ISBN: 978-84-692-76778
PONENCIAS
Nº 2102. Patología Autópsica
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Reynaldo Alvarez Santana[1], José Hurtado de Mendoza Amat[1], Israel Borrajero Martínez[1], Rosa Jiménez Paneque[1] |
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La Aterosclerosis, endurecimiento arterial por placas de ateromas, constituye la Causa Básica de Muerte más frecuente junto a sus consecuencias o complicaciones: la cardiopatia isquémica, la enfermedad cerebrovascular isquémica, estas en mayor frecuencia, seguidas de los aneurismas aórticos, la isquemia intestinal y la enfermedad vascular arterial periférica obstructiva o aterosclerosis obliterante de los miembros inferiores tanto en Cuba como en el resto de los países donde las enfermedades infecciosas no constituyen causa de muerte importante. (1-6).
La Autopsia, método fundamental de la Anatomía Patológica, es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en la Medicina. (1) Esta afirmación ha guiado nuestro trabajo con las autopsias desde hace varios años y en el Servicio de Anatomía Patológica-Centro Nacional de Referencia de la Especialidad-del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en los últimos quince años. En ella se resumen todas las ventajas asistenciales, administrativas, docentes e investigativas de este método y ningún obstáculo nos ha hecho cambiar en nuestra dedicación a la misma. Este hecho esta avalado por numerosos trabajos realizados desde 1982. (7-17) Por otra parte, este trabajo ha sido posible gracias a la utilización de un Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) en el servicio con todas las ventajas que un sistema automatizado permite como herramienta organizativa fundamental del funcionamiento de un servicio de Anatomía Patológica. (1, 4, 5, 11-13, 15-17)
En base a un trabajo previo, entregado para publicar, donde se estudian los 7127 paciente fallecidos y autopsiados durante quince años de trabajo en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” se comprobó una vez más la importancia como Causa de Muerte de la Aterosclerosis. (18) Por tanto, con el objetivo de ilustrar a los lectores sobre la importancia de la Aterosclerosis en estos 15 años de trabajo de autopsias de nuestro centro es que se presenta este trabajo.
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Se revisaron los protocolos con los resultados de las autopsias realizadas en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” a los fallecidos entre el primero de enero de 1994 y el 31 de diciembre del 2008, ambos inclusive, contenidas en la Base de Datos de Autopsia del servicio y procesadas mediante el SARCAP según metodología diseñada al efecto. (1, 4, 5, 11-13, 15-17)
Se procesaron 7 127 autopsias de adultos, realizadas según la metodología convencional cuyos datos fueron introducidos en el SARCAP (16). Los diagnósticos se codificaron por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud -CIE/OMS- novena revisión. (18) Los criterios de causas de muerte fueron los establecidos por la OMS (18). El análisis fue multicausal y se tuvieron en cuenta:
Causa Directa de Muerte Funcional (CDMF): Trastorno funcional que produjo la muerte directamente. Debida a, o como consecuencia de….
Causa Directa de Muerte Morfológica (CDMM): Trastorno Morfológico, causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debida a, o como consecuencia de la….
Causa Básica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.
Causa Contribuyente (CC): Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo.
La información fue procesada y presentada en forma de tablas, según permite el SARCAP (14). Se obtuvieron los principales datos de representación y características generales del universo estudiado, se precisaron los diagnósticos de causas de muerte finales y se compararon con los diagnósticos premortem, obtenidos por los patólogos de las historias clínicas y/o certificados médicos de defunción, y que mejor reflejaran el real pensamiento médico.
Se obtuvieron los datos referentes a la distribución anual por sexo, grupos de edades, causas directas de muerte (funcionales y morfológicas), causas básicas y contribuyentes de muerte, así como otros resultados específicos que pueden resultar de interés al lector y motivo de trabajos futuros. De esta casuística total se analizaron las dos primeras Causas Básicas de Muerte, la Aterosclerosis Coronaria y la Aterosclerosis Cerebral, en total y como Causa Básica de Muerte realizándose el mismo análisis descrito previamente pero en esta segunda parte en relación con los fallecidos autopsiados con estas causas básicas de muerte. En los casos que se estudian tomando la aterosclerosis cerebral como causa básica de muerte hay que aclarar que no se toman de la base de datos total de 7127 autopsias sino del total de casos en los que se hizo extracción de encéfalos. Por diversas razones hay autopsias incompletas, o sea, en las que no se extrajo encéfalo y, por ende, no se tienen en cuenta a la hora de estudiar cualquier proceso relacionado con el Sistema Nervioso Central (ver Tabla 18).
