Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

2079. Patología Quirúrgica

Linfoma no Hodgkin extranodal de células T/Nk tipo nasal: Presentación de un caso.

Profesor Agustín Chong López[1], Profesor Israel Borrajero Martínez[1], Dr. Julio César Pérez Suárez[1], Dra. Ingrid Carballo Durán[1], Dra. María Cáceres Toledo[1], Dr. Rodolfo Arrozarena Fundora[1], Dr. Gustavo Córdova Ramos[1], Dr. Dionisio Pérez Campos[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras CUBA

Resumen:

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El  Linfoma no Hodgkin de células T/ NK, es un linfoma de células T maduras predominantemente extranodal, caracterizado por daño vascular y destrucción, prominente necrosis, fenotipo citotóxico y asociación con el virus de Epstein-Barr.

Los posibles sitios de afectación son el tracto aereodigestivo alto (Cavidad nasal, nasofaringe, paladar), piel, tejidos blandos, tracto gastrointestinal y testículo. La afectación ganglionar primaria es rara, generalmente es secundaria,  acompañando a otras lesiones.

El cuadro clínico se caracteriza por síntomas generales como fiebre, malestar general, pérdida de peso. Según el órgano afectado puede haber obstrucción nasal, epístaxis, tumor, edema y destrucción hemifacial extensa, órbita, ojo y nasofaringe, senos perinasales, cavidad oral y  paladar. Puede extenderse a estructuras u órganos vecinos y destruirlos.

Presentamos un paciente masculino de 22 años, que presenta fiebre, pérdida de peso, infección respiratoria aguda alta a repetición, celulitis preseptal. Posteriormente comienza con lesiones destructivas del macizo facial medio. Se realizó toma de muestra de seno maxilar concluyéndose como Linfoma No Hodgkin difuso de células T maduras/ NK tipo nasal. El paciente no evolucionó satisfactoriamente a pesar del tratamiento  impuesto.

 


 

Linfoma no Hodgkin extranodal de células T/NK tipo nasal: Presentación de un caso.    

El  Linfoma no Hodgkin de células T/ NK, es un linfoma de células T  maduras predominantemente extranodal, caracterizado por daño y destrucción vascular,  prominente necrosis, fenotipo citotóxico y asociación con el virus de Epstein-Barr. Es designado como NK/T porque en muchos casos parece ser una neoplasia genuina de células NK, pero en otras ocasiones muestra un fenotipo de células T citotóxicas. (1-7)

Sinonimia: Linfoma de células T Angiocéntrico, Granuloma Letal de la Línea Media, Reticulosis maligna de la línea media, reticulosis polimórfica y lesión inmunoproliferativa de la línea media.

 

Presentación de caso:    

Paciente masculino 22 años de edad. Antecedentes patológicos personales de salud, que  11 meses anteriores al ingreso comienza con infección respiratoria alta  a repetición.

Seis meses después comienza con aumento de volumen de hemicuello izquierdo y fiebre de 38-39 grados centígrados. Recibe tratamiento con Ceftriaxona y Prednisona sin mejoría. Se adiciona al cuadro clínico edema hemifacial y palpebral. Recibe tratamiento con otros antibióticos de amplio espectro.

Posteriormente se valora la posibilidad de que sea una Micosis y recibe tratamiento con Itraconazol, con acentuación de los síntomas.

Ingresa en nuestro centro aquejando secreción nasal verde oscura por fosa nasal izquierda con obstrucción nasal, tos productiva frecuente, dolor pulsátil en región geniana izquierda, cefalea hemicránea, fiebre de 38-39 grados centígrados, pérdida de peso de aproximadamente 12 libras.

Al examen  Oftalmológico detectamos  Celulitis Preseptal Izquierda. Fondo de ojo dilatado sin alteración en ambos ojos. Al examen por ORL presentaba úlceras en paladar duro.

Se realiza TAC que informa: masa que ocupa seno maxilar izquierdo, celdas etmoidales y fosa nasal del mismo lado, con distorsión de estructuras óseas. Tabique desviado hacia la izquierda. Aumento de volumen de partes blandas y región periorbitaria.

Se realiza en salón de operaciones antrotomía del seno maxilar izquierdo, etmoidectomía. Se toma muestra que se envía a anatomía patológica para diagnóstico.

A pesar del tratamiento impuesto el cuadro clínico evoluciona, adicionándose a la celulitis preseptal  la aparición de lesiones úlcero-necróticas del ángulo interno, raíz y cara dorsolateral de  la nariz, septum nasal, paladar duro, hueso etmoides, párpados superior e inferior con exposición del globo ocular. Inflamación y Fibrosis de los músculos recto medio e inferior.

