Adenocarcinoma de células basales parotídeo de patrón cilindromatoso. A propósito de un caso de PAAF

Julieta Landeyro^[1], Analía Elguezabal^[1], Miriam Gené Hijós^[1], Loubna Boutayed^[1], Joan Francesc García-Fontgivell^[1], María Salomé Martínez^[1]
(1) Servicio de Anatomia Patològica Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona ESPAÑA

Introducción: El clásico tumor de patrón cilindromatoso de glándula salival es el carcinoma adenoide quístico pero existen otros tumores que ocasionalmente pueden adoptar dicha morfología, como el adenoma pleomorfo, adenoma de células basales, adenocarcinoma de células basales, carcinoma epi-mioepitelial y el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. El adenocarcinoma de células basales es una neoplasia rara de glándula salival que comprende el 2,9% de todos los tumores malignos de esta localización y cuyos criterios diagnósticos citológicos son poco claros. Caso: Mujer de 80 años con tumoración indolora, en región parotídea derecha de 30 mm, de 5 años de evolución. Se realizó punción aspiración con aguja fina, obteniéndose extendidos con abundante celularidad de disposición en patrón cilindromatoso. El diagnóstico citológico fue de PROLIFERACIÓN CELULAR DE PATRÓN CILINDROMATOSO. Posteriormente se realizó parotidectomia superficial ampliada a músculo masetero siendo el diagnóstico definitivo de la pieza quirúrgica adenocarcinoma de células basales. La paciente recibió radioterapia complementaria sin presentar recidiva hasta la actualidad. Discusión: El adenocarcinoma de células basales es un tumor poco común, localizado en glándula salival mayor, frecuentemente en glándula parótida que se presenta alrededor de los 60 años sin predilección por sexo. Es una neoplasia con bajo potencial de malignidad, con tendencia a la recidiva local siendo las metástasis infrecuentes. Con la presentación de este caso, describimos una neoplasia poco frecuente de glándula salival con énfasis en las características citológicas, cuya dificultad diagnóstica radica en diferenciarla de otros tumores de glándula salival de patrón cilindromatoso, principalmente del carcinoma adenoide quístico que puede condicionar la actitud terapéutica posterior.

Introducción    

La distinción entre el Adenoma Pleomorfo (AP) y el Carcinoma Adenoide Quístico (CAQ) es uno de los más comunes y clínicamente importante diagnóstico diferencial al que los citopatólogos deben enfrentarse, particularmente cuando el primero adquiere un patrón cilindromatoso. A su vez, existen otros tumores de glándula salival que ocasionalmente pueden adoptar dicho patrón como el adenoma de células basales (ACB), adenocarcinoma de células basales (CCB), carcinoma epi-mioepitelial (CEM) y el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (APBG).^(1,2) El adenocarcinoma de células basales es una neoplasia rara de glándula salival de bajo potencial maligno que comprende el 2,9% de todos los tumores malignos.^(3,4) Aunque varios estudios han publicado casos citológicos de ACB y en menor número CCB, los criterios diagnósticos son poco claros.⁽⁵⁾ Presentamos el caso de un CCB de glándula parótida, destacando las principales características citológicas con énfasis en el diagnóstico diferencial con otras entidades de glándula salival de patrón cilindromatoso.

Caso Clínico    

Mujer de 80 años sin antecedentes patológicos de interés que se presentó con tumoración no dolorosa, no adherida a planos profundos, sin signos inflamatorios de 30 x 30 mm en región parotídea derecha de 5 años de evolución. Se le realizó una tomografía axial computada que informó como tumoración sólida y heterogénea, situada en el lóbulo superficial de la glándula parótida derecha en contacto con el músculo masetero pero con plano de separación entre ambas estructuras. La orientación diagnóstica clínica y radiológica fue de adenoma pleomorfo. Posteriormente se le realizó posteriormente una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión y más tarde una parotidectomía superficial ampliada a músculo masetero con conservación del nervio facial.

PAAF

Hallazgos citológicos

  Las extensiones presentaban un fondo hemático con abundante celularidad constituida por una doble población celular. Por una parte, células de tamaño intermedio, con núcleo oval y nucléolo poco evidente basófilo y por otra, células más pequeñas de núcleo hipercromático y escaso citoplasma que se disponían en un patrón cilindromatoso alrededor de un material metacromático (magenta con la técnica de Diff-Quick) esférico y tubular ramificado, aunque en algunas áreas el material era  algo más fibrilar. No se observaron figuras de mitosis ni necrosis. Dada la discordancia clínico-radiológica con los hallazgos morfológicos el diagnóstico emitido fue de proliferación celular de patrón cilindromatoso, probablemente maligna.