Se muestran las Tablas en el formato que las ofrece el SARCAP. (16) La responsabilidad fundamental en la supervisión del trabajo realizado y el diagnóstico final fue de un patólogo autopsista dedicado a esta actividad a tiempo completo.
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Se revisaron 7 127 autopsias de pacientes fallecidos por causas clínicas en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (HHA) en estos 15 años. El índice de autopsia osciló entre 80 y 100%. La Tabla 1 muestra la distribución anual de los fallecidos autopsiados por sexo durante estos años. Con excepción de los años 1997, 2000 y 2004, en la mayoría hubo un predominio del sexo masculino con una proporción total de 1.05 masculino/femenino. Es de señalar que el hospital cerró en julio del 2004 y no reanudó sus actividades hasta marzo del 2006 con motivo de su reparación capital. Por esta razón hay solo cuatro autopsias realizadas en el 2005.
La Tabla 2 muestra la distribución por grupos de edades al fallecer con la mayor frecuencia en el grupo de 65-74 años con 1601 pacientes (22.5%) seguido del grupo de 55-64 años (1471 fallecidos-20.6%) y del grupo de 75-84 años (1333 pacientes-18.7%). La edad promedio fue de 62 años. En las tablas 3 y 4 se muestran los grupos de edades correspondientes a cada sexo sin grandes variaciones en las cifras.
La Tabla 5 nos ofrece las Causas Directas de Muerte (Funcionales) en las que predominan las alteraciones cardiorrespiratorias (insuficiencia respiratoria aguda-24.82%, el choque-17.83%, el corazón pulmonar agudo-8.50%, el fallo multiorgánico-8.44% y la disfunción de centros nerviosos superiores con el 8.50% de los casos.
La Tabla 6 presenta las causas directas de muerte (morfológicas) más frecuentes en las que se destacan la bronconeumonía (17.85%), las metástasis múltiples (16.73%) y el edema pulmonar (12.77%). Las tres, en conjunto, constituyen el 47.35% de las causas de muerte. La bronconeumonía y la sepsis generalizada, causas directas de muerte de etiología infecciosa, agrupan el 23.91% de las causas de muerte.
La tabla 7 muestra las 10 primeras causas básicas de muerte donde el primer lugar esta ocupado por lesiones de origen aterosclerótico (24.81%) seguidas de las neoplasias malignas (14.57%). Hay que señalar también en este primer grupo de diez enfermedades la presencia de la hipertensión arterial, la cirrosis hepática y la diabetes mellitus.
La tabla 8 presenta las causas contribuyentes de muerte más frecuentes en nuestro medio encabezadas por la hipertensión arterial (16.49%), la diabetes mellitus (8.64%) y la enfermedad aterosclerótica (4.95%).
La tabla 9 muestra otros datos de interés. Por ejemplo, la bronconeumonía esta presente, en diferentes grados de severidad, en el 44.65% de nuestros pacientes, fallecidos y autopsiados, la cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado en el 32.79%, el tromboembolismo, con o sin infarto pulmonar hemorrágico, en el 20.18%, la úlcera gástrica en sus dos variantes, aguda o péptica crónica, en el 24.64%, la diabetes mellitus en el 23.46% de los casos, el infarto cerebral, reciente, antiguo o ambos, en el 16.46%, el infarto antiguo del miocardio en el 14.49%, la sepsis generalizada en el 13.05%, y el infarto agudo del miocardio en el 11.72% de nuestros pacientes fallecidos y autopsiados.
Por ocupar los dos primeros lugares como Causa Básica de Muerte en nuestro total de casos decidimos estudiar la aterosclerosis coronaria y la aterosclerosis cerebral, cada una como Causa Básica de Muerte.
La Tabla 10 muestra la distribución anual por sexo de los 5415/7127 autopsias (75.98%) de los pacientes con presencia de aterosclerosis coronaria (Masculino 52.2% y Femenino 47.8%). La Tabla 11 muestra la distribución por grupos de edades. La edad promedio al fallecer de estos pacientes es de 66 años, un rango entre 15 y 101 años y el 56.99% de los casos tenían mas de 65 años al fallecer encontrando que el grupo de edad más afectado al fallecer fue el de 65 a 74 años.
