ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 2000. Citopatología
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Javier Esquivias López-Cuervo[1], Javier Sáenz de Santamaría[2], Edith Claros Mercado[3], Ingrid Hurtado Bruckner[3], Yaneth Mollinedo Aymara[3], Francisco Nogales Fernandez[1] |
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effexoreffexor websitenaltrexone user reviewsnaltrexone oral reviews onlineAntecedentes: La desigualdad entre países se expresa en la incidencia del cáncer de cérvix, que es mayor en los países que generalmente tienen menos recursos. Con el ánimo de colaborar se lleva a cabo un proyecto para fortalecer el programa de screening de cáncer de cuello en Santa Cruz (Bolivia). Métodos: Se realizan tomas en base líquida a los casos citológicamente positivos en Santa Cruz de Bolivia, que se envían a Granada y Badajoz donde se les hace screning y tipaje de VPH . Resultados: Mediante las acciones llevadas a cabo por el proyecto se consigue aumentar la cobertura en los dos centros piloto, aunque el seguimiento de los casos positivos disminuye notablemente debido a condiciones socioeconómicas y de infraestructuras. Los VPH 16, 53, 68 y 31 están presente en todas las lesiones, pero la incidencia del VPH 18 es muy baja Conclusiones: La cooperación es posible y permite aplicar estrategias de cribado exclusivas del mundo desarrollado a países emergentes. La distribución de los tipos virales en los casos positivos procedentes de Santa Cruz de
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Cooperación: “ Obrar juntamente con otro u otros para un mismo fin”. Real Academia Española de Las estrategias para los programas de cribado del cáncer de cervix han de organizarse atendiendo a las condiciones socio-económicas y de salud de cada lugar y contando con los recursos disponibles. Generalmente la desigual distribución de recursos entre comunidades va emparejada de forma paralela a condiciones de salud El cáncer de cervix no constituye un problema de salud predominante en el primer mundo1, en el que hay recursos suficientes, mientras que constituye un problema importante de salud en los países en vías de desarrollo, que disponen de menos medios. En España el carcinoma invasor de cuello uterino tiene una incidencia relativamente baja, con unas tasas ajustadas por edad a la población estándar mundial de entre 3,4 y 12,2 casos por 100.000 mujeres-año, según los datos de los diferentes Registros de Cáncer de Base Poblacional2. Bolivia es un país con una de las más altas tasas de incidencia de cáncer cervical de las América, 58.1x 100.000 mujeres año (tasa ajustada a la población mundial). Unas 661 muertes cada año son atribuidas al cáncer cervical, resultando en una tasa de mortalidad de 22.2 por 100.000 mujeres (tasa ajustada a la población mundial). Existe un programa Nacional de Control de esta enfermedad3 Amplios estudios sobre la distribución de los tipos del virus del papiloma humano (VPH) en el mundo, han permitido describir las variaciones que adoptan en diferentes regiones, existiendo coincidencia en que los más prevalentes son los tipos 16 y 18 en mujeres con citología normal, mientras que los tipos 31,33,45,51,52,58,61y 71 se distribuyen ocupando lugares diferentes según se trate de un lugar u otro4. En mujeres con carcinoma cervical invasivo5 , se describe que los 8 tipos más frecuentes son: 16,18,31,33,35,45,52y 58. La nueva era de las vacunas necesita del conocimiento de la epidemiología de las coinfecciones de VPH6. Se dice7 que la próxima vacuna ha de estar compuesta por los antígenos de los virus 16 y 18 además del tipo 51(alta prevalencia en Africa) y 39 (alta prevalencia en América Latina). Con el ánimo de compartir recursos se diseñó un proyecto mediante un acuerdo entre el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario San Cecilio (HUSC) de Granada y el Instituto Oncológico del Oriente Boliviano (IOOB), con la colaboración del Hospital Perpetuo Socorro (HPS) de Badajoz titulado: PROYECTO PILOTO PARA EL FORTALECIMIENTO DEL PROGRAMA DE CONTROL DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO DE SANTA CRUZ-BOLIVIA auspiciado por el Centro de Iniciativas de Cooperación al Desarrollo de El proyecto se lleva a cabo en un centro rural (El Torno) y otro urbano (Centro 18 de Marzo), ambos del oriente boliviano. Se plantearon como objetivos dotar de infraestructura para incrementar la cobertura y el seguimiento, poner en funcionamiento un registro mediante un programa computacional adquirido ex profeso, capacitar a una licenciada para monitorizar el cumplimiento de los médicos y enfermeras de los centros y dirigir la información y educación a la comunidad. Como parte de este proyecto se han establecido cauces y métodos para efectuar por medio de citología líquida tipaje del VPH por PCR.: los casos que fueron positivos en citología convencional en Santa Cruz de Esto nos ha dado oportunidad de analizar los tipos incidentes de VPH en dicha muestra. OBJETIVOS: Describir los resultados obtenidos tras la tipificación del VPH en los casos positivos detectados por citología en Santa Cruz de
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Como parte del proyecto se seleccionaron aquellos casos con tipificación citológica de ATIPIAS DE ORIGEN INDETERMINADO (ASCUS: ASC-US,ASC-H y AGUS) , SIL y carcinoma. Se citó a las pacientes al IOOB en un tiempo que transcurrió entre 6 y 472 días, con una media de 50 días, y se les tomó biopsia y una segunda toma de citología líquida usando el medio PreserCyt® (Cytyc Corporation, Estados Unidos de América). El estudio comprende material citológico correspondiente a los años 2006 y 2007. Los viales y la documentación identificativa se remitieron a Granada al HUSC. Las muestras se procesaron además para la realización de la técnica de PCR utilizando un «kit» de amplificación de ADN (Master Diagnostica.Granada, España) según el método de Master diagnostic para la extracción del DNA y screening y tipaje del VPH (319 en el Hospital Universitario San Cecilio de Granada y 267en el Hospital del Perpetuo Socorro de Badajoz ).
