Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1602.

Revisión y presentación de un caso de Nefritis Intersticial inducida por AINE.

Nilda E. Gutiérrez Alba[1], Laura López Marín.[1], Lucia González Núñez[1], Yudith Chávez Muñoz[1], Hilario Gómez Barry[1]
(1) Instituto de Nefrología de Ciudad de la Habana: Abelardo Busch López. CUBA

Resumen

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Introducción: Las nefropatias intersticiales crónicas constituyen entre el 15 y 30% de todos los casos biopsiados. La presencia de granulomas en el intersticio renal obliga a excluir causas de nefropatías intersticiales granulomatosas (NIG). La etiología infecciosa o por infecciones sistémicas son las más frecuentes, seguida por las reacciones a medicamentos, metales pesados, radiaciones, Sarcoidosis y de causa metabólicas e inmunológicas.
Material y Método: Paciente femenina, blanca, 37 años de edad, y antecedentes de salud, que ingiere habitualmente antinflamatorios no esteroideos (AINE). Hace 3 meses comienza con síntomas generales y dolor lumbar, en consulta se detectan cifras elevadas de tensión arterial  y de creatinina. Se remite al Instituto de Nefrología donde se diagnostica Insuficiencia Renal Crónica.
Resultados: La biopsia renal mostró la presencia de fibrosis intersticial difusa con granulomas no caseificantes aislados que dada la historia clínica el curso clínico autolimitado, las exploraciones complementarias practicadas y la mejoría con el tratamiento esteroideo, además de la ausencia de enfermedad granulomatosa infecciosa o sistémica, se considera este caso como una NIG producida por el tratamiento previo con AINE. El tratamiento incluye el cese del agente responsable de daño intersticial y medidas generales que eviten la progresión de la enfermedad.

 

Introducción    

El uso de los antiinflamatorios no esteroideos ha aumentado de forma progresiva en los últimos años, haciendo que este tipo de fármacos sea uno de los más comúnmente usados en todo el mundo. (1,2)

Cumplen fundamentalmente tres efectos terapéuticos: analgésico, antipirético y antiinflamatorio, sin embargo se hará hincapié en el mecanismo de los AINES para producir el efecto antiinflamatorio, obviamente por ser el efecto primordialmente buscado.

Para producir el efecto antiinflamatorio, en su inmensa mayoría inhiben las actividades de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) presente en diversos tejidos y que media reacción fisiológica, y la ciclooxigenasa 2 (cox-2) presente en el tejido lesionado. (3) La inhibición de cox-2 media los efectos no deseados de la inflamación, pero la simultánea inhibición de cox-1 ocasiona efectos colaterales que  son  consecuencia  de la disminución  en la síntesis  de  prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. (3,4)

El amplio uso de los antiinflamatorios no esteroideos significa un incremento en la prevalencia de los efectos adversos  de estos medicamentos, que por lo general son muy seguros. Los efectos secundarios  más frecuentes se relacionan con el sistema gastrointestinal y los riñones. (5,6) Estos efectos son dependientes de la dosis administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en la población, para poner en riesgo sus vidas. (7)

Las toxicidades hepáticas y renales pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINES, pero es más común durante el uso crónico.(8) El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada, enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardiaca, alteraciones en la función hepática, hipovolemia y terapia concomitante con otros fármacos nefrotóxicos como los diuréticos o con niveles altos de angiotensina II o catecolaminas. (9)
 
La toxicidad renal puede manifestarse clínicamente como fracaso renal agudo, nefritis intersticial, hiperpotasemia secundaria e hipoaldosteronismo hiporeninémico, retención de sodio y agua, aunque esto suele ser transitorio y sin trascendencia clínica e hipertensión arterial.(10)

La nefropatía por analgésicos ocurre en más o menos 4 de cada 100.000 personas, principalmente en las mujeres mayores de 30 años. Esta nefritis intersticial (NI) ocurre en más o menos 4 de cada 100.000 personas, principalmente en mujeres y ancianos, y se debe a una reacción de hipersensibilidad que aumenta la permeabilidad vascular renal con la consiguiente proteinuria. (10,11) Su  causa es la ingesta diaria y durante periodos prolongados de mezclas de dos o más analgésicos. No están bien establecidos pero se citan como mínimos plazos de cinco años y el consumo excesivo puede equivaler a aproximadamente tres pastillas por día. (12)

Cuando se hace un diagnostico de NI (nefritis  Intersticial) por biopsia el diagnostico diferencial engloba múltiples patologías como las causadas por Drogas (alérgicas), Infecciosa (bacterias, virales), Pielonefritis por hongos, Enfermedades autoinmunes (N. Lúpica),  Sarcoidosis, Nefritis Túbulo-Intersticial, Síndrome Uveítis y condiciones Idiopaticas. (13,14)
 