Al estudiarse los pacientes donde la aterosclerosis coronaria resultó ser la causa básica de muerte hay variaciones en los datos obtenidos. La Tabla 12 muestra la distribución anual por sexo donde en el masculino la proporción aumentó a 59.1% mientras que la femenina se reduce a 40.9%.
La Tabla 13 muestra la distribución anual por grupos de edades donde la edad promedio al fallecer es de 69 años con un rango entre 29 y 99 años estando el 65.16% de los pacientes fallecidos y autopsiados por encima de los 65 años al momento de fallecer. No hay variación con respecto al grupo de edad afectado.
Las tres primeras causas directas de muerte funcionales (Tabla 14) son cardiovasculares (Choque, Insuficiencia Cardiaca y Arritmia Cardiaca). En la Tabla 15 se muestran las Causas de Muerte Morfológicas encabezadas por el Infarto Agudo del Miocardio y sus diferentes localizaciones dentro del órgano, el Edema Pulmonar y la Oclusión Coronaria.
La Tabla 16 muestra las Causas Contribuyentes de Muerte mas frecuentes relacionadas con la Aterosclerosis Coronaria como Causa Básica de Muerte (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Valvulopatía Aórtica).
En la Tabla 17 se ofrecen otros datos de interés. De 637 pacientes con infarto agudo del miocardio, en 382 (59.97%) se pudo demostrar algún tipo de oclusión trombótica de la arteria coronaria. Se encontraron 68 pacientes con aneurismas ventriculares por infarto antiguo del miocardio. Se presentan 637 pacientes con infarto miocárdico reciente y sus diferentes localizaciones así como 433 pacientes con infarto miocárdico antiguo y sus diferentes localizaciones en el músculo cardiaco.
La Aterosclerosis Cerebral fue la segunda causa básica de muerte en el total de fallecidos autopsiados en esta etapa de quince años. La misma estuvo presente en diferentes grados en 2098 autopsias de 3990 autopsias realizadas en las cuales se hizo la autopsia completa, o sea, se extrajo encéfalo (56.00%) (Tabla 18) con sus respectivas distribuciones por sexo (masculino 51.6% y femenino 48.4%), grupos de edades (edad promedio al fallecer 69 años, rango entre 20 y 101 años, 65.4% mayores de 65 años y grupo de edad de 65 a 74 años más afectado al fallecer) presentes en las Tablas 19 y 20.
Al estudiar los casos con Aterosclerosis Cerebral como Causa Básica de Muerte el total fue de 447 pacientes fallecidos y autopsiados (Tabla 21) con 45.9% masculino y el 54.1% femeninos. En la Tabla 22 observamos que la edad promedio al fallecer de estos pacientes fue de 75 años con un rango entre 38 y 101 años estando el 78.97% por encima de los 65 años al fallecer y encontrando que el grupo de edad mas afectado es el de 75 a 84 años (31.5%). Las tres primeras causas directas de muerte funcionales (Tabla 23) son la Insuficiencia Respiratoria Aguda, la Disfunción de Centros Nerviosos Superiores y el Coma Neurológico. Las tres primeras causas directas de muerte morfológicas están dadas por el infarto cerebral (reciente o antiguo) y sus diferentes localizaciones, la bronconeumonía y la hernia por edema cerebrales como expresión morfológica del síndrome de hipertensión endocraneana. (Tabla 24)
La Tabla 25 nos muestra las Causas Contribuyentes de Muerte mas frecuentes: la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, la Aterosclerosis Coronaria y la Bronconeumonía.
En la Tabla 26 encontramos una serie de diagnósticos de interés. Como consecuencia de la aterosclerosis cerebral, tanto como causa basica de muerte como en la categoría otro diagnostico, encontramos 610 pacientes fallecidos y autopsiados con infarto cerebral, reciente o antiguo, y sus diferentes localizaciones.
