Asociación de adenocarcinoma y tumor neuroendocrino intestinal: presentación de 2 casos.

CARLOS MANUEL VILLAR PASTOR^[1], YAMILETH OSIRIS RANGEL MENDOZA^[1], MARINA ESTHER SÁNCHEZ FRIAS^[1]
(1) HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. CÓRDOBA. ESPAÑA

INTRODUCCIÓN: Es bien conocido que pacientes con carcinomas colorectales pueden presentar más de una lesión maligna sincrónica o metacrónica.  El diagnóstico pre o intraoperatorio es sumamente importante, ya que de existir un segundo tumor y no diagnosticarse puede posteriormente presentarse como carcinoma metacrónico en estadio más avanzado y requerir una segunda intervención, conllevando un peor pronóstico.  Presentamos dos casos uno de ellos de neoplasias  sincrónicas y el segundo de presentación metacrónica.

Introducción    

En los últimos cien años se han descrito  y documentado neoplasias malignas múltiples en el mismo paciente.  Las lesiones pueden estar limitadas a uno o varios órganos. Es bien conocido que pacientes con carcinomas colorrectales pueden presentar más de una lesión maligna sincrónica o metacrónica.  La mayoría de las neoplasias malignas múltiples que  afectan a varios órganos son lesiones metacrónicas, siendo menos frecuentes las lesiones sincrónicas.  El diagnóstico pre o intraoperatorio de lesiones sincrónicas es sumamente importante, ya que de existir un segundo tumor y no diagnosticarse puede posteriormente presentarse como carcinoma metacrónico en estadio más avanzado y requerir una segunda intervención, conllevando un peor pronóstico.  Presentamos dos casos uno de ellos de neoplasias  sincrónicas y el segundo de presentación metacrónica.

Caso 1:    

Varón de 73 años, hipertenso, con antecedentes de estenosis pulmonar y endocarditis, con historia de 2 años de evolución de síndrome constitucional asociado a estreñimiento y dolor abdominal.  TAC Abdomino-pélvico: lesión estenosante en ciego, englobando la válvula ileocecal.  Se realiza hemicolectomía derecha,  encontrándose macroscópicamente una tumoración excrecente y estenosante de 6 cm que afectaba al 90% de la circunferencia del colon  y a 1 cm de esta,  una segunda lesión nodular, intramural e independiente de 1,1 cm(Fig.1). Microscópicamente la primera lesión se correspondía con una neoplasia constituida por glándulas de carácter maligno que infiltraba toda la pared muscular alcanzando la grasa mesentérica (pT3)(Fig.2). La segunda neoplasia estaba constituida por una proliferación celular de configuración organoide, con células de núcleo redondo, pequeño, citoplasma eosinofílico y escasa atipia, limitada a mucosa y submucosa e independiente de la primera neoplasia (Fig.3). Se realizó inmunohistoquímica a ambos tumores con el siguiente resultado(Fig.4-7):

Se aislaron 25 ganglios linfáticos de los cuales 3 fueron metastásicos (pN1) (1 de adenocarcinoma y 2 de tumor neuroendocrino). El diagnóstico final fué de Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado Ulcerado e Infiltrante de Colon y Tumor neuroendocrino bien diferenciado limitado a mucosa, respectivamente. 

Fig.1 - Vista panorámica macro-microscópica de ambos tumores.

Fig. 2 - Detalle microscópico del adenocarcinoma, situado en la parte inferior de la fig 1 . (H&E x400)

Fig. 3 - Detalle microscópico del tumor neuroendocrino situado en la parte superior de la fig 1 . (H&E x400)

Fig. 4 - Inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 20 en el adenocarcinoma. (CK20 x400)

Fig. 5 - Inmunohistoquímica negativa para citoqueratina 20 en el tumor neuroendocrino. (CK20 x400)

Fig. 6 - Inmunohistoquímica negativa para cromogranina en el adenocarcinoma. (cromo x400)

Fig. 7 - Inmunohistoquímica positiva para cromogranina en el tumor neuroendocrino. (cromo x400)

Caso 2:    

Mujer de 84 años  hipertensa, cardiópata,  a quien se le realizó en el  2007 una resección endoluminal por adenocarcinoma mucinoso de recto (Fig.8-10), recibió radioterapia, presentando un año después síntomas obstructivos.  TAC abdomino-pélvico: Lesión de aproximadamente 4cm en recto que afecta estructuras adyacentes, sugestivo de recidiva.  Se  realizó amputación abdominoperineal, evidenciándose macroscópicamente tumoración ulcerada de 3 cm que afectaba el 50% de la circunferencia intestinal, que microscópicamente correspondía a una neoplasia de aspecto monótono, con células redondas o poligonales, de márgenes imprecisos, con citoplasma eosinófilo, núcleo central, cromatina fina, nucléolo pequeño. Estas células se agrupaban en nidos sólidos y trabéculas, y patrón de infiltración difuso (Fig 11). Se realizó estudio inmunohistoquímico en ambos casos con los siguientes resultados(Fig:12-13).

