Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

2043.


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Alcances y limitaciones de la inmunohistoquímica en el estudio del cáncer pulmonar.

Juan Jose Barcia Vieytes[1]
(1) División de Patología Tóraco-Pulmonar y Mediastinal. Laboratorio de Anatomía Patológica. Hospital Maciel. Facultad de Medicina. URUGUAY

Resumen

Introducción.-

 

El cáncer de pulmón, especialmente el carcinoma bronco-pulmonar, es una de las principales causas de muerte por cáncer en el mundo, y todo indica que este estado de situación se mantendría o incluso podría empeorar. El tratamiento quirúrgico es la única opción terapeútica para obtener sobrevidas prolongadas, pero los pacientes con posibilidad de recibir una cirugía son solo una pequeña fracción del total de casos. En los últimos años hemos presenciado la aparición de nuevas estrategias terapeúticas, basadas en fármacos dirigidos contra blancos moleculares específicos de diferentes tipos de tumores, lo cual ha mejorado la sobrevida en grupos seleccionados de pacientes que anteriormente morían indefectiblemente en un período breve.

Toda la batería terapeútica tiene gran parte de su base en la información suministrada por el estudio anátomo-patológico del tumor, ya sea en forma de biopsia o en la pieza de resección.

Este trabajo plasma nuestra experiencia de 5 años en la búsqueda de la mejor manera de incorporar la inmunohistoquímica (IHQ) a la rutina diagnóstica y en el intento de suministrar la mayor cantidad de información que colabore en el beneficio del paciente.

 

Materiales y Métodos.-

Seleccionamos 100 biopsias y 50 carcinomas no a célula pequeña estudiados en los últimos 3 años, de los cuales contábamos con adecuada información clínica y seguimiento, además los tejidos estudiados estaban correctamente procesados, sin artefactos o alteraciones perjudiciales para nuestro estudio. Dependiendo de cada caso se estudió el subtipo histológico, la diferenciación neuroendócrina, el origen del tumor (primitivo pulmonar o secundario), y la expresión de marcadores con importancia pronóstica y/o predictiva de una posible respuesta a determinados fármacos.

Se analizaron secciones histológicas coloreadas con hematoxilina y eosina, y se realizaron técnicas de IHQ para la detección de: citoqueratinas 7 y 20,. TTF-1, p63, CEA, Cromogranina, Sinaptofisina, EGFR, p53, Bcl-2 y Her2-neu.

 

Resultados y conclusiones.-

 

En biopsias el 42% de los casos pueden clasificarse en cuanto al subtipo histológico con base en la morfología convencional. El 11% de los adenocarcinomas resecados correspondieron a metástasis no sospechadas. En tumores indiferenciados la combinación de p63,TTF-1 y CEA permite discernir entre los principales subtipos histológicos. En biopsias el 67% y en pieza de resección el 76%  de los adenocarcinomas fueron positivos para la expresión de EGFR, siendo los otros marcadores más variables en su expresión entre los diferentes subtipos histológicos. Sin excepción, la combinación de Citoqueratinas y TTF-1 permitió establecer el origen metastásico del tumor. En tumores morfológicamente no sospechados como tal el 37% expresó diferenciación neuroendócrina.

Este trabajo plantea un algoritmo sencillo para la utilización de la IHQ en la rutina diagnóstica del carcinoma pulmonar, basado en nuestra experiencia con una serie razonablemente amplia.


 

Introducción    

El cáncer de pulmón, especialmente el carcinoma bronco-pulmonar, es una de las principales causas de muerte por cáncer en el mundo, y todo indica que este estado de situación se mantendría o incluso podría empeorar. El tratamiento quirúrgico es la única opción terapeútica para obtener sobrevidas prolongadas, pero los pacientes con posibilidad de recibir una cirugía son solo una pequeña fracción del total de casos. En los últimos años hemos presenciado la aparición de nuevas estrategias terapeúticas, basadas en fármacos dirigidos contra blancos moleculares específicos de diferentes tipos de tumores, lo cual ha mejorado la sobrevida en grupos seleccionados de pacientes que anteriormente morían indefectiblemente en un período breve.

Toda la batería terapeútica tiene gran parte de su base en la información suministrada por el estudio anátomo-patológico del tumor, ya sea en forma de biopsia o en la pieza de resección.

Los últimos 5 años los hemos dedicado al estudio de esta patología en forma profunda, con una importante cantidad de material quirúrgico y biópsico que nos ha permitido reunir una experiencia considerable en nuestro medio. En este tiempo hemos visto como la incorporación de nuevas técnicas de estudio han impactado en la transformación de la estructura diagnóstica implementando el uso de una serie de nuevos elementos pronósticos y predictivos de la posible respuesta e nuevas opciones terapeúticas. El elemento o factor más importante en este cambio en el curso natural del estudio del cáncer ha sido la incorporación del estudio genético, que individualiza cada tumor planteando nuevas alternativas terapeúticas y definiendo cursos biológicos particulares. Mucho se ha escrito y especulado sobre el papel del patólogo en la nueva era diagnóstica y todo apunta a que jugaría un rol fundamental en la integración de la información diagnóstica. Es decir que el estudio genético tumoral no sustituye ni infravalora la información suministradaa por la anatomía patológica "clásica", sino que la complementa, para que en la decisión terapeútica y en la información pronóstica se cuente con la mayor cantidad de información posible.