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Aunque no es el objetivo del presente trabajo, conviene reflejar que se ha elaborado un registro computacional para el programa de prevención y se ha capacitado a una licenciada para que sea responsable del cumplimiento de los planes del proceso. En el Torno se llevó a cabo el cribado en 1.854 pacientes, lo que equivale a 62,84% de la meta para el primer año, De estas 1.854 mujeres tamizadas, 15 tuvieron el test de Papanicolaou atípico y 34 lo tuvieron positivo, lo cual equivale a 49 mujeres (2,64%) que fueron referidas a Patología Cervical, para el diagnóstico definitivo y posterior tratamiento. De las 49 mujeres con Papanicolaou atípicos y positivos, sólo 17 (34,7%) acudieron a la cita con Patología cervical y 32 mujeres (65,3%) no lo hicieron lo que significa una pérdida de 65% de pacientes positivas. En el Centro médico 18 de marzo, de las 1.395 mujeres tamizadas (34,4% de la meta fijada para el primer año) , 53 mujeres tuvieron Papanicolaou atípicos y positivos. De ellas sólo 10 (3,80%) acudieron a la cita con Patología cervical y 43 mujeres (81.1%) no lo hicieron. Con respecto a la determinación del VPH , en el HUSC se recibieron 569 viales con material citológico correspondientes a igual número de casos. La edad media de todos los casos fue de 34,39 años. La población mayor correspondió a los 12 casos de carcinoma (edad media: 41,17 años) y la más joven a los 274 casos de SIL BG (Edad promedio: 27,47 años).(TABLA 1) TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR DIAGNÓSTICOS Y POSITIVIDAD AL VPH
A todos los caso se les hizo screening del VPH siendo positivos 427 (75,04%). El porcentaje de positividad fue ascendente desde el ASCUS hasta el carcinoma.: desde el 65,98% en ASCUS al 83,33% en el CARCINOMA De los 427 casos positivos se les pudo realizar tipaje del VPH a 391(91,57%). Estos 391 casos son el objeto de nuestro estudio. En 233(59,59%) casos se halló un solo tipo viral y en el 40,41% restante (158 casos) se detectaron 2 o más tipos virales. Se observan más infecciones múltiples en los casos de ASCUS y SIL BG que en los casos de SIL AG y CARCINOMA. (TABLA 2) TABLA 2: INFECCION ÚNICA O MÚLTIPLE EN RELACIÓN AL TIPO DE LESIÓN
Las lesiones de alto grado y el cáncer muestran tendencia a la infección por un solo tipo viral, hecho que ocurre en el 100% en los 9 casos de carcinoma. La asociación más frecuente fue de dos tipos. (TABLA 3).
TABLA 3: Poliinfecciones atendiendo al nº de virus asociados
Los tipos que más frecuentemente se asociaron fueron VPH 16, 68, 53, 66, 31, 58, 52, 33, 51, 18 (Tabla 4). TABLA 4: TIPOS QUE APARECEN ASOCIADOS POR ORDEN DE FRECUENCIA
AR: Alto riesgo BR: Bajo riesgo PAR: Probable alto riesgo RI: Riesgo indeterminado SC: Sin clasificar Según: Muñoz N, Bosch X, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348:518-27. El 95,7% de los tipos son de alto riesgo, tanto en lesiones de bajo grado como de alto grado y también en los casos de atipias indeterminadas. Los tipos 16,53 y 68 ocupan los tres primeros lugares en los ASCUS y en los SIL BG, pero en los SIL AG y CARCINOMAS, sólo persiste el tipo 16, que ocupa el primer lugar (66,67%). Los tipos 53 y 68 aparecen en los lugares 11º y 6º en las lesiones de alto grado pero no se demuestran en los 9 casos de carcinoma. Los tipos 31 y 66 están en los lugares 4º y 5º en los ASCUS y SIL BG. El tipo 31 aparece también en los SIL AG y en CARCINOMA. El VPH 18 está entre los lugares 10º-12º en los ASCUS, SIL BG y SIL AG, representando entre el 2,56-3,26% de infección en estas lesiones y se encuentra en uno de los 9 casos de CARCINOMA.(Tabla 5).
