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Discusión
I. INTRODUCCIÓN.
Desde que se introdujo la técnica de Papanicolaou (“Pap test”) los métodos citológicos han ido adquiriendo una gran aceptación en la práctica diagnóstica debido principalmente a su precisión, reproductibilidad y bajo costo.
La técnica de citología cervico-uterina ha sido la mejor herramienta para reducir significativamente la mortalidad por cáncer de cérvix. Sin embargo, en los países que han puesto en práctica programas de despistaje, el proceso se ha estabilizado en las dos últimas décadas, posiblemente debido a que esta técnica ha recogido todos los beneficios que ofertaba.
La citología cervico-uterina convencional presenta un número significativo de limitaciones que dan lugar a un índice del 5-15% de falsos positivos y del 15-40% de falsos negativos.
Se estima que aproximadamente hasta dos terceras partes de los falsos negativos se deben a limitaciones en la toma de la muestra. En el sentido de que no todas las células recogidas del cérvix quedan adheridas al porta-objetos, bien por defecto de la extensión, o bien porque parte de las células quedan adheridas al dispositivo de recogida (cepillo, espátula).
La magnitud del problema es tal que de aproximadamente un millón de células recogidas sólo un 20% se transfieren al porta-objetos. Por tanto, es fácil considerar que entre ese 80% de células no transferidas puedan estar las células capaces de establecer la correcta valoración.
El tercio restante de los falsos negativos ocurren en el laboratorio como consecuencia de una difícil interpretación por exceso de sangre, moco, células inflamatorias, defectos de fijación, artefactos provocados por desecación y, ocasionalmente, por el escaso componente celular.
Para corregir estas limitaciones se ha intentado durante años investigar técnicas alternativas capaces de disminuir significativamente el número de falsos negativos.
En esta línea, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó en 1996 un sistema basado en la citología líquida que permite una homogeneización de la muestra con adhesión al porta-objeto en capa celular fina con fondo limpio, lo cual facilita sustancialmente su lectura.
En gran parte, la citología líquida es capaz de corregir las distintas fuentes responsables de los falsos negativos. En este sentido, casi la totalidad de las células son transferidas al medio conservante (de acción mucolítica y hemolítica), fijándose inmediatamente. El proceso automatizado, dispersa y homogeneiza la muestra celular obteniéndose como resultado una capa fina de células representativas, bien conservadas y libres de artefactos.
Los análisis clínicos que condujeron a la FDA la aprobación de esta técnica se basaron en el estudio de más de seis mil mujeres y concluyeron con un aumento significativo en la detección de lesiones escamosas intraepiteliales y una reducción próxima al 30% en el número de muestras insatisfactorias para su evaluación.
Paralelamente a la citología líquida ginecológica se ha desarrollado progresivamente su aplicación a la citología exfoliativa no ginecológica, líquidos (orina y líquidos de las cavidades) y aspirativa (PAAF). En la exfoliativa no ginecológica y líquidos se ha documentado mejor calidad de las muestras y aumento de la sensibilidad. En la citología aspirativa pueden existir determinadas patologías y órganos capaces de mostrar dificultades en la interpretación citológica, así como la pérdida de determinados caracteres citomorfológicos y ocasionalmente la disminución del componente celular. En cualquier caso la utilización de la citología líquida en muestras procedentes de PAAF debería más entenderse como un método complementario a los extendidos convencionales.
Por otra parte, con el comienzo de la era de la patología molecular y la introducción del concepto de “máxima información con el mínimo de muestra”, la citología líquida adquiere un especial interés, permitiendo mejorar o desarrollar técnicas complementarias (tinciones especiales, inmunocitoquímica, hibridación in situ, captura de híbridos, análisis de ADN, citogenética y genética molecular) en citologías exfoliativas, aspirativas o en bloques celulares mediante sedimentación con filtro invertido así como la posibilidad de utilizar la citología líquida para el estudio de líneas celulares.
II. MÉTODOS.
Durante varios años se han experimentado distintos métodos para mejorar la calidad y representatividad de las muestras citológicas, especialmente en citología ginecológica
Genéricamente, la técnica de la citología de base líquida se fundamenta en el lavado de todo el material recogido dentro de un líquido conservador, creando una suspensión de células en perfecto estado de conservación. En el laboratorio de citología, las células en suspensión se procesan eliminando el exceso de moco, sangre y células inflamatorias, siendo depositadas en el porta-objetos en una capa fina con una representación proporcional de toda la celularidad recogida para su procesamiento.
El procesado puede realizarse manualmente o de manera automatizada. Para asegurar la aleatoriedad de la transferencia de células al porta-objetos, el proceso manual requiere excesivo tiempo y no está exento de dificultad. Sin embargo, actualmente existen aparatos comercializados automáticos y semi-automáticos, aprobados por la FDA para programas de despistaje de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix.
Aunque con métodos distintos (transferencia celular y centrifugación), los resultados son similares y mantienen las propiedades de proporcionalidad celular dispuestas en una fina capa, con escasa superposición celular y significativa disminución de elementos enmascaradores (moco, sangre y células inflamatorias).
