougerout de 1911 en la que describen el chancro, la diseminación linfática y la diseminación hematógena, siendo una referencia de esta patología y poniendo en evidencia la importante afectación de esta patología en Europa. Autores como Hektoen y Perkins en USA, Splendore en Brasil, Castellani en India, Greco en Argentina, Lurie en Sudáfrica, Brumpt y Langeron han ido realizando sus aportaciones para el mejor conocimiento de esta enfermedad. Entre estas aportaciones hay que destacar las diferencias que aparecen en cuanto la enfermedad, su afectación, virulencia, evolución y tratamiento. Nuestro grupo de investigación en Micología, por medio de estudios de biología molecular, ha podido diferenciar varias especies, antes agrupadas como Sporothrix schenckii. Este hecho y el profundizar en nuevos estudios, ha podido dar explicación a varios de los planteamientos sobre la enfermedad entre ellos la morfología, la respuesta orgánica, la virulencia y también la respuesta a nuevos antifúngicos. Todo ello hace que esta patología se conozca un poco más y  se pueda tratar de forma más específica para mejor pronóstico de nuestros pacientes.

Epidemiología y Etiopatogenia    

Epidemiología

El género Sporothrix está ampliamente distribuido en la naturaleza siendo de distribución mundial, aunque los países tropicales y subtropicales son los que tienen mayor incidencia. Méjico, Brasil, Guatemala, Perú, Suráfrica o Japón, son algunos ejemplos. Se encuentra en el suelo  asociado a material orgánico y materia orgánica en descomposición. Es muy destacable su presencia en las espinas de los rosales, habiéndose llegado a llamar la “enfermedad de la rosa”. En la esporotricosis cutánea primaria, con frecuencia se encuentra en la historia clínica antecedentes de arañazos con plantas o con espinas, rosales, madera, juncos, paja, e inclusive por lesiones con fibras de asbestos. El organismo también se ha aislado en animales que van desde caballos, mulas, gatos, hasta hormigas.  Los armadillos no la sufren, pero alrededor de sus madrigueras es donde se aíslan con mayor facilidad. Hay varios estudios, sobre todo de Brasil y Méjico que vinculan a los gatos domésticos como fuentes de contagio, lo que daría lugar a una zoonosis. Así se ha descrito tras el arañazo de gato, mordedura de gato y perro, picotazo de loro, picadura de insecto o por manipulación de pescado, heridas por material metálico u otros traumatismos. Cabe destacar que los trabajadores de laboratorio pueden infectarse accidentalmente mientras manipulan este hongo. Si bien es posible el contagio por animales, no se han descrito casos de contagio hombre a hombre.

Como se ha comentado, aunque la esporotricosis es una enfermedad mundialmente extendida, es característica de regiones tropicales o subtropicales. Es una enfermedad que puede afectar a todas las edades, pero predomina en niños y jóvenes. Alrededor del 20% de los casos se presentan en niños menores de 10 años, habiéndose publicado un caso de afectación en un lactante de 6 meses de Perú. Puede considerarse la micosis subcutánea más frecuente de niños y la causa es el contagio de la tierra a la piel, habitualmente la zona periocular, por frotamiento y rascado de la zona con las manos y uñas sucias con tierra. El pinchazo con espinas de rosales u otros elementos vegetales hacen que jardineros, horticultores, o gente de campo sean los más propensos a sufrir esta micosis. Varones y extremidades superiores, sobre todo la derecha, son los más afectados. Cuando afecta a mujeres suele ser por contaminación a expensas de arañazos o mordeduras de gatos. Puede manifestarse como un caso aislado o en pequeños brotes familiares o profesionales. Las epidemias son raras pero cuando ocurren se relacionan a una única fuente de infección. La epidemia que más personas ha afectado es la descrita en las minas de oro de Witwatersand (Suráfrica) que entre 1941-43 se diagnosticaron más de 3000 casos, cuya vía de inoculación fue a través de roces con los pilares de madera que tenía la mina.

Etiopatogenia

A pesar de ser un hongo dimórfico, en el humano y también en los animales, se presenta de forma conidial con diferentes tipos morfológicos y diferentes tipos de afectaciones y respuestas orgánicas.

