10º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1693.

Actuación conjunta entre los servicios de ginecología y obstetricia y anatomía patológica frente a las lesiones de bajo grado de cérvix uterino

Natalia Muñiz Fernández^[1], Luis Ovidio Gonzalez Vazquez^[1]
(1) Hospital de Jove ESPAÑA

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A lo largo de cinco años se han recepcionado 32.624 citologías en el servicio de Anatomía Patológica. Las muestras se procesan mediante el método Papanicolaou y se diagnostican según Bethesda.
De las citologías obtenidas el 99 % eran satisfactorias para su evaluación. Un 4.48 % tenían anomalías epiteliales. De las cuales 2.38 % eran ASCUS/AGUS, el 1.82 % eran LSIL, el 0.20 % eran HSIL y el 0.06 % carcinomas.
En las citologías son positivas para LSIL ó ASCUS, se decidirá la actuación en función de la edad. Mientras que en las citologías positivas para AGUS, el tratamiento consiste en CSC, ECO y una muestra para la determinación del HPV.
El número de casos de LSIL, en los cinco años, se ha mantenido constante, con una media de 97 casos por año.
La determinación del HPV, es uno de los puntos clave en el diagnóstico y tratamiento del LSIL. Un alto porcentaje de lesiones LSIL se resuelven por si solas. Otras requieren más tratamientos.
Los resultados obtenidos ratifican una actuación conjunta entre ambos servicios adecuada y sin sobretratamientos.

CSC o Colposcopia - Procedimiento médico consistente en la observación microscópica del epitelio del cuello uterino, paredes vaginales y entrada a la vagina. Se aplica una solución química de ácido acético al cuello uterino, para retirar el moco y resaltar las zonas anormales. Permite realizar el PAP y las biopsias, con mayor exactitud.

HPV - Virus del Papiloma humano o comúnmente llamado “virus de las verrugas”. Una infección de HPV es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cáncer cervical. Hay más de 60 tipos diferentes, aunque los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 son denominados de “alto riesgo” en cérvix uterino.

Introducción

El servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Jove, está formado por un total de seis ginecólogos y cinco auxiliares.

Al comenzar la consulta, la paciente y el ginecólogo hacen una revisión conjunta de la Historia Clínica. Posteriormente, se pasa al examen ginecológico con espéculo de las paredes de la vagina y cuello uterino. Si procede el ginecólogo realiza la toma de una muestra llamada Papanicolaou. Dicha muestra se identifica, se fija con un citospray y se remite al servicio de Anatomía Patológica.

Desde el año 2003 hasta la actualidad, se han recepcionado un número aproximado de 32.624 citologías en el servicio de Anatomía Patológica.

Las muestras se procesan mediante el método tricrómico de Papanicolaou y se diagnostican según la nomenclatura Bethesda.

De las citologías obtenidas el 99 % eran satisfactorias para su evaluación. Un 4.48 % tenían anomalías epiteliales. De las cuales 2.38 % eran ASCUS/AGUS, el 1.82 % eran LSIL, el 0.20 % eran HSIL y el 0.06 % carcinomas.

La primera citología se hace pasados tres años desde el comienzo de las relaciones sexuales ó a los 21 años. Haciendo revisiones anuales hasta los 30 años. Después, se realiza control cada tres años si tiene tres citologías valorables y negativas.

Se acabaría el seguimiento citológico cuando la mujer alcance los 70 años de edad, si tiene tres citologías seguidas normales y ninguna alteración en los últimos 10 años del control.

Si las citologías son positivas para LSIL ó ASCUS, se decide la actuación en función de la edad:

- Menores de 25 años, tendrán controles cada seis meses. Con dos citologías negativas vuelven al cribado, con una actitud expectante de dos años.

- Mayores de 25 años, con LSIL positivo, más de un año, se controlaran con Colposcopia (CSC). Con diagnostico de ASCUS se repetirá a los seis meses, la citología y se tomará una muestra para la determinación del HPV. Si los resultados de ambas pruebas son negativos, la paciente vuelve al cribado. Si el HPV es positivo y la citología negativa, se repetirá la citología a los 6 meses. Si ambas pruebas son positivas, se tratará a la paciente con CSC.

Para las citologías con resultado positivo de AGUS, el tratamiento consiste en CSC, ECO y una muestra para la determinación del HPV.

* Las mujeres que han sido tratadas de HSIL o anomalías glandulares, estarán controladas de 5 a 10 años, por la posibilidad de recurrencia de lesión, durante ese intervalo.

PORCENTAJES DE LESIÓN EN LAS CITOLOGÍAS ESTUDIADAS -

SEGUIMIENTO SEGÚN DIAGNÓSTICO -

Material y Métodos

Desde el año 2003 a la actualidad, se recepcionan 32.624 citologías ginecológicas en el laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital de Jove. Son teñidas con Papanicolaou y diagnosticadas según la nomenclatura de Bethesda. Hacemos un resumen general de las lesiones diagnosticas en dichas citologías.
Seleccionamos 60 casos diagnosticados de LSIL y se realiza un seguimiento específico, de la evolución de su lesión y el tratamiento que requiere hasta su curación.

Resultados: Incidencia del LSIL por años y edades.

