Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

Nº 1594.

La calidad en el proceso de autopsias. Primer paso: hábito externo del cadáver.

Dr. Alfredo Basilio Quiñones Ceballos[1], Dra. Ileana Franco Zunda[1]
(1) Departamento de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. CUBA

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En el avance tecnológico de la medicina moderna, se está dando la necesidad de reanimar y reestructurar prácticas que aunque simples en su matriz operativa, son fuente de conocimientos y comprobación de resultados, ellas pueden desarrollar capacidades en las disciplinas médicas porque sustentan las más complicadas interpretaciones.
Para abordar este propósito la ponencia se apoya en la iconografía, sus ilustraciones proceden de fragmentos de la plástica internacional, como medio de garantizar el debido respeto del fallecido. Ella desarrolla de forma ordenada la descripción del hábito externo del cadáver, detalla cada región anatómica y sus estructuras.
 
Su finalidad, lograr calidad en la descripción que favorezca la interpretación de cambios externos que influyen en diagnósticos, conductas y también en la transmisión de los conocimientos.
 
Objetivo:
Estructurar la sistematicidad del trabajo en un protocolo, que intervenga en la exploración general, observación particular y descripción del hábito externo de todo cadáver que va a ser autopsiado para mantener la calidad en este proceso anatomopatológico.
 
Si estas acciones, se ordenan y desempeñan correctamente, se influye en el control de calidad hospitalaria, porque permite tomar medidas administrativas que logren desarrollo armónico de excelencia, a partir de la observación y descripción de los cambios en el cuerpo de un fallecido; ellos pueden evidenciar, trastornos y/o accidentes que puedan afectar directa o indirectamente a un paciente y  por esta vía ser aprendidas y superadas.
 
Finalmente se propone como guía de control de la calidad el propio protocolo en 6 acciones, junto a un modelo donde se recoge las calificaciones cuantitativa/cualitativa de la auditoría; se sugiere mantener un control sistemático de los diferentes aspectos propuestos en busca de buenos resultados.

 

Introducción    

I. Aspectos preliminares:
Hace varios años, que sin notarlo hemos ido descubriendo que en el sofisticado mar del avance tecnológico de la medicina moderna, se está dando la necesidad de reanimar y reestructurar prácticas que simples en su matriz operativa, son fuente de conocimientos y comprobación de resultados que tanto en el presente, como en el futuro, pueden desarrollar capacidades interpretativas en la disciplina Anatomía Patológica y por ende, en las restantes disciplinas médicas dado en que la primera es base y estructura que sustenta las más complicadas interpretaciones y resultados de efectos patológicos generales, como también, los de índoles farmacológica, tóxicos, o de cualquier tipo posible de agresiones que nuevas tecnologías pudieran producir.
Los autores, desde su labor en el Departamento de Anatomía Patología del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba, sabemos que la autopsia se configura revelando al patólogo principiante, al médico asistencial, como también al mejor especialista de cualquier disciplina, un aval que le hace competente para desempeñarse sólidamente en su cotidiano quehacer con firmeza y sentido práctico.
 
Sabemos además que en este contexto, se está perdiendo un fuerte caudal para crecer en experiencia, sin embargo, cada día se dispersa en la globalidad del mundo médico el rigor que debe acompañar una autopsia porque se considera ésta, un proceder rutinario, reducido a eviscerar y a obtener resultados concretos que satisfacen un interés científico agitado e inmerso en la inmediatez del tiempo que vivimos.
 
Recurso que no se explota por ser una práctica costosa y consumidora de un precioso tiempo mucho más productivo si se emplea en objetivos más rápidos como concretos, que a su vez traduzcan mejores dividendos.
 
De esta realidad, parte que progresivamente se tengan mejores equipos, más sofisticados diagnósticos pero un menor dominio de la técnica y de la metodología autópsica, la que necesariamente se fundamentada en conocimiento básico, que ejercitan los mecanismos de observación y descripción que inevitablemente, funcionan como vínculos que se interconectan entre la técnica y la ciencia y así logran mejores profesionales capaces de interpretar los fenómenos patológicos desde su naturaleza biológica en la que se encuentra un ser humano integral, espíritu encarnado en una corporeidad que podemos observar y describir en detalles, buscando cambios que justifiquen y tracen caminos para llegar a conclusiones tan sólidas, como rápidas.
 