PIEZA QUIRÚRGICA

Hallazgos macroscópicos y microscópicos

  La pieza de parotidectomía pesaba 14,8 g y presentaba una lesión intraglandular bien delimitada, ovalada de consistencia firme de 22 x 16 mm con áreas sólidas blanco grisáceas y otras de aspecto quístico. Histológicamente, correspondía a una tumoración polilobulada recubierta por una cápsula fibrosa y constituída por una proliferación neoplásica con un patrón de crecimiento difuso, trabecular y tubular macro-microquístico. Se identificaban dos tipos de células, unas de pequeño tamaño con núcleos redondeados hipercromáticos y escaso citoplasma y otras más grandes con núcleos ovales vesiculosos y citoplasma amplio mal definido. La tumoración presentaba numerosas figuras de mitosis, zonas de necrosis en asociación con el componente más sólido e infiltración de la cápsula con invasión del parénquima glandular adyacente. Los márgenes de resección quirúrgica se encontraban libres. Los fragmentos de músculo esquelético remitidos no presentaban alteraciones histológicas significativas. El diagnóstico definitivo fue de Adenocarcinoma de Células Basales de patrón sólido, tubular y trabecular. Posteriomente, la paciente recibió radioterapia complementaria sin presentar recidiva hasta la actualidad.

 
TAC craneal - Tumoración sólida y heterogénea localizada en lóbulo superficial de glándula parótida derecha (flechas).

 
PAAF de tumoración parotidea - Extensiones con abundante celularidad dispuesta en grupos cohesivos. Diff-Quick 40x

 
PAAF de tumoración parotídea - Proliferación de células de patrón cilindromatoso con material metacromático esférico central y tubular constituidos por una doble población celular. Diff-Quick 100x y 250x.

 
PAAF de tumoración parotídea - Doble población de células poco cohesivas, unas de pequeño tamaño con núcleos hipercromáticos y otras de tamaño intermedio con núcleos vesiculosos. Papanicolau 400x.

 
Adenocarcinoma de células basales - Patrones histológicos: a) sólido, b) trabecular, c) quístico y d) trabéculo-quístico. H&E 40x y 100x.

 
Adenocarcinoma de células basales - Correlación cito-histológica del patrón sólido. H&E 250x y Papanicolau 250x.

 
Adenocarcinoma de células basales - Correlación cito-histológica del patrón sólido-cilindromatoso. H&E 250x y Diff-Quick 250x.

 
Adenocarcinoma de células basales - Correlación cito-histológica del patrón trabecular. H&E 250x, Diff-Quick 250x y Papanicolau 400x.

 
Adenocarcinoma de células basales - Correlación cito-histológica del patrón trabéculo-quístico. H&E 100x y Diff-quick 100x.

Discusión    

  Los tumores de glándula salival que producen matriz son el adenoma pleomorfo (AP), el carcinoma adenoide quístico (CAQ), el adenoma de células basales (ACB) y el adenocarcinoma de células basales (CCB), el carcinoma epi-mioepitelial (CEM) y el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (APBG).^(1,2)    La configuración de la matriz en forma de patrón cilindromatoso es característico del CAQ pero los anteriores tumores también pueden ocasionalmente presentar dicha morfología. Dado que el pronóstico y el manejo terapéutico de estas neoplasias es dramáticamente diferente con respecto al CAQ (en el que la excisión quirúrgica suele ser más radical y muchas veces con sacrificio del nervio facial), es imperativo no confundirlos citológicamente.

El adenocarcinoma de células basales es una neoplasia rara de glándula salival que corresponde a la contrapartida maligna del ACB.^(6,7) Comprende el 2,9% de todos los tumores malignos de glándula salival, en Japón es más elevado alcanzando el 7,5%.^(3,4,8) Es un tumor de bajo grado de malignidad con muy buen pronóstico clínico aunque con tendencia a la recurrencia local (35% de los casos) siendo las metástasis infrecuentes.⁽⁷⁾ La edad promedio de presentación es de 60 años, con un amplio rango desde la 3ºa la 10º década de la vida y sin predilección por sexo.⁽⁹⁾ En más del 90% de los casos afecta el lóbulo superficial de la glándula parótida, y con menor frecuencia asientan sobre glándula submaxilar o glándulas salivares menores.^(4,10,11) La mayoría crecen de novo, pero hasta un 25% de los casos pueden desarrollarse a partir de ACB preexistentes.^(5,7,12,13) La mayoría son microscópicamente idénticos a los ACB excepto por la presencia de un patrón de crecimiento invasivo con infiltración del parénquima glandular adyacente, dermis, músculo esquéletico o grasa periglandular.^(3-7,14) Debido a que la PAAF no puede detectar invasión del parénquima, los ACB y CCB, en su mayor parte, son indistinguibles por sus características citológicas.^(3,6) Al igual que el ACB se clasifican en cuatro subtipos que remedan los patrones histológicos: sólido (el más frecuente), tubular, trabecular y membranoso o análogo tumor dérmico.^(2,4,14-16) Este último, como en el ACB, presenta ocasional asociación con tumores cutáneos como cilindromas dérmicos, tricoepiteliomas y espiradenomas.^(15,16) La presencia de múltiples tumores anexiales sincrónicos junto a ACB de glándula salival constituye el síndrome de Brooke-Spiegler, una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en el gen de supresión tumoral codificado por la proteína CYLD.^(6,15,17)