Neuropatía óptica isquémica anterior aguda de posible etiología compresiva o inmunológica (vasculitis). Disminución del tono del globo ocular con evolución a ptisis bulbi.

 

Fig. 1 A Celulitis preseptal, proceso necrótico que afecta cara dorsolateral de la nariz  y ángulo interno del ojo izquierdo. B Lesión úlcero-necrótica que afecta párpados superior en inferior izquierdos, ceja izquierda, mejilla, cara dorsolateral de la nariz y septum nasal.
Fig. 1 A Celulitis preseptal, proceso necrótico que afecta cara dorsolateral de la nariz y ángulo interno del ojo izquierdo. B Lesión úlcero-necrótica que afecta párpados superior en inferior izquierdos, ceja izquierda, mejilla, cara dorsolateral de la nariz y septum nasal.




Estudios anatomopatológicos:    

Estudios macroscópicos:

Se reciben múltiples fragmentos de tejido de color pardo grisáceo, el mayor de los mismos de 2 x 0.5 cm diámetro y el menor de 0.5 cm de diámetro.

Estudio Histológico:

 En los múltiples cortes histológicos se identifica muestra de tejido correspondiente a mucosa y estroma de revestimiento de senos perinasales, la misma está infiltrada difusamente por linfocitos tumorales de pequeño tamaño, con núcleos hipercromáticos e irregulares con citoplasma claro, patrón de angioinvasión produciendo daño y necrosis de arteriolas y de las glándulas de la mucosa. También se observan entremezclados con los linfocitos tumorales células  inflamatorias acompañantes.

Resultado de las técnicas de Inmunohistoquímica:

En los múltiples cortes se observa que el infiltrado linfoide tumoral muestra reactividad para  CD3+, CD56+, EBV+,  KI 67+ 80 %. CD20+ en escasas células linfoides acompañantes, alfactina + en la pared de los vasos.

Diagnóstico Definitivo: Linfoma no Hodgkin NK/T tipo nasal.

 

 

Fig. 2 Linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal con patrón angiocéntrico y angiodestructivo. C y D H/E x 200; E y F H/E x 400.
Fig. 2 Linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal con patrón angiocéntrico y angiodestructivo. C y D H/E x 200; E y F H/E x 400.


Fig. 2 I.H.Q. G x 200  positividad para alfáctina en la pared de los vasos. H x 400 negatividad para CD20. I x 100 positividad para CD3.
Fig. 2 I.H.Q. G x 200 positividad para alfáctina en la pared de los vasos. H x 400 negatividad para CD20. I x 100 positividad para CD3.


Fig. 3 I.H.Q. J x 200 positividad para Ki67. K x 200 positividad para EBV. L x 400 positividad para CD 56.
Fig. 3 I.H.Q. J x 200 positividad para Ki67. K x 200 positividad para EBV. L x 400 positividad para CD 56.




Discusión de caso:    

Discusión:

El Linfoma no Hodgkin extranodal de células NK/T tipo nasal es una neoplasia maligna de células T periféricas. Predomina en el sexo masculino y en la vida adulta. Se caracteriza por ser más frecuente en Asia, México y en Centro y Sur América.

Sitios de afectación: Tracto aereodigestivo alto (Cavidad nasal, nasofaringe, paladar), piel, tejidos blandos, tracto gastrointestinal y testículo. La afectación ganglionar primaria es rara, generalmente es secundaria  acompañando a otras lesiones. (1-7)

Cuadro clínico:

Síntomas generales fiebre, malestar general, pérdida de peso. Varía según el órgano afectado. Obstrucción nasal, epístaxis, tumor, edema y destrucción hemifacial extensa, órbita, ojo y nasofaringe, senos perinasales, cavidad oral y  paladar. Porción superior del tracto aerodigestivo. Puede extenderse a estructuras u órganos vecinos y destruirlos. (1-7)

El compromiso primario de las estructuras orbitarias y los tejidos blandos de la mejilla es casi tan común como la afección del paladar y senos perinasales.

Complicaciones: Síndrome hemofagocítico, nódulos y úlceras cutáneas, afectación de la sangre periférica y la médula ósea. (1-7)

Pronóstico: variable (agresivo) algunos responden bien a la terapéutica,  en otros la enfermedad se disemina rápidamente. Causa de fallecimiento extensión al SNC, hemorragia y sepsis.