La autopsia clínica apoya este afán y juega su papel en la evaluación inicial, observando detenidamente y organizadamente el cuerpo, como herramienta que actúa en el control global, a través, de este instrumento que es la observación protocolizada del hábito externo; en el se estudia y proporciona referencias óptimas y también excelentes confrontaciones en la asistencia, la docencia y las investigaciones, revirtiéndose en las demás disciplinas. Esta metodología observacional y descriptiva actúa como fuente multidisciplinaria integradora del conocimiento y es capaz de hacerlo precisamente frente a un ambiente hospitalario global en el que la autopsia ha perdido terreno como práctica capaz de: enseñar, auditar, controlar, buscar mejores soluciones terapéuticas, completos diagnósticos, así como, contribuir a lograr eficaces medidas administrativas.
 
Insertos en la realidad postmoderna y particularizando en el terreno del saber médico, estamos sugiriendo un protocolo para retomar y trabajar sobre una pormenorizada descripción del hábito externo de los cadáveres, como práctica rutinaria que, finalmente resulte en comprender a fondo la verdadera cara y el específico cuerpo de cualquier trastorno médico sin que tengamos que despreciar lo presente y  evidente que la anatomía corporal exhibe en un paciente.
   
Con la finalidad de garantizar agudeza a la calidad, el trabajo se apoya en fotos ordenadas en la secuencia operativa, acopladas al texto.

 

II. La autopsia clínica, proceso integral.    

La autopsia completa, consta de cuatrograndes tiempos:
1. Examen externo del cadáver (estudio del hábito externo)
 
2. Apertura y estudio tóraco/abdominal.
 
3. Disección y estudio visceral; métodos:
    a. Con extracción del bloque visceral
    b. Con disección in situ de los órganos
 
4. Apertura craneal y estudio de los órganos del sistema nervioso central.
 
Cada uno de los tiempos, precede al otro en estricto orden conformando el único protocolo de trabajo general que garantiza resultados con calidad.
 
Del primer paso, se ocupa esta presentación, Examen externo del cadáver o estudio del hábito externo.
 
Considerado por muchos como el menos importante, es en el orden reflexivo, todo lo contrario. Acusado de inutilidad, todos quieren saber que hay dentro.
 
Quizás desacreditado por simplicidad, ya que se espera que el expediente clínico lo diga todo; muchas veces se desestima, se viola la observación y descripción del hábito externo del cadáver, y se procede a buscar el hábito interno.
 
Esta fatal dinámica, llega a ser impropia del patólogo con experiencia y prestigio, ellos por su aval científico, deben ocuparse sólo de hacer brillantes conclusiones microscópicas de autopsia, fundamentadas en los hallazgos viscerales y tisulares, con independencia de lo externo. Deben ocuparse de presentarla en la sesión clínico/patológica o actuar en otros eventos u oportunidades, dadas alrededor de este proceso, llamado autopsia clínica.
 
Cuando la observación y descripción del hábito externo no es completa y detallada, la autopsia por si sola no transparenta calidad. Es que de esta tarea, se desprenden  evidencias que logran identificar rasgos distintivos que hacen o completan un diagnóstico con solidez, todos ellos sustentados en caracteres morfológicos precisos; hay entidades en las que la clave para hacer diagnóstico, depende del hábito externo.

Por ejemplo: la acromegalia, el Marfan, la acondroplasia, el hipertiroidismo, malformaciones y deformaciones que pueden justificar diferentes síndromes clínicos o eventos patológicos precisos, cicatrices que expliquen y apoyen un determinado curso del juicio diagnóstico entre otros muchas posibilidades que del hábito externo del cadáver pueden obtenerse si metodológicamente, éste se examinó siguiendo con rigor un protocolo de trabajo.
 
En resumen, se hace necesario respetar y seguir un protocolo para la descripción del hábito externo si verdaderamente aspiramos a autopsias cada vez más confiables y por ende con más calidad, autopsias que tiendan a la excelencia basada en las mas completas  evidencias.

