Citología con aguja fina del nódulo tiroideo. Terminología diagnóstica y criterios morfológicos según consenso Bethesda-2007.

César Lacruz Pelea^[1], Javier Sáenz de Santamaría^[2], Jose Juan Fernández de Mera^[2], Inmaculada Catalina Fernández^[2], Dolores López Presa^[3]
(1) Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. ESPAÑA
(2) Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz. ESPAÑA
(3) Hospital Santa María. Lisboa. PORTUGAL

El nódulo tiroideo es una patología muy frecuente, afecta al 4-10 % de la población, con una incidencia de más de 300 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año. La baja incidencia de procesos malignos no justifica la intervención quirúrgica. Las exploraciones bioquímicas y radiológicas reducen tan solo un 10 % la indicación quirúrgica. Desde su desarrollo la citología aspirativa de tiroides se ha consolidando como una poderosa herramienta diagnóstica. La labor decisiva de la citología en la evaluación prequirúrgica del nódulo tiroideo ha promovido la discusión y el desarrollo, en el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU en Bethesda, de un documento de consenso (Consenso Bethesda, octubre 2007) que esta siendo amplia y rápidamente aceptado por la comunidad citológica internacional.

Introducción    

El nódulo tiroideo es una patología muy frecuente, afecta al 4-10 % de la población, con una incidencia de más de 300 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año. Afortunadamente la mayoría de ellos son benignos, ya que tan solo el 5% corresponden a carcinomas. Esta baja incidencia de procesos malignos no justifica la realización de una lobectomía en todos los casos de nódulos tiroideos. Las exploraciones bioquímicas y radiológicas reducen tan solo un 10 % la indicación quirúrgica y ello, además, con un coste superior a 400 euros por caso. Desde su desarrollo en la década de los 60, la citología aspirativa de tiroides se ha consolidando como una poderosa herramienta diagnóstica que ofrece el mejor valor predictivo en la evaluación prequirúrgica tiroidea. Su empleo esta plenamente justificado, ya que es mucho más adecuada para la selección de pacientes que requieren cirugía diagnóstica que cualquier combinación de métodos no agresivos, y además mucho más económica. Nadie cuestiona su utilización en tiroides, a diferencia de otros órganos, como próstata o mama, donde actualmente el cribado de nódulos sospechosos se realiza fundamentalmente mediante BAG. Todo ello, ha originado un incrementado paulatino de su  utilización representando en la actualidad la parte más importante, por volumen, de la citología por punción.

Antes de instaurarse como rutina la citología del nódulo de tiroides, sólo el 14% de las muestras quirúrgicas eran malignas, sin embargo, con la extendida práctica de la citología, algo más del 50% de los nódulos resecados son malignos.

Esta labor decisiva de la citología en la evaluación prequirúrgica del nódulo tiroideo ha promovido la discusión y el desarrollo, en el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU en Bethesda, de un documento de consenso (Consenso Bethesda, octubre 2007) que esta siendo amplia y rápidamente aceptado por la comunidad citológica internacional. En dicho documento se recogen los siguientes seis apartados: 1. indicaciones y requisitos; 2. entrenamiento y acreditación; 3. técnicas; 4. terminología y criterios morfológicos; 5. métodos auxiliares; 6. estrategias post-punción.

El cuarto apartado, que trata de  la terminología diagnóstica y de los criterios morfológicos para la identificación de las diferentes lesiones tiroideas, es el de mayor contenido y discusión  y es precisamente el que se va a desarrollar en este artículo.

Discusión    

I.     TERMINOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y CRITERIOS MORFOLÓGICOS

Comprende los siguientes seis apartados:

          1.- Benigno

          2.- Atípico / Indeterminado (ASCUS)

          3.- Patrón folicular (Neoplasia/Lesión)

          4.- Sospechoso de malignidad

          5.- Maligno

          6.- Insatisfactorio

1. Benigno

Bajo este término se agrupan aquellas lesiones con bajo riesgo para neoplasia tiroidea. Para disminuir la tasa de falsos negativos se recomienda el seguimiento clínico con exploración ecográfica y nueva punción, si hay crecimiento de la lesión. Exponemos a continuación brevemente los criterios morfológicos de las lesiones que componen el grupo.

1.1. Bocio coloide o nodular (Fig. 1, 2, 3)

1.2. Bocio tireotóxico-hiperfuncional (Fig 4, 5)

1.3. Tiroiditis linfocítica crónica (Fig 6)

Mezcla de células linfoides maduras y células foliculares grandes con frecuente cambio oncocítico. Ausencia de coloide. Células gigantes ocasionales.