El dispositivo comercializado con el método de transferencia celular (Fig. 1) origina sobre el porta-objetos un depósito de células en un área circular de 20mm de diámetro, conteniendo alrededor de 50.000-70.000 células. El sistema de centrifugación (Fig. 2) deposita la celularidad en un área circular más pequeña de 13mm de diámetro pero con un número de células similar, mostrando por tanto mayor densidad celular.
Una vez pasados los porta-objetos por una solución de etanol de 96º están dispuestos para su tinción y montaje de rutina.
Los viales se conservan hasta el diagnóstico definitivo por si fuera necesario la repetición o la aplicación de técnicas complementarias.
El material citológico restante que contiene el vial puede ser conservado de tres a cuatro semanas a temperatura ambiente y de siete a ocho meses a 4ºC.
Aunque estos dispositivos fueron en principio diseñados para el manejo de la citología ginecológica, en la actualidad han tomado un gran auge en la citología no ginecológica (cepillados, líquidos y punción aspiración), contribuyendo a mejorar y optimizar técnicas complementarias, la docencia y la investigación.
Ocasionalmente las muestras citológicas procesadas por transferencia celular pueden mostrar distintos artefactos, resumidos en:
Efecto “halo”: Las células se depositan en la periferia del círculo y muy escasamente en la zona central. Para corregir el defecto es preciso diluir la muestra.
Perdida celular parcheada: Las células no se depositan homogéneamente dentro del área circular, sino irregularmente dejando espacios vacíos. Este efecto probablemente está relacionado con el exceso de moco de la muestra. Se puede prevenir evitando la contaminación por el moco cervical y el uso de lubricantes.
Preparaciones densas y exceso de sangre: El aumento de la celularidad y el exceso de sangre dificultan la correcta interpretación citológica. Las preparaciones densas pueden estar relacionadas con la elevación de la temperatura ambiente, por lo que se aconseja que los viales se mantengan a temperaturas entre 5ºC y 37ºC. Estos defectos pueden ser corregidos disolviendo el material con ácido acético glacial y repitiendo el proceso.
Además de los procesadores reseñados existen otros dispositivos basados en las propiedades de la citología de base líquida con mejor calidad y representatividad celular, en capa fina y exenta de elementos enmascaradores. Aunque estos sistemas ofertan nuevas alternativas y a menudo a menor coste, en estos momentos carecen de la suficiente documentación bibliográfica.
III. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CITOLOGÍA GINECOLÓGICA DE BASE LÍQUIDA SOBRE LA CONVENCIONAL SEGÚN DOCUMENTO CONSENSO DE LA SEC, SEGO Y AEPCC.
III.1. VENTAJAS:
- Muestras más representativas
- Mejor conservación de la muestra
- Disminuye las muestras no satisfactorias
- Aumenta el número de lesiones precursoras (En controversia)
- Disminuye el número de ASC-US y AGC (En controversia)
- Disminuye el tiempo de lectura
- Utilización de la muestra restante para análisis ADN-VPH y otras técnicas complementarias (inmunocitoquímica, FISH,...)
III.2. INCONVENIENTES
- Sensible aumento del costo
III.3. COMENTARIOS
Las limitaciones de la técnica de Papanicolaou son debidas a la proporción de muestras no valorables y a una sensibilidad limitada por varios factores. Aproximadamente dos tercios de los falsos negativos de deben a errores en la toma de la muestra. Además, no todas las células recogidas son traspasadas al porta-objetos por defecto de la extensión o porque parte de ellas quedan adheridas al dispositivo de recogida. De tal forma, se estima que aproximadamente el 80% de la muestra recogida no es utilizada. El tercio restante de los falsos negativos ocurren en el laboratorio como consecuencia de una difícil interpretación por defecto de fijación o enmascaramiento de la celularidad por exceso de moco, sangre, células inflamatorias u otros artefactos.
En gran parte, la citología de base líquida es capaz de corregir las distintas fuentes responsables de los falsos negativos. En este sentido, casi la totalidad de las células recogidas son transferidas al medio conservante (de acción mucolítica y hemolítica), fijándose inmediatamente. El proceso automatizado dispersa y homogeneiza la muestra celular obteniéndose como resultado una capa fina de células representativas, libres de artefactos y bien conservadas.
Los estudios de comparación en muestras divididas (Split – sample), directos y de meta-análisis documentados en la bibliografía concluyen que la citología líquida mejora la calidad de la muestra en todos los casos, disminuye el número de muestras no satisfactorias, de ASC-US y de células glandulares atípicas (AGC). Además, aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de LIP de bajo y alto grado y disminuye el tiempo de lectura.
La formación especializada para la interpretación de los estudios y la necesidad de un periodo de adaptación para la lectura, recogida en el documento consenso como inconveniente de la citología líquida, podría ser cuestionada puesto que la adaptación a una citología de mayor calidad, sin elementos enmascaradores (moco, sangre, inflamación) y sin artefactos de desecación debe ser extraordinariamente rápida si no instantánea.
