Mastocitoma solitario cutáneo. A propósito de un caso.

María José López Poveda^[1], Enrique Martínez Barba^[1], Paloma Sanchez Pedreño^[1]
(1) H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. ESPAÑA

Resumen

INTRODUCCION: Las mastocitosis son un trastorno infrecuente de etiología desconocida que engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por una proliferación anormal de mastocitos en la piel, con o sin afectación de otros órganos o sistemas, a excepción del sistema nervioso central.

CASO CLINICO: Exponemos el caso de un varón de seis meses de edad que presenta, desde los dos meses de su nacimiento, una tumoración cutánea pigmentada de unos siete centímetros de diámetro, localizada en la región glútea derecha. Se encontraba en seguimiento clínico sin recibir tratamiento específico. A raíz de un cuadro de eritema generalizado (“flushing”), letargia y aparición de una lesión ampollosa sobre la tumoración descrita, todo ello coincidente con la introducción de un nuevo tipo de leche, se decidió realizar una biopsia cutánea con el fin de filiar la etiología de la lesión. La biopsia consistía en un fragmento de piel de forma fusiforme de siete milímetros, en el que las múltiples secciones histológicas efectuadas mostraron una epidermis sin alteraciones junto con una proliferación de células monomorfas localizadas mayoritariamente en el tercio superficial de la dermis, encontrándose también en dermis media y profunda. Esta proliferación adoptaba un patrón de relleno de las papilas dérmicas, prácticamente de forma sólida, y adquiría un patrón más intersticial conforme profundizaba en la dermis subyacente. Las células presentaban una morfología redondeada u ovoide con citoplasmas discretamente eosinófilos, sin atipia ni mitosis. Ocasionalmente se objetivó la presencia de algunos eosinófilos. No se evidenció epidermotropismo ni ranuras intranucleares. Además existía un discreto edema a nivel de la dermis papilar. Las técnicas de inmunohistoquímica mostraron positividad para CD-117 (c-kit) resultando ser negativos para CD-1a y proteína S-100. El cuadro histológico correspondía con una mastocitosis, no siendo posible, desde el punto de vista histológico, discernir entre los diferentes subtipos clínicos. Tras la correlación clínico-patológica, se diagnosticó de mastocitoma solitario. Debido a la benignidad del cuadro, se decidió no realizar estudio de extensión y el tratamiento consistió, principalmente, en la aplicación de medidas higiénico-dietéticas encaminadas a disminuir los agentes desencadenantes de la degranulación mastocitaria.

COMENTARIOS: La mastocitosis es una patología benigna y poco frecuente definida por un crecimiento anormal y por la acumulación de mastocitos en tejidos. Afecta por igual a todas las razas y a ambos sexos, pudiendo presentarse tanto en niños como en adultos, aunque en el 70-75% de los casos las lesiones aparecen antes de los 3 años de vida.  Se ha descrito que las mutaciones del protooncogén c-kit son la causante de la proliferación y acumulación de las células mastocitarias. Esta enfermedad engloba un grupo de síndromes clínicos relacionados, cuyos signos y síntomas de deben a la infiltración de diferentes tejidos y órganos por mastocitos y a la liberación de sus mediadores químicos (histamina, heparina, prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas), con efectos locales, sistémicos o ambos, siendo la piel el órgano más frecuentemente afectado. La mastocitosis se clasifica en indolente, cuando afecta a la piel de forma exclusiva (urticaria pigmentosa, mastocitosis cutánea difusa, mastocitoma y telangiectsia macularis eruptiva perstans) y sistémica (con o sin afectación cutánea acompañante), asociada a trastornos hematológicos (con o sin afectación cutánea), linfadenopática con eosinofilia (con o sin afectación cutánea) y leucemia de mastocitos. La forma cutánea indolente es la más frecuente, y de éstas la urticaria pigmentosa, seguida del mastocitoma. Este último supone entre el 10 y 15% de las mastocitosis cutáneas. Los síntomas generales asociados al mastocitoma solitario son poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones, e incluso ser graves. Esta lesión suele aparecer en el momento del nacimiento o poco después, presentando un crecimiento gradual durante unos meses y regresión espontánea en un periodo de tres a siete años. Tiene predilección por localizarse a nivel del tronco y extremidades y el proceso se suele limitar a la afectación cutánea, por lo que el estudio de extensión en  estos casos no parece estar indicado debido a la benignidad del cuadro y a la tendencia de regresión espontánea de estas lesiones. Clínicamente se presenta como una lesión única, nodular, tumoral o en placa, de coloración amarillenta, rosada o rojiza-marrón y de consistencia firme, elástica. El diagnóstico se realiza con la biopsia cutánea. En el estudio histológico destaca una acentuación de la densidad de los mastocitos normales, con infiltración dérmica que puede ser perivascular o mostrar una distribución nodular. Los mastocitos tienen una estructura fusiforme, con gránulos citoplásmicos cuando son teñidos de forma metacromática con Giemsa o con azul de toluidina. El presente caso pone de manifiesto la importancia del diagnóstico con una simple biopsia y el papel de la inmunohistoquímica que revela positividad para c-kit. Las formas solitarias o nodulares son las únicas que pueden conllevar un diagnóstico diferencial de tipo tumoral, el cual se debe realizar principalmente con entidades como el nevus melanocítico, el xantoma, el xantogranuloma juvenil, o con un epitelioma espinocelular. El pronóstico del mastocitoma es excelente, puesto que alrededor del 25% se autorresuelven, otro 25% tienen regresión parcial por el tratamiento y el restante 50% se tratan con antihistamínicos H1, H2 o estabilizantes de las células mastocitarias tales como el cromoglicato de sodio. No hay reportes en la literatura de progresión del mastocitoma solitario a compromiso sistémico, por este motivo, el tratamiento no suele ser necesario, aunque existen una serie de medidas sintomáticas encaminadas a la mejoría de los síntomas que incluyen la administración de esteroides tópicos, los antihistamínicos, y sobre todo, evitar los agentes desencadenantes, bloquear la degranulación de los mastocitos y el efecto de sus mediadores en los diferentes órganos. La escisión quirúrgica del mastocitoma solitario es curativa si la lesión no se resuelve espontáneamente. Como conclusión queremos destacar el papel relevante de la biopsia cutánea, y las técnicas de inmunohistoquímica (detección de c-kit), en el diagnóstico de esta patología, ya que es una técnica sencilla y poco cruenta, que nos será de gran utilidad en el diagnóstico de esta infrecuente entidad, así como la importancia de la correlación histológica con los datos clínicos para establecer el subtipo específico de mastocitosis, puesto que esta patología engloba a un grupo de entidades con importantes diferencias evolutivas, pronósticas y terapeuticas.

