ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 2096. Patología Autópsica
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Mortalidad por neumonía en la Isla de la Juventud. 1997- 2006 José Moisés Aguila Figueroa[1], Jesus Quintero Casanova[2] |
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Las neumonías son procesos inflamatorios del parénquima pulmonar producidos por diferentes agentes etiológicos, más del 90% de ellos son causados por microorganismos patógenos que afectan bronquiolos finos, sacos alveolares y el intersticio pulmonar, que pueden extenderse a segmentos o a todo el lóbulo pulmonar así como al pulmón en su totalidad. Los procesos inflamatorios pulmonares de causa infecciosa se encuentran entre los más frecuentes motivos de ingresos en hospitales, tanto pediátricos como de adultos, siendo responsables de una enorme morbilidad y figuran entre las primeras causas directas de muerte generalmente como complicación de una enfermedad básica subyacente en pacientes hospitalizados o con enfermedad grave. Es difícil establecer la incidencia real de neumonía en la población general, puesto que su espectro oscila entre las infecciones leves que no precisan atención médica y los casos muy graves que requieren terapia intensiva. En la mayoría de los casos las enfermedades respiratorias agudas decursan sin complicaciones, sin embargo en etapas extremas de la vida: en la tercera edad y en menores de un año, hay más peligro de que evolucionen a formas severas poniendo en riesgo la vida de estos pacientes. Por lo que deben manejarse con especial cuidado, incluyendo un adecuado manejo de la infección del tracto respiratorio alto que puede fácilmente conducir a una infección respiratoria baja. Esta evolución tiene relación directa con el debilitamiento del sistema inmunitario que ocurre en la vejez y la inmadurez del sistema en las etapas tempranas de la vida. Para el desarrollo de esta enfermedad se han invocado múltiples factores de riesgo, entre ellos se señalan además de las edades extremas de la vida, enfermedades respiratorias crónicas como EPOC, bronquiectasias y asma bronquial; tendencia a la inmovilidad y encamamiento prolongado, así como otras enfermedades crónicas debilitantes, entre ellas el Cáncer, DM, Cardiopatías, AVE, Fractura de cadera etc. El desarrollo de la tecnología de salud propicia el uso de dispositivos intrahospitalarios como el uso de catéter intravenoso, sonda nasogástrica y ventilación mecánica, todos responsables de la exposición del tracto respiratorio inferior a la inoculación de bacterias, la ventilación mecánica se ha incorporado, en los últimos años, como un factor de riesgo importante para el desarrollo de neumonía afectando al 44,8% de los pacientes que necesitan ventilación. La contaminación ambiental es otro factor favorecedor del desarrollo de un proceso inflamatorio pulmonar ya sea contaminación de microambientes interiores por el humo del cigarrillo o del carbón vegetal, etc o de exteriores por el smog constituido por partículas y gases industriales. Por otra parte la influencia de factores geográficos y estacionales, por ejemplo se ha comprobado una distribución estacional de los microorganismos y se plantea que ciertas condiciones meteorológicas exaltan la virulencia de algunos gérmenes causando incremento de infecciones respiratorias en proporciones epidémicas, entre ellos la alcalinidad de la atmósfera, factor estudiado por Finlay, desde el siglo XIX, la humedad, la temperatura ambiental, etc. En España, por ejemplo, las tasas de hospitalización son más altas de noviembre a marzo y mínimas durante los meses de junio a septiembre.7 Los cambios en los hábitos de vida que acompañan este siglo que comienza traen consigo nuevos factores predisponentes como viajes frecuentes, uso extendido de aire acondicionado, más viviendas comunitarias, animales domésticos y, sobre todo, el aumento de la expectativa