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¿QUÉ PODEMOS APORTAR HOY DESDE LOS SERVICIOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS HOSPITALES?
Todo lo que se va a exponer a continuación está tomado de la experiencia real de nuestro hospital, donde desde hace más de 10 años se trabaja en una Unidad de Patología molecular y se intenta integrar esta metodología en la asistencia de rutina.
Trataremos fundamentalmente de cinco puntos que son:
1. Diagnóstico precoz
2. Seguridad diagnóstica con mínima invasión
3. Evaluación tras tratamiento
4. Indicaciones de tratamiento
5. Incorporación de nuevas tecnologías
En gran medida estas aportaciones tendrán como protagonistas al cáncer y a los pacientes inmunodeprimidos, ya que los pacientes portadores de trasplante tanto de órgano sólido como hematopoyético son cada vez más y con patologías más complejas
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Diagnóstico precoz
En el caso del cáncer, las manifestaciones clínicas aparecen cuando el tumor alcanza más o menos 1 cm de diámetro, o lo que es lo mismo, cuando lo forman unas 1000 millones de células. Hasta el momento, con honrosas excepciones, el diagnóstico no se alcanzaba hasta que los tumores se hallaban en dicha fase sintomática con lo que los tratamientos perdían gran parte de su eficacia y el pronóstico se ensombrecía.
Uno de los triunfos de la medicina molecular ha sido el demostrar que existen alteraciones genómicas características que se presentan en estadios tempranos de la enfermedad y que en condiciones ideales se podría detectar una célula tumoral entre una población celular normal. Estos conceptos son los que soportan la idea de diagnóstico molecular precoz.
Sin duda hoy en día el protagonista de las técnicas moleculares relacionadas con el diagnóstico precoz es el Virus del Papiloma humano. Está fuera de toda duda la relación del VPH con el desarrollo del carcinoma de cuello uterino. Nosotros como patólogos, tenemos la experiencia de muchos años de observar las lesiones preneoplásicas del cuello uterino, y debemos tener una presencia fundamental, tanto desde el punto de vista asistencial, ayudando a decidir, en qué momento y a qué pacientes se debe practicar la determinación clínica de VPH, como desde el punto de vista de gestión y de decisión en políticas de vacunación y de elaboración de programas de detección precoz. Dichos programas de cribado no se encuentran agotados y han demostrado su eficacia. Depende de nosotros el integrar las nuevas tecnologías sin dejar de lado las técnicas que nos han acompañado durante muchos años y que han hecho disminuir significativamente las cifras de mortalidad por cáncer de cuello uterino.
La metodología para la detección de VPH es variada y muchos laboratorios tienen experiencia tanto en técnicas de captura de híbridos como de PCR. Nuestra recomendación es que cada servicio debe evaluar los pros y los contras de cada una de las técnicas, el personal del que dispone, experiencias previas y el proyecto de futuro. No deberíamos sin embargo, dejar que se nos impongan técnicas basado únicamente en comentarios comerciales. El estudio y el sentido común nos ayudarán a decidir.
Otro tumor donde hemos trabajado es el melanoma maligno donde aportamos a la asistencia el diagnóstico de células aisladas metastasicas en el ganglio centinela y en sangre periférica mediante retrotranscripción y amplificación del RNA mensajero de la enzima tirosinasa.
Brevemente se trata de un procedimiento de extracción de RNA total tanto de sangre como de tejido ganglionar congelado que se somete posteriormente a un proceso de retrotranscripción (es decir, transformación en DNA complementario mediante un enzima llamado retrotranscriptasa) y después a una amplificación mediante PCR con visualización en gel (Figura 3).
Este procedimiento tiene una sensibilidad analítica de 1 célula neoplásica en un fondo de 106 células y hasta el momento tiene una especificidad del 100% ya que sólo las células de estirpe melánica contienen el mensajero de la tirosinasa. La única entidad que es preciso descartar es la presencia de un nevus en el ganglio linfático sujeto a estudio, pero esto se hace por métodos de microscopía óptica convencional.
La importancia pronóstica del hallazgo de enfermedad molecular tanto en ganglio centinela como en sangre periférica es un asunto controvertido. En nuestra experiencia es preciso un seguimiento a largo plazo para comprobar dicho efecto. Nuestra serie tiene un seguimiento máximo de 8 años y parece observarse una tendencia al peor pronóstico en los casos positivos.
De cualquier forma, este tipo de metodología nos obliga a guardar material congelado en estrictas condiciones de preservación, y nos da la oportunidad de trabajar con materiales diferentes a los tradicionalmente utilizados en los servicios de Anatomía Patológica como la sangre.