Introducción    

Las mastocitosis son un trastorno infrecuente de etiología desconocida que engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por una proliferación anormal de mastocitos en la piel, con o sin afectación de otros órganos o sistemas, a excepción del sistema nervioso central.

Caso Clínico    

Exponemos el caso de un varón de seis meses de edad que presenta, desde los dos meses de su nacimiento, una tumoración cutánea pigmentada de unos siete centímetros de diámetro, localizada en la región glútea derecha. Se encontraba en seguimiento clínico sin recibir tratamiento específico. A raíz de un cuadro de eritema generalizado (“flushing”), letargia y aparición de una lesión ampollosa sobre la tumoración descrita, todo ello coincidente con la introducción de un nuevo tipo de leche, se decidió realizar una biopsia cutánea con el fin de filiar la etiología de la lesión.

 
Figura 1. Imagen macroscópica de la lesión cutánea.

Resultados    

La biopsia consistía en un fragmento de piel de forma fusiforme de siete milímetros, en el que las múltiples secciones histológicas efectuadas mostraron una epidermis sin alteraciones junto con una proliferación de células monomorfas localizadas mayoritariamente en el tercio superficial de la dermis, encontrándose también en dermis media y profunda. Esta proliferación adoptaba un patrón de relleno de las papilas dérmicas, prácticamente de forma sólida, y adquiría un patrón más intersticial conforme profundizaba en la dermis subyacente. Las células presentaban una morfología redondeada u ovoide con citoplasmas discretamente eosinófilos, sin atipia ni mitosis. Ocasionalmente se objetivó la presencia de algunos eosinófilos. No se evidenció epidermotropismo ni ranuras intranucleares. Además existía un discreto edema a nivel de la dermis papilar (Figs. 2-4). Con las tinciones de azul de toluidina y giemsa, las células  exibieron una morfología granular citoplasmática (Figs. 5-8). Las técnicas de inmunohistoquímica mostraron positividad para CD-117 (c-kit) (Figs. 9 y 10) resultando ser negativos para CD-1a (Fig. 11) y proteína S-100 (Fig. 12). El cuadro histológico correspondía con una mastocitosis, no siendo posible, desde el punto de vista histológico, discernir entre los diferentes subtipos clínicos. Tras la correlación clínico-patológica, se diagnosticó de mastocitoma solitario. Debido a la benignidad del cuadro, se decidió no realizar estudio de extensión y el tratamiento consistió, principalmente, en la aplicación de medidas higiénico-dietéticas encaminadas a disminuir los agentes desencadenantes de la degranulación mastocitaria.

 
Figura 2. Imagen microscópica. H-E.

 
Figura 3. Imagen microscópica. H-E.