de vida, asociada a problemas crónicos, tratamientos e ingresos hospitalarios, hace previsible un cambio cuantitativo y cualitativo en los patógenos responsables de las neumonías. Desde que en 1912 Cabot publicara el primer estudio sobre el error médico en el diagnóstico de las enfermedades, hizo notar que algunos de ellos eran comunes, en la actualidad y a pesar de todos los progresos diagnósticos y terapéuticos, la neumonía en nuestro país es la 5ta causa de muerte en todas las edades y la 4ta en mayores de 65 años, cuando lo plateamos desde el punto de vista de causa directa de muerte esta se convierte en la primera al ser capaz de complicar casi cualquier enfermedad, así como la mayor causante de errores de diagnóstico.21 A pesar del impetuoso desarrollo de los medios de diagnóstico y tratamiento, el índice de error diagnóstico se mantiene elevado llegando al 28,8% en algunos estudios19, mientras en nuestro hospital se mantiene entre el 25,4% y el 29,8%, resultado considerado preocupante por el impacto social adverso que provoca, por lo que incrementar el índice de sospecha diagnóstica a partir del conocimiento de las enfermedades con potencial predisponerte y la aplicación correcta del método clínico más que una necesidad es un imperativo en el intento por disminuir la morbilidad y mortalidad por estas enfermedades. En la actualidad el error médico para la neumonía se presenta con relativa frecuencia, Battle halló en 1987 un 20,9% de error, por encima del 10%, valor este último, considerado aceptable por la generalidad de los autores. Varios factores se han citado como causa de este, como pacientes de la tercera edad en los que esta enfermedad se presenta de forma atípica, corta estadía hospitalaria, deceso en salas abiertas, etc. En nuestro caso, además, el déficit relativo de medios de diagnóstico y tratamiento de alto costo, como consecuencia del bloqueo económico impuesto por el imperialismo a nuestro país, son elementos a tener en cuenta. Durante nuestra práctica médica, tanto en las actividades de "piezas frescas" como en las clínico-patológicas, hemos observado con interés que en muchas oportunidades no se corresponde el diagnóstico clínico con el resultado de la necropsia, situación que nos ha motivado a realizar este trabajo con el que nos proponemos conocer el grado de error diagnóstico de esta afección en nuestro medio así como aquellas enfermedades que con mayor frecuencia evolucionan hacia esta complicación de alta letalidad en pacientes ingresados y en los extremos de la vida.
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Diseño general de la investigación: Se realizó un estudio descriptivo- transversal de la mortalidad por neumonía en el Hospital General Docente “Héroes del Baire” que por ser único se corresponde con la mortalidad del municipio especial Isla de la Juventud. Universo: Quedó conformado por 979 casos que constituyen la totalidad de las autopsias de adultos, realizadas en el Hospital General Docente “Héroes del Baire” durante el periodo 1997- 2006. Población: Se obtuvieron 317 casos que corresponden al total de las autopsias de adultos con diagnóstico anatomopatológico de neumonía. Variables de estudio. Delimitación y operacionalización: Edad: Se formaron 8 grupos de edades donde se tuvo en cuenta el último año cumplido: Ø 20- 30 años Ø 31- 40 años Ø 41- 50 años Ø 51- 60 años Ø 61- 70 años Ø 71- 80 años Ø 81- 90 años Ø +90 años. Sexo: Según sexo biológico: Ø Masculino Ø Femenino. Servicio de egreso: Sala donde ocurrió el fallecimiento. Ø Terapias: Abarca las salas de UTI y UCIM. Ø Medicina interna. Ø Cirugía: Incluye todos los servicios quirúrgicos, con excepción de Gineco- obstetricia. Ø Urgencias: Incluye los servicios de SIUM, Observaciones y Cuerpo de guardia. Ø Otros: Nefrología y Hemodiálisis, Psiquiatría, Gineco-obstetricia, Hogar de anciano, Domicilios, etc. Estadía hospitalaria: Se formaron 3 grupos