Como las características  histológicas de la Nefritis Intersticial son relativamente inespecíficas requieren la integración de las coloraciones especiales, la inmunoflorecencia, el cuadro clínico y la presencia de hallazgos sistémicos para dilucidar la etiología. (15)

 

Caso Clínico    

Femenina  37 años,  blanca  con  antecedentes  de salud,  que  ingiere habitualmente  antiinflamatorios  no  esteroideos  (AINE),que hace  tres meses comenzó con cefalea , nauseas  y dolor lumbar, acude a varios especialistas  y  se le  indica tratamiento  pero no resuelve , acude a su médico de familia porque la sintomatología se le intensifica y se le detecta en  consulta cifras tensiónales de 140 /100 se le indica chequeo de TA por 1 semana y exámenes  complementarios, detectándose cifras de creatinina elevadas , se remite a servicio de nefrología donde se le diagnostica insuficiencia renal aguda, se trata, mejora y se da alta hospitalaria pero a pesar del tratamiento continua con síntomas por lo que acude al Instituto de Nefrología para estudio y tratamiento, se  decide ingreso por presentar Insuficiencia renal aguda.

 

Exámenes Complementarios.

TA 110/70               EKG sin alteraciones.

 

La analítica al ingreso mostró:

Sangre: Creatinina- 242mg/dl    
                Urea- 16.6 mmol/l
                Acido úrico -38.3 mg/l
                Proteínas totales -77.3 g/l
                Albúmina-43.3 g/l
                Colesterol -7.11 mmol/l
                Hg.- 11 g
                Hto- 0.35 mm
 
           

Leucograma - 8.1    eosinófilos-1.7

                                     Linfocitos -14.1

                                     Monocitos -10.8

 

Coagulógrama    t. de coagulación  -  P 8 min.

                                t.de sangramiento -  P 1 min.

                                t. de protrombina      P-13 min.        C -13 min.

                                t.de tromboplastina  P- 27 min.       C - 30 min.

                                Coagulo retráctil

 

Orina: Diuresis 1000 ml

             Proteinuria en 24 horas: 0.3 g/l

             Addis -Proteinuria ligeras trazas

             Hematíes 0

             Leucocitos 4400

             Cilindro 0

             FG 25 ml X min.

 

 

Ultra sonido renal, evidenció unos riñones de tamaño y morfología normales, sin dilatación de vía urinaria. Riñón derecho 123 x 40 mm con un parénquima 11 cm. y  Riñón izquierdo  de 124  x 41 mm y un parénquima 14 cm.

El Mini cultivo realizado fue  negativo.

 

Para descartar sarcoidosis se practicó una  Rx  y  una  TAC  torácica así como un examen oftalmológico que fueron normales.

 

Se realiza Biopsia renal cuyo estudio microscópico mostró una biopsia representativa donde se observan 10 glomérulos con alteraciones mínimas dadas por un ligero aumento en  el número de núcleos de las células parietales y ligera tumefacción de las mismas. Los túbulos presentan ligera vacuolización hidropica.

Tejido intersticial con inflamación granulomatosa sin focos de necrosis, presencia de células epitelioides  multinucleadas con infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario como parte del granuloma.

El estudio de Inmunofenotipo arrojo un  fragmento de tejido renal compuesto por 8 glomérulos con marcado depósito de fibrina de aspecto concéntrico en intersticio, IgM,  IgG,  IgA,  C3,  C1q  fueron negativos.

 

Posteriormente se recibieron los resultados del estudio inmunológico destacando la normalidad para las pruebas solicitadas:

ANCA, ANA, crioglobulinas, factor reumatoide, dosificación del complemento, así como negatividad para la serología frente a VIH, VHC y HBsAg.

Asimismo, se realiza coloraciones especiales (Ziehl-Neelsen), para micobacteria con resultado negativo.

 

  Fig. 1 - Infiltrado inflamatorio crónico de tipo granulomatoso con  histiocitos epitelioides (H-E, 40 x).
Fig. 1 - Infiltrado inflamatorio crónico de tipo granulomatoso con histiocitos epitelioides (H-E, 40 x).


  Fig. 2 - Infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso sin necrosis central constituido por histiocitos epitelioides, linfocitos y células gigantes  de tipo Langhans. (H-E 60 x).
Fig. 2 - Infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso sin necrosis central constituido por histiocitos epitelioides, linfocitos y células gigantes de tipo Langhans. (H-E 60 x).


  Fig. 3 - Coloración Plata Metenamina negativa para hongos, no hay afectación de los Glomérulos ( P-M 40 x).
Fig. 3 - Coloración Plata Metenamina negativa para hongos, no hay afectación de los Glomérulos ( P-M 40 x).