1.4. Tiroiditis subaguda o de células gigantes (Fig 7, 8)

2. Atípico / Indeterminado. (Células atípicas de significado indeterminado. ASCUS)

No se puede excluir en base a los datos citológicos la presencia de una neoplasia. Bethesda recomienda en estos casos, si se puede, reflejar en el informe si el cuadro citológico sugiere un proceso hiperplásico o un proceso neoplásico.

En este grupo, más que en otros, es fundamental analizar conjuntamente la citología junto con la clínica y la radiología (“triple test”), así como repetir la punción siempre que se considere necesario. La mayoría de los ASCUS (80-96%) se resuelven después de repetir la punción. La media de lesiones malignas de los ASCUS se sitúa entre un 5-10%, por lo que inicialmente no está justificada la cirugía.

El punto de referencia (benchmarks) del diagnóstico de ASCUS se sitúa en un porcentaje inferior al 7% del total de las citologías de tiroides

3. Proliferación / Neoplasia de patrón folicular

Bajo este término se agrupan las lesiones con riesgo bajo-medio de neoplasia. Incluye lesiones/neoplasias de patrón folicular, no papilar, y las lesiones/neoplasias de células de Hürthle.

Es sabido que los carcinomas foliculares poco diferenciados muestran rasgos citológicos obvios de malignidad, no obstante,  este apartado se fundamenta en la dificultad de diferenciar adenomas foliculares de carcinomas foliculares bien diferenciados por citología. Estas lesiones solo pueden ser diagnosticadas con certeza después de un cuidadoso examen de la cápsula y de los canales vasculares por medio de múltiples  secciones del nódulo extirpado. Además, el interés del paciente se preserva mejor si las lesiones son clasificadas dentro de este apartado sin tratar de distinguir entre adenoma y carcinoma. La mayoría son, pues, operados correspondiendo a nódulos adenomatoides, adenomas o carcinomas, con un porcentaje de carcinomas del 20-30 %. Este porcentaje es mayor si se trata de lesiones de células de Hürthle (20-45%) y si su tamaño es superior a 3,5 cm.

3.1. Patrón “Neoplasia folicular” (Fig 9, 10)

3.2. Patrón “Neoplasia folicular oncocítica” (Células de Hürthle) (Fig 11)

4. Sospechoso de malignidad

Bajo esta denominación se agrupan las lesiones sugestivas pero no conclusivas de malignidad. Las proliferaciones o neoplasias foliculares deben ser, obviamente, excluidas de este apartado. Se debe también tratar de decir cual es la neoplasia sospechada.

En el caso del carcinoma papilar se ha comprobado que la mayoría (75%) corresponden a la variante folicular de este  tumor.

Cuando se sospecha un carcinoma medular conviene realizar una detección de calcitonina sobre material citológico y/o recomendar la comprobación de los niveles de calcitonina séricos.

El carcinoma anaplásico debe sospecharse cuando las células atípicas son muy escasas o mal conservadas pero se observa fondo necrótico con polinucleares.

Cuando se sospecha la posibilidad de linfoma se debe recomendar nueva PAAF con estudio mediante citometría de flujo.

En los tumores secundarios (metastásicos) es fundamental la correlación con los datos clínicos.

5. Maligno

Bajo este término se agrupan las lesiones malignas con posibilidad de diagnóstico citológico e incluye el carcinoma papilar y sus variantes, el carcinoma medular, el carcinoma anaplásico, el linfoma y las metástasis. Ocupan el 3-7% del total de las citologías de tiroides.

5.1. Carcinoma papilar (Figs 12-19)

5.2. Carcinoma medular (Figs 20-23)

5.3. Carcinoma anaplásico (Fig 24)

5.4. Linfoma (Fig 25)

6. Insatisfactorio

Bajo este epígrafe se incluyen los casos con celularidad ausente, limitada o con fijación mala o defectuosa. Se debe recomendar la repetición de la punción.

El criterio propuesto de adecuación celular en el consenso es: 6 grupos celulares en dos portaobjetos que contengan al menos de 10 a 20 células cada uno, con células bien conservadas.

El número de muestras inadecuadas oscila, en la mayoría de estudios, entre el 5 y el 15%. Cifras superiores de extensiones inadecuadas hacen necesaria la revisión de la metodología técnica.

