|
Técnica de Cirugía Micrográfica de Mohs
Técnica de Cirugía Micrográfica de Mohs
La cirugía Micrográfica de Mohs es una técnica altamente eficaz, si bien resulta un procedimiento complicado que requiere un entrenamiento especializado de los técnicos que la realicen.
Es un procedimiento relativamente caro que está indicado en situaciones específicas tales como:
· Tumores en lugares conocidos de alta recurrencia con bordes mal definidos.
· Tumores con diámetros mayores de 2 cms.
· Tumores con histología morfeiforme o esclerosantes.
· Tumores en regiones en dónde se necesita el máximo de preservación de tejido no comprometido, como: párpados, nariz, dedos, genitales.
La técnica de Mohs fue desarrollada por el Dr. Frederic Mohs a mediados de los años 30 en la universidad de Wisconsin.Con el paso de los años ha demostrado un índice de curación superior a otros prodecimientos, si se usa la técnica en los supuestos adecuados.
La utilidad de la Cirugía de Mohs se basa en la posibilidad de estudiar en congelación de manera intraoperatoria, todos los bordes quirúrgicos, profundos y laterales de resección (FIG 1)
La Técnica Micrográfica de Mohs con tejido fresco, consiste en que el tumor es extirpado sin prefijación. La pieza se remite en fresco al departamento de Anatomía Patológica y debe venir orientada, marcando con un hilo de seda las 12 horas (FIG 4).Una vez extirpada la lesión hay que estudiar el 100% del borde quirúrgico de la pieza.
Para ello se preparan pequeñas porciones de la pieza remitida, divididas en cuadrantes que se numeran con números arábigos consecutivos, marcando la pieza en el sentido de las agujas del reloj para poder orientarnos. (FIG 2,3)
Se pintan los laterales de cada cuadrante con dos tintes (de diferente color) específicos de tejidos, dejando la epidermis sin pintar, todo ello nos permitirá orientar las lesiones en el espacio en su posterior estudio. (FIG 5,6,7,8)
Para poder congelar la pieza y orientar la superficie de la misma, y que ésta quede lo más aplanada posible, y estudiar histológicamente en el mismo plano tanto el margen quirúrgico epidérmico, como el fondo, nos ayudaremos de un paramol que enfriaremos previamente en nitrógeno líquido para congelar los diferentes cuadrantes de tejido en que quede dividida la pieza. (FIG 9)
Para ello, podemos usar un termo de pequeño tamaño para que la congelación resulte más cómoda y precisa que en el tanque de nitrógeno líquido habitual, puesto que depositando una pequeña cantidad de nitrógeno en él, es suficiente para poder realizar la congelación adecuadamente. El termo idóneo deberá ser metálico tanto en el exterior como en su revestimiento interior para conservar el frío el mayor tiempo posible.
Asi, sobre la superficie fría del paramol, aplastaremos cada uno de los cuadrante empujando y desplazando artificialmente lo que correspondería al borde epidérmico, consiguiendo en un mismo plano el fondo de la pieza y el reborde epidérmico. (FIG 10)
Iremos colocando cada uno de los cuadrantes sobre las pletinas del criostato, de tal modo que la orientación de la pieza la realizaremos colocando la parte más profunda de la lesión (que estaba en contacto con la superficie fría del paramol, es decir, el plano que incluye tanto fondo como borde epidérmico en cada cuadrante), en la superficie de corte que aparecerá cuando desbastemos la pieza.
(FIG 11,12,13)
Una vez en la pletina debemos procurar que toda la superficie quede en el mismo plano de corte, depositando posteriormente una pequeña cantidad de Oct, para terminar de cubrir la superficie de la muestra congelada, enfriándola posteriormente, como haríamos con una biopsia intraoperatoria normal.
(FIG 14,15)
Los cortes de las piezas de Cirugía de Mohs se realizan de manera distinta a los que obtenemos con una biopsia intraoperatoria en congelación, puesto que en el caso del Mohs, debemos empezar a “pescar” los cortes en el momento en que nos aparezca el tejido, aunque no esté la pieza completa, ya que lo que nos interesa ver es, si en la profundidad de la pieza (que es lo que nos aparecerá en los primeros cortes) hay tumor o por el contrario éste está más superficial.
Iremos cortando la pieza hasta que aparezcan todos los márgenes, tanto la epidermis como los bordes coloreados, para asegurarnos de que el tumor no aparece en ninguna zona o por el contrario, si queda tumor, poder localizarlo exactamente para indicar en el diagnóstico de qué margen se necesita ampliación. Con el marcaje hecho en la piezas, el Patológo podrá indicar exactamente al Cirujano cuál es el margen afecto (si lo hubiera), localización horaria exacta y si está o no la epidermis afectada.
Una vez que los cortes se han secado, procederemos a realizar la tinción con Hematoxilina-Eosina. Usaremos Hematoxilina de Harris, puesto que tiene un menor tiempo de tinción que otras, y nos interesa que el diagnóstico pueda hacerse a la mayor brevedad posible, puesto que el paciente permanece en el quirófano. (FIG 16,17,18 )
Si el estudio histológico realizado por el Patólogo es positivo, es decir aparece tumor, el Cirujano ampliará el margen quirúrgico afecto y remitirá otra cuña de piel marcada con un hilo de seda a las 12 horas para así realizar un segundo tiempo de la Cirugía Micrográfica de Mohs, coloreando los márgenes, en la medida de lo posible, y procediendo al marcaje de los fragmentos, congelación, corte y tinción como se indicó anteriormente.
Se realizarán tantas ampliaciones como sean necesarias hasta que los márgenes quirúrgicos queden libres de tumor.
Finalmente descongelaremos los fragmentos en que haya quedado divida la pieza, y procederemos a su inclusión en cassettes para fijación formólica y su posterior estudio histológico en parafina y almacenamiento del caso.
Figura 1: Con las técnicas habituales de procesamiento, sólo se estudia el 1% de los bordes quirúrgicos.
Figura 2: Planificación de los cuadrantes.
Figura 3: Marcaje de los cuadrantes sobre la lesión del paciente.
Figura 4: Ojal de piel marcado con hilo de seda las 12 horas.
Figura 5: División de la pieza remitida en dos porciones.
Figura 6: División de la pieza en cuadrantes.
Figura 7: Pintamos los laterales de cada cuadrante de distinto color.
Figura 8: Imagen de la lesión pintada en su totalidad.
Figura 9: Termo metálico para enfriar paramol.
Figura 10: Aplanamos la pieza sobre el paramol enfriado en nitrógeno líquido.
Figura 11: Imagen de orientación de una de las piezas sobre la pletina del criostato.
Figura 12: Imagen de orientación de una de las piezas sobre la pletina del criostato.
Figura 13: Imagen de orientación de una de las piezas sobre la pletina del criostato.
Figura 14: Orientada la pieza, cubrimos la totalidad de la misma con Oct.
Figura 15: Enfriamos la pletina en el termo.
Figura 16: Imagen panorámica de cortes en congelación seriados a 5 micras, teñidos con H&E.
Figura 17: Corte histológico de uno de los cuadrantes con afectación del borde quirúrgico epidérmico.
Figura 18: Corte histológico de uno de los cuadrantes, con bordes libres de tumor.
|
COMUNICACIONES