En este sentido, los últimos años también han modificado los elementos diagnósticos que puede ofrecer la anatomía patológica "clásica", exigiendo una mayor cantidad de información en el reporte anatomo-patológico.

Este trabajo plasma nuestra experiencia de 5 años en uno de los aspectos que mencionamos: la búsqueda de la mejor manera de incorporar la inmunohistoquímica (IHQ) a la rutina diagnóstica en el intento de suministrar la mayor cantidad de información que colabore en el beneficio del paciente.

 

Materiales y Métodos    

Seleccionamos 100 biopsias y 50 carcinomas no a célula pequeña estudiados en los últimos 3 años, de los cuales contábamos con adecuada información clínica y seguimiento, además los tejidos estudiados estaban correctamente procesados, sin artefactos o alteraciones perjudiciales para nuestro estudio. Dependiendo de cada caso se estudió el subtipo histológico, la diferenciación neuroendócrina, el origen del tumor (primitivo pulmonar o secundario), y la expresión de marcadores con importancia pronóstica y/o predictiva de una posible respuesta a determinados fármacos.

Se analizaron secciones histológicas coloreadas con hematoxilina y eosina, y se realizaron técnicas de IHQ para la detección de: citoqueratinas 7 y 20, TTF-1, p63, CEA, Cromogranina, Sinaptofisina, EGFR, p53, Bcl-2 y Her2-neu.

 

Resultados    

En biopsias transbrónquicas:

El 42% de los casos pueden clasificarse en cuanto al subtipo histológico con base en la morfología convencional. El hallazgo de puentes intercelulares es mucho más común que la presencia de queratina o queratinización unicelular. Células apoptóticas ("disqueratósicas") son frecuentes en adenocarcinomas y no son un marcador epidermoideo confiable. En tumores indiferenciados la combinación de p63, TTF-1 y CEA permite discernir entre los principales subtipos histológicos. p63 nunca se coexpresó con CEA y/o TTF-1. El 43% de los casos mostró diferenciación neuroendócrina, 7% de éstos eran p63 positivos, ninguno de ellos coexpresó CEA, 67% coexpresó TTF-1.

En piezas de resección quirúrgica:

El 11% de los adenocarcinomas correspondieron a metástasis no sospechadas. Sin excepción, la combinación de Citoqueratinas y TTF-1 permitió establecer el origen metastásico o primitivo del tumor.

En biopsias el 67% y en pieza de resección el 76% de los adenocarcinomas fueron positivos para la expresión de EGFR. P53 se encontró en 82% de los casos. Bcl-2 y Her2-neu fueron positivos en 28 y 19% de los casos.

En tumores morfológicamente no sospechados como tal el 37% expresó diferenciación neuroendócrina.

Las limitaciones en el estudio inmunohistoquímico las dividimos en 3 grupos:

Limitaciones de la muestra. La inadecuada fijación del tejido es más frecuente en las piezas de resección que en biopsias, en estos casos el problema es insoluble y deben buscarse las áreas mejor preservadas y que a su vez sean representativas del tumor.

El volumen insuficiente también es una limitante, en este caso más frecuente en biopsias que en piezas de resección. En relación a este punto nos enfrentamos a varias situaciones donde el denominador común es que la cantidad de tumor solo alcanza para el diagnóstico morfológico, así tenemos por ejemplo la biopsia con excesiva necrosis, la biopsia con mínima cantidad de tumor por un muestreo marginal, etc.

Limitaciones técnicas. Aquí incluimos varias situaciones: experiencia en la realización de las diferentes técnicas, adecuados controles, validación y contrastación de los procedimientos, tipo de anticuerpos empleados, ausencia de estandarización de procedimientos.

Limitaciones en la interpretación. Aquí el adecuado aprendizaje y la experiencia acumulada son fundamentales, su ausencia puede dar resultados erróneos tanto en la interpretación morfológica como en la presencia o no de positividad inmunohistoquímica. También es necesario aquí el control de calidad interno y externo.

 

Discusión y Conclusiones    

Este trabajo relata nuestra comprobación de resultados conocidos y la sistematización de nuestra experiencia fundamentada en una serie de casos razonablemente amplia.

  1. En biopsias transbrónquicas con carcinomas no microcíticos indiferenciados histológicamente, la combinación de p63, TTF-1,CEA y Cromogranina/Sinaptofisina permite discriminar entre subtipos epidermoide, adenocarcinoma, y con diferenciación neuroendócrina.
  2. En adenocarcinomas solitarios la combinación de Citoqueratinas 7 y 20 junto a TTF-1 permite establecer el origen primario o secundario del tumor.
  3. En adenocarcinomas la expresión de EGFR es por ahora el marcador más útil para definir un eventual estudio genético de alteraciones en este gen o implementar una terapeútica con inhibidores de tirosina quinasas.

