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Disección cardiaca. Proceso laborioso, sistemático y necesario para el diagnóstico autópsico.
Dra. Ileana Franco Zunda[1], Dr. Alfredo Basilio Quiñones Ceballos[1]
(1) Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos CUBA
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Este trabajo apoyándose en la iconografía, desarrolla de forma ordenada cada uno de los pasos para la disección del corazón y los grandes vasos, pasando por cada uno de sus componentes anatómicos y por las estructuras dependientes del desarrollo embrionario y fetal detallando cada uno de estos componentes con la finalidad de lograr calidad en la interpretación, en el diagnóstico macroscópico y la docencia que a todos los niveles pueda impartirse así como influir decididamente en el control de la calidad hospitalaria desde el diagnóstico a las medidas administrativas necesarias para lograr un desarrollo excelente, desde una correcta y completa labor capaz de evidenciar los cambios con exactitud en cualquier proceso patológico que afecte directa o indirectamente el corazón y los grandes vasos.
Objetivos:
1. Elaborar instrumento de apoyo para comprender patologías cardiacas con sustrato anatómico.
2. Describir desde la iconografía la secuencia para explorar corazón y grandes vasos.
3. Apoyar la apropiación de hábitos y habilidades en la disección del corazón.
Se desarrolla secuencia metodológica para la disección organizada del corazón: comienza explorando el tracto de entrada al corazón derecho, seguido por la salida del mismo, se completa, con lo concerniente al corazón izquierdo.
Se adicionan al texto, precauciones en el desempeño de la disección, y detalles a tener en cuenta en autopsias peri-natales, donde per sé, cobra inestimable valor frente a las cardiopatías congénitas, un correcto método de disección facilita el diagnóstico en ellas.
Se propone auditoria que evalúa calidad de la disección. aspirando a una praxis profesional coherente con la respuesta adecuada al encargo social específico, configurado en la calidad necesaria, y en la excelencia para preservar la vida humana como derecho inalienable
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Introducción
Durante los últimos años, los patólogos del Departamento de Anatomía Patología del Hospital General Universitario GAL de Cienfuegos Cuba, observamos la necesidad de compilar y estructurar prácticas que simples en su matriz operativa, son fuente inagotable de conocimiento y de riqueza, que desarrollan en el presente y también en el futuro, capacidad interpretativa en la disciplina Anatomía Patológica
La morfología autópsica se configura revelando al patólogo principiante, al médico asistencial, como también, al mejor especialista de cualquier disciplina, un aval que le hace competente para desempeñarse sólidamente en su cotidiano quehacer con firmeza y sentido práctico.
En este duro e intrincado contexto, se puede estar perdiendo un fuerte caudal de consolidación para crecer en experiencia. Sin embargo, está ocurriendo que cada día él se dispersa en la globalidad de un mundo médico alejado del estudio y discusión práctica de los fallecidos autopsiados por considerarse la autopsia un proceder costoso que consume un precioso tiempo, más productivo si se emplea en objetivos rápidos y concretos.
De esta realidad, parte que progresivamente haya mejores equipos, más sofisticados diagnósticos, pero un menor dominio de la técnica y de la metodología en disección autópsica.
Insertos en esta realidad y particularizando en el terreno que nos ocupa, resulta que comprender a fondo la fisiopatología, evolución y gravedad de las lesiones cardiacas, sean estas congénitas o adquiridas, ha de estar sustentada en la comprensión objetiva de la anatomía básica, de tal manera que funcione como soporte morfológico para integrar todas las facetas del conocimiento en este gran grupo de lesiones.
La frecuencia con que se presentan las afecciones cardiacas de toda índole, variando desde las congénitas a las isquémicas, sin olvidar las infecciosas e inflamatorias locales o sistémicas hace de este aspecto de la morfología macroscópica una necesidad para conducir el diagnóstico y la interpretación de las diferentes entidades apoyándolas en el conocimiento no sólo anatómico, sino también embriológico del órgano, con sedimento en la disección de la víscera cardiaca.
Apoyándose en la iconografía, se describe de forma ordenada cada uno de los pasos para la disección del corazón, pasando por cada uno de sus componentes anatómicos y por las estructuras dependientes del desarrollo embrionario y fetal, detallándolos con la finalidad de lograr calidad en la interpretación, el diagnóstico macroscópico y la docencia, capaz de evidenciar los cambios con calidad y exactitud en cualquier proceso patológico que afecte directa o indirectamente el corazón.