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En nuestro hospital el SARCAP demostró su eficacia al permitir introducir y procesar toda la información de las autopsias, necesaria para lograr los objetivos propuestos (asistenciales, administrativos, docentes y científicos) durante estos 15 años en nuestro hospital y a la vez contribuir con el desarrollo de un Banco de Datos de Autopsias Nacional en continuo crecimiento, en cantidad y calidad. (12, 16, 17)
El hecho de que las autopsias se realicen según la metódica establecida, la utilización del SARCAP y jerarquizadas en su mayoría por un patólogo autopsista dedicado a tiempo completo a este procedimiento de la especialidad permitió, además de la uniformidad de la información, elevar la calidad de las mismas al establecer el análisis del proceso de la muerte y precisión de sus diagnósticos de forma multicausal bajo un criterio unificado (CBM, CDM y CC) según lo establecido por la OMS. (15, 18)
Los resultados autópsicos conservados en el SARCAP favorecieron, por la facilidad en el procesamiento y fidelidad de la información así como formando parte de la Base de Datos de Autopsia Nacional o dentro de la Institución la realización de numerosos trabajos científicos: presentación en eventos, publicaciones en revistas nacionales y extranjeras, (4, 5,11-13) libro, (1) folleto, (15) trabajos de tesis e investigación nacional (1, 4, 5).
El predominio del sexo masculino (Tabla 1) se corresponde con los datos que ofrece la Dirección Nacional de Estadística del MINSAP (6) y la mayor parte de los trabajos que se realizan sobre el tema (1-6, 19-24).
En los resultados obtenidos se observa (Tablas 2-4) la elevada frecuencia de autopsias, tanto a fallecidos adultos jóvenes como de edad avanzada, distingue a nuestro Centro de la casuística a nivel nacional. (1, 3-6) En nuestra institución, como Hospital Nacional de Referencia, existen especialidades donde la mortalidad en edades más tempranas está presente como es el caso de Hematología por los procesos linfoproliferativos y leucémicos. Mientras que en la Base de Datos Nacional de Autopsias el promedio de edad fue de 66 años en nuestra casuística el promedio estuvo en 62 años, 61 años el sexo masculino y 63 años el femenino. En la Base de Datos Nacional de Autopsias el 61.5% fueron fallecidos de más de 65 años mientras que en nuestra Base de Datos fue de 48.77%. (1, 3-6, 12, 24, 25)
Los principales diagnósticos finales de CDM (Tabla 17, 18) correspondieron, en general, con las complicaciones propias de las principales CBM. El edema cerebral y el edema pulmonar, el tromboembolismo pulmonar y el choque, son trastornos que a pesar de su elevada frecuencia, pasan inadvertidos en las estadísticas oficiales de causas de muerte (6, 11, 13). Al basarse en el estudio monocausal de la mortalidad, como se realizan en los datos estadísticos que ofrecen los diferentes países, no quedan recogidas estas CDM en su verdadera magnitud.
Al analizar las CBM (Tabla 19) se observó que los trastornos cardiovasculares continúan ocupando la primera posición. Se destacó en primer lugar la aterosclerosis seguida de la hipertensión arterial, trastornos que en los estudios de mortalidad monocausales se ocultan tras sus consecuencias: infartos del miocardio y enfermedades cerebrovasculares. El cáncer como grupo, ocupa la segunda posición representada por el tumor maligno del pulmón y el de colon que aparecen en los dos primeros lugares entre todos los tumores malignos como CBM. (1,4, 5, 11-13, 15, 17, 18) La diabetes mellitus se corresponde con los diagnósticos clínicos tal como se recogen en los certificados de defunción y se incluyen en las estadísticas de mortalidad del país. (6) Por tanto, es necesario destacar la importancia del estudio multicausal que permite precisar e identificar las CBM, CDM y CC y conocer la real trascendencia de estos trastornos. Aún cuando la labor preventiva para evitarlos como CDM es más limitada y circunscrita a los hospitales, si se previenen y tratan adecuadamente, podrían salvarse numerosas vidas humanas. (1)
Es importante destacar las ventajosas posibilidades que brindan los estudios de multicausalidad de la muerte como el presentado. Establecer y precisar en los diagnósticos de las causas de muerte el proceso que lleva al paciente a la muerte, siguiendo los criterios establecidos por la OMS (6, 15), permitió elevar la calidad de la autopsia y a la vez unificar y facilitar la comparación y el análisis de esta valiosa información.