  Las principales características citológicas del ACB/CCB son las siguientes 1) aspirados muy celulares; 2) presencia de una doble población de células basaloides: unas más pequeñas ovales con núcleo hipercromático y pequeño nucléolo y escaso citoplasma y otras grandes, ovales a poligonales con moderada cantidad de citoplasma pálido; 3) empalizada periférica; 4) bandas o ribetes de matriz metacromática periférica; 5) Glóbulos de matriz intercelular y 6) mórulas escamosas.^(4,6) Revisando la literatura, también destacan otras características entre ellas: irregulares configuraciones celulares en puzzle o en patrón trabecular, núcleos desnudos con fenómeno de crushing celular, matriz interdigitante con las células en la periferia, delicados vasos y células fusiformes embebidas en el estroma, formaciones pseudopapilares asociadas a escasos fragmentos de tejido conectivo, detritus de queratina y células escamosas queratinizantes.^{(2,4,5,8,14,18,19)}  La presencia de atipia citológica, características nucleares de alto grado, prominente nucléolo, mitosis y necrosis favorecen el diagnóstico de adenocarcinoma,^{(2,4,5,8,14,19)} características de malignidad que no se observaron en las extensiones de nuestro caso.

  El diagnóstico diferencial del ACB y CCB incluye el CAQ, el AP, la sialoadenitis crónica, el carcinoma basocelular cutáneo y la metástasis de carcinoma escamoso basalioide.^(2,6,14) El CAQ presenta túbulos ramificados y esferas acelulares de bordes netos y ocasionales núcleos desnudos. Los núcleos del ACB/CCB a diferencia del CAQ, tienen una apariencia más benigna, sin pleomorfismo y con nucléolo.^{(2,5,14,18,20)} El alto índice mitótico con necrosis apoya el diagnóstico de CAQ.⁽¹⁰⁾ Es importante señalar que cuando en el ACB/CCB, el estroma adopta formas de cilindros y esferas es muy difícil de distinguir del CAQ,^(2,5) en nuestro caso dicha morfología predominaba en los extendidos citológicos. Dada la dificultad diagnóstica entre estas entidades, en el que el CAQ no posee características nucleares o citoplasmáticas claras que permitan diferenciarlo de sus imitadores, Moroz et al. 1996 sugirió como propuesta diagnóstica de rutina el término “Tumores de células basales” englobando el ACB, CCB y el CAQ.⁽²¹⁾ En el AP es clave identificar las células mioepiteliales como componente celular predominante junto a la presencia de una matriz mixoide fibrilar de borde deshilachados con las células embebidas. Grace et al 2006 distinguen a través de características nucleares y citoplasmáticas, tumores de patrón cilindromatoso (CAQ, AP y el ACB/CCB) utilizando la tinción de Papanicolau ultrarrápido.⁽²²⁾ La sialoadenitis crónica presenta moderado componente inflamatorio crónico y pequeños grupos de células ductales cuboidales. El carcinoma escamoso basaloide es un tumor raro y agresivo que ocurre comúnmente en hipofaringe, base de lengua, amígdalas y laringe. Presenta características morfológicas de malignidad además de mostrar diferenciación escamosa que afecta el epitelio mucoso en forma de displasia, carcinoma in situ o carcinoma escamoso invasivo.^(3,10,14) El carcinoma basocelular de piel también es una posibilidad poco frecuente a contemplar, la historia clínica y la revisión del material de biopsia previo podrían ayudar al diagnóstico. El diagnóstico diferencial también debería incluir el carcinoma neuroendocrino de célula pequeña, principalmente metastásico, ya que el primario de glándula salival es muy raro.^(2,14)

  No existen marcadores inmunohistoquímicos específicos de tumores de células basales, por lo que no son de utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores de glándula salival que contienen matriz o de patrón cilindromatoso.⁽⁴⁾ El CCB presenta positividad para citoqueratinas y focal para S-100, EMA y CEA, con una limitada positividad para actina de músculo liso y vimentina lo que sostiene un origen de diferenciación mioepitelial de algunas células.^(7,23) Tshitaka et al 1997 utilizaron la proteína bcl-2 y p-53 para diferenciar ACB del CCB, la primera pierde su expresión en el CCB y la fuerte sobreexpresión de p53 favorece la transformación maligna.⁽⁷⁾ El perfil genético del CCB no está claro para ello se requieren estudios adicionales que determinen las alteraciones cromosómicas involucradas en la patogénesis de estos tumores.^(10,24)

  Desde el punto de vista pronóstico, el CCB es un tumor maligno de bajo grado, localmente agresivo y destructivo. Recurren entre el 25 y 30% de los casos, en el 10% metastatizan a ganglios linfáticos regionales y a órganos profundos y muy raramente producen la muerte del paciente. ^(4,10) El subtipo sólido es el de mayor riesgo de metástasis.^(4,9,25)

  El tratamiento primario del CCB, considerando su bajo grado de potencial maligno, es la excisión quirúrgica con márgenes amplios. La radioterapia se ha sugerido en tumores de glándulas salivales menores por su alta frecuencia de invasión vascular y perineural, y en aquellos tumores con infiltración del tejido adyacente. La enucleación o el curetaje deben ser evitados.^(4,7,10)

Conclusiones    

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