basado en el tiempo de estancia en los servicios hospitalarios, en días. Ø >2 días. Ø De 2 a 5días. Ø +5 días. Variedad de neumonía según origen o lugar de adquisición de la infección: Se formaron dos grupos: Ø Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC): Cuando el paciente desarrolla la infección antes de las 24- 48 horas del ingreso al nosocomio o fuera de este. Ø Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales (NIH): Cuando la infección pulmonar aparece a las 48- 72 horas del ingreso hospitalario. Correlación clínico patológica: Ø Si: Cuando el diagnóstico de neumonía fue planteado clínicamente independientemente del papel desempeñado en la evolución del proceso a la muerte. Ø No: Cuando el diagnóstico de neumonía no fue sospechado en absoluto. Cronopatograma: Papel de la neumonía en el proceso de la muerte según criterios anatomopatológicos: Se formaron 5 grupos: Ø CDM: Causa directa de muerte. Ø CIM: Causa intermedia de muerte. Ø CBM: Causa básica de muerte. Ø CC: Causa contribuyente. Ø OD: Otros diagnósticos Técnicas para obtener la información: Fuente de información: Protocolos de necropsias y de las historias clínicas cuando fue necesario completar y/o confirmar la información obtenida de los protocolos mencionados. - Procedimientos para la recolección de datos: Se creó una base de datos en programa Microsoft office Access 2003 para el ordenamiento de los datos obtenidos de la revisión de protocolos de necropsia e historias clínicas. - Organización y presentación de la información: Los resultados se presentaron en tablas y gráficos apoyándonos en los programas Microsoft Office Word 2005 y Microsoft Office Excel 2005. - Técnicas para procesamiento y análisis de los resultados: A los datos obtenidos se le aplicaron las siguientes técnicas: Distribución de frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central como la media y medidas de dispersión como el rango.
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Se revisaron 979 protocolos de necropsias de adultos correspondientes al total de las realizadas en el hospital General Docente “Héroes del Baire” del municipio especial Isla de la Juventud, durante el periodo 1997- 2006, de ellos se obtuvieron 317 casos con hallazgos necrópsicos de neumonía para un 32,3% de prevalencia (Tabla 1), en el 70% de ellos este diagnóstico jugó un papel patogénico importante en la evolución a la muerte (Tabla 5).
Correspondió al sexo masculino 192 (60,5%) y al femenino 125 (39,4%) para una relación M/F de 1,5 (Tabla 2). La edad promedio fue de 68,2 años, con un rango de entre 24 y 99 años, el 67,8% con más de 60 años (Tabla 3). Los servicios de egreso más frecuentes fueron las terapias que aportaron el 45,4% de los casos, seguido de cerca por medicina con el 42,2% (Tabla 4). La estadía hospitalaria promedio de los casos estudiados fue de 6,7 días, ligeramente por debajo de la media hospitalaria que fue de 7,9 días, el 38% de los casos con más de 5 días de estancia, mientras que el 32,6% tiene 24 horas o menos de estadía (Tabla 6). La enfermedad aterosclerótica, incluyendo su forma cerebral y coronaria mostró un mayor riesgo de complicación con neumonía (30,2%) seguido por la EPOC y el Cáncer. (Tabla 7). Se observó ausencia de correlación clínico-patológica en 104 casos necropsiados (32,6%). Algunos años mostraron un incremento de la frecuencia del error diagnóstico, ejemplo el 2003 y 2006 con 40,9% y 43,2% respectivamente, mientras por otra parte el 1997 mostró la más baja frecuencia (18,1%). (Tabla 8). El 32,1 de las neumonías estudiadas cumplieron los requisitos para ser consideradas intrahospitalarias, mientras el 67,8% eran adquiridas en la comunidad (Tabla 9). Tabla1. Diagnóstico necrópsico de neumonía por años. 1997- 2006.
Fuente: Archivo de necropsias. Departamento de Anatomía Patológica. HHB. 1997- 2006. Tabla 2: Mortalidad por neumonía en relación con el sexo. HHB. 1997- 2006.
