Reacción granulomatosa asociada a neoplasia. A propósito de un caso de un caso de un adenocarcinoma gástrico.

JAIME VELASCO ARTECHE^[1], M. CARMEN ETXEZARRAGA ZULOAGA^[1], REBECA RUIZ ONANDI^[1], MADDI GARMENDIA IRIZAR^[1], GOIKOANE CANCHO GALAN^[2]
(1) HOSPITAL DE BASURTO EHU-UPV BILBAO ESPAÑA
(2) HOSPITAL DE BASURTO BILBAO ESPAÑA

Resumen

Introducción    

INTRODUCCIÓN.

Para el patólogo, en su práctica habitual, es frecuente la observación de granulomas , tanto en biopsias como en piezas quirúrgicas, resultando un hallazgo

común en procesos tan dispares como:  infecciones ( TBC, enfermedad por arañazo de gato…), enfermedades autoinmunes ( enfermedad de  Crohn, sarcoidosis, vasculitis…), reacciones  a cuerpo extraño, administración de ciertos fármacos, y otras de etiología incierta. Es conocida que  con relativa frecuencia en: ciertas neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodking y los linfomas de células T, el seminoma testicular, el carcinoma de células renales, el carcinoma nasofaríngeo y el disgerminoma ovárico (Kumar et al., 2005; Coyne, 2002; Hes et al., 2003; Chen et al., 1991), pueden observarse reacciones granulomatosas, tanto en el seno del tumor como en los ganglios linfáticos tributarios del mismo. Menos común es el hallazgo de granulomas en el seno de otros tumores o en los ganglios linfáticos que drenan los mismos, sin coexistir con enfermedad granulomatosa demostrable sistémica, tal como en tumores de piel, pulmón, mama, próstata, laringe, estómago o cólon entre otros, y excepcional en sarcomas.

Presentamos el caso de una mujer de 78 años  con un adenocarcinoma  de tipo intestinal de antro gástrico, sin evidencia clínica de sarcoidosis ni infección sistémica granulomatosa concomitante, que presenta reacción granulomatosa en el tumor y en los ganglios linfáticos regionales infiltrados por tumor; la reacción granulomatosa únicamente está presente en  relación con el tejido tumoral. En todo caso, ha de tenerse en cuenta que la aparición de granulomas en un parénquima o en ganglios linfáticos, sin evidencia de otra causa demostrable, a pesar de su baja frecuencia, ha de ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de patología tumoral oculta.  

A propósito del caso presentado se realiza un revisión de las rección granulomatosa asociada a neoplasias y su etiopatogenia.

Presentación del caso    

Presentamos el caso correspondiente a una mujer de 78 años que acude a consultas por molestias gástricas inespecíficas y una anemia de 3 meses de evolución sin otros antecedentes personales de interés. Los exámenes complementarios muestran anemia normocítica normocrómica, pruebas radiológicas incluída Rx de tórax normales. No presenta evidencia de lesiónes oculares ni cutáneas. La gastroscopia revela una tumoración gástrica que obstruye parcialmente el píloro, siendo la biopsia  positiva para carcinoma gástrico. Se practica cirugía: gastrectomía subtotal tipo bilroth II, remitiéndose a nuestro departamento la pieza junto con porción de epiplon y ganglios linfáticos según protocolo, para estudio histológico.

El estudio macroscópico muestra, en región antral de curvadura menor, una lesión tumoral ulceroexcavada de 7,5 cm. que afecta al 90% de la circunferencia, infiltrando la grasa de la curvadura menor.

En el exámen microscópico se observa un adenocarcinoma intestinal moderadamente diferenciado, infiltrante hasta subserosa, con reacción inflamatoria linfoide prominente en el borde periférico tumoral, acompañado de múltiples granulomas epiteloides necrotizantes y no necrotizantes tanto en el seno del tumor como borde tumoral . Bordes quirúrgicos libres de lesión tumoral. Los tres gánglios linfáticos regionales infiltrados por tumor muestran ,asímismo, reacción granulomatosa de similares características.  Las tinciones especiales realizadas (Zhiel-Nielse, Giemsa, Plata-Metenamina y Pas) no demostraron presencia de microorganismos. Hay que resaltar que no se identificaron granulomas fuera de las zonas tumorales en pared gástrica, ni en otros ganglios linfáticos.