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Paso Inicial
Saco pericardio
Observación: Se realiza detallando, color, consistencia, superficie y grado de distensión.
Disección: Se procede a la apertura del mismo utilizando tijera recta y pinza de disección realizando corte transversal de 1cm por debajo de la Carina para observar el contenido del saco (color, textura y volumen) debe tenerse disponible aspiradora o en su defecto una jeringa con aguja gruesa, y una probeta graduada para su medición.
Se completa la apertura del saco pericardio se observa y describe la superficie interna antes de completar su retirada; quedando dos porciones fijas a la víscera cardiaca una en relación con la emergencia de los grandes vasos en la base cardiaca y otra algo mayor en la cara posterior en relación con las arterias pulmonares esta última porción se retira con cuidado con el objetivo de visualizar con calidad estos vasos y disponer su apertura.
Para retirar el resto del saco pericardio en relación con la emergencia de los grandes vasos, debe voltearse el bloque visceral; para no perforar el corazón; primero, se diseca la base en la emergencia aórtica y luego en la arteria pulmonar
Precaución Nº 1:
Con la arteria pulmonar, por su fina pared que puede romperse con facilidad.
En una autopsia perinatal
Se deben extremar los cuidados, al separar el resto de saco que cubre la zona, para visualizar con calidad la distribución de las venas pulmonares y evaluar la anatomía del drenaje, de ello depende el diagnóstico macroscópico de Drenaje anómalo de venas pulmonares.
Si este es adecuado, se podrá continuar con la disección. Si se detecta alguna anormalidad total o parcial del drenaje, habrá de buscar las vías anómalas y describirlas.
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I. Disección de cavidades derechas cardiacas
Observación: Inspección detallada de la víscera que permita una completa ubicación en la anatomía del órgano antes de someterlo al proceso de disección.
Disección: Comienza con la cara posterior del bloque visceral descansando sobre el plano de la mesa, se coloca el corazón lateralizado hacia la izquierda de forma que la punta toque el plano de la mesa, con esta maniobra se logra poner en primer plano la entrada de ambas venas cavas en la aurícula derecha.
Se localiza el sitio de sección trasversal de la cava superior que se realizó en la extracción del bloque, se pinza el borde de la misma y se introduce un explorador grueso y recto hasta la cava inferior, dirigiendo la apertura con tijera recta de cava a cava por el borde externo de estos vasos, pudiéndose prolongar la apertura de la cava inferior en su trayecto al abdomen y observar la anatomía de la zona, completado esto se corta la cava inferior sobre la superficie hepática quedando libre el bloque cardio/respiratorio.
Tracto de entrada corazón derecho: Se comienza a trabajar sobre la aurícula derecha pinzando los bordes de apertura lineal hecha de cava a cava, así se expone la cavidad auricular y explorarse el seno coronario, buscando integridad y permeabilidad, como también las grandes venas coronarias; los siguientes sitio anatómicos a examinar, son fosa oval y músculos pectíneos.
Se retiran los coágulos y sangre para visualizar la válvula tricúspide, se inspecciona: anillo de inserción y valvas. Para comprobar su estado funcional se llena la cavidad auricular con agua corriente sin presión, esta debe permanecer si la válvula es normal. Por último se procede a la apertura longitudinal siguiendo el eje mayor de la orejuela derecha para explorar su interior descendiendo por todo el borde externo de la aurícula hasta el anillo ariculoventricular. Fig. 1
Se continúa la disección introduciendo un explorador recto y grueso a través del agujero auriculo/ventricular que llegue a tocar la punta del corazón derecho, con el objetivo de dirigir un corte recto y uniforme por el borde externo del ventrículo derecho, con cuchillo o tijera recta larga. Fig. 2
Abierto el ventrículo se observa: endocardio, músculos papilares, cresta supraventricular y tabique; se mide la longitud del anillo de inserción de la válvula tricúspide y el espesor del ventrículo.