II.     RELACIÓN ENTRE LA CATEGORIA DIAGNÓSTICA, RIESGO DE MALIGNIDAD Y MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

CATEGORÍA            RIESGO MALIGNIDAD (%)          MANEJO

Insuficiente                                   1-4                                    Repetir PAAF (con ecografía)

Benigno                                      <1                                       Seguimiento

ASCUS                                           5-10                                  Repetir PAAF

Tumor folicular                            20-30                                  Lobectomía

Tumor folicular (Hürthle)             20-45                                  Lobectomía

Sospechoso malignidad                          60-75                                  Lobectomía /Tiroidectomía

Fuente: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 2007

III.      SEGURIDAD DIAGNOSTICA

Como ya se ha comentado, la PAAF de tiroides es más fiable y de mejor rendimiento para la selección de pacientes que requieren cirugía diagnóstica que cualquier combinación de métodos no agresivos.  Varios estudios indican que esta técnica es al menos tan exacta como el estudio intraoperatorio, e incluso mejor que este para el tumor tiroideo más frecuente, el carcinoma papilar. Sin embargo, como en cualquier órgano, la fiabilidad de la PAAF tiroidea depende de la experiencia de un centro determinado y del conocimiento de sus limitaciones. En manos expertas, la seguridad diagnóstica es  mayor del 95%, con un valor predictivo positivo del 90-98% y un valor predictivo negativo del 95-99%. Para optimizar este rendimiento es fundamental la obtención de extensiones representativas, valorables  y utilizar una terminología y criterios diagnósticos adecuados. En este sentido es recomendable utilizar los del consenso Bethesda 2007. Los falsos negativos representan un 3-10%. Esta tasa se minimiza realizando un seguimiento clínico cuidadoso  y repitiendo periódicamente la punción en lesiones aparentemente benignas (ver esquema de flujo diagnóstico). Los falsos positivos son raros, menos del 1%, siempre que se siga el criterio de diagnosticar neoplasia folicular sin tratar de distinguir entre carcinoma y adenoma.

 
Fig 1. - Bocio coloide. Coloide difuso (imagen en "vidrio roto"). Diff-Quik.

 
Fig 2. - Bocio coloide. Coloide difuso. Diff-Quik.

 
Fig 3. - Bocio coloide quístico. Abundantes macrófagos. Diff-Quik y Papanicolaou.

 
Fig 4. - Bocio tirotóxico. Vacuolización citoplasmática marginal en "llamarada". Diff-Quik.

 
Fig 5. - Bocio tirotóxico. Anisocariosis. Diff-Quik.

 
Fig 6. - Tiroiditis linfocítica crónica . Células linfoides y oncocíticas con ausencia de coloide. Diff-Quik.

 
Fig 7. - Tiroiditis de células gigantes. Células gigantes multinucleadas. Diff-Quik.

 
fig 8. - Tiroiditis de células gigantes. Degeneración gránulo-vacuolar y granuloma epitelioide. Diff-Quik.

 
Fig 9. - Neoplasia folicular. elevada celularidad formando microfolículos. Diff-Quik y Papanicolaou.

 
Fig 10. - Coloide escaso intrafolicular y denso en "pasta de dientes". Papanicolaou y Diff-Quik.

 
Fig 11. - Neoplasia folicular oncocítica (células de Hürthle). Células grandes de hábito oncocítico con citoplasma granular. Diff-Quik.

 
Fig 12. - Carcinoma papilar. Extendidos muy celulares formando grupos papilaroides. Diff-Quik.

 
Fig 13. - Carcinoma papilar. Núcleos grandes con seudoinclusiones y citoplasmas densos "escamoides". Diff-Quik.

 
Fig 14. - Carcinoma papilar. Núcleos hendidos y con seudoinclusiones. Papanicolaou.

 
Fig 15. - Carcinoma papilar quístico. Diff-Quik.

 
Fig 16. - Carcinoma papilar. Coloide viscoso "en chicle".

 
Fig 17. - Carcinoma papilar. Cuerpos de psamoma. Diff-Quik y Papanicolaou.

 
Fig 18. - Carcinoma papilar folicular. Diff-Quik.

 
Fig 19. - Carcinoma papilar columnar. Diff-Quik.

 
Fig 20. - Carcinoma papilar, warthin-like. Diff-Quik.

 
Fig 21. - Carcinoma medular. Células sueltas, elongadas. Diff-Quik.

 
Fig 22. - Carcinoma medular. Citoplasmas fusiformes ("en cometa") y globoides con núcleos desplazados periféricamente ("plasmacitoide"). Diff-Quik.

 
Fig 23. - Carcinoma medular. Amiloide. Diff-Quik y Rojo Congo.

 
Fig 24. - Carcinoma medular. Calcitonina.

 
Fig 25. - Carcinoma anaplásico. Fondo necrótico-inflamatorio con células pleomorfas atípicas. Diff-Quik.

 
Fig 26. - Linfoma. Población monomorfa de hábito linfoide. Diff-Quik.

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