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Principales hallazgos histopatológicos en la autopsia del primer caso confirmado de influenza A H1N1 en Perú.
Ignacio Gutierrez Mejia[1], Violeta Aragón Carrasco[1], Mauro Ruiz Tavares[2]
(1) Servicio de Anatomia Patologica. Instituto de Medicina Legal PERU
(2) Servicio de Anatomia Patologica-Instituto de Medicina Legal PERU
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tadalafil generico costo tadalafil mylan click INTRODUCCION.
Los virus causantes de la Influenza o Gripe comprenden tres géneros: A, B, C. La epidemia de Influenza que viene afectando en este año 2009, principalmente, México, Estados Unidos de América, Canadá y España es causada por una variante del virus de la Influenza A, el subtipo H1N1 a la que se le ha denominado "Nueva Influenza A (H1N1)", según la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
En Perú los primeros casos se presentan en el mes de mayo del 2009, produciéndose la primera muerte a comienzos de Julio del presente año, reportandose hasta finales del mes de Agosto 6961 personas infectadas y 98 muertes .
Describimos los hallazgos histopatológicos del que además fue el primer caso autopsiado con antecedente de falla respiratoria y permanencia en UCI quien tuvo la infección confirmada con pruebas de laboratorio de Influenza A (H1N1).
DESCRIPCION DEL CASO
Se realizo a principios de Julio del 2009, la autopsia de una mujer de 35 años, con un tiempo de enfermedad de 7 días, con los siguientes síntomas: Tos, expectoración rosada, alza térmica, disnea a pequeños esfuerzos.Ingresa a UCI por dificultad respiratoria y permanece 4 días con soporte ventilatorio e inotropicos, presenta evolución desfavorable y fallece
El daño alveolar difuso es la principal característica observada, con formación de membranas hialinas, destrucción y descamación de neumocitos tipo I , hiperplasia de neumocitos tipo 2, infiltrado inflamatorio de predominancia septal con macrófagos monocitos y polimorfonucleares, destrucción de paredes alveolares, microhemorragia septal, congestión vascular y edema intralveolar. En riñón presento necrosis tubular aguda extensa, áreas de microhemorragia, hígado con esteatosis macro y microvesicular en 60% de la superficie. Congestión vascular en los demás órganos.
Los fragmentos de tejido son fijados en formol e incluidos en parafina, se uso coloración de HE, y para los fragmentos de pulmon se utilizo las coloraciones especiales de PAS, Grocott-Gomori, Ziel Neelsen e inmunomarcadores para surfactante SP-A,CD3, CD20 y CD68.
El principal daño observado se encuentra en pulmón, presentándose como neumonía atípica con daño alveolar difuso, correspondería a una fase exudativa inicial de la neumonía, que coincide con el tiempo de enfermedad que presento la paciente
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Introducción
En marzo del 2009 en Mexico se empezo a notar un aumento progresivo de casos de Influenza incluido un incremento inusual de neumonia severa caracterizada por sindrome de distres respiratorio. En abril del 2009 se identifico el nuevo virus A H1N1en dos niños en California con sindrome de distres respiratorio (1), la misma variante de virus se identifico en Canada y tambien en los pacientes de Mexico.
Por ser un virus recientemente tipificado se cree que la patogenia sea similar a las de los otros virus de la Influenza donde la disregulacion de las citoquinas y de las quimoquinas juegan un papel importante en la patogenesis ademas de la misma replicacion viral (2).
Existen diferencias entre la replicacion de la gripe estacional H1N1 frente a la nueva 2009 H1N1, se ha visto que la replicacion viral de la influenza estacional se daba solo en cavidad nasal pero la nueva influenza tambien se replica en traquea, bronquiolos y bronquios, y tambien la diseminacion a partir del tracto respiratorio es mas abundante este hecho comprobado en hurones. (3)(4).
Los estudios morfologicos publicados sobre la Nueva influenza H1N1 son escasos y generalmente estan en modelos animales, Lange(5) publica algunos hallazgos en cerdos infectados con la cepa , en la que encuentra a la examinacion macroscopica pulmones aumentados de consistencia y parenquima no colapsado al sexto dia post inoculacion, microscopicamente areas multifocales de bronconeumonia. No presenta mas hallazgos en diferentes data de muerte.
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Descripcion del Caso
Se realizo a principios de Julio del 2009, la autopsia de una mujer de 35 años, con un tiempo de enfermedad de 7 días, con los siguientes síntomas: Tos, expectoración rosada, alza térmica, disnea a pequeños esfuerzos.Ingresa a UCI por dificultad respiratoria y permanece 4 días con soporte ventilatorio e inotropicos, presenta evolución desfavorable y fallece.
Antecedentes patologicos
Hipertension arterial
Diabetes mellitus
Obesidad morbida
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MICROSCOPIA
Se realizo el procesamiento y evaluacion de los tejidos, complementando especificamente a los fragmentos de tejido Pulmonar con estudios de coloraciones de histoquimica especial e Inmunohistoquimica.