Morfología:

Los hallazgos histológicos son muy similares independientemente del órgano afectado. El infiltrado linfoide neoplásico es difuso e invasivo, en los sitios extranodales generalmente ulcera el  epitelio de revestimiento (piel, mucosas) y/o produce una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Las glándulas a este nivel sufren dilatación y/o se destruyen. El patrón de crecimiento es angiocéntrico y angiodestructivo. La necrosis fibrinoide de los vasos puede ser vista inclusive sin angioinvasión. Otros hallazgos comunes son la necrosis de coagulación mezclada con cuerpos apoptóticos. El espectro citológico es muy variable, desde linfocitos pequeños, medianos, grandes y anaplásicos. En muchos casos está compuesto por células medianas o por mezcla de células pequeñas y grandes. Los núcleos de las células frecuentemente son irregulares y muestran pliegues. La cromatina de los núcleos es granular excepto en los linfocitos grandes en los que pueden ser vesicular. El nucleolo no es visible, el citoplasma es moderado en cantidad y frecuentemente pálido. Las mitosis son frecuentes y fáciles de encontrar. Cuando la localización es extranodal se puede encontrar una población acompañante de células inflamatorias no tumorales como linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos. Las células tumorales tienen como inmunofenotipo más frecuente CD2 +, CD56+, EBV +, CD3 ε citoplasmático, moléculas citotóxicas como granzyme B +, TIA 1 + y perforin  +, CD45RO+, CD43+, CD4 -y CD8 -. También  se consideran aquellos casos que muestran positividad para  CD3 ε, y moléculas citotóxicas aunque no muestren reactividad para CD56 si tienen una clínica que se corresponda con esta entidad. Ki 67 (marcador de proliferación) típicamente exhibe un alto índice de proliferación frecuentemente mayor de 80 %. (1-2)

Biología molecular: reordenamiento genético del receptor de células T e Ig, moléculas citotóxicas y EBV.

Anormalidad citogenética más frecuente del cromosoma (6) (q21q25)

Diagnóstico diferencial: Hiperplasia linfoide reactiva, Pseudotumor inflamatorio, Granulomatosis de  Wegener.

Un diagnóstico de malignidad es fácil de realizar en aquellos casos compuestos por células de tamaño grande y medianas. Sin embargo, la distinción de una hiperplasia linfoide reactiva es extremadamente difícil, en aquellos casos en los que predominan células pequeñas o que muestran mezcla de células, sobre todo cuando están mezclados con muchas células inflamatorias. Las figuras que pueden favorecer el diagnóstico del proceso neoplásico son la presencia  de un denso y expansivo infiltrado asociado con distorsión y destrucción  de las glándulas de la mucosa, células linfoides con citoplasma claro,  necrosis y ulceración de tejido, una significativa población de células atípicas (células de tamaño mediano con irregularidades nucleares importantes o patrón de cromatina granular). Estas células son fáciles de encontrar en la profundidad de las biopsias, más de una figura mitótica en células linfoides pequeñas, y patrón angioinvasivo.

Pseudotumor inflamatorio de la órbita y cavidades nasales:

Afecta a personas de cualquier edad, puede ser agudo, subagudo, crónico,  recurrente y bilateral o alternar de una órbita a la otra. Generalmente se tiende a clasificar según la estructura orbitaria predominantemente afectada en miosistis, dacrioadenitis, periescleritis, trocleitis y neuritis. La mayoría de las veces la lesión es difusa y tiende afectar a más de una estructura incluyendo el tejido adiposo, los músculos extraoculares y puede ser anterior o posterior. Histológicamente es menos celular, la composición celular es más polimorfa,  el edema y la fibrosis son más manifiestos y la proliferación difusa de linfocitos atípicos vistos en los linfomas está ausente.

Granulomatosis de  Wegener.

Es una vasculitis predominantemente granulomatosa y necrotizante, que puede presentarse de forma localizada o sistémica. Además de la localización clásica en vías aéreas superiores, inferiores y riñón, ocasionalmente afecta otras áreas. En la órbita puede producir infiltrados uni o bilaterales que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Histopatológicamente se caracteriza por  infiltrado inflamatorio mixto con características granulomatosas: abundantes histiocitos epitelioides dispuestos de forma difusa o agrupada en granulomas poco delimitados, linfocitos pequeños y maduros, neutrófilos y células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans.  Se pueden encontrar además zonas de necrosis de aspecto granular con márgenes geográficos. Ocasionalmente se observaron imágenes de vasculitis en vasos de pequeño calibre y en arterias de calibre medio. Con el estudio de Inmunohistoquímica en los tejidos se puede determinar el carácter policlonal de esta entidad. Los estudios inmunológicos muestran positividad para anticuerpos anticitoplasmático de neutrófilo, con patrón de inmunofluorescencia citoplasmática (c-ANCA). (1-8)

 

Bibliografía:    

1- Chan J K , Quintanilla M L, Ferry JA, Peh SC. Extranodal NK / T cell lymphoma, nasal type. En Swerdlow SH, Campo E, Harris NL y colaboradores. WHO classification of Tumours of Haematopietic and Lymphoid Tissues. 2008, 285-88.