Fuente: Archivo de necropsias y de Historias clínicas de HHB. 1997- 2006. Tabla 3: Neumonía por grupos de edades a partir de estudios postmorten en HHB. 1997- 2006.
Fuente: Archivo de necropsias y de Historias clínicas de HHB. 1997- 2006. Tabla 4: Distribución de la mortalidad por neumonía por servicios y por años durante el periodo 1997- 2006. HHB.
Fuente: Archivo de necropsias y de Historias clínicas de HHB. 1997- 2006.
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La neumonía aún hoy sigue siendo considerada “El capitán de los ejércitos de la muerte” al mantenerse en el primer lugar como causa directa de muerte al poder complicar la evolución de casi cualquier enfermedad19. En esta serie la neumonía se presentó en 317 casos que representan el 32,3% del total de fallecidos necropsiados en 10 años de estudio, solo 95 de estos casos (29,9%) la neumonía fue considerada como “otros diagnóstico” significando que esta enfermedad no contribuyó de forma significativa en la evolución a la muerte por lo que podemos concluir que en el 70% de las patologías que se complican con neumonía, esta juega un papel preponderante en los acontecimientos patológicos que llevan a la muerte. En la literatura consultada se observó una clara coincidencia respecto a la neumonía como la primera causa de muerte directa tanto de forma general, como por servicios, como por enfermedades, o específicamente en las edades tardías de la vida, por ejemplo en los servicios de Cuidados intensivos de emergencia, complicando enfermedades como las cerebrovasculares etc.21 22 Con respecto al sexo se evidenció un predominio de esta afección en el masculino con un 60,5% de frecuencia relativa, resultado que también se muestra acorde con la bibliografía revisada21 22 26 27 28 29 30 31 32 33 34 y que se debe al incremento del riesgo a padecer EPOC secundario al tabaquismo, enfermedades profesionales de los individuos del sexo masculino. En un estudio finlandés sobre incidencia de neumonía, el 54 por ciento de los enfermos eran varones, con una diferencia aún más marcada en los menores de 5 años (73%), y en los mayores de 75 años (61%). No había diferencias en el grupo de población entre 5 y 44 años, que explica el mayor riesgo de padecer la enfermedad para este grupo.7 Al analizar el factor edad se observa al igual que en la literatura revisada3 19 un predominio de esta complicación en los grupos de 60 a 90 años (más de la mitad de la muestra con un 62,9%), resaltando el grupo etáreo de entre 70 y 80 años (24,2%), en la que indudablemente la comorbilidad múltiple (especialmente cardio y cerebrovascular, neurológica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diabetes Mellitus), la inmunodegeneración propia de la edad y una higiene comprometida que padece este grupo, juegan un papel importante en este comportamiento, que además tiende a perpetuarse por la tendencia al envejecimiento de la población cubana actual. En el presente siglo se enfrenta una situación singular en que el aumento progresivo de la proporción de personas de edad avanzada se ha convertido en un reto para la sociedad. Llegar al envejecimiento con calidad de vida está considerado como uno de los logros más importantes de la humanidad pero se trasforma en un problema si la sociedad no es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. Cuba es ya un ejemplo de país en desarrollo con un envejecimiento importante de su población. Según estimaciones 13,4 % de los cubanos tenían 60 años o más en el año 2000 y 20,1 % los tendrán en el 2025, con una expectativa actual de vida al nacer de 75 años lo que se corresponde con el comportamiento a nivel mundial, en especial de países desarrollados.35 Es de esperar que en los ancianos existan dificultades en el diagnóstico, no sólo porque casi siempre tienen más de una enfermedad, sino también por el deterioro de las funciones intelectuales propias de la senectud y del nivel de conciencia vígil que provocan las infecciones graves, que interfieren con la comunicación