 

Protocolo para el estudio del hábito externo del cadáver    

Procedimientos:
Precede a la observación y descripción del hábito externo los siguientes aspectos generales:
Verificar la identidad del cadáver a través de los mecanismos pertinentes.
Se desviste para comenzar la inspección general, debe recoger: Sexo, talla, brazada, peso corporal y dimensiones circunferenciales de las regiones corporales mayores (cefálica, toráxica y abdominal) presencia de prótesis y de mutilaciones.
Las acciones que han de desarrollarse en correcto ordenamiento son:
Exploración, palpación y descripción, comenzando por la piel, mucosas y orificios naturales, de forma tal que en este acto se logre colectar información general que oriente el trabajo. Este se organiza por regiones anatómicas en dirección céfalo/podal. Los detalles detectados al observar y explorar, deben acompañarse de datos descriptivos como: Tamaño, color o colores, localización y límites, detallando si son precisos o no.
 
Acción Nº 1
I. Palpación general del cuerpo del cadáver,
Detalles a observar en la exploración por regiones corporales:
Integridad de las estructuras
Crepitaciones
Abultamientos
Hundimientos
Oleada líquida abdominal
Ganglios linfáticos: consistencia, simetría, localización y movilidad
 
II. Estudio de la piel:
Detalles por regiones corporales:
Localización, diámetros mayores de las lesiones u otros cambios
Color
Aspecto (terso, deshidratado, edematoso, senil o atrófica)
Manchas (hipercrómicas, hipocrómicas o acrómicas)
Tatuajes (descripción de su aspecto, detallando la figura dibujada si esto fuera posible, detallar sus diámetros mayores)
Cicatrices
Heridas
Ulceras
Abultamientos
Excoriaciones
Hemorragias
Cianosis u otros tintes cutáneos
Pelo en las diferentes zonas pilosas (aspecto, color, cantidad, distribución según sexo y localización)
Uñas (integridad, aspecto, color)
 
III. Mucosas:
Detalles por regiones corporales:
Color habitual (hipocoloreadas, hipercoloreadas, normocoloreadas)
Aspecto (deshidratado, edematoso, atrófica)
Manchas (hipercrómica, hipocrómica o acrómica)
Cicatrices
Heridas
Ulceras
Abultamientos o engrosamientos
Excoriaciones
Hemorragias
Cianosis u otra coloración anormal
 
IV. Orificios naturales.
Detalles a precisar:
 Presencia/ ausencia
Permeabilidad
Configuración (estenosado, dilatado, ocluido, subocluído)
Secreciones
Manchas (hipercrómicas, hipocrómicas o acrómicas)
Cicatrices
Heridas
Ulceras
Abultamientos o engrosamientos
Excoriaciones
Hemorragias
 
Estudio por regiones anatómicas
 
Acción Nº 2
I. Cabeza.
Esta región para su estudio, la dividimos anatómicamente en cara y cráneo sobre las que dirigimos la observación para hacer descripción.
 
I a. Cráneo.
Explorar subregiones, la central, la estudiamos partiendo desde la frontal a las parietales, concluyéndola con la exploración de la occipital, seguidamente se exploran ambas subregiones laterales  temporales y se busca:
Crepitación
Abultamiento
Deformación, Malformación
Lesión ósea o de cualquier otro tipo.
Anotando las cualidades de los cambios ubicándolos según el esquema presentado
 
I b. Cara.
Subdividida en varias subregiones, las que se exploran ordenadamente (Fig. 1):
  1. Frontal
  2. Subfrontal (desde los arcos supraciliares hasta el labio superior)
  3. Mentoniana
  4. Laterales (a. mejilla, b. ángulo maxilar, c. arco zigomático, d. sien, e. orejas)
Se van anotando las cualidades de los cambios, ubicándolos según el esquema presentado
 
II. Cuello.
La observación y exploración en busca de los posibles accidentes anatómicos se dirige sobre las siguientes caras y subregiones ubicándolos y anotando las cualidades de los cambios, según el esquema presentado (Fig. 1)
 
II a. Cara anterior:
  1. Región anterior o interesternocleidomastoidea
  2. Esternocleidomastoidea
  3. Regiones laterales del cuello
  4. Supraclavicular.
II b. Cara posterior:
Subregión superior, desde la base craneal al punto medio de la cara posterior del cuello
Subregión inferior, desde el punto medio de esta cara hasta las inserciones de los  músculos trapecios.
 
Se ubicarán los detalles observados apoyados en una completa descripción:
Crepitación
Abultamiento
Deformación, malformación
Lesión ósea o de cualquier otro tipo
 
Acción Nº 3
I. Tórax
Anatómicamente dividido en dos caras: anterior y posterior, que a su vez se subdividen en varias subregiones ellas garantizan la exploración, observación y descripción.
 