El mecanismo inmunológico involucrado en la prevención, control y erradicación del Sporothrix todavía no se comprende en su totalidad. Se considera que la fagocitosis provee una importante barrera en el curso de la infección clínica, los neutrófilos con las defensinas y los monocitos pueden fagocitar las células fúngicas. Esta capacidad para eliminar el hongo del organismo puede ser inhibida por compuestos oxidativos del metabolismo celular.

Las respuestas humorales y celulares específicas están involucradas para combatir la infección. La inmunidad celular, por medio de la vía dependiente de la hipersensibilidad tardía tipo T, es el mayor mecanismo de defensa a la que se enfrenta este agente. Se cree que la formación de granulomas es el resultado de una respuesta inflamatoria dependiente de células Th1. Algunos estudios experimentales han demostrado que hay una actividad normal tanto de los linfocitos T como de los linfocitos B, en contraste a los que se había informado que la infección micótica producía inmunodeficiencia  causando daño a la inmunidad del huésped, pero por el contrario, se activan las células efectoras de los mecanismos específicos de defensa.

Algunas cepas producen melanina o compuestos parecidos a la melanina. La melanina se ha implicado en la capacidad de funcionar como un tampón redox fisiológico, proveyendo de rigidez a las paredes celulares. El mecanismo por el cual interfiere con la fagocitosis no está comprendido en su totalidad, pero se cree que la presencia de melanina en el conidio aparentemente protege al hongo contra la fagocitosis y evita la lisis por monolitos y macrófagos. También hay trabajos que atribuyen el proceso de inhibición de la fagocitosis a las diferencias en la composición de azúcares y lípidos de la pared celular.

Manifestaciones clínicas y Morfología    

Manifestaciones clínicas

La infección por Sporothrix ha sido clasificada en varias afectaciones. Los primeros autores la clasificaban en seis tipos clínicos: linfangítica o cutánea linfangítica, diseminada, epidérmica, mucosa, esquelética y visceral. El la actualidad se describen cuatro: la linfocutánea, la cutánea fija, la cutánea diseminada y la extracutánea. La linfocutánea es la variante más habitual con un 70-80 % de casos. En estos casos, después de la inoculación a los 10-15 días aparece un pequeño nódulo que se ulcera y la infección se extiende por los canales linfáticos. La fija, como lesión ulcerada, permanece sin diseminar  y por lo tanto sin la típica extensión linfática. La diseminada cutánea, que es menos del 2%, comprende la presencia de múltiples lesiones distribuidas por toda la piel, habiéndose publicado un caso con 63 lesiones de distribución irregular que con tratamiento se resolvieron. La esporotricosis extracutánea resulta de la diseminación hematógena del sitio primario de inoculación o por la inhalación de conidios. Su incidencia es muy baja, no más del 1%, y los órganos más afectados son huesos, articulaciones, pulmón, meninges o bien de forma multiorgánica o sistémica: Es habitual que los pacientes tengan inmunosupresión y sobre todo HIV-SIDA.

Según nuestras experiencias, de las diferentes especies estudiadas, la más patógena y con mayor virulencia es  S. brasiliensis que puede afectar la mayor parte de los órganos, sobre todo hígado, bazo, meninges y riñón. Podría ser que muchos de los casos descritos como esporotricosis diseminada o fatal, estuvieran producidos por esta especie ya que muchos de ellos han sido publicados en Brasil. Habrá que realizar estudios prospectivos para confirmar este dato aunque la especie también puede aislarse fuera de este país.

Morfología

Es un hongo dimórfico, por lo que se entiende que crece de forma filamentosa o micelial a temperaturas alrededor de 25º C y de forma de levadura o conidial a 37º C. la fase micelial, también llamada saprófita o saprobia, es la que suele encontrarse en la naturaleza, creciendo como meros colonizadores sobre diferentes substratos, principalmente de origen vegetal. La forma filamentosa presenta colonias  de crecimiento lento, inicialmente claras que con el tiempo toman un color marrón o negro. Las hifas son delgadas, septadas y ramificadas con conidióforos perpendiculares cuyo extremo distal se dilata formando una vesícula denticulada de la que nacen conidias hialinas de 2-6 um, dando un aspecto de margarita o flor de durazno. La fase levaduriforme es la que encontramos en los tejidos y se caracteriza por células pequeñas, redondeadas, ovales o alargadas a forma de “cigarro puro”, y algunas pueden presentar gemaciones. Estas células fúngicas se observan de color oscuro con las tinciones de plata y de color púrpura con la tinción de P.A.S.