 
Figura 4. Imagen microscópica. H-E.

 
Figura 5. Imagen microscópica. Azul de toluidina.

 
Figura 6. Imagen microscópica. Azul de toluidina.

 
Figura 7. Imagen microscópica. Giemsa.

 
Figura 8. Imagen microscópica. Giemsa.

 
Figura 9. CD-117.

 
Figura 10. CD-117.

 
Figura 11. CD-1a

 
Figura 12. S-100.

Comentarios y Conclusiones    

La mastocitosis es una patología benigna y poco frecuente definida por un crecimiento anormal y por la acumulación de mastocitos en tejidos. Afecta por igual a todas las razas y a ambos sexos, pudiendo presentarse tanto en niños como en adultos, aunque en el 70-75% de los casos las lesiones aparecen antes de los 3 años de vida.  Se ha descrito que las mutaciones del protooncogén c-kit son la causante de la proliferación y acumulación de las células mastocitarias. Esta enfermedad engloba un grupo de síndromes clínicos relacionados, cuyos signos y síntomas de deben a la infiltración de diferentes tejidos y órganos por mastocitos y a la liberación de sus mediadores químicos (histamina, heparina, prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas), con efectos locales, sistémicos o ambos, siendo la piel el órgano más frecuentemente afectado. La mastocitosis se clasifica en indolente, cuando afecta a la piel de forma exclusiva (urticaria pigmentosa, mastocitosis cutánea difusa, mastocitoma y telangiectsia macularis eruptiva perstans) y sistémica (con o sin afectación cutánea acompañante), asociada a trastornos hematológicos (con o sin afectación cutánea), linfadenopática con eosinofilia (con o sin afectación cutánea) y leucemia de mastocitos. La forma cutánea indolente es la más frecuente, y de éstas la urticaria pigmentosa, seguida del mastocitoma. Este último supone entre el 10 y 15% de las mastocitosis cutáneas. Los síntomas generales asociados al mastocitoma solitario son poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones, e incluso ser graves. Esta lesión suele aparecer en el momento del nacimiento o poco después, presentando un crecimiento gradual durante unos meses y regresión espontánea en un periodo de tres a siete años. Tiene predilección por localizarse a nivel del tronco y extremidades y el proceso se suele limitar a la afectación cutánea, por lo que el estudio de extensión en  estos casos no parece estar indicado debido a la benignidad del cuadro y a la tendencia de regresión espontánea de estas lesiones. Clínicamente se presenta como una lesión única, nodular, tumoral o en placa, de coloración amarillenta, rosada o rojiza-marrón y de consistencia firme, elástica. El diagnóstico se realiza con la biopsia cutánea. En el estudio histológico destaca una acentuación de la densidad de los mastocitos normales, con infiltración dérmica que puede ser perivascular o mostrar una distribución nodular. Los mastocitos tienen una estructura fusiforme, con gránulos citoplásmicos cuando son teñidos de forma metacromática con Giemsa o con azul de toluidina. El presente caso pone de manifiesto la importancia del diagnóstico con una simple biopsia y el papel de la inmunohistoquímica que revela positividad para c-kit. Las formas solitarias o nodulares son las únicas que pueden conllevar un diagnóstico diferencial de tipo tumoral, el cual se debe realizar principalmente con entidades como el nevus melanocítico, el xantoma, el xantogranuloma juvenil, o con un epitelioma espinocelular. El pronóstico del mastocitoma es excelente, puesto que alrededor del 25% se autorresuelven, otro 25% tienen regresión parcial por el tratamiento y el restante 50% se tratan con antihistamínicos H1, H2 o estabilizantes de las células mastocitarias tales como el cromoglicato de sodio. No hay reportes en la literatura de progresión del mastocitoma solitario a compromiso sistémico, por este motivo, el tratamiento no suele ser necesario, aunque existen una serie de medidas sintomáticas encaminadas a la mejoría de los síntomas que incluyen la administración de esteroides tópicos, los antihistamínicos, y sobre todo, evitar los agentes desencadenantes, bloquear la degranulación de los mastocitos y el efecto de sus mediadores en los diferentes órganos. La escisión quirúrgica del mastocitoma solitario es curativa si la lesión no se resuelve espontáneamente. Como conclusión queremos destacar el papel relevante de la biopsia cutánea, y las técnicas de inmunohistoquímica (detección de c-kit), en el diagnóstico de esta patología, ya que es una técnica sencilla y poco cruenta, que nos será de gran utilidad en el diagnóstico de esta infrecuente entidad, así como la importancia de la correlación histológica con los datos clínicos para establecer el subtipo específico de mastocitosis, puesto que esta patología engloba a un grupo de entidades con importantes diferencias evolutivas, pronósticas y terapeuticas.