El principal corolario que extraemos de nuestra experiencia es que la subtipificación histológica no puede ser excluída del informe anatomo-patológico por la simple ausencia de rasgos morfológicos, cuando el fenotipo tumoral puede investigarse y definirse por técnicas accesibles.

Hemos desarrollado un sencillo algoritmo de trabajo que incrementa el rendimiento del ejercicio diagnóstico y maximiza las posibilidades de información suministrada en el estudio histopatológico del carcinoma pulmonar (Figura 1). 

Las limitaciones que encontramos en el desarrollo de nuestra actividad son solucionables excepto en el caso de muestra tumoral insuficiente o mal fijada. El control de calidad y la aplicación de protocolos estrictos y estandarizados sumados a una adecuada curva de aprendizaje solucionan los otros limitantes descritos.

 

Figura 1 - Algoritmo para la aplicación de IHQ en el diagnóstico del carcinoma de pulmón.
Figura 1 - Algoritmo para la aplicación de IHQ en el diagnóstico del carcinoma de pulmón.




Bibliografía    

Aquí van algunos comentarios que creemos útiles para quienes comienzan.

Los Textos sobre patología pulmonar que permanentemente están al alcance de la mano y son frecuentemente consultados son los de Leslie y Wick, Corrin y la enciclopédica obra de Dail y Hammar ahora reeditada. Sobre biopsias es necesario contar con el libro de Cagle, Allen y Kerr.

El número de artículos que tratan sobre marcadores pronóstico/predictivos en cáncer pulmonar es enorme, pero la navegación por Internet permite mantener una idea de por donde van los progresos y cuales son los resultados más significativos. Existen revisiones periódicas que son inestimables a la hora de actualizar la información.

 

Comentarios

- Andrea Paola Cristiani Vázquez - URUGUAY  (13/11/2009 10:05:13)

Excelente síntesis.

Andrea Cristiani

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (14/11/2009 12:49:04)

Muy buen trabajo, me apuntaré el algoritmo. Gracias

- maria magdalena garcia bonafe - ESPAÑA  (15/11/2009 10:08:00)

Buen trabajo.
Una pregunta ¿que valor darian a la utilización de queratina de alto peso, 5/6 y CD56 o 57? gracias

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (15/11/2009 16:08:53)

Exelente trabajo muy buen algoritmo ya lo apunte ;)

- Diego Gustavo Abdala - ARGENTINA  (15/11/2009 22:53:59)

buen trabajo, y comparto con los comentariastas sobre el algoritmo que aclara y hace mas practico, el analisis de ca de pulmon
saludos

- PILAR FERNANDEZ MACHIN - ESPAÑA  (16/11/2009 9:19:16)

He copiado el algoritmo en mi cuaderno de trabajo. Es un resumen muy útil para la práctica diaria

- SUSANA ELENA PATINI - ARGENTINA  (16/11/2009 14:30:57)

Excelente el algoritmo!

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (17/11/2009 8:52:52)

Enhorabuena por la presentación. Nosotros incluimos la Ck 5/6 que se expresa en Ca escamosos y es negativa en ADC y Ca. células grandes, La CK 7 que sólo suele ser positiva en los escamosos, y a veces algo tan fácil como hacer un PAS diastasa para los ADC en casos de tener poca muestra.
Un saludo.

- Mª FERNANDA RELEA CALATAYUD - ESPAÑA  (24/11/2009 9:17:59)

Muy bien expuesto y bastante práctico. Muchas gracias por compartir sus conocimientos.

- Blas Melendez Guerrero - ESPAÑA  (24/11/2009 13:15:29)

Gracias por el trabajo. No conocia el algoritmo

- Nuria Baixeras González - ESPAÑA  (25/11/2009 16:55:09)

Una exposición muy interesante. En nuestra experiencia y en la literatura está también descrito que un tanto por ciento no despreciable de adenocarcinomas son p63 positivos y no siempre son TTF-1 positivos.

- JOSE PEREZ REQUENA - ESPAÑA  (26/11/2009 14:38:36)

Enhorabuena por el trabajo. Estoy de acuerdo con otros compañeros en que el panel inmunohistoquímico podría completarse con CD56, citoqueratina de alto peso molecular y citoqueratina 5-6. Gracias. Un saludo.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (28/11/2009 6:01:37)

HOLA
Excelente trabajo explicativo y buen mapa funcional felicitaciones.

- Juan Carlos Alvarez Fernández - ESPAÑA  (28/11/2009 7:57:41)

Buen trabajo. Muy interesante el algoritmo, creo que será de una gran utilidad practica

- EDUARDO DE MIGUEL HERRAN - ESPAÑA  (30/11/2009 19:26:43)

Enhorabuena por el trabajo.Felicidades.

 

 

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