No podemos olvidar en este campo aspectos importantes como el hecho de que el diagnóstico a veces no viene dado de una morfología definitiva, si no de una interpretación conjunta de los datos clínicos, morfológicos y analíticos. Uno de los ejemplos más claros al respecto es el de la Enfermedad linfoproliferativa tras el trasplante, entidad claramente asociada al Virus de Epstein-Barr (Figura 4) . En estos casos muchas veces se alcanza un manejo de la enfermedad simplemente con la obtención del dato de la carga viral de VEB en sangre (Figura 5). Cuando la carga supera las 1000 copias por ml en sangre periférica en un paciente trasplantado se inicia tratamiento bien con disminución de la inmunosupresión o incluso con fármacos antiCD20 como el Rituximab. Nuestro papel, más que la determinación de la carga viral en la sangre periférica, algo que es responsabilidad de los microbiólogos, es el de detectar en biopsias correspondientes a pacientes trasplantados la presencia de VEB en estadio replicativo, algo que va a implicar que la pauta de inmunosupresión no es la correcta en el paciente. En cuanto al posible efecto patogenético del propio virus es algo que está en entredicho en la actualidad aunque hay datos que apuntan a que este efecto realmente existe y el virus no es un mero pasajero en las células linfoides presentes en la biopsia.
Por tanto, podemos concluir que la patología infecciosa no debe ser algo ajeno a nuestra especialidad, y que al igual que llevamos desde el inicio de nuestra andadura identificando horngos, protozoos u otros agentes por métodos morfológicos o histoquímicos en material e biopsia o autopsia, podemos integrar las nuevas técnicas moleculares para ahondar en la identificación precoz de dichos agentes en la patología quirúrgica en un entorno clínico como por ejemplo el del paciente inmunocomprometido que exige la toma de decisiones terapéuticas de manera urgente.
2. Seguridad diagnóstica con mínima invasión
El avance en los métodos de imagen ha provocado que cada vez sea posible acceder a lugares más escondidos del organismo. Por otro lado, la mejora en los tratamientos oncológicos y la posibilidad cada vez mayor de administrar fármacos neoadyuvantes previos a las soluciones quirúrgicas hace necesario disponer de un diagnóstico certero previo a la intervención. Estos hechos unidos a la mejora en la tecnología de toma de muestras ha provocado que día tras día nos enfrentemos a especimenes más pequeños, dándose la paradoja además que se nos exige mayor cantidad de información con muestras exiguas.
La respuesta por parte del patólogo debe ser la de colaborar con el resto de servicios para poder alcanzar un diagnóstico que sea útil para el enfermo con la menor molestia posible para el mismo y que nos permita obtener la mayor cantidad de información para facilitar el tratamiento más acertado. Pero no sólo debemos implicarnos en alcanzar este objetivo. El patólogo es el garante de la conservación del tejido y debe, debemos, asegurarnos que si el paciente necesita en un futuro una nueva determinación que quizá ahora ni nos imaginamos, pueda tener acceso a ella. Por tanto, el establecimiento de Biobancos está íntimamente unido a nuestra labor asistencial.
Este enfoque puede parecer arriesgado ya que nos implicaría definitivamente en la clínica y como todo cambio puede resultar traumático. Es decir, por fin podríamos decir que somos realmente “clínicos”. La ruptura de la inercia en una especialidad que siempre ha estado ligada a los sótanos de los hospitales y apartada de la toma de decisiones puede resultar difícil, pero el patólogo debe asumir su responsabilidad y estar en la cabecera del enfermo, integrado en equipos multidisciplinares donde se deciden los tratamientos y actitudes a seguir y no ser un mero consultor de casos poco frecuentes y distribuidor de fragmentos de tejido para diferentes laboratorios.
Ejemplos de lo que se puede conseguir con mínimos fragmentos de tejido existen en todos los servicios. No hay que tener miedo a realizar pruebas avanzadas a biopsias pequeñas, bloques celulares o material citológico. Aprendemos de nuestra experiencia y de la de los demás.
La posibilidad de realizar reordenamientos clonales en material de punción aspiración con aguja fina (Figura carril 7) en patología tiroidea nos ha proporcionado varios diagnósticos de linfoma en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto confirmados en la resección quirúrgica. El mismo procedimiento resulta de ayuda en gastroscopias con sospecha de linfoma al igual que las técnicas de FISH para la detección de la t(11;18). En pacientes pediátricos con neoplasias de partes blandas es fundamental establecer un diagnóstico certero con el mínimo disconfort para el paciente. La posibilidad de realizar PCR para la detección de la t(11;22) o las técnicas de FISH (Figura 6) nos permiten una fiabilidad excelente con la mínima cantidad de tejido.