  Fig. 4 - Coloración PAS negativa, con infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso sin necrosis central. (H-E, 40x
Fig. 4 - Coloración PAS negativa, con infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso sin necrosis central. (H-E, 40x


  Fig. 5 - Presencia de  granulomas sin necrosis central, coloración especial  Ziehl-Neelsen, para micobacterias con resultado negativo. (ZN, 60 x).
Fig. 5 - Presencia de granulomas sin necrosis central, coloración especial Ziehl-Neelsen, para micobacterias con resultado negativo. (ZN, 60 x).


  Fig. 6 - Inmunofenotipo  con marcado depósito de fibrina de aspecto concéntrico en intersticio renal . (IF 60x).
Fig. 6 - Inmunofenotipo con marcado depósito de fibrina de aspecto concéntrico en intersticio renal . (IF 60x).




Resultados    

Se trata de un hallazgo poco frecuente en las biopsias renales: 0,9% de las biopsias renales y el 6% de las nefritis intersticiales. La existencia de un infiltrado intersticial granulomatoso se ha descrito principalmente en algunas formas de NI de tipo alérgico inducida por fármacos. (15,16)

 

En estudios  realizados por otros  autores, con  un total de 32 casos de nefritis intersticial granulomatosa, el 28% se debieron a fármacos, 16% a granulomatosis de Wegener, 9% tuberculosis y 9% sarcoidosis. (16)

 

 En este caso la biopsia renal mostró la presencia granulomas no caseificantes aislados que dada la historia clínica, el curso clínico, las exploraciones complementarias practicadas  y la mejoría con el tratamiento esteroideo, además de la ausencia de enfermedad granulomatosa infecciosa o sistémica, se concluyo como: Nefritis Intersticial Granulomatosa (NIG) producida por el tratamiento previo con AINE.

 

El tratamiento incluye  el  cese  del  agente responsable  de  daño  intersticial y  medidas generales  que  eviten la progresión de  la enfermedad.(16)

 

Bibliografía    

1 - Hollander D, Gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Prophylactic and therapeutic strategies. Am J Med 1994; 96:274-281.
2 - Wright, V. Historical overview of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Br J Rheumatol 1995; 34 (suppl.1): 2-4.
3 - Goodman TA, Simon LS. Minimizing the complication of NSAID therapy. J Musculoskel Med, 1994; 11:33-46.
4 - DeWitt DL, Meade EA, Smith WL. PGH synthase isoenzyme selectivity: the potential for safer nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Med. 1993; 95 (suppl 2a) 40S-44S.
5 - Fawaz-Estrup E: Reversible acute renal failure induced by indomethacin. Arch Intern Med 1981; 141:1670-1.

6 - Rubio J A y Téllez M J: Fallo renal agudo y síndrome nefrótico asociado a tratamiento con diclofenaco. Rev Clín Esp 1992; 191: 289-90.

7- Walshe J. J y Venuto R C: Acute oliguric renal failure induced by indomethacin: Possible mechanism.Ann Intern Med 1979; 91: 47-9.

8- Magner P, Sweet J, Bear RA: Granulomatous interstitial nephritis associated with allopurinol therapy. Can Med Assoc J 135:496-497, 1986.

9- Parra E, Gota R, Gamen A, Moros M, Azuara M: Granulomatous interstitial nephritis secondary to allopurinol treatment.

10- Calviño JA, Romero R, Mardaras J, Pintos E, Guimil D, Novoa D, Arcocha V, Lens XM, Sánchez-Guisande D: Síndrome de hipersensibilidad y nefritis

intersticial granulomatosa aguda asociada al alopurinol. Nefrología 18: 238-242, 1998.

11- Mignon F, Mery JP, Mougenot B, Ronco P, Roland J, Morel-Maroger L:

Granulomatous interstitial nephritis. Adv Nephrol Necker Hosp 13: 219-245, 1984.

12- Viero RM, Cavallo T: Granulomatous interstitial nephritis. Hum Pathol 26:1347

-1353, 1985.

13- Robson MG, Banergee D, Hopster D, Caims HS. Seven cases of

granulomatous interstitial nephritis in the absence of extrarenal sarcoid. Nephrol Dial Transplant 18: 280-284, 2003.

14- Baker RJ, Pusey CD: The changing profile of acute tubulointerstitial Nephritis. Nephrol Dial Transplant 19: 8-11, 2004.

15- Clakson MR, Giblin L, O’Connell FP, O’Kelly P, Walshe JJ, Conlon P,O’Meara Y, Dormon A, Campbell E, Donohoe J: Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 19: 2778-83,

2004.

16- Ramalakshmi S, Bastaky S, and Johnson JP: Levofloxacin induced Granulomatous interstitial nephritis. Am J Kidney Dis 41: 1-7, 2003.

 

 

 

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