directa médico-paciente. La mayoría de la bibliografía consultada muestra a la aterosclerosis como la enfermedad básica más frecuentemente complicada con neumonía concordando con nuestro trabajo (30,2%), seguida por la EPOC (19,8%) y las neoplasias malignas (14,8%).3 Hay que tener presente que la aterosclerosis como enfermedad básica es responsable de dos de las principales causas de morbilidad general: las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que aunque por si misma contribuyen grandemente a la mortalidad general, con frecuencia una complicación con neumonía es responsable del desenlace final de un paciente con toma de conciencia, postrado y sometido a ventilación mecánica por periodos prolongados, situaciones que favorecen la broncoaspiración de material bucofaríngeo o gástrico y la colonización respiratoria baja por gérmenes procedentes de estos sitios o administrados por catéteres intravenosos etc. Otros autores como Abascal mostraron la EPOC como la enfermedad básica que más se asoció con la bronconeumonía en su serie (13,5%), seguido de cerca por las enfermedades cerebrovasculares (13,2%) como una de las formas de manifestación clínica de la aterosclerosis severa, las enfermedades cardiovasculares ocupaban un 6to lugar (7,3%), lo que de conjunto las situarían en el primer lugar.3 La mortalidad por neumonía es menor del 5% en las que no requieren ingreso, pero asciende hasta un 25 por ciento en las ingresadas en el hospital. La mortalidad es aún mayor en aquellas admitidas en unidades de cuidados intensivos.7 En nuestra serie predominó las terapias como servicio de egreso (45,4%), seguido de cerca por las salas de medicina (42,2%), los servicios de urgencia médica aportaron el 8,5% de los fallecidos, indicando al compararlo con otros trabajos que el egreso de pacientes fallecidos de salas abiertas se encuentra algo elevado19, lo que puede estar repercutiendo en la mortalidad de estos casos que por su gravedad requieren tratamiento intensivo, cumpliéndose así el principio de que los pacientes fallecidos provengan de las unidades de atención al grave fundamentalmente, donde se le puede brindar una atención urgente, personalizada y especializada en el intento por disminuir la mortalidad por esta causa y minimizar las posibles secuelas de las enfermedades básicas subyacentes. Al analizar el cuadro número 5. Papel de la neumonía en la evolución a la muerte se puede concluir que en el 70% de los casos de la muestra esta enfermedad influyó de forma decisiva en la evolución fatal, de este grupo, el 42,9% se consideró como causa directa de muerte, significando que fue el evento final que dio al traste con la vida de un paciente que padecía una enfermedad básica predisponerte, entre las que como ya se mencionó correspondía a la aterosclerosis (cerebral o coronaria) el primer lugar, seguido por la EPOC y las neoplasias malignas. Por ejemplo Montero reveló en su trabajo que el 39,4% de una serie de 549 casos autopsiados con cáncer fallecieron como consecuencia de neumonías, en el estudio de González Fabian de 614 casos de enfermedad cerebrovascular donde la bronconeumonía mostró la misma tendencia,36 en 1320 autopsias de pacientes diabéticos fue la principal causa de muerte directa al complicar el 16,3% de los casos,30 de 2437 autopsias de HTA (17,6%),31 de 2226 autopsias de cáncer (16,6%) detrás de las metástasis múltiples (44,8%) como causa principal32 y a 27,3% de las autopsias de pacientes quemados.33 La tabla 6 muestra la estadía hospitalaria la cual fue menor de 2 días en el 32,6% de los casos, representando un grupo en que la neumonía fue adquirida en la comunidad permitiendo evaluar el trabajo de la atención primaria de salud, lugar donde se debe realizar una labor de prevención y promoción de salud así como tratar y rehabilitar correctamente a aquellos pacientes con condiciones predisponentes o con formas leves de la enfermedad respiratoria, al comparar este dato con la serie de Moreno Rodríguez (41%)1 evidencia ligera