2- Ferry JA. Extranodal Lymphoma.Archives of Pathology and Laboratory Medicine:2008. Vol. 132, No. 4, pp. 565–578.

3- Rudiger T, Weisenbruger DD, Anderson JR, et al. Peripheral T-cell lymphoma (excluding anaplastic large cell lymphoma): results from the Non-Hodgkin`s Lymphoma Classification Project. Ann Oncol. 2002;13:140–149.

4- Mujahid A. Rizvi, Andrew M. Evens, Martin S. Tallman, Beverly P. Nelson, and Steven T. Rosen. T-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood, 15 February 2006, Vol. 107, No. 4, pp. 1255-1264.

5- Vose MJ ,  Neumann M. , Harris  ME . International Peripheral T-Cell and Natural Killer/T-Cell Lymphoma Study: Pathology Findings and Clinical Outcomes.Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 25 (September 1), 2008: pp. 4124-4130

 6- Pagano L , Gallamini A, Trapè G, Fianchi L et al. NK/T-cell lymphomas ‘nasal type’: an Italian multicentric retrospective survey. Annals of Oncology 2006 17(5):794-800.

7- Chan JK. Practical Lymphoma Diagnosis: A Simplified Approach. En: 111 Semi- Annual Cancer Seminar. San Diego, California. December 2002.

8-  Kanski JJ. Oftalmología Clínica. Enfermedades de la órbita. Capítulo 2.Cuarta edición. Mosby/Doyma, Libros, S.A.

 

Comentarios

- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA  (03/11/2009 10:35:03)

Los felicito por este caso tan bien ilustrado, Saludos

- Julio César Pérez Suárez - CUBA (Autor) (04/11/2009 21:37:22)

Muchas gracias por el comentario.
Saludos Dr Julio

- Javier Ibarra de la Rosa - ESPAÑA  (06/11/2009 12:11:23)

Además de las imágenes, muy buena discusión, recordando la importancia de ampliar el panel a otros marcadores de citotoxicidad en aquellos casos que son CD56 negativos. Considero que sobre todo EBV y en menor medidad CD4/CD8 son de gran utilidad en casos dudosos.
Enhorabuena por la presentación.

- Julio César Pérez Suárez - CUBA (Autor) (11/11/2009 12:55:25)

Agradecido por su comentario.
Dr. Julio

- Oscar Marin - ARGENTINA  (12/11/2009 2:36:34)

El caso esta bien presentado e ilustrado y con información completa desde el punto de vista histológico e inmunohistoquímico, como de diagnóstico diferencial.

Salvedad haría que los autores mencionan que a nivel de genetica molecular el receptor de células T presenta reodenamiento genético, cuando en estos linfomas tiene comfiguración "germline" y los escasos casos con reordenamiento genético clonal se consideran linfomas T citotóxicos.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (17/11/2009 14:42:52)

HOLA
un caso extraordinario, con su revisiòn biliografica puntual y las imagenes excelentes, les felicito gracias

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (18/11/2009 19:44:19)

Un caso espectacular, muy bien documentado y expuesto. Raro en nuestro medio. Gracias.

- Julio César Pérez Suárez - CUBA (Autor) (18/11/2009 23:46:25)

Oscar Marin MARIO
Gracias por por su comentario.
Muchas gracias
Julio


CASTILLO GUTIÈRREZ
Nos alegra que le haya gustado el trabajo.
Muchas gracias.
Julio



FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO
Nos alegra que le haya gustado el trabajo.
Muchas gracias.
Julio

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (21/11/2009 20:45:23) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

De nuevo los felicito. Es un caso muy poco frecuente y está muy bien documentado. Un abrazo.

- Carmen Martinez de Carvajal Rodríguez - ESPAÑA  (23/11/2009 9:43:30)

Un caso muy bien ilustrado de una patología poco frecuente y que plantea problemas por su mala respuesta a tratamiento. Felicitaciones.

- JOSE PEREZ REQUENA - ESPAÑA  (25/11/2009 10:14:25)

Es un caso muy interesante. El problema para el patólogo es que desde el punto de vista histológico puede ser confundido con un proceso inflamatorio. Por eso debemos tener siempre en la cabeza esta entidad cuando nos enfrentemos con una biopsia en la zona nasal y vecindad. Puede ser muy útil el ki67, que suele ser cercano al 100% y que nos puede alertar de que no estamos ante un proceso inflamatorio. Me gustaria saber como evolucionó el paciente. Gracias y un saludo.

- MANUEL JEREZ HERRERA - ESPAÑA  (26/11/2009 19:55:10)

Buena exposición del caso. Me ha gustado la presentación, felicidades

 

 

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