No hay duda que existe un aumento del costo por proceso cuando se compara aisladamente la citología de base líquida con la convencional. Sin embargo, la significativa disminución de muestras no satisfactorias, la disminución del tiempo de lectura, el aumento en la identificación de lesiones precursoras, la disminución de diagnósticos de ASC-US, AGC y la posibilidad de detección y tipaje del ADN-VPH utilizando la misma muestra y, por tanto, evitando una segunda consulta, reducen sustancialmente los costes y ayudan a equilibrar la relación coste-eficacia.
Las limitaciones de la técnica de Papanicolaou son debidas a la proporción significativamente alta de muestras no valorables y a una sensibilidad disminuida por distintos factores. En este sentido, la erradicación de falsos negativos en citología ginecológica es un proceso complejo que requiere varias herramientas como es la utilización del dispositivo de toma más adecuado y la formación de los profesionales que realizan la toma citológica. Sin embargo, como ya se ha referido, estas medidas son insuficientes para eliminar la escasa transferencia celular desde la espátula y/o cepillo al portaobjetos (aproximadamente el 20% del total de células recogidas) con el consiguiente riesgo de que las células con anomalías representativas de alguna lesión sean desechadas y no transferidas al porta-objetos. Consecuentemente, estos frotis pueden ser considerados adecuados para su valoración y no mostrar las células representativas para el diagnóstico.
La citología de base líquida es capaz de corregir en gran medida esta fuente de falsos negativos de manera que prácticamente la totalidad de las células recogidas son transferidas al medio conservante. Si a esto se le añade que el proceso automatizado que utiliza la citología líquida de filtración o centrifugación es capaz de dispersar y homogeneizar la muestra celular, el resultado final será la obtención de muestras más representativas.
Otra de las ventajas de la citología líquida sobre la convencional es la mejor conservación de la muestra, puesto que el dispositivo de toma de muestra se introduce directamente en el vial que contiene la solución conservante. Ello implica una optimización de la fijación celular con el consiguiente realce de los detalles nucleares y citoplasmáticos.
La citología de base líquida disminuye el número de muestras no significativas. Los defectos de fijación de un significativo número de citologías convencionales y el enmascaramiento de la celularidad por el exceso de sangre, moco, células inflamatorias u otros artefactos son, en gran parte, la fuente de las muestras no satisfactorias. En este sentido, estudios preliminares del programa de detección precoz de cáncer de cérvix de Escocia demostraron una significativa disminución del 70% (de un 8% a un 2.4%) en la cantidad de muestras no satisfactorias para su evaluación cuando se comparó la citología líquida con la convencional.
Desde la aprobación en 1996 de la citología líquida por la FDA, la técnica ha sido validada por varios centenares de artículos en revistas médicas de alto impacto. El análisis comparativo de muestras divididas (split-sample), directas y de meta-análisis documentados en la bibliografía concluyen que la citología líquida aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de LIP de bajo y alto grado. El aumento de la sensibilidad asignada a la citología líquida puede ser explicada por la mayor representatividad y conservación de la muestra y por la reducción de sangre y artefactos.
En las lesiones de la vertiente endocervical, la citología líquida ha mejorado la sensibilidad y especificidad del diagnóstico.
Respecto al diagnóstico de atipia escamosa de origen indeterminado (ASC-US) existen datos controvertidos. Determinados estudios de meta-análisis concluyen que no existe una disminución significativa de ASC-US cuando se compara la citología líquida con la convencional. Sin embargo, hay un elevado número de artículos donde se documenta una disminución significativa de diagnósticos de ASC-US a favor del diagnóstico de LIP-BG.
Otra de las ventajas de la citología líquida respecto a la convencional es la disminución del tiempo de lectura. El ahorro en el tiempo de lectura está justificado por la reducción del área del frotis, la limpieza del fondo y la significativa mejora de la calidad de la muestra dispuesta en una fina capa de células. Obviamente el ahorro de tiempo de lectura entre un 30 y 40%, repercute en el coste final de la prueba.
Otro de los aspectos de gran interés de la citología líquida es la utilización del material restante para el análisis del ADN-VPH. La citología líquida permite la posibilidad de reutilizar las muestras para el estudio de pruebas complementarias, entre las que cabe destacar los distintos test de detección del ADN del virus del papiloma humano (captura de híbridos, PCR, hibridación in situ, entre las más frecuentemente utilizadas). De tal manera que, sin repetir la toma y evitando una segunda consulta, se puede detectar el VPH en las mujeres que lo precisen por las anomalías citológicas detectadas. El análisis de estas pruebas complementarias sin necesidad de repetir la toma de muestra repercute directamente en la disminución del costo y evita a la paciente molestias y ansiedad innecesaria.
Entre los inconvenientes de la citología líquida cabe destacar el aumento del tiempo de procesamiento. Los dispositivos automatizados o semi-automatizados actualmente comercializados, enlentecen el procesado de las muestras. Sin embargo, ya existen dispositivos de nueva generación capaces de procesar de manera automatizada un volumen significativo de muestras, facilitando el trabajo e incrementando la productividad del laboratorio de citología.