Se identificaron 4 ganglios metastásicos, con lo cual se diagnóstica de Carcinoma Neuroendocrino Pobremente Diferenciado Infiltrante (pT3pN2pMx).

Fig. 8 - Detalle superfical de la tumoración que se muestra constituida por un adenocarcinoma tipo intestinal bien diferenciado. (H&Ex100)

Fig. 9 - Área infiltrativa del adenocarcinoma con abundante material mucinoso que constituye más del 50% de la tumoración. (H&Ex100)

Fig. 10 - Detalle microscópico de las células en anillo de sello presentes en la tumoración. (H&Ex400)

Fig. 11 - Infiltración parietal por carcinoma neuroendocrino. (H&Ex100)

Fig. 12 - Inmunohistoquímica positiva del adenocarcinoma para CDX2. (CDX2 x400)

Fig. 13 - Inmunohistoquímica positiva del carcinoma neuroendocrino para cromogranina. (cromo x400)

DISCUSIÓN    

Billroth describió por primera vez neoplasias múltiples malignas en un único paciente en el año 1879.  Durante los pasados cien años, se han publicado numerosos casos en la literatura, con similar frecuencia en uno o en múltiples órganos.  Dentro del tracto gastrointestinal los tumores neuroendocrinos son más frecuentes en intestino delgado (41.8%), recto(27.4%) y  estómago(8.7%).  En 1949 Pearson y Fitzgeral describieron por primera vez  la presencia  sincrónica de neoplasias neuroendocrinas y de otra estirpe histológica en el mismo órgano.  Se ha publicado que la asociación de tumores neuroendocrinos con no neuroendocrinos se presenta en un 29% en intestino delgado, 20.5% en estómago y 20 % en colon. En el colon los tumores neuroendocrinos representan un mínimo porcentaje de las neoplasias, siendo menor al asociarse a otra neoplasia primaria. El diagnóstico histológico no suele presentar excesivos problemas. A pesar de esto, el estudio inmunohistoquímico es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico en casos de neoplasias indiferenciadas o en tumores de colisión. En nuestro segundo caso, fué de gran utilidad el CDX2(marcador de diferenciación intestinal) para descartar que el tumor neuroendocrino posterior fuese una recidiva o metástasis de un componente neuroendocrino en el tumor previo.  Distintos estudios han sugerido que los carcinomas sincrónicos son más frecuentes en hombres,  la supervivencia es significativamente más corta y presentan metástasis tempranamente,  en comparación a los pacientes con una neoplasia única. Los adenocarcinomas primarios múltiples de colon y recto han sido bien documentados, presentando una incidencia de 0,6-12,3% , siendo la mayoría sincrónicos, con menor incidencia de neoplasia metacrónica.    En casos de carcinomas colónicos sincrónicos puede ser necesaria una resección intestinal extensa y su pronóstico es similar el de una neoplasia única.  En el carcinoma metacronico  el pronóstico suele ser pobre ya que se diagnostican en estadios histológicos avanzados por lo que requerieren una segunda intervención. Casos descritos de hallazgo incidental de tumores neuroendocrinos durante la laparotomía fueron resecados completamente, sin precisar de otro tratamiento y se cree que la presencia de un tumor neuroendocrino gastrointestinal asintomático resecado quirúrgicamente durante la cirugía de otra neoplasia afecta muy poco al pronóstico.

Bibliografía    

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Comentarios

- MARIA DEL MAR MORENO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (05/11/2009 17:34:20)

Interesante la aportación de estos casos, con iconografía tan ilustrativa, sobre todo la macro-micro de ambos tumores.
Muchas gracias, un saludo

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (13/11/2009 21:46:14)

Excelente iconografía. Gracias.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (15/11/2009 17:31:17)

HOLA
excelente trabajo con su revisiòn e imagenes perfectas, felicitaciones

- maria teresa caro cuenca - ESPAÑA  (17/11/2009 10:38:55)

Escelente y magnifico trabajo con una impresionante iconografia.
gracias por compartir esots casos

- Gonzalo Ariel Guarda Muratori - ESPAÑA  (24/11/2009 16:05:45)

Felicitaciones por lo demostrativo de las fotos.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 18:52:24)

Estimado Carlos, enhorabuena por tu trabajo.

Saludos desde Linares.

- CARLOS MANUEL VILLAR PASTOR - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 20:31:29)

Gracias a todos por vuestros comentarios. un saludo.

- Rosa María Ríos Pelegrina - ESPAÑA  (29/11/2009 12:37:24)

Muy interesantes los dos casos Lo que me llama la atención es que en ambos las metastasis adenopáticas más frecuentes eran de tumor neuroendocrino, dato que yo he visto también en los casos que yo me he encontrado de tumores sincrónicos. Magníficas fotografías.