Histopatología    

Histopatología

La esporotricosis es una micosis que se puede ver muy favorecida con un diagnóstico rápido y preciso por medio de los estudios citológicos y biópsicos. La morfología del hongo la hace bien distinguible de otras micosis y por supuesto de otras patologías infecciosas. Uno de los principales problemas es que en bastantes ocasiones la cantidad de células fúngicas presentes en las lesiones es muy baja. Por ello, debemos realizar las tomas citológicas del nódulo más alejado de la lesión cutánea, en el caso de la forma linfangítica y la toma de biopsia de lesiones reciente o también de las más alejadas, ya que son más subsidiarias de presentar mayor cantidad de conídios. En casos de lesiones internas cabe pensar que como se trata de pacientes inmunodeprimidos hay mayor cantidad de esporas. En estos casos, la mayoría de las veces no se sospecha por el cuadro clínico una micosis de esta etiología.

Tradicionalmente se ha descrito una lesión abcesificante con centro necrótico donde hay polinucleares y entre ellos ocasionales células fúngicas. Algunas veces presentan forma estrellada, denominada cuerpo asteroide, que es la espora rodeada de material proteico o inmunológico dando paso al llamado fenómeno de Spledore-Hoeppli. Este cuerpo asteroide ha sido considerado por diversos autores como específico para esta micosis.

En muchas ocasiones de halla una lesión granulomatosa con tres zonas, la zona interna con histiocitos grandes, la zona intermedia con histiocitos y células gigantes multinucleadas y la zona externa con linfocitos y célula plasmáticas. En el centro de la lesión y en los citoplasmas de las células gigantes podemos encontrar esporas redondeadas o alargadas.

Pero, si tenemos diferentes tipos de respuesta, también tenemos diferentes tipos de células fúngicas. Ya hemos mencionado varias formas, hay que añadir que S. luriei, descrito en África tiene un tamaño mayor y se localiza también en órganos internos. Ello nos lleva a pensar que el hongo, como células viva, tiene diversas formas de presentación y que las condiciones climáticas y ambientales lo pueden modificar. Creemos que la forma alargada es la forma más joven de las esporas de Sporothrix, la forma oval sería la intermedia y la redondeada, la forma madura en la que nosotros hemos observado formas gemantes jóvenes alargadas.

Además, hemos podido comprobar que  las diferentes especies patógenas clínicas  descritas por nuestro grupo, en estudios de patogenicidad y virulencia, muestran diferentes patrones. S. globosa solo es patógena cutánea y no muestra afectación orgánica con poca presencia de células fúngicas y respuesta necrotizante. S. schenckii además de afectación cutánea, presenta afectación de órganos internos, sobre todo bazo e hígado; da formación de granulomas con centros necróticos donde hay una cantidad moderada de esporas. S. brasiliensis, se comporta como muy agresivo, además de piel difunde por la mayoría de órganos, llegando a meninges y SNC. Es muy llamativa la afectación hepática encontrando las esporas en un inicio de infección a nivel de las células de Kuppfer, células que se transforma a multinucleadas con incontables esporas en su citoplasma. Posteriormente se  destruyen  y en estadios avanzados solo se ven numerosísimas células fúngicas desplazando la arquitectura hepática con ocasionales hepatocitos entre las esporas. Los mismos cambios, no tan exuberantes pasan en los demás órganos. Por lo observado se puede deducir que por la mayor virulencia de esta especie es la que está provocando los casos de esporotricosis diseminada y meningea.

 
Fig 1. Afectación cutánea por Sporothrix. - Sección de piel donde se observa lesión ulcerada con presencia de componente inflamatorio y numerosas esporas de Sporothrix. PAS.