Los resultados alcanzados demuestran las ventajas de esta aplicación al permitir destacar no sólo las CBM sino también las CDM, funcionales y morfológicas, y las CC. Las CBM generalmente son las que solamente se consideran en los estudios monocausales pasando por alto las CDM y las CC que también forman parte del proceso que lleva al paciente a la muerte. Las CC brindan información útil al destacar la importancia adicional que tienen a estos efectos la hipertensión y la diabetes mellitus.(1, 22, 27)
Precisar los diagnósticos de las principales causas de muerte debidamente clasificadas permite conocerlas no sólo en su justa medida sino, lo más importante, tomar acciones para contrarrestar sus efectos deletéreos. Esto es muy importante al tener en cuenta las CDM y CC, que muchas veces inadvertidas no permiten fijar la atención en las mismas e incluso minusvalizarlas como muchas veces ocurre cuando afirmamos que “la infecciones ya no son un problema de salud en nuestro país” o desconocemos la importancia del tromboembolismo pulmonar o el daño multiorgánico.
Como objetivo principal de nuestro trabajo analizaremos los resultados de los pacientes, fallecidos y autopsiados, que tienen como CBM la aterosclerosis coronaria y cerebral. En los pacientes correspondientes a la aterosclerosis coronaria los hallazgos se corresponden con lo encontrado en la Base de Datos Nacional de Autopsias, las estadísticas nacionales y lo planteado en la literatura revisada. (1, 6, 28-32) Podemos resaltar un discreto incremento a lo largo de estos quince años asi como la presencia de casos en edades jóvenes. En Estados Unidos de Norteamérica la Cardiopatía Isquémica, consecuencia fundamental de la aterosclerosis coronaria, igual que en otros paises industrializados, constituye la primera causa de muerte en ambos sexos. Sin embargo, se plantea que la mortalidad global por este proceso ha descendido en Estados Unidos en cerca de una tercera parte por acciones preventivas, terapéuticas (incluyendo avances tecnológicos). (27-32)
En nuestro país, a pesar de las medidas preventivas y el mejoramiento notable de los servicios de salud aún constituye la primera causa de muerte junto con las enfermedades cerebrovasculares aunque el cáncer se encuentra en segundo lugar en una posición muy cercana. (1, 6)
En las Tablas de Causas de Muerte vemos que el Infarto Agudo del Miocardio ocupa el primer lugar como la consecuencia mas frecuente de la aterosclerosis coronaria. Dentro de las causas contribuyentes las más frecuentes están representadas por dos factores de riesgo importantes de la aterosclerosis coronaria, o sea, la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial. Uno de los factores epidemiológicos que se esgrime como elemento fundamental para disminuir aun mas la mortalidad por cardiopatía isquémica en los países desarrollados consiste en el mantenimiento de cifras normales de glicemia en los pacientes diabéticos, enfermedad que, por otra parte, cada día se incrementa más en la población incluyendo Cuba. (1, 6, 22, 27-32)
Incluimos finalmente una tabla con otros resultados de interés que pudieran motivar a algunos colegas a realizar trabajos al respecto en un futuro, la Tabla 17. De 637 pacientes con infarto agudo del miocardio, en 382 (59.97%) se pudo demostrar algún tipo de oclusión trombótica de la arteria coronaria. Aunque en la literatura revisada se reportan mayor cantidad de casos con oclusion trombotica las cifras varían y no llegan al 70%. Cada día ganan mas valor otros factores que tienen como común denominador la disminución relativa del riego coronario como son el estrechamiento aterosclerótico fijo, la trombosis oclusiva o no oclusiva en una placa rota, la agregación plaquetaria y el espasmo. (27-32) En nuestros casos siempre nos queda la duda de un subregistro por la posibilidad de una inadecuada disección de todas las ramas coronarias. Se encontraron 68 pacientes con aneurismas ventriculares por infarto antiguo del miocardio. Se presentan 637 pacientes con infarto miocárdico reciente y sus diferentes localizaciones así como 433 pacientes con infarto miocárdico antiguo y sus diferentes localizaciones en el músculo cardiaco.