IV. CITOLOGÍA LÍQUIDA GINECOLÓGICA.
Generalmente la citología líquida ginecológica como la no ginecológica incluyendo la citología aspirativa es muy similar a la citología convencional de óptima calidad y son escasas sus diferencias. Estas diferencias sutiles están principalmente provocadas por: 1) fijación inmediata de la muestra en el líquido conservador; 2) fondo de la muestra y la disposición celular en capa fina.
1) La fijación inmediata proporciona:
- Realce del detalle citoplasmático y nuclear
- Ligera variabilidad en la tinción nuclear
- Células proporcionalmente más pequeñas por eliminación del artefacto de desecación
- Aparentemente mayor prominencia de células aisladas y en pequeños grupos como consecuencia de un fondo limpio
- Células más redondeadas (células proporcionalmente más pequeñas y redondas)
2) El fondo de la muestra se caracteriza por:
- Limpio, libre de moco, hematíes y células inflamatorias
- Restos celulares más agrupados
- Permite la visualización de agentes infecciosos, citólisis (Fig.3) (núcleos “desnudos” escasos y bacilos de Döderlein sobre la superficie celular), sangre (hematíes lisados y agrupados), células escamosas anucleadas (Fig.4) y diátesis tumoral con pequeñas diferencias respecto a la citología convencional.
1. Evaluación de la muestra (Sistema Bethesda, 2001).
Una evaluación satisfactoria debe contener un mínimo aproximado de 5.000 células escamosas bien conservadas y visibles. Esto puede ser contabilizado utilizando diez campos microscópicos de 40X incluyendo el centro de la preparación. En la tabla adjunta se ilustra el promedio de células que debe contener cada campo para contabilizar una cantidad mínima de 5.000 células. Lógicamente, la presencia de anomalías celulares epiteliales es suficiente para evaluar satisfactoriamente la muestra.
De la misma manera que en la citología convencional, el componente de la zona de transformación es aceptable si la muestra contiene al menos diez células escamosas metaplásicas o endocervicales bien conservadas, dispuestas en grupos o aisladamente. La presencia o ausencia de la celularidad de la zona de transformación debe informarse en la sección que consigna la calidad de la muestra
2. Características de la celularidad ginecológica en medio líquido.
2.1. Células endocervicales (Fig.5):
- Conservan su disposición en “panal” y/o en “empalizada”
- Células más pequeñas y redondas
- Grupos celulares con mayor disociación celular
- Núcleos más pequeños y ocasionalmente de morfología más reactiva
2.2. Células endometriales exfoliadas (Fig.6):
- Mantienen la tridimensionalidad y características de la citología convencional con mayor detalle de nucléolos y cromatina. El fondo es más limpio que en la citología convencional, puede observarse con claridad la necrosis (apoptosis) en los grupos de las células endometriales y con mejor detalle se advierten los grupos de células endometiales de doble contorno.
- Las células sueltas (estromales) muestran núcleos reniformes y citoplasmas vacuolados
- Hematíes (menstruación) lisados y en pequeños grupos
- En comparación con las células endocervicales, las endometriales mantienen su característica tridimensionalidad y núcleos de formas variables
2.3. Atrofia (Fig.7):
- Menor agrandamiento nuclear
- Sábanas de células parabasales bien conservadas
- Disminución de núcleos desnudos parabasales, aunque no totalmente eliminados
- El material granular del fondo está agrupado más que disperso revelando un fondo más limpio. Sin embargo, el material granular pueden adherirse a las células y dificultar su visualización
2.4. Células metaplásicas (Fig.8):
- Conservan su disposición en “sábana” y/o empedrado y los procesos citoplasmáticos (“seudopodios”)
- Citoplasma denso, homogéneo, con ligero aumento de la vacuolización
- Células aisladas más frecuentes
- Células más pequeñas y redondas
2.5. Cambios celulares reactivos asociados con inflamación, incluyendo la reparación:
- Polaridad conservada con aumento uniforme del tamaño nuclear (dos veces el tamaño nuclear de la célula intermedia) y nucléolos más prominentes.
- En citología líquida los grupos reparativos son más redondeados que en los extendidos convencionales
- Halos perinucleares (a “compás”), vacuolización citoplasmática y bicromasia, similar a la visualizada en la citología convencional
2.6 . Cambios celulares reactivos asociados a radiación (Fig.9):
Los cambios reactivos asociados a la radiación son similares en citología líquida y convencional (aumento del tamaño celular, núcleos agrandados que pueden presentar cambios degenerativos, bi-multinucleación, ocasionalmente nucléolos prominentes, vacuolización y tinción policromática citoplasmática)
2.7. Células glandulares poshisterectomía (Fig.10):
Como en los extendidos convencionales en citología líquida puede ocasionalmente advertirse células glandulares de tipo endocervical y aspecto benigno en mujeres previamente histerectomizadas. Pueden existir distintas causas capaces de justificar este hallazgo: formación de focos de adenosis tras la estimulación traumática de células mesenquimales del estroma, metaplasia mucinosa o caliciforme como reacción a la atrofia, o prolapso de la trompa de Falopio remanente en los casos de histerectomía simple
2.8. Otros hallazgos no neoplásicos y no incluidos en la terminología del Sistema Bethesda 2001.
La metaplasma tubárica, los cambios celulares queratósicos (paraqueratosis típica e hiperqueratosis) y la cervicitis linfocítica no revelan diferencias significativas entre la citología convencional y la líquida, excepto en la cervicitis linfocítica (folicular) donde las células linfoides tienden a agruparse.