Se puede apreciar entonces el daño alveolar difuso con la presencia de las membranas hialinas eosinofilicas,dilatacion alveolar,congestion vascular; un marcado infiltrado inflamatorio agudo y cronico,con zonas de necrosis celular y fibrina. Figura1 Figura2 Figura 3.
Las coloraciones especiales como Ziehl-Neelsen,Grocott-Gomori,PAS, negativas o solo reforzando la observacion de la membrana hialina.Figura 4 Figura 5 Figura 6.
Figura 1. HE 10x: El daño alveolar difuso se ve expresado notoriamente por las membranas hialinas eosinofilicas,dilatacion alveolar;agregado un infiltrado inflamatorio agudo y cronico,ademas zonas de necrosis celular y fibrina.
Figura 2.- HE 40x: La membrana hialina recubriendo la luz alveolar.Ademas se denota el agregado inflamatorio con la presencia de celularidad polimorfonuclear,linfocitos y macrofagos.Congestion vascular
Figura 3. HE 40x: La membrana hialina recubriendo la luz alveolar.Ademas se denota el agregado inflamatorio con la presencia de celularidad polimorfonuclear,linfocitos y macrofagos.
Figura 4. H.E 40x Ziehl-Neelsen. Negativo para mycobacterium tuberculoso.
Figura 5.-H.E 10x Grocott-Gomori: Negativo para Pneumocystis carinii o infecciones fungicas
Figura 6.-HE 10x. PAS: El acido periodico de Schiff se expresa en la membrana hialina.No presencia fungica
Figura 7.-CD68 (+).Se ve en panoramico la positividad de los macrofagos en los septos alveolares e intraalveolares
Figura 8.-CD68(+).La positividad en citoplasma y membrana de los macrofagos que se ubican en los septos alveolares e intraalveolar
Figura 9.-CD3(+):La positividad en membrana y citoplasma de los linfocitos T.
Figura 10.-CD20(-).No hay expresividad de linfocitos B
Figura 11.-Surfactante SF-A, negativo
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Comentario
Histopatologicamente se ha podido detallar la fase aguda de la Lesion alveolar difusa,donde se daña el epitelio alveolar,la formacion de membranas hialinas,la activacion neutrofilica,hemorragias y congestion de los capilares alveolares.
Por tanto, al evaluar el presente caso nos a permitido revisar la amplia variedad de agresiones a las celulas del endotelio o epitelio capilar y donde tiene relacion como uno de los causantes las neumonias, llevandonos asi comprobar la magnitud del daño directo o indirecto producido por la Influenza A H1N1.
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Conclusiones
La principal lesion observada es el extenso daño alveolar difuso , con formacion de membranas hialinas y focos de neumonia,esta fase conocida como fase inflamatorio exudativa es comun para las neumonias virales y se produce dentro de los 10 a 12 dias despues de la exposicion al virus, si sobrepasa de este tiempo la lesion pasa a la siguente fase proliferativa fibrosa (daño alveolar difuso organizado) e incluso como estadio final puede presentar una fibrosis intersticial.Estos hallazgos reportado para otros tipos de neumonia viral parecen reproducirse para la Influenza H1N1,en nuestro caso observamos pequeños focos neumonicos por probable sobre infeccion bacteriana, se ha reportado que el 22% de los casos fatales de Influenza presenta sobreinfeccion bacteriana.
El daño alveolar difuso se produce por diversos mecanismos como la activacion de citoquinas y quimoquinas, y la desregulacion de los mecanismos de defensa del huesped, encontramos histologicamente gran cantidad de macrofagos intralveolares y septales , se cree que al igual que en la gripe aviar hay una alteracion en la apoptosis de los macrofagos infectados, ademas del daño citologico directo por la replicacion viral en el epitelio alveolar aunque la replicacion en epitelio alveolar no esta probada en modelos humanos.Al comparar con la gripe aviar en esta se produce una marcada linfopenia que en humanos se correlaciona con una tasa mayor de fatalidad, observamos que en el pulmon hay muy pocos linfocitos B y regular numero de linfocitos T no acorde con la severidad del daño pulmonar pues era de esperar mayor respuesta linfocitaria.
La paciente tambien presento necrosis tubular aguda aunque no es un hecho directamente relacionado a la influenza.
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Agradecimientos
Nuestro profundo agradecimiento a nuestra Institucion y al personal de Tecnologia medica por su invalorable apoyo.
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Bibliografía
1.- Swine influenza A (H1N1) infection in two children -- Southern California, March-April 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:400-402
2.- Korteweg and Gu. AJP May 2008. Vol 172. n 5
3.- Perez-Padilla R, et al.Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):680-9
4.-Munster V. et al Pathogenesis and Transmission of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Virus in Ferrets Science 24 July 2009:Vol. 325. no. 5939, pp. 481 - 483
5.-Lange E. et al .Pathogenesis and transmission of the novel swine-origin influenza virus A/H1N1 after experimental infection of pigs J Gen Virol 90 (2009), 2119-2123
6.- Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) - United States, May-August 2009.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Oct 2;58(38):1071-4.
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COMUNICACIONES