Con relación a la aterosclerosis cerebral concuerda la frecuencia de nuestros casos con lo reportado en las Estadísticas Nacionales y lo reportado en la literatura revisada. (1, 6, 31-33) En Estados Unidos de Norteamérica las enfermedades cerebrovasculares (incluyen las hemorragias) constituyen la tercera causa de muerte tras las cardiopatías en general y el cáncer. La aterosclerosis cerebral es la causa más frecuente de las oclusiones trombóticas responsables de infarto cerebral siendo los sitios anatómicos más afectados del arbol vascular la bifurcación carotídea, el origen de la arteria cerebral media y los extremos de la arteria basilar. (31-34) Como rutina no se disecan las arterias del Polígono de Willis aunque está reportado que en muchos casos, en el momento de la autopsia, no se detecta el trombo oclusivo pues el mismo ya debe estar lisado, el mismo fenómeno que se reporta en las arterias coronarias. (31, 32) Nuestro trabajo coincide con lo reportado en la literatura revisada con respecto a la presencia como causa contribuyente de enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. (1, 22, 27)
Se comprueba una vez más la utilidad asistencial, administrativa, docente y científica de poseer la información resultante del trabajo con las autopsias en una base de datos bien organizada mediante un sistema automatizado, en nuestro caso el SARCAP, y jerarquizada por un patólogo autopsista.
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En nuestro medio y en las condiciones de nuestro trabajo llegamos a las siguientes conclusiones:
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1 - Hurtado de Mendoza Amat J: La Autopsia. Garantía de Calidad en la Medicina. La Habana 2005. Disponible en: www.sld.cu/temas.php?idv=4042
2 - Fernández-Britto Rodríguez JE, Castillo Herrera JA, Taquechel Tusiente N, Barriuso Andino A, Vilau F: Aterosclerosis, Colesterol y Pared Arterial.: Algunas Reflexiones. Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):169-75.
3 - Gómez Nario O, Fernández-Britto Rodríguez JE, Núñez García M, Meneau Peña TX, Ferrer Arocha Migueles Nodarse R, Cabale Vilariño B: Factores de Riesgo Aterogénico en una Población de Adultos Mayores. Rev Cubana Enfermer 2005:21(3).
4 - Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R: Registro Nacional de Autopsias en Cuba. Utilización del SARCAP. Rev Esp Patol 2004;37(1). Disponible en:
http://www.pgmacline.es/revpatologia/volumen37/vol37-num1/37-1n04.htm
5 - Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Borrajero Martínez I. Base de datos de autopsias en Cuba. Utilización del SARCAP. EJAutopsy 2005, 11-17. Disponible en: http://rea.uninet.edu/ojs/
6 - MINSAP: Anuario Estadístico de Salud 2007. La Habana, Cuba. 2008.
7 - Alvarez Santana R. Estudio morfológico de las alteraciones pulmonares de la enfermedad por quemaduras en un modelo de ratón quemado. Trabajo de Terminación de la Residencia para optar por el título de especialista de primer grado en Anatomía Patológica. La Habana; 1982.
8 - Alvarez Santana R, Hurtado de Mendoza Amat J, Montero González T. Pulmón del síndrome de dificultad respiratoria del adulto en el SIDA. Rev Cubana Med Milit 1989;18:214-25.
9 - Castañer J, Hurtado de Mendoza J, Rivero J. Evolución clínica y estudio anatomopatológico de paciente fallecido con diagnóstico del SIDA. Rev Cubana Med Milit 1989;18:61-77.
10 - Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R. Procedimiento y medidas de bioseguridad en necropsias de fallecidos por SIDA. La Habana. 1988.
11 - Hurtado de Mendoza Amat J, Fuentes Peláez A, Montero González T, Alvarez Santana R, Coello Salazar RA. Cáncer en Cuba. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem según el Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica. Rev Cubana Med 2004; 43: Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php
12 - Hurtado de Mendoza Amat J, Montero González T, Walwyn Salas V, Alvarez Santana R. El Daño Multiorgánico en autopsias realizadas en Cuba en 1994. Rev. Cubana Med Milit 1997;26:19-29.
13 - Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Borrajero Martínez I: Discrepancias diagnosticas en las causas de muerte identificadas por autopsias. Cuba 1994-2003. Patología 2008;46(2):85-95.
14 - Hurtado de Mendoza Amat, Alvarez Santana R, Borrajero Martínez I: Situación de la autopsia en Cuba y en el mundo. La necesidad de su mejor empleo. Patología 2008;46(1):3-8.