3. Microorganismos:
3.1. Trichomona vaginalis (Fig.11):
- Más pequeñas, ocasionalmente en forma de “barrilete”
- Forma identificable del microorganismo con ocasional conservación del flagelo
- Mejor visualización de los núcleos y granulos eosinófilos citoplasmáticos
- Mantiene el patrón clásico de seudoeosinofilia celular con halos perinucleares
3.2. Cándida sp (Fig.12):
- Células escamosas “engarzadas” sobre las seudohifas (efecto “brochettes”)
- Seudohifas bien visualizadas con características similares a la citología convencional
- Esporas más pequeñas, redondeadas, con tendencia a agruparse y sin halos periféricos. Hay que buscarlas en la zona más externa de la preparación.
3.3. Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana (Fig.13):
- En citología líquida como en la convencional las células escamosas pueden estar cubiertas por una capa de bacterias (“clue cells”). Sin embargo y, a diferencia de la citología convencional, el fondo de la muestra está limpio.
3.4. Actinomyces (Fig.14):
- Acúmulos “enmarañados” de microrganismos filamentosos, como en la citología convencional, con ramificaciones en ángulos agudos, en ocasiones con una distribución radial o adoptando un aspecto irregular (“madeja de lana”)
3.5. Virus herpes (Fig.15):
- Alteraciones citológicas superpuestas a las de la citología convencional, con mayor detalle (núcleos en “cristal esmerilado” con refuerzo de la membrana nuclear o inclusiones eosinofílicas intranucleares rodeadas de halo claro)
- Frecuentemente se advierten células epiteliales multinucleadas de gran tamaño y con núcleos moldeados
4. Anomalías celulares epiteliales
Como en el apartado anterior predominan más las similitudes de las características celulares entre la citología líquida y convencional que las diferencias.
4.1. Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) (Fig. 16).
La citología líquida reduce los artefactos ocasionalmente asociados con los ASC-US, además de mostrar las caracteristicas celulares propia de este grupo:
- Celularidad dispuesta en grupos o aisladamente
- Núcleos agrandados dos veces y media o tres el tamaño del núcleo de una célula intermedia, con membrana lisa o ligeramente irregular
- Distribución uniforme de la cromatina y mínima hipercromasia nuclear
- Anomalias nucleares asociadas a citoplasmas anaranjados y densos (paraqueratosis atípica)
4.2. Células escamosas atípicas, sin poder excluir LIP-AG (ASC-H). (Fig.17)
Igual que en la citología convencional, el término recoge aquellos casos en los que las alteraciones celulares son acusadas pero, bien por las características de la muestra (inflamación, hemorragia) o bien por la escasez de las células atípicas, no pueden considerarse totalmente conclusivos.
En citología líquida las células ASC-H pueden ser pequeñas y mostrar un núcleo dos o tres veces mayor que el de un neutrófilo.
4.3. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LIP-BG).
Con los mismos criterios de la citología convencional la lesión está representada por células escamosas aisladas o grupos poco cohesivos de células de hábito superficial, maduro, con núcleos al menos tres veces mayor que el núcleo de una célula intermedia, hipercromáticos y con distribución irregular de la cromatina. Puede existir una ligera irregularidad de la membrana nuclear y los nucléolos son pequeños o están ausentes.
Las sutiles diferencias de esta categoría entre la citología líquida y la convencional podrían quedar resumidas en:
- Mayor detalle nuclear. En ocasiones los núcleos agrandados no muestran una hipercromasia significativa
- Irregularidad más evidente de la membrana nuclear
- Cavitación citoplasmática irregular (efecto VPH) más evidente (Fig.18).
4.4. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG).
Esta lesión está caracterizada por células de menor tamaño que las de la lesión de bajo grado, dispuestas generalmente de forma aislada, en placas no cohesivas o, más raramente, en agregados de aspecto sincitial. El tamaño nuclear es comparable a los de bajo grado (LIP-BG) pero con un marcado aumento de la relación núcleo/citoplasma. Los citoplasmas son de hábito inmaduro y ocasionalmente denso de tipo metaplásico. El hipercromatismo nuclear es evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear revela claras irregularidades y no se advierten nucléolos.
Las variaciones de la citología líquida respecto a la convencional podrían estar resumidas en (Fig.19):
- Dispersión celular mayor
- Bordes citoplasmáticos mejor definidos
- Realce de las irregularidades de la membrana nuclear y del patrón cromatínico
- Número relativamente menor de células anómalas y ocasionalmente (igual que en lesiones de bajo grado) no muestran una significativa hipercromasia nuclear
4.5. Carcinoma epidermoide (Fig.20)
Del mismo modo que en la citología convencional los criterios citológicos del carcinoma epidermoide invasivo también se observan en la citología líquida.