Tracto de salida corazón derecho: Localizado el tabique se canaliza la vena pulmonar con explorador recto y grueso para guiar el corte con cuchillo o tijera recta larga, hasta la emergencia de la arteria pulmonar; se levanta la cara anterior del ventrículo derecho Fig. 3
Se observa y comprueba, integridad y estado funcional de la válvula pulmonar, procediendo de igual forma que con la válvula tricúspide, realizando un orificio en ojal en la cara anterior y superior de la arteria pulmonar, terminada la operación, se canaliza el orificio entre las valvas para la apertura de la arteria pulmonar hasta sus grandes ramas, se observa el contenido de la luz y las características de la superficie interna. Fig. 4 Fig. 5
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Fig. 1 - Aurícula derecha abierta y exploración de la tricúspide
Fig. 2 - Apertura de entrada al ventrículo izquierdo
Fig.3 - Salida del ventrículo derecho
Fig.4 - Apertura del tronco de la arteria pulmonar
Fig.5 - Apertura de las ramas principales de la arteria pulmonar
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II. Disección de cavidades izquierdas cardiacas
Tracto de entrada corazón izquierdo: Se voltea el bloque visceral cardio/respiratorio, para localizar los hilios de las cuatro venas pulmonares y disecarlas, separando primero todo el tejido conectivo periférico, Fig. 6
Se abre un ojal de menos de un centímetro en la vena superior derecha a través del cual se introduce el explorador recto en busca de la vena superior contra lateral, extendiéndose el corte por la parte superior de vena a vena. Otro modo de lograr igual propósito, es abrir ojal de 1 centímetro en la porción media del borde superior de la aurícula izquierda entre vena y vena y a partir de éste hacer dos cortes, uno en dirección derecha y el otro hacia la izquierda hasta la emergencia hiliar de las venas pulmonares superiores Fig. 7
Pinzando ambas bordes se inspecciona la aurícula izquierda, se comprueba su lisura interna; y la integridad y función de la válvula mitral según la maniobra antes descrita.
Se introduce el explorador a través del agujero aurícula/ventricular hasta tocar la superficie interna de la punta del corazón izquierdo, se dirige un corte recto por el borde externo de la aurícula y del ventrículo con cuchillo o tijera recta. Abierto el ventrículo se observa: endocardio, músculos papilares y tabique. Se mide la longitud del anillo de inserción de la válvula mitral y el espesor del ventrículo.
Se localiza la base cardiaca para facilitar la disección del tracto de salida del corazón izquierdo. Fig. 8
Liberación de las arterias aorta y pulmonar Se utiliza pinza y tijera curva, para retirar tejido fibroso y adiposo que se encuentra entre ellas, la tráquea y la Carina bronquial, Fig. 9 Fig. 10 con igual técnica, se cortan los restos del ductus arterioso, que pueden aparecer de dos formas:
_ A manera de cordón fibroso corto
_ Simple unión fibrosa entre las paredes de los vasos Fig. 11 Fig. 12
Introduciendo la pinza por detrás de la pulmonar se pinza el borde aórtico seccionado a nivel del cayado y se hace una suave tracción del mismo para pasar la aorta por detrás de la pulmonar; con lo que se garantiza la disección del tracto de salida del corazón izquierdo. Fig. 13
Tracto de salida corazón izquierdo: A través del tabique se desplaza un explorador para canalizar la Aorta y guiar el corte pasando por detrás de la valva septal de la mitral con cuchillo o tijera recta larga, que se extenderá hasta el borde de sección de la aorta.
Se levanta la cara anterior del ventrículo izquierdo para la observación y exploración de la válvula aórtica y el orificio de salida de ambas coronarias.
Concluida la disección de la víscera cardiaca, se explora el espesor del miocardio haciendo cortes trasversales dirigidos de punta a base de los ventrículos, los cambios encontrados se describen y se ubican anatómicamente. Fig. 14
En una autopsia perinatal:
Extreme los cuidados en la observación teniendo en cuenta que es más pequeña la zona, en particular:
_ Con el tabique interventricular, tanto muscular como membranoso para descartar la presencia de comunicaciones a estos niveles.
_ Con la cresta supraventricular para clasificar los tipos de comunicaciones interventriculares membranosas
_ Con la fosa oval que es permeable en todas las muertes fetales.
Ramos intrapulmonares de la arteria pulmonar
Disección: En el pulmón izquierdo se toman ambos lóbulos y se separan manualmente para dejar expuesta la zona interlobar con el objetivo de permitir la disección del árbol arterial esto se logra, haciendo corte a manera de ojal en la porción media de esta zona por donde cursa la rama izquierda de la arteria pulmonar Fig. 15 Fig.15 A Fig. 15 B se secciona longitudinalmente el vaso en dirección distal para completar la exploración de todo el árbol arterial izquierdo, junto a esta operación, se observa y describe el contenido de su luz.