De nuevo, nuestro conocimiento de la enfermedad debe ser el que nos lleve a aplicar las técnicas más adecuadas en cada momento, siempre en contacto con los oncólogos y el resto de especialistas, lo que nos permitirá conocer el alcance de nuestro diagnóstico y de los datos accesorios.
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Evaluación tras tratamiento
Como ya hemos resaltado previamente, la presencia de los tratamientos neoadyuvantes es cada vez más frecuente y el papel del patólogo quirúrgico pasa por evaluar las masas tumorales que son extirpadas tras un tratamiento bien quimioterápico, radioterápico o con nuevas disciplinas como la radiofrecuencia. Es preciso por tanto, afinar los métodos diagnósticos para que nos permitan la detección de células tumorales viables en el seno de masas necróticas.
Nuestro papel puede ampliarse asimismo a otro tipo de muestras con las que no estamos habituados a tratar. Ya hemos comentado aquí la posibilidad de detección en sangre periférica de células circulantes de determinadas neoplasias sólidas basada en tecnología de PCR con retrotranscripción. Podemos trabajar con sangre y aplicar metodologías conocidas para la detección de traslocaciones o reordenamientos clonales en el caso de linfomas que indicarían la presencia de enfermedad molecular residual y que está reconocida como tal con implicaciones terapéuticas directas.
La evaluación tras el tratamiento es también fundamental en el caso del carcinoma de cuello uterino. Si conocemos el genotipo de Virus del papiloma humano implicado en el desarrollo de las lesiones preneoplásicas o del carcinoma de cervix, la detección en el seguimiento de una paciente sometida a resección quirúrgica previa del mismo genotipo viral supondrá una recidiva de la enfermedad que suele incluso preceder a la recidiva morfológica (Figura 7). Este hecho implica una actitud quirúrgica más agresiva. Sin embargo, si se detecta otro genotipo diferente al anterior se tratará de una neoinfección viral y por tanto estará sujeta al comportamiento habitual en estos casos, es decir, una posibilidad de aclaramiento viral elevada sin que la paciente deba ser sometida a actitudes quirúrgicas agresivas.
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Indicaciones de tratamiento
El patólogo ha aprendido durante muchos años a ser un morfólogo, es decir, a interpretar las lesiones macro y microscópicas de los tejidos para realizar un diagnóstico basado en dichos hallazgos. La obtención de ese diagnóstico, con todas las características que permitieran el tratamiento correcto del enfermo ha sido y es nuestra misión fundamental. Pero como ya hemos dicho, los tratamientos están sufriendo una evolución constante, muchas veces vertiginosa, y nuestros diagnósticos no pueden ni deben estar ya sustentados únicamente en las características morfológicas.
Por otra parte, la mayor parte de los facultativos no entienden los test de base genética, con lo que la aplicación de manera alocada de las nuevas tecnologías puede ocasionar, tiempos prolongados de lo que se conoce como ensayo-error, tratamientos sub-óptimos y un incremento en los costes. Un ejemplo sencillo es lo que ocurre en un campo en teoría tan conocido como es la diabetes. A pesar de todos los avances en el tratamiento, más del 60% de los pacientes con diabetes tipo II tienen niveles de glucosa en sangre mayores de lo recomendado.
Este hecho nos resulta evidente en el caso del carcinoma de mama. Ningún patólogo se limita ya a dar un diagnóstico únicamente de carcinoma ductal o lobulillar, si no que aporta datos complementarios acerca de la presencia de receptores de estrógenos, progesterona y estado del oncogén Her2neu. Quizá este esfuerzo ha resultado más sencillo de realizar porque todos los datos se obtienen de un examen microscópico y de determinadas características celulares. Este último año, sin embargo, ha aparecido en el mercado una nueva tecnología basada en microarrays de baja densidad, que evalúa el estado de expresión de varios genes y que por tanto no está unida al examen microscópico directo, si no que implica una metodología drásticamente diferente. Quizá estas técnicas no puedan ser aplicadas (ni sean probablemente necesarias) en todos los casos, pero debemos estar preparados para procesar nuestros tejidos de acuerdo con criterios de calidad que permitan la realización de estos y otros tipos de ensayos más complejos.