INCIDENCIA DEL LSIL.
A lo largo de los cinco años estudiados, el número de casos de LSIL, se ha mantenido constante, (con una media de 97 casos por año). Gráfico 1.
La edad de mayor incidencia de LSIL oscila desde los 21 a los 30 años (Rango de 15 a 70 años). Teniendo un pico mayor de los 26 a los 30 años. Tabla 1.
La evolución del número de casos de LSIL por edades, en las fechas estudiadas, se mantuvo constante para las edades comprendidas:

Entre 1-20.
Entre 41-50.
Entre 51-70.

Para el rango comprendido entre 21-30, partimos de 45 casos en el 2003, con un descenso a 37 casos en el 2005 y un pico de 52 casos en el año 2007. Gráfico 2.
Las edades comprendidas entre los 31-40 años, también sufrieron una oscilación en el número de casos. Registrando dos picos, uno en el 2004 de 29 casos y el segundo en el año 2007 de 35 casos. Gráfico 3.

Gráfico 1

Tabla 1
Tabla 1

Gráfico 2

Gráfico 3 -

Discusión y Exposición con imágenes de un caso.

SEGUIMIENTO DEL LSIL EN 60 MUJERES DURANTE LOS CINCO AÑOS DEL ESTUDIO.

Hemos vigilado la evolución de 60 mujeres, diagnosticadas de LSIL, a lo largo de los cinco años del estudio. De las cuales, 10 fueron tratadas con biopsia y 19 con conización. Un 20% de las pacientes alternaron el LSIL con HSIL. La regresión de la lesión se produjo en un 90 % de las pacientes.

Dos de ellas aún continúan con lesión displásica, en seguimiento y esperando futuros tratamientos. Tabla 2.

Tan solo una de las 60 pacientes desarrolló un carcinoma y fue intervenida de histerectomía.

* Tres pacientes, no acudieron a más revisiones en el centro.

La determinación del HPV, es uno de los puntos clave en el diagnóstico y tratamiento del LSIL. De las 60 pacientes seguidas, 51 precisaron la determinación del virus. Se realizan en el laboratorio de microbiología del Hospital Central de Asturias, que sondea en cada estudio los genotipos del HPV 6, 11, 16, 31, 33, 45 y 58.

Un 41.6 % de las determinaciones fueron positivas. El 16.6 % para el tipo 16, un 3.3 % fueron positivas para los tipos 31, 18 y 58. Y el 6.6 % otros. Quedando cinco casos positivos, pendientes de tipificación. Tabla 3.

EJEMPLO DE UN CASO SELECCIONADO ENTRE LAS 60 MUJERES.

Paciente con 69 años en la actualidad.

En el año 2003, con 59 años, se le diagnostica por citología un ASCUS.

La paciente entra en el ciclo de control. La siguiente revisión es a los seis meses. Se toma Papanicolaou y una muestra para la determinación del HPV que se envia al laboratorio del HUCA.

El resultado de la citología es negativo y el del HPV positivo para el tipo 31.

Se continuó el seguimiento de la lesión mediante citología, siendo la siguiente toma positiva para CIN 1.

Los dos controles posteriores, entre 2004 y 2005, son normales.

En Agosto de 2005 de nuevo se diagnostica CIN 1 en citología.(Foto 1 a 40 x).

Se le practica a la paciente colposcopia y biopsia.

El resultado de la biopsia es de CIN 1 (foto 2 a 10x) con la tinción nuclear de P-16, débilmente positiva. (Foto 3 a 20x).

A los tres meses se le practica a la paciente una conización (foto 4).

Con resultado de CIN 1 (Foto 5 a 10x) y los márgenes libres de la lesión.

Los controles posteriores del 2006 al 2008 son normales. (Foto 6 a 20x).

Tabla 2 - Tratamientos realizados en el seguimiento de 6 pacientes.

Tabla 2 - PORCENTAJES EN LA DETERMINACIÓN DEL HPV

Foto 1 - Aumento 40x - CIN 1

Foto 2- Aumento 10x - Biopsia con resultado de CIN 1

Foto 3- Aumento 20x - Tinción P-16 positiva

Foto 4 - Pieza en fresco - Conización

Foto 5- Aumento 10x - Conización con resultado de CIN 1

Foto 6- Aumento 20x - Control posterior normal.

Conclusiones

1. Un 41.6 % de lesiones LSIL con infección por HPV (Virus del Papiloma Humano) se resuelven por sí solas. Un 58.3% persisten requiriendo tratamientos más agresivos (biopsias y conizaciones). Y tan solo un caso, de los estudiados, desarrolló un cáncer, precisando histerectomía.

2. Sólo las pacientes, en las que la infección por HPV, es persistente, llegan a desencadenar una lesión neoplásica. Por lo que la determinación del mismo, puede ser vital, para evitar a la paciente sufrir un tratamiento excesivo, sobretodo en mujeres mayores de 25 años.

3. Hay un incremento en el número de lesiones de LSIL a lo largo de los años.

4. La determinación del HPV y la CSC, permiten un seguimiento y diagnóstico seguro de las lesiones de bajo grado (LSIL).

5. Pacientes entre 50 y 70 años, con controles citológicos siempre benignos, y una única citología diagnostica como LSIL, probablemente estén siendo sobrediagnosticadas. Y realmente las anomalías epiteliales registradas en AP, pudieran ser cambios asociados a la atrofia. En estos casos, la determinación del HPV, podría ser útil también, para evitar tratamientos innecesarios.

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