- Diátesis tumoral dispuesta en agregados
- Agregados sincitiales
- Distribución irregular de la cromatina y paracromatina (espacios claros entre grumos gruesos de cromatina)
- Nucléolos más prominentes
Asimismo, los criterios de diferenciación queratinizante (orangofilia, diferenciación ectoendoplásmica, perlas córneas, canibalismo, células alargadas “en fibra” y “en renacuajo” con núcleos picnóticos) y no queratinizantes (grupos sincitiales, citoplasmas densos con bordes irregulares, angulados y núcleos centrales con nucléolo y cromatina muy irregular con aclaración paracromáticos) son iguales que en la citología convencional. Sin embargo, la citología líquida muestra generalmente una menor celularidad tumoral, a veces se advierten características glandulares de las células escamosas malignas e interpretarlas como un adenocarcinoma y, aunque la diátesis tumoral es reconocible, disminuye cuantitativamente y en calidad cuando se compara con los extendidos convencionales.
4.6. Anomalías en células glandulares
- Células atípicas
o Endocervicales (NOS)
o Endometriales (NOS)
o Glandulares (NOS)
- Células atípicas a favor de neoplasia
o Endocervicales
o Glandulares
- Adenocarcinoma endocervical in situ
- Adenocarcinoma
o Endocervical
o Endometrial
o Extrauterino
o Sin específicar (NOS)
Las características citológicas son superponibles a la citología convencional.
4.6.1. Atipia de células glandulares (ACG).
Este apartado incluye un grupo de lesiones caracterizadas por células con diferenciación glandular que revelan atipia nuclear sugestiva de neoplásicas pero sin reunir todos los criterios de adenocarcinoma in situ. Debe diferenciarse el origen endocervical o endometrial.
En citología líquida los grupos celulares son más redondeados y tridimensionales con superposición celular, dificultando zonalmente la visualización de las células más centrales.
4.6.2. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) (Fig.21).
- Células agrupadas en placas, tiras o rosetas y superposición nuclear.
- Disposición celular en empalizada con los núcleos protuyendo en los bordes de los grupos (“plumaje” o “deflecado”).
- Núcleos agrandados y elongados con estratificación y variación en la forma y tamaño, hipercromasia con cromatina granular y pequeños nucléolos.
- Citoplasma escaso, bordes mal definidos y pérdida de la mucosecreción.
En citología líquida el AIS facilita la detección de células aisladas intactas, los grupos celulares son más pequeños, densos con bordes más nítidos y lisos, las imágenes de “plumaje”, tiras y rosetas son menos relevantes, son más evidentes las hileras seudoestratificadas de células frecuentemente dispuestas como “colas de pájaro”. Además, la cromatina nuclear puede ser densa o finamente granular con nucléolos más evidentes.
Citológicamente la diferencia entre adenocarcinoma in situ e infiltrante resulta a veces muy difícil.
4.6.3. Adenocarcinoma endocervical
Superponible a los criterios anteriormente descritos para los AIS, sin embargo pueden mostrar las carácterísticas citológicas de invasión (diátesis tumoral).
En citología líquida es más frecuente hallar grupos tridimensionales, la cromatina es más vesicular con áreas de paracromatina y la diátesis tumoral puede ser menos evidente, mostrarse en grumos o tener el aspecto de detritus periféricos que rodean a los grupos de células tumorales.
Las distintas variantes de adenocarcinomas (intestinal, endometriode, células claras) pueden revelar las mismas características citológicas que en la citología convencional.
Ocasionalmente pueden observarse células escamosas anómalas, representando la coexistencia de una lesión escamosa o un componente escamoso de un adenocarcinoma (carcinoma adenoescamoso).
Por último, el adenocarcinoma endometrial y los extrauterinos, básicamente muestran las mismas características que en la citología convencional, con pequeñas variaciones en el detalle nuclear y en la diátesis tumoral que puede ser menos evidente y tener el aspecto de detritus periféricos finamente granulares que rodean a los grupos de células anómalas.
V. CITOLOGÍA LÍQUIDA EN MUESTRAS NO GINECOLÓGICAS Y EN MATERIAL DE PUNCIÓN-ASPIRACIÓN (Figs. 22-47).
Casi paralelamente a la citología líquida ginecológica, se introdujo progresivamente su aplicación a la citología exfoliativa no ginecológica, a los líquidos y a la citología aspirativa por punción.
La aplicación de la citología líquida de base líquida a la citología exfoliativa no ginecológica ha sido ampliamente documentada en la bibliografía. En todas las series se ha demostrado una significativa mejora de la calidad de las muestras y un aumento de la sensibilidad. La técnica ha sido aplicada a esputos, tracto respiratorio (cepillado, aspirado y lavado bronquial), esófago y tracto gastrointestinal ,canal anal (citología ano-rectal), vía biliar, orina, líquidos de las cavidades (ascítico, pleural, pericárdico, cefalorraquídeo, sinovial).