Este proceder puede repetirse en el lado derecho Fig. 16 Fig. 16 A.
Fig. 6 - Apertura de venas pulmonares la flecha indica una de las superiores
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Fig. 7 - Apertura de la aurícula izquierda
Fig. 8 - Exploración de la salida aórtica del ventrículo izquierdo
Fig. 9 - Separación del tronco aórtico de la arteria pulmonar
Fig. 10 - Separación del tronco aórtico de la tráquea
Fig. 11 - Separación de los restos del ductus
Fig. 12 - Etapa avanzada de la separación de los restos del ductus
Fig. 13 - Desplazamiento de la aorta por debajo de la arteria pulmonar antes de abrir salida del ventrículo izquierdo
Fig. 14 - Exploración del miocardio con cortes vértico/ transversales seriados
Fig. 15 - A Disección de la arteria pulmonar izquierda. B Sección rama subpleural de la arteria pulmonar izquierda. C Disección ramos de la arteria pulmonar
Fig. 16 A Disección ramo supleural de la pulmonar derecha. B Apertura ramo supleural de la pulmonar derecha
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III. Auditoria para el control de calidad de la disección del corazón.
Proponemos un sencillo instrumento para auditar la disección del corazón, que se desempeña progresivamente evaluándola según preguntas que abordan los diferentes aspectos anatómicos del órgano que son necesarios destacar, así como, los resultados exploratorios que se aspiran a lograr con la disección.
Guía para el desarrollo de la auditoria
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Preguntas para el control |
Valor |
Puntos |
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¿Se identifican globalmente las estructuras? |
10 |
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¿Es posible medir el espesor de los ventrículos? |
25 |
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¿Es posible medir linealmente las válvulas? |
25 |
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¿Se pueden observar con calidad las cavidades? |
10 |
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¿Ordenando los cortes se reconstruyen el órgano? |
30 |
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Puntuación general obtenida |
100 |
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Resultados según puntuación obtenida por acápite:
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Calificación |
Puntuación |
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Excelente |
95 a 100 |
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Muy bien |
85 a 94 |
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Bien |
70 a 84 |
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Insuficiente |
menos de 70 |
Claves para dirigir el control de calidad de la disección del corazón.
1. ¿Se identifican globalmente las estructuras?
Concluida la disección, al hacer la observación global de la víscera, cualquier persona relacionada con la medicina y ramas afines a ella, puede identificar en la pieza un corazón que ha sido tratado con cortes precisos.
2. ¿Es posible medir el espesor de los ventrículos?
Los cortes practicados sobre tractos de salida y entrada, tanto en el corazón derecho como en el izquierdo, son uniformes, perpendiculares a la pared cardiaca y por ello es posible medir en centímetros el espesor del miocardio en ambos ventrículos.
3. ¿Es posible medir linealmente las válvulas?
La disección tiene tal grado de calidad que al distenderse la pared ventricular en ambos lados del corazón, se puede colocar una regla sobre los anillos de inserción de las válvulas para medir su longitud con facilidad, obteniéndose resultados precisos.
4. ¿Se pueden observar con calidad las cavidades?
Completada la disección del corazón, ambas aurículas y ventrículos pueden ser observados con claridad y pueden detectarse en ellos todos los accidentes anatómicos, así como, cualquier cambio congénito o adquirido.
5. ¿Ordenando los cortes se reconstruyen el órgano?
La recomposición anatómica de la víscera por aproximación de los bordes de corte, según, los tractos de entrada y salida harán posible la identificación del órgano disecado con facilidad, así como, cualquiera de sus partes.
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Bibliografía
Bibliografía:
1. Puentes Duany, N: Técnicas de Autopsia e Histopatológica. Cuarta edición Fernández y Cía. Habana 1974. Segunda y tercera partes pp. 46-160.
2. Gómez Barry, H: Patología Editorial Ciencia y Técnica. Habana 1969. Tomo II, Cáp. I pp. 7-9
3. Gisbert Calabuig, J. A: Medicina Legal y Toxicología, Editorial Saber, Valencia 1979 pp.277-94.
5. Shaphir Otto: Autopsy Diagnosis and Technic Ford ed. Historical introducction Pp 1-13, Hoeber – Harper Book New York, 1958
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PONENCIAS