mejoría, sin embargo al evaluar las estadías más prolongadas se observa que el 38% de los fallecidos con neumonía tuvieron una estadía de mas de 5 días marcando un incremento de la posibilidad de que el agente infeccioso sea adquirido en el nosocomio, dirigiendo este dato, la evaluación, hacia el manejo correcto del enfermo ingresado en los servicios hospitalarios, incluyendo los cuidados de enfermería como aspiración de secreciones, movilización temprana en cama, etc y antibioticoterapia profiláctica, entre otros procederes. El error diagnóstico con impacto adverso en la vida del paciente se ha mantenido en niveles relativamente altos a través de los años considerándose como un límite adecuado el 10% según Moreno Rodríguez19. En nuestra serie el error diagnóstico en relación con la neumonía fue de 32,6% cifra similar a la obtenida por García Montero (32,7%) y Moreno Rodríguez (28,8%) en un estudio al respecto, quien planteó que la mayoría de los errores diagnósticos se deben a errores de juicio o errores por omisión. Cuando comparamos las neumonías como causas de errores de diagnósticos con otras enfermedades, obtenemos que esta no tiene el peor récord, la sobrepasan, en un estudio de 173 autopsias en Hospital “Calixto García” el TEP (100%), IMA (42,9%), SDA (42,9%), Neoplasias (28,3%), Infecciosas (19,4%, donde el 92% de estas eran bronconeumonías) y Enfermedad cerebrovascular (12,5%). En otro trabajo la ausencia de correlación anatomoclínica para la Enfermedad cerebrovascular fue de 49%22 y de 30,8% para el TEP y 12,1% para el IMA.21 En conclusión el grado de discordancia diagnóstica para esta enfermedad se encuentra a niveles altos. Las causas de errores más frecuentemente enunciadas en la literatura son: Alta frecuencia de estas complicaciones en los pacientes de la tercera edad con tendencia a una presentación atípica, la corta estadía hospitalaria, fallecimiento en salas abiertas, aplicación incorrecta del método clínico y disponibilidad de medicamentos y medios de diagnósticos inadecuados,19 criterios que coinciden con lo observado en nuestro medio. En este estudio el 67,8% de los fallecidos tenía más de 60 años, en el 32,6% de los casos la estadía fue menor de 48 horas y solo el 45,4% egresó de las terapias, lugar donde la vigilancia médica sobre el manejo del paciente es mayor. Por otra parte se ha encontrado una relación estrecha entre historias clínicas deficientes que en la mayoría de los casos se corresponden con la aplicación incorrecta del método clínico, asociado a una actitud negligente del médico de cabecera. El 67,8% de las neumonías mortales fueron consideradas extrahospitalarias, resultado que unido a que el 32,6% de estas defunciones ocurrieron antes de las 48 horas ayudan a reforzar la importancia del papel que debe desempeñar la medicina comunitaria en la profilaxis, diagnóstico y manejo de esta entidad, así como por parte del personal médico en la puerta de entrada a la atención secundaria (cuerpo de guardia, SIUM, Observaciones etc.). Al comparar con otros autores se obtienen resultados discordantes pues nuestros resultados coinciden con un predominio de las neumonías extrahospitalarias sobre las intrahospitalarias en los resultados de Abascal (78,1% versus 21,9%)3 y con datos estadísticos generales plasmados en los libros de texto pero contrarios a los resultados de Moreno (41,3% versus 58,7%, sin diferencias significativas).
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1. La neumonía es una enfermedad frecuente en nuestro medio, responsable de una alta mortalidad hospitalaria. 2. Los pacientes mayores de 60 años hospitalizados con enfermedades de base como aterosclerosis, EPOC y Cáncer tienen un alto riesgo de complicación con neumonía fatal. 3. Existe un porcentaje relativamente alto de egresos fallecidos de salas abiertas. 4. Entre los pacientes fallecidos con neumonía predomina la adquirida en la comunidad sobre las nosocomiales. 5. El grado de error diagnóstico para la neumonía se encuentra elevado.