El uso de la citología ano-rectal para determinar la presencia de lesiones similares al provocado por el VPH es una técnica relativamente nueva. El paralelismo entre la patología cervico-uterina y ano-rectal ha proporcionado la terminología del Sistema Bethesda para informar los hallazgos citológicos de este área anatómica. En citología líquida la celularidad mínima ano-rectal para su evaluación es de 1-2 células escamosas por campo de gran aumento cuando se utilizan pota-objetos de 20mm y 3-6 células escamosas con diámetros de 13mm. En este tipo de muestras es preciso informar la presencia de elementos de la zona de transformación anal (células cilíndricas rectales o escamosas metaplásicas), puesto que es un indicador de que se ha tomado la muestra de la porción proximal queratinizada del conducto. La citología líquida ha proporcionado a este tipo de citología mejoras significativas cuando se comparan con los extendidos convencionales, tales como la mayor celularidad, reducen la presencia de material fecal, la desecación y otros artefactos.
También es de utilidad en la citología intraoperatoria obteniendo en aproximadamente 4-5 minutos una muestra de alta calidad con realce de los detalles nucleares y citoplasmáticos.
En caso de sospecha de patología infecciosa pulmonar es muy útil la aplicación de técnicas complementarias (plata-metenamina, Grocott, Zielh-Neelsen, PCR, etc).
Los líquidos (derrames serosos, orina y LCR), esputos, lavados y cepillados previamente precisan la concentración de la muestra mediante centrifugación, posteriormente el sedimento se introduce en el vial que contiene el líquido conservador para ser procesado de manera habitual.
De la misma manera que otros tipos de citologías no ginecológicas, la citología de base líquida puede ser aplicada a la citología aspirativa con aguja fina, especialmente en aquellos casos donde se requieren técnicas complementarias de inmunohistoquímica, PCR, citometría de flujo, hibridación in situ, citogenética o genética molecular.
La muestra aspirada y el lavado de la aguja se vierte en el vial que contiene el líquido conservador (metanol/etanol) y posteriormente se procesa de forma habitual previa concentración de la muestra por centrifugación.
Prácticamente la totalidad de los órganos y tejidos han sido estudiados con la técnica de citología líquida en muestras procedentes de PAAF, entre los que cabe citar:
- Glándula salival
- Tiroides
- Ganglio linfático
- Mama
- Pulmón
- Hígado
- Páncreas
- Riñón
- Suprarrenal
- Partes blandas
De manera global, los estudios de las muestras aspirativas (PAAF) en citología de base líquida concluyen:
- Mayor cantidad de células (en controversia)
- Mejor calidad de la muestra.
- Sensibilidad y especificidad ligeramente superior (en controversia)
- Disminuye el número de muestras insatisfactorias.
- Disminuye el tiempo de lectura.
- Celularidad de menor tamaño con tendencia al alargamiento.
- Discreto aumento de celularidad dispuesta aisladamente y de núcleos “desnudos”.
- Nucléolos más llamativos.
- Disminución de células mioepiteliales, mononucleadas y hematíes.
- Diátesis tumoral alterada en calidad y cantidad.
- Mayor calidad y fácil interpretación de la inmunocitoquímica (optimización de la inmunotinción).
- Se requiere experiencia en la interpretación.
La citología líquida de ganglios linfáticos, tiroides, carcinoma indiferenciado de células pequeñas de pulmón y sarcomas tienden a expresar algunas dificultades en la interpretación citológica:
· Ganglios linfáticos:
- Fondo “limpio”
- Tendencia a la agregación de los linfocitos
- Marcadores inmunocitoquímicos de linfomas poco concluyentes
· Tiroides:
- Discreta disminución de la sensibilidad
- Disminución del coloide
- Coloide fragmentado y en “gotas”
- Aumento del número de núcleos desnudos
- Tendencia a formar grupos celulares densos con pérdida de la conservación celular
- Nucléolos más llamativos (ocasionalmente)
- Menor probabilidad de encontrar pseudoinclusiones en el carcinoma papilar
· Carcinoma pulmonar de células pequeñas:
- Células más pequeñas que en la citología convencional (aproximadamente una vez y media el tamaño de un linfocito)
- Menor amoldamiento celular
- Mayor cantidad de citoplasma en citología líquida
- Menor hipercromasia nuclear y nucleolos observados con mayor frecuencia.
· Sarcomas:
- Detalles celulares mejor conservados
- Menor celularidad
- Grupos celulares menos densos
- Mayor número de células aisladas
- Perdida parcial de los signos indirectos de malignidad (diátesis)
- Perdida parcial de las características del estroma tumoral (fibrilar, metacromático, mixoide, etc)
En cualquier caso, la citología líquida es una magnífica fuente de material adicional para el diagnóstico, complementado así la PAAF convencional.
VI. CITOLOGÍA LÍQUIDA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS.
Una de las mayores ventajas de la citología líquida es la reutilización de la muestra en suspensión y la posibilidad de la aplicación de distintas técnicas complementarias.
La citología líquida permite mejorar y desarrollar técnicas de citoquímica, inmunocitoquímica, hibridación in situ, análisis de ADN, citogenética y citogenética molecular (ejemplo, la hibridación genómica comparada). Además de permitir la posibilidad de utilizar la citología líquida para el estudio de líneas celulares.