15 - Hurtado de Mendoza Amat J. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem en autopsias. Experiencias sobre los talleres y entrenamientos del sistema automatizado de registro y control de Anatomía Patológica (SARCAP). 2004. Disponible en: http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Documentos/Taller%20AP.pdf
16 - Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Jiménez López A, Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Milit 1995; 24:123-30.
17 - Alvarez Santana R, Hurtado de Mendoza Amat J, Borrajero Martínez I, Jiménez Paneque R: Experiencias de 7127 fallecidos autopsiados en quince años del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Rev Cub Med (entregado para publicación).
18 - OPS/OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión. Washington DC;1978.
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22 - Sebok J, Magvar E, Csanádi C, Csáky A, Schönfeld T: The importance or the autopsy in quality control of medicine (possibilities in the Hungarian conditions). Orv Hetil. 2005 Aug 14:146(33):1711-20.
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31 - Cotran SC, Kumar V, Collins T: Robbins Patología Estructural y Funcional. Sexta Edición. 2000 McGraw-Hill-Interamericana de España, S.A.U. pag 579.
32 - Damjanov I, Linder J eds: Anderson´s Pathology Tenth Edition 1996 Mosby-Year Book, Inc.
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34 - Stehbens W, Lie J (eds): Vascular Pathology, London, Chapman & Hall, 1995.
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- Daniela Ancich - ARGENTINA (05/11/2009 19:21:23)
- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA (07/11/2009 11:00:11)
- Daniela Ancich - ARGENTINA (07/11/2009 19:06:42)
- Barrios Ernesto - CUBA (08/11/2009 3:40:37)
- Daniela Ancich - ARGENTINA (08/11/2009 15:17:13)
- Barrios Ernesto - CUBA (09/11/2009 4:21:54)
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (09/11/2009 16:10:58)
- Daniela Ancich - ARGENTINA (09/11/2009 23:22:24)
- José Hurtado de Mendoza Amat - CUBA (10/11/2009 4:01:37)
- Cinta Moro Cárdenas - ESPAÑA (13/11/2009 17:53:39)
- Silvia Garcia Martinez - CUBA (13/11/2009 20:06:00)
- Silvia Garcia Martinez - CUBA (13/11/2009 20:07:48)
- FELIX PABLO ARCE MATEOS - ESPAÑA (14/11/2009 20:33:50)
- Carolina Luque - ARGENTINA (17/11/2009 16:50:34)
- HERMINIA BRU GOMEZ - ESPAÑA (17/11/2009 18:14:54)
- HUGO ESCOBAR ARIAS - ESPAÑA (17/11/2009 20:07:21)
- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA (17/11/2009 21:13:01)
- Alberto Pizarro Gallardo - MEJICO (18/11/2009 6:31:44)
- MARIA JOSE SAGASTIZABAL PEÑAFIEL - ESPAÑA (18/11/2009 21:59:14)
- Mª PILAR DIAZ FERNANDEZ - ESPAÑA (19/11/2009 11:47:45)
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (19/11/2009 15:33:02)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (20/11/2009 3:59:16)
- Mercedes García Ortega - CUBA (24/11/2009 15:50:47)
- Maria Begoña Álvarez González - ESPAÑA (24/11/2009 16:51:41)
- MONICA PATRICIA MORON PRETELL - PERU (24/11/2009 19:06:16)
- William Vila - CUBA (24/11/2009 21:09:23)
- Egduina Rondon Madrigal - CUBA (25/11/2009 15:06:07)
- marta muñoz fernandez de legaria - ESPAÑA (25/11/2009 17:38:14)
- Ana María Castro Morillo - CUBA (27/11/2009 18:47:46)
- ESTHER DE LAS HERAS DUEÑA - ESPAÑA (28/11/2009 17:17:26)
- Mauricio Solares Pozuelo - GUATEMALA (29/11/2009 14:24:34)
- beatriz moreno grijalba - ESPAÑA (29/11/2009 16:59:45)
- Reynaldo Alvarez Santana - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:17:22)
- Carmen María Rosales Urquiza - CUBA (30/11/2009 17:39:03)
- Tafuri Alexandre - BRASIL (30/11/2009 20:11:33)
- Beatriz Pérez Fernández - ESPAÑA (30/11/2009 22:12:30)
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