Aspecto general según la configuración toráxica.
En tonel
En zapatero o pectum excavatum
En quilla o pectum carinatum 
 
I a. Cara anterior:
La observación y exploración en ella se dirige a las siguientes subregiones (Fig. 2):
  1. Supraesternal
  2. Esternal
  3. Pectoral
  4. Mamas  (número, aspecto, simetría; masas visible y \ o palpables)
  5. Inframamaria
I b. Cara posterior:
La observación y exploración en ella se dirige a las siguientes subregiones (Fig. 3):
  1. Escapular
  2. Infraescapular
  3. Vertebral
Acción Nº 4
I. Abdomen:
El abdomen para su estudio, se divide anatómicamente en dos caras: anterior y posterior, que a su vez se subdividen en varias subregiones, esto garantiza que la observación y descripción sea detallada y precisa, lográndose así ubicar los cambios morfológicos según esta convención anatómica del abdomen.
 
Aspecto general
Debe dirigirse sobre los tres patrones morfológicos básicos del abdomen:
Plano
Globuloso
Excavado.
 
La observación y exploración y descripción se dirige sobre las siguientes subregiones (Fig. 4):
 
I a. Región supraumbilical
  1. Epigastrio
  2. Hipocondrio derecho
  3. Hipocondrio izquierdo
I b. Región umbilical
  1. Mesogastrio
  2. Flanco derecho
  3. Flanco izquierdo
I c. Región infraumbilical
  1. Hipogastrio
  2. Fosa ilíaca derecha
  3. Fosa ilíaca izquierda
II. Región lumbar
La observación y exploración se dirige sobre las siguientes subregiones (Fig. 5)
  1. Fosa derecha
  2. Fosa izquierda
  3. Vertebral
Acción Nº 5
I. Pelvis:
La observación y exploración se dirige sobre las siguientes caras y subregiones
Anatómicamente está dividida en tres caras: anterior, posterior y periné que a su vez se subdividen en varias subregiones para estructurar la observación y descripción de los accidentes anatómicos.
 
Las subregiones son (Fig. 6):
  1. Pubis.
  2. Sexo masculino, pene y escrotos.
  3. Sexo femenino, vulva e introito vaginal.
II. Región sacra. 
  1. Sacra (Fig. 7)
III. Periné.
La observación y exploración se dirige a las siguientes subregiones (Fig. 8):
  1. Línea media
  2. Raíz de los muslos derecha o izquierda
Acción Nº 6
Miembros.
Las extremidades se supeditan a las reglas generales de observación, palpación y descripción de todas las estructuras corporales.  Las operaciones se desempeñan dirigiéndola sobre caras anteriores y luego sobre las posteriores y seguidamente a todas sus subregiones. Ha de tenerse presente la ocasional necesidad de ubicar algunos de los cambios anatómicos en caras laterales ya sean estas las externas o las internas, según su ubicación (Fig. 9):
 
I. Miembros superiores.
I a. Cara anterior:
  1. Hombro
  2. Brazo
  3. Flexura del codo
  4. Antebrazo
  5. Muñeca y palma de la mano
I b. Cara posterior:
  1. Hombro
  2. Brazo
  3. Codo
  4. Antebrazo
  5. Muñeca y cara dorsal de la mano
II. Miembros inferiores
II a. Cara anterior:
  1. Región crural
  2. Muslo
  3. Rodilla
  4. Pierna
  5. Tobillo
  6. Cara ventral del pie diferenciando por subregiones
II b. Cara posterior:
  1. Raíz del muslo
  2. Muslo
  3. Corva
  4. Pierna
  5. Aquliano calcánea
  6. Cara plantar del pie diferenciando por subregiones.
III. Glúteos:
La observación y exploración se dirige a las siguientes caras y subregiones:
III a. Cara posterior
  1. Nalga (Fig.10)
  2. Surco medio. 
III b. Cara lateral.
Zona  glútea comprendida entre el extremo posterior y superior de la cresta ilíaca por arriba hasta la porción más externa de la raíz del muslo por detrás y abajo.
 