Esto es labor asistencial. La organización de los biobancos, debe recaer en los especialistas de Anatomía Patológica que han sido siempre los garantes de la calidad y del procesamiento de los tejidos. La reciente Ley de Investigación Biomédica en España exige una serie de características desde el punto de vista organizativo, de personal, de calidad y éticos que debemos cumplir, siempre en colaboración con el resto de los servicios clínicos y con las gerencias de los hospitales. Es preciso indicar que los Biobancos no son sólo repositorios de tejido, si no que deben contemplar la presencia de otro tipo de material biológico y que deben tener unos criterios claros de orden y destino. Es decir, tener clara su misión, estar al servicio del enfermo en primer lugar y de la investigación, con estructuras en red que permitan la colaboración entre diferentes grupos.
Pero no todo el avance en la actualidad se encuentra en relación con el cáncer de mama. Los adenocarcinomas de colon en estadio avanzado deben ser analizados para determinar el estado del oncogén KRAS (Figura 8). Una mutación en dicho oncogén conlleva la inhabilitación para tratamientos con anticuerpos frente al receptor del Epidermal growth factor (EGFR), algo que ya está aprobado por agencias internacionales como tratamiento rutinario.
Los adenocarcinomas pulmonares también deberían ser evaluados desde el punto de vista molecular para evaluar la presencia de mutaciones en el gen de EGFR, algo que proporciona asimismo la posibilidad de tratamientos.
Todo esto es en definitiva lo que se ha dado en llamar el “Taylor made treatment” es decir, el tratamiento a la medida, y el patólogo debe ser responsable, igual que lo ha sido durante muchos años, de dar toda la información necesaria para proporcionar el régimen terapéutico más apropiado para enfermo. Invertir en el diagnóstico salva vidas y ahorra dinero.
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Incorporación de nuevas tecnologías
Hasta hace muy pocos años, e incluso hoy en día en muchos establecimientos públicos existía una separación, un cisma entre la investigación básica y la investigación aplicada (lo que hoy conocemos como investigación traslacional). Este “divorcio” era el responsable de la escasez de hallazgos que acababan siendo aplicados en la asistencia diaria. La visión de un hospital con profesionales asistenciales implicados directamente en proyectos de investigación, bien en solitario (algo no deseable) o en colaboración con servicios básicos, con la universidad o incluso con empresas de la esfera privada es no sólo deseable, si no imprescindible para conseguir investigación de calidad que redunde en el bienestar del enfermo.
Un equipo hospitalario que colabore en el desarrollo de un sistema de proteómica para la detección de determinado tipo de enfermedad (Figura 9) será el primero en poder facilitarlo a sus enfermos, publicará sus resultados en revistas de prestigio con lo que podrá conseguir más proyectos, podrá incluso generar patentes y gestionar sus propios fondos de investigación y la tecnología conseguida será utilizada en la rutina con lo que el ciclo quedará cerrado.
Nuestra experiencia al respecto indica que el hospital, los especialistas en Anatomía Patológica no deben ser únicamente unos “suministradores de tejido” ya que en primer lugar el cansancio y la ausencia de estímulo hace que este tipo de colaboración termine pronto con resultados decepcionantes para ambas partes, y en segundo lugar se pierde todo el acerbo de conocimiento que el patólogo puede aportar. La participación en proyectos con la industria farmacéutica o con la emergente industria biotecnológica es algo reconfortante para las dos partes en condiciones de igualdad. Es raro el proyecto en que no se produzca el conocimiento suficiente para que todos obtengan beneficio, lecturas de tesis, artículos y consecución de fondos en convocatorias públicas y productos potencialmente comercializables.
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Figura 3 - Electroforesis en gel de agarosa de un procedimiento de RT-PCR frente a la enzima tirosinasa en un ganglio centinela de un paciente con melanoma
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Figura 4 - PCR frente a virus de la familia del virus herpes humano. Procedimiento PCR-ELISA. Determinación positiva para Virus de Epstein-Barr en un caso de Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante en biopsia ganglionar
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Figura 5 - PCR cuantitativa a tiempo real frente a Citomegalovirus mostranto diferentes casos. Material de partida, tejido fijado en formol e incluido en parafina. Cuantificación de la carga viral
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Figura 6 - FISH mostrando un caso positivo para la traslocación t(11;22) en un caso de masa paravertebral en paciente adulta. La sospecha inicial fue de metástasis por carcinoma de células pequeñas de origen pulmonar. El diagnóstico final fue de PNET. Sonda break-apart
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Figura 7 - PCR e hibridación en array de baja densidad para la identificación y tipificación de Virus del Papiloma humano
Figura 7 - Carril - Imagen de electroforesis capilar en un caso de linfoma. Se trata de un reordenamiento de la región FR1-JH en el que se observa una población monoclonal
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Figura 8 - Informe de un paciente con mutación en el codón 12 de KRAS
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Figura 9 - Gel 2D de proteómica en un proyecto de investigación realizado en nuestro departamento
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