 
Fig 2. Lesión por S. schenckii. - Abceso con centro necrótico producido por S. schenckii. H-E.

 
Fig 3. Lesión por S. schenckii. - Con tinción de PAS, se puede obsevar presencia de varias esporas de S.schenckii.

 
Fig 4. Lesión por S. brasiliensis. - Desaparición casi total de hepatocitos a expensas de masiva infiltración por células fúngicas.

 
Fig 5. Lesión por S. brasiliensis. - Masiva infiltración hepática por S. brasiliensis. Apenas queda parénquima.

 
Fig 6. Con tinción de Grocott. - Con la tinción de plata metenamina modificada por Grocott, observamos el detalle de las células fúngicas y su marcado pleomorfísmo.

 
Fig 7. Detalle de las esporas. - Con Grocott observamos los detalles de tamaños y formas de las esporas. Destaca su marcado pleomorfismo con algunas gemaciones alargadas nacientes de formas redondeadas.

 
Fig 8. Extendido citológico. - En citología se observan similares cáracterísticas, siendo más manifiestas por la tridimensionalidad. PAS.

Diagnóstico y Tratamiento    

Diagnóstico

El diagnóstico implica cuatro apartados específicos, la clínica, el cultivo, el estudio patológico y el bio-molecular. Si se aplican los cuatro es más que seguro de llegar a un diagnóstico preciso y específico de especie.

La experiencia clínica es muy importante y la mayoría de casos cutáneos son muy característicos. A tener en cuenta que cuando  haya lesiones polimorfas que no responden al tratamiento, se puede sospechar pueda tratarse de una esporotricosis. Cuando son de afectación interna es el cultivo o las muestras de patología las que alertarán.

Si se dispone se puede practicar intradermorreacción con esporotricina que da una respuesta positiva a las 48 horas, pero no siempre indica esporotricosis activa. También hay que realizar pruebas serológicas como aglutinación de latex, inmunodifusión, fijación del complemento e inmunoelectrotransferencia o inmunofluorescencia. Pero sobre todo hay que realizar cultivo.

El estudio histopatológico es una herramienta básica y muchas veces resolutiva. La morfología del hongo es  casi patonogmónica y el observar esporas alargadas a forma de “cigarro puro” de 2 um de grosor y 6 um de longitud, que alternan con otras de forma oval o redondeada algo mayores, es muy sugestivo de esporotricosis. Si se realiza tinción de PAS, esta es muy específica y se observan las esporas de color magenta subido que destacan sobre el fondo. Esta tinción se puede realizar tanto en las secciones histológicos como en los extendidos citológicos, sean del tipo que sean. La tinción de Grocott confirma la presencia y morfología del hongo, aunque no es tan resolutiva como la de PAS. Otras tinciones y técnicas no son  tan específicas, salvo las de inmunohistoquímica, para la que debemos disponer de los anticuerpos específicos.

El diagnóstico diferencial histopatológico debe de realizarse con tuberculosis, sarcoidosis, infecciones piogénicas, lepra, tularemia, pioderma gangrenoso y con otras micosis sobre todo  blastomicosis, paracoccidiomicosis, cromoblastomicosis, alternariosis, trichosporosis, candidiasis. La histopatología y las técnicas específicas para cada una de estas patologías son resolutivas. Para los diferentes hongos mencionados, la morfología de ellos es un dato muy a tener en cuenta y por las características y con algo de experiencia se puede llagar a dar con el diagnóstico definitivo.

Tratamiento

En las infecciones cutáneas localizadas, la aplicación de calor local por 1 hora ha resultado en remisión de las lesiones, por lo que el calor local se utiliza como terapia coadyuvante. Este efecto se asocia a la termo-tolerancia que presentan algunas cepas de Sporothrix.  El tratamiento por excelencia para las formas localizadas y cutáneas con buena respuesta, es el yoduro de potasio por vía oral, 1 ml tres veces la día, que se prolonga cuatro semanas más después de la curación clínica.