Nota: todas las ilustraciones que aparecen en este trabajo, proceden de fragmentos de la plástica internacional, sobre los cuales se realizó el trabajo de señalización de las diferentes caras y subregiones anatómicas, con el afán de salvar la dimensión ética de este trabajo evadiéndose así, la necesidad de fotografiar porciones corporales de los cadáveres en la sala de autopsias a excepción de la foto 6 periné ejecutada con el consentimiento informado de los familiares.

 

  Fig. 1 - Región de la cara y cuello
Fig. 1 - Región de la cara y cuello

  Fig.2 - Región Toráxica cara anterior
Fig.2 - Región Toráxica cara anterior

  Fig.3 - Región Toráxica cara posterior
Fig.3 - Región Toráxica cara posterior

  Fig. 4 - Subregiones abdominales
Fig. 4 - Subregiones abdominales

  Fig. 5 - Región Lumbar
Fig. 5 - Región Lumbar

  Fig. 6 - Pelvis y genitales
Fig. 6 - Pelvis y genitales

  Fig. 7 - Región sacra
Fig. 7 - Región sacra

  Fig. 8 - Periné
Fig. 8 - Periné

  Fig. 9 - Miembros
Fig. 9 - Miembros

  Fig. 10 - Glúteos
Fig. 10 - Glúteos

  Fig. 11 - Región lateral glútea
Fig. 11 - Región lateral glútea

Guía para el control de la calidad    

Proponemos un sencillo instrumento para auditar de manera presencial, la descripción del hábito externo, ha de desempeñarse atendiendo progresivamente la ejecución de las acciones del protocolo de trabajo. Se sugiere una periodicidad relativa según el número de autopsias realizadas.
Requiere del control sistemático de los diferentes aspectos que corresponden a cada una de las cara, regiones y también en cada una de las subregiones anatómicas, que han de ser necesariamente destacados, siguiendo el orden protocolizado propuesto para que efectivamente se logren buenos los resultados en la exploración, una buena observación y excelentes descripciones a partir del método.
 
Instrumento para ser aplicado durante el desarrollo de la auditoria   
Escala evaluativa y calificaciones.
 
Excelente: Fueron cumplidos en orden progresivo todos los pasos en el desarrollo de la descripción,  todos los cambios existentes fueron incorporados a la elaboración del hábito externo del cadáver. Si pequeñas fallas se mueve la escala entre 95 a 100 puntos.
 
Muy Bien: Se cumplieron en orden progresivo los pasos, pero fue necesario intervenir en pequeños aspectos para lograr perfección en la descripción, bien por cortedad en la misma o porque se omitió algún accidente secundario. Se aplica escala de 94 a 80 en relación al número de omisiones e intervenciones necesariamente realizadas durante la auditoria del hábito externo.
 
Bien: Se registran alteraciones del orden de exploración y descripción y /o se omiten lesiones de interés para la descripción o ellas resultan pobres o incompletas, o ambas a la vez, se otorgan de 79 a 70 puntos, según la gravedad de los errores registrados durante la auditoria y el criterio del auditor.
 
Insuficiente: Se registran errores graves, donde omisiones y cambios en el método son demostrablemente importantes, la puntuación será inferior a 70
 
Cada acción se evaluará por separado y la puntuación final promedio, calificará toda la auditoria.

Registro  final de la auditoría según el protocolo para elaborar la descripción del Hábito externo de un cadáver.
Acciones
Evaluación de las tareas en las sucesivas acciones
Excelente
Muy Bien
Bien
Insuficiente
Calificación
95 a 100
94 a 80
79 a 70
Menos de: 70
Acción Nº 1
 
 
 
 
Acción Nº 2
 
 
 
 
Acción Nº 3
 
 
 
 
Acción Nº 4
 
 
 
 
Acción Nº 5
 
 
 
 
Acción Nº 6
 
 
 
 
Subtotales
 
 
 
 
Total
 

 

Bibliografía    

Programa de Desarrollo de Anatomía Patológica hasta el año 2000, 1988. Editorial Ciencias Médicas, CNICM
 
Autopsia fetal URL disponible aquí.
 
Manual de semiología URL disponible aquí.
Fernández F, Buelta L, Arce F, Gómez J, Mayorga M, Estandarización de la autopsia clínica  URL disponible en: Manual de patología.
Shaphir Otto: Autopsy Diagnosis and Technic Ford ed. Historical introducction Pp 1-13, Hoeber – Harper Book New York, 1958

 

 

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