La citología líquida mejora significativamente la aplicación y visualización de técnicas de inmunocitoquímica, de especial interés en muestras aspirativas de tumores o para el análisis de marcadores biológicos (por ejemplo, estudio de la expresión de p16 INK4a en lesiones escamosas intraepiteliales de cérvix). Asimismo, facilita el manejo de los sistemas basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el “screening” y tipaje del VPH y la clasificación de linfomas (reordenamientos, translocaciones) entre otras patologías.
De la misma manera permite una significativa mejora en la visualización e interpretación de técnicas de hibridación in situ fluorescente (FISH) en casos de sarcomas, tumores sólidos y linfomas. De especial interés y actualidad es el desarrollo de estudios de citogenética molecular (hibridación genómica comparada) que ha permitido demostrar la ganancia del brazo cromosómico 3q como factor predictivo de progresión de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado a carcinoma invasor.
La aplicación de la Captura de Hibridos como test virológico de detección del VPH en citología ginecológica ha facilitado su manejo cuando se utiliza la citología líquida.
Por último, la citología líquida ha permitido mejorar la aplicación de técnicas de hibridación in situ, citogenética y de citometría de flujo y permite el manejo de líneas celulares.
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Fig 1. - Citología líquida ginecológica. Método de transferencia celular.
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Fig 2. - Citología líquida ginecológica. Método de centrifugación.
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Fig 3. - Citología líquida ginecológica. Citolisis.
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Fig 4. - Citología líquida ginecológica. Células escamosas anucleadas.
Fig 5. - Citología líquida ginecológica. Células endocervicales.
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Fig 6. - Citología líquida ginecológica. Células endometriales.
Fig 7 - Citología líquida ginecológica. Atrofia.
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Fig 8. - Citología líquida ginecológica. Células metaplásicas.
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Fig 9. - Citología líquida ginecológica. Cambios celulares reactivos asociados a radiación.
Fig 10. - Citología líquida ginecológica. Células glandulares post-histerectomía.
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Fig 11. - Citología líquida ginecológica. Trichomona vaginalis.
Fig 12. - Citología líquida ginecológica. Candida sp.
Fig 13. - Citología líquida ginecológica. Vaginosis bacterina.
Fig 14. - Citología líquida ginecológica. actinomyces.
Fig 15. - Citología líquida ginecológica. Virus herpes.
Fig 16. - Citología líquida ginecológica. ASC-US.
Fig 17. - Citología líquida ginecológica. ASC-H
Fig 18. - Citología líquida ginecológica. Coilocitosis (LSIL).
fIG 19. - Citología líquida ginecológica. HSIL.
Fig 20. - Citología líquida ginecológica. Carcinoma epidermoide.
Fig 21. - Citología líquida ginecológica. Adenocarcinoma endocervical "in situ" (AIS).
Fig 22. - Citología líquida gástrica normal.
Fig 23. - Citología líquida gástrica. Adenocarcinoma difuso.
Fig 24. - Citología líquida. Adenocarcinoma de colon.
Fig 25. - Citología líquida esputo. Carcinoma escamoso.
Fig 26. - Citología líquida. BAS. Células bronquiales y macrófagos alveolares (recuadro).
Fig 27. - Citología líquida. Mesotelio.
Fig 28. - Citología líquida de derrame pleural. Carcinoma ductal de mama (en "bolas de cañón").
Fig 29. - Citología líquida de derrame pleural. Carcinoma lobulillar de mama. Expresión molecular de receptores de estrógenos (recuadro).
Fig 30. - Citología líquida de líquido ascítico. Adenocarcinoma papilar seroso de ovario.
Fig 31. - Citología líquida de líquido ascítico. Adenocarcinoma defuso gástrico.
Fig 32. - Citología líquida de orina. Células BK.
Fig 33. - Citología líquida orina. Carcinoma papilar urotelial de bajo grado.
Fig 34. - Citología líquida. PAAF. Glándula salival. Células acinares (recuadro).
Fig 35. - Citología líquida. PAAF. Ganglio linfático reactivo.
Fig 36. - Citología líquida. PAAF de tiroides. Células foliculares y coloide (recuadro).
Fig 37. - Citología líquida. PAAF de tiroides. Carcinoma papilar.
Fig 38. - Citología líquida. PAAF de mama. Estroma adiposo.
Fig 39. - Citología líquida. PAAF de mama. Proliferación ductal benigna (Enfermedad fibroquística).
Fig 40. - Citología líquida. PAAF de mama. Fibroadenoma.
Fig 41. - Citología líquida. PAAF de mama. Carcinoma lobulillar.
Fig 42. - Citología líquida. PAAF de mama. Carcinoma ductal.
Fig 43. - Citología líquida. PAAF de hígado. Hepatocarcinoma bien diferenciado.
Fig 44. - Citología líquida. PAAF de partes blandas. Sarcoma pleomórfico.
Fig 45. - Citología líquida ginecológica (HSIL). Inmunocitoquímica, expresión de p16INK4a.
Fig 46. - Citología líquida ginecológica (LSIL). p16INK4a. Reacción cruzada con bacilos de Döderlein.
Fig 47. - Citología líquida ginecológica. (HSIL). FISH.
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PONENCIAS