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1. Castellano Basulto M. Morbimortalidad por Bronconeumonía en el Hogar del Adulto Mayor "Hermanas Giralt Andreu". Rev. Cub. Enfermería. V.16. N.1. Ciudad de la Habana. Ene- abr. 2000. 2. Abascal Cabrera M. et all. Repercusión de la bronconeumonía en la mortalidad hospitalaria. Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):99-105. 3. Alvarez Lerma F. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2001. Med. Intensiva. 2003;27(1):13- 23. 4. Dr. Pedro Barreda. www.pediatraldia.cl. 5. Moreno Rodríguez MA. Et all. Ausencia de correlación clínicopatológica en el diagnóstico de las bronconeumonias. Rev. Cubana Med. 1996; 35(3). 6. Cabrera Rosell P. et all. Situación del daño múltiple de órganos en Cuba: Utilización del SARCAP. Rev. Cubana Biomed 2003:22(3):155- 63) 7. García Montero A. et all. Correlación anatomoclínica de los fallecidos en la unidad de cuidados intensivos de emergencias. Rev. Cub. Med. Int. Emerg.. 2003,2(2). 8. Fernández Turner M. et all. Correlación clínico- patológica en pacientes fallecidos con diagnóstico clínico o anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular durante los años 1997 al 2001. Rev. Cubana Med. 2003;42(5). 9. Piñon Pérez J. et all. Mortalidad oculta por Infarto agudo del miocardio. Rev. Cub. Med. 2003;42(5). 10. Aguila Figueroa J, Haro Perez C. Error médico y necropsia. Presentado para publicación: Rev Med Digital Isla de la Juventud. 2007. 11. Campillo Acosta D. et all. Mortalidad asociada a síndrome metabólico. Rev Cub Med Gen Integ. 2007;23(2). 12. Saldias Peñafiel F. et all. Nía adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalización. Cuadro clínico, factores pronósticos y tratamiento. Arch Bronconeumol. 2003;39(8):333-40. 13. Larrondo Muguercia H. et all. Estudio de 2468 autopsias de pacientes fallecidos en la unidad de cuidados intermedios polivalente (UCIMP). Hospital clínico quirúrgico docente “Hermanos Ameijeiras”. 1994- 2004. VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica y I Congreso de preparaciones virtuales por Internet. 2005. http://conganat.cs.urjc.es 14. León Pérez D.O. Et all. Estudio de 186 autopsias de pacientes fallecidos en la unidad de cuidados intermedios polivalentes (UCIMP) con infarto del miocardio reciente. Hospital Clínico Quirúrgico docente “Hermanos Ameijeiras”. 1994- 2004. VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica y I Congreso de preparaciones virtuales por Internet. 2005. http://conganat.cs.urjc.es 15. Infante Amorós A. et all. Diabétes Mellitus. Estudio de 1320 autopsias. Hospital Clínico Quirúrgico docente “Hermanos Ameijeiras”. 1994- 2004. VII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica y I Congreso de preparaciones virtuales por Internet. 2005. http://conganat.cs.urjc.es 16. Alvarez Santana R. et all. Hipertensión Arterial. Estudio de 2437 autopsias. Hospital Clínico Quirúrgico docente “Hermanos Ameijeiras”. 1994- 2004. 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- María de la Luz Plaza Pérez - ESPAÑA (16/11/2009 23:06:26)
- MARÍA SANDRA HERMANA RAMÍREZ - ESPAÑA (23/11/2009 15:26:21)
- Micaela Suarez Veranes - CUBA (25/11/2009 5:35:53)
- José Moisés Aguila Figueroa - CUBA (Autor) (25/11/2009 18:05:00)
- José Moisés Aguila Figueroa - CUBA (Autor) (28/11/2009 18:04:11)
- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA (29/11/2009 3:41:05)
- José Moisés Aguila Figueroa - CUBA (Autor) (30/11/2009 16:16:45)
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