En los casos de formas extracutáneas se utiliza anfotericina B sola o combinada con otros compuestos. Itraconazol se ha mostrado eficaz al tratamiento, siendo el fluconazol es menos efectivo y solo está recomendado si itraconazol no puede ser tolerado. En la actualidad se están obteniendo buenos resultados experimentalmente con posaconazol. De confirmarse estos resultados, sería una muy buena opción de tratamiento ya que anfotericina B es muy tóxico en su uso prolongado.

Agradecimientos    

Bibliografía    

-         Ackerman L, Rosai J. Surgical Pathology. Nine edition. Mosby Co. St Louis USA. 2007.

-         Ajello L, Kaplan WA. A new variant of Sporothrix schenckii. Mycosen 1969;12:633-644.

-         Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. Second edition. Elsevier Science. Philadelphia.2009.

-         Arrillaga-Moncrieff I, Capilla J, Mayayo E, Marimon R, Mariné M, Gené J, Cano J, Guarro J. Different virulence levels of the species of Sporothrix in a murine model. Clin Microbiol Infect 2009;15:651-655.

-         Carlos IZ, Sgarbi DBG, Angluster J, Alviano CS, Siva CL. Detection of cellular immunity with the soluble antigen of the fungus Sporothrix sckenckii in the systemic form of the disease. Mycopathology 1992;117:139-144.

-         Civila ES, Bonasse J, Conti-Dias IA, Vignale R. Importance of the direct fresh examination in the diagnosis of cutaneous sporotrichosis. Int J Dermatol 2004;43:808-810.

-         Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University Press. New York USA. 2003.

-         Espinosa-Texis A, Hernández-Fernández F, Lavalle P, Barba-Rubio J, López-Martínez R. Estudio de 50 pacientes con esporotricosis. Evaluación clínica y delaboratorio. Gac Med Mex 2001;137:111-116.

-         Fernández KS, Coelho AL, Lopes-Becerra LM, Barja Hidalgo C. Virulence of Sporothrix schenckii conidia and yeast cells and their susceptibility to nitric oxide. Immunology 2000;101:563-569.

-         Gerhard R, de Moscoso P, Villas T, Sakai NY. Fine-needle aspiration biopsy of disseminated sporotrichosis:a case report. Diagn Cytopathol 2008:36:174-177.

-         Hardman S, Stephenson I, Jenkins DR, Wiselka MJ, Jonhson EM. Disseminated Sporothrix schenckii in a patient with AIDS. J Infect 2005;51:73-77.

-         Kong X, Xiao T, Lin J, Wang Y, Chen HD. Relationship among genotypes, virulence and clinical forms of Sporothrix schenckii infection. Clin Microbiol Infect 2006;12:1077-1081.

-         Lopes-Becerra LM, Schubach A, Costa R. Sporothrix and sporotrichosis. An Acad Bras Cienc. 2006;78:293-308.

-         Lurie HI. Five unusual cases of sporotrichosis from South Africa showing lesions in muscles, bones, and viscera. Br J Surg 1963;50:585-591.

-         Marimon R, Cano, Gene J, Sutton DA, Kawasaki M, Guarro J. Sporothrix brasiliensis, S. globosa, and S. mexicana, three new Sporothrix species of clinical interest. J Clin Microbiol 2007;45:3198-3206.

-         Madrid H, Cano J, Gené J, Bonifaz A, Toriello C, Guarro J. Sporothrix globosa, a pathogenic fungus with widespread geographical distribution. Rev Iberoam Micol 2009;26:218-222.

-         Orofino R, de Mezquita KC, Damasco PS, Reis A, Dias MP, Silva I, Lopes-Becerra LM. Infectious artritis as the single manifestation of sporotrichosis: serology from serum and synovial fluid simples as an aid to diagnosis. Rev Iberoam Micol. 2008;25:54-56.

-         Shenck BR. Refractory subcutaneous abcesses caused by fungus possibly related to the Sporotrichia. John Hopkings Bull 1898;9:286-290.

-         Ware AJ, Cockerell CJ, Skiest DJ, Kussman HM. Disseminated sporotrichosis with extensive cutaneous involvement in a patient with AIDS. J Am Acd Dermatol 1999;40:350-355.

-         Yelverton CB, Stetson CL, Bang RH, Clark JW, Butler DF. Fatal sporotrichosis. Cutis 2006;78:253-256.