- 1. Granulomas necrotizantes.

- 2. Granulomas intratumorales.

- 3. Granuloma necrotizante en el espesor tumoral.

- 4. Adenopatia con tumor y granuloma

Discusión    

Las reacciones granulomatosas en el seno de los tumores o en los ganglios linfáticos que drenan al tumor fueron descritas por primera vez por Hexheimer (1917) en tres neoplasias de mama, una colorectal y otro del conducto cístico, apareciendo desde entonces casos similares informados en numerosas publicaciones. La asociación de reacción granulomatosa y carcinoma gástrico varía según las diferentes series, situándose en torno al 5%, resultando que la mayoría de los estudios provienen de países orientales con una mayor incidencia de ésta patología.

La coincidencia de reacción granulomatosa y tumor puede deberse, entre otras causas, a una reacción a cuerpo extraño, terapia antitumoral, causa idiopática o enfermedades concomitantes como gastritis granulomatosa, enfermedad de Crohn, sarcoidosis o infecciónes.

El mecanismo de formación de estos granulomas parece guardar relación con una respuesta inmunológica mediada por células T que activarían el reclutamiento y la transformación del sistema monocíto-macrófago hacia células epiteloides como respuesta a la persistencia de Antigenos tumorales. Este hecho, sugeriría una mejor respuesta por parte del huésped , asociación que parece demostrada para las neoplasias hematológicas, en las que las reacciones granulomatosas están asociadas a un mejor pronóstico, véase el linfoma de Hodking y algunos tratamientos antitumorales que remedarían el proceso, tal es el caso de la administración de BCG e interferones. En el resto de tumores, es en estos momentos objeto de investigación; así Tomimaru et al. (2007) estudiando tumores de pulmón, no observaron diferencia significativa en cuanto al pronóstico. Como conclusión, para tumores no hematológicos, dada la escasez de estudios y  la baja  incidencia de ésta asociación, no es posisble establecer su valor pronóstico.  

Independientemente de que la asociación entre neoplasia y reaccion granulomatosa es conocida y relacionada con la respuesta inmune a antígenos tumorales, la presencia de granulomas ha de plantear tanto al clínico como al patólogo el diagnóstico diferencial con enfermedades granulomatosas sistémicas ó locales (infecciones, sarcoidosis, terapia con BCG, interferón). El patólogo debe de valorar la configuración y composición del granuloma , realizar tinciones especiales para visualización de microorganismos, y técnicas de inmunohistoquímica indicadas para la valoración de tumor residual.

Bibliografía    

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Comentarios

- Mari Carmen Faus - ESPAÑA  (04/11/2009 20:40:26)

Felicidades por la presentación.
Un caso muy curioso. Excelente iconografía. Enhorabuena.

- jose javier aguirre anda - ESPAÑA  (04/11/2009 21:52:53)

Muy bonito y excelentementemente presentado.
Enhorabuena

- jose javier aguirre anda - ESPAÑA  (04/11/2009 21:53:08)

Muy bonito y excelentementemente presentado.
Enhorabuena

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (05/11/2009 10:04:47)

Como siempre las reacciones granulomatosas nos sorprenden, ya que podemos verlas en sitios inesperados...bellas imagenes felicidades

- Mónica Saiz Camín - ESPAÑA  (06/11/2009 18:31:03)

Muy bonitas imagenes, felicidades por el trabajo!

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (19/11/2009 22:00:12)

Enhorabuena por el trabajo, las fotografias muy buenas.

- gustavo parthe - VENEZUELA  (23/11/2009 4:30:47)

Muy interesante trabajo, exelente presentación, apoyo bibliográfico y juicio. Hace unos años en un caso de adenocarcinoma gástrico encontré respuesta granulomatosa en algunos ganglios que además mostraban metástasis, recuerdo haber indagado sobre el uso de estudios con medios de contraste sin mayor éxito, encontró ud alguna asociación?. muchas gracias.

- Goikoane Cancho Galán - ESPAÑA  (30/11/2009 17:34:34)

Felicidades. Muy buen trabajo, y excelente foto micro-macro. Un saludo