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En los dos centros en los que se ha llevado a acabo el estudio piloto se ha aumentado la cobertura con respecto al año anterior, aunque no se alcanzaron los objetivos previstos debido a diversas circunstancias adversas (Desde Enero hasta Abril, las actividades son irregulares debido a las inundaciones provocadas por las lluvias, situación que mantuvo ocupados a los pobladores y a las autoridades, con la consiguiente paralización temporal de las campañas de promoción del programa y de la información diseñada para la población. A ello se sumó la implementación de la ampliación del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) con lo que se sufrió otro alto en el desarrollo de las actividades, las cuales volvieron a la normalidad en Noviembre del mismo año). La gran pérdida de mujeres en el seguimiento da idea de la dificultad para realizar estudios por cuanto el acceso a la población es extremadamente dificultoso, incluso para llevar a cabo programas de detección precoz. Positividad al VPH Sólo el 73,36% de los SIL BG, el 81,72% de los SIL AG , y el 83,33 % de los Carcinomas han sido positivos para el VPH. Los casos fueron comprobados por biopsia. La razón de la negatividad se puede deber a las condiciones de traslado y al tiempo transcurrido desde la toma hasta la extracción del DNA, o a la presencia de material hemático. Esta serie se ajusta a lo conocido sobre la enfermedad, de que los casos con lesiones de bajo grado acontecen en edades más tempranas que las de alto grado y cáncer (27,47 vs 36,32 vs 41,17)8,9,10 Se ha encontrado un 66% de casos de ASCUS positivos para el VPH. De ellos, el 86,3% son de alto grado o de probable alto grado, lo que llevaría a considerar a estos casos positivos como SIL BG. Estudios controlados sobre la actitud a seguir en estos diagnósticos indican que el seguimiento pasivo con repetición de las pruebas de citología y de detección de VPH a los 12 meses asegura el diagnóstico de lesiones de alto grado subyacentes sin riesgos significativos para la paciente”11 En poblaciones donde los programas de cribado citológico son deficitarios, la detección viral se está evaluando como prueba primaria de cribado12 . Se podría plantear como alternativa la cooperación, como medida de optimizar recursos y compartir más justamente las posibilidades, toda vez que la única estrategia válida para conseguir un descenso significativo del cáncer de cervix es la citología ginecológica aplicada de forma programada y contínua13 atendiendo a que “la detección viral en casos de ASCUS predice la coexistencia de una lesión de alto grado con mayor sensitividad y con mejor relación coste beneficio que la repetición de la citología”. Tipos de VPH: En nuestro material los virus más frecuentemente implicados en las lesiones escamosas, tanto de bajo como de alto grado han sido: 16, 68, 53, 66, 31, 58, 52, 33, 51, 18. El tipo 16 es el más frecuente en todas las lesiones, representando el 66,6% de los casos de carcinoma, siendo su incidencia más baja en las lesiones de bajo grado (12,7%). Aparece en el 17% de los ASCUS. El VPH 18 está entre los lugares 10º-12º en los ASCUS, SIL BG y SIL AG, representando entre el 2,56% -3,26% de infección en estas lesiones y se encuentra en uno de los 9 casos de CARCINOMA.(Tabla 5). En publicaciones que hacen referencia a series españolas se ha comprobado que el tipo 18 o no aparece en los casos con lesión u ocupan un lugar alejado de los primeros puestos en el ranking de infección viral14,15,16 Para tener conocimiento de la verdadera distribución de los tipos virales en las distintas regiones se recurre a estudios poblacionales. La mayoría de las estimaciones de la prevalencia del VPH realizadas a través de muestras probabilísticas parten de una iniciativa auspiciada por Estos estudios son extremadamente costosos, por lo que son también de gran utilidad las descripciones oportunistas, como es la que presentamos aquí. Hay un gran número de estudios que han estimado la prevalencia del VPH en ámbitos clínicos o en centros universitarios. Aunque en general, la prevalencia del VPH es menor en las muestras probabilísticas poblacionales que en las muestras de conveniencia en centros sanitarios o universitarios, al estar éstas últimas sesgadas por representar a mujeres más jóvenes y con mayor actividad sexual, tanto en unos como en otros se identifican diferencias por área geográfical17 Actualmente hay tendencia a la homogenización ,determinada por los movimientos migratorios desde comunidades de alta prevalencia del VPH a comunidades de destino en las que la prevalencia es menor, que en algunos casos como España representa un importante grupo social que ha de ser tenido en consideración a la hora de diseñar programas de prevención7. Este trabajo no se ha desarrollado sobre una muestra probablística, pero tiene el valor observacional de recoger a una población que sufre lesiones extraída de un medio como Bolivia en el que la prevalencia de la infección por VPH y la incidencia del carcinoma de cervix es de las más altas del mundo. Infección única y múltiple: Se ha sugerido que infecciones con múltiples tipos de VPH pueden jugar un papel multiplicador en el desarrollo y/o progresión de las lesiones. Incluso las infecciones con múltiples tipos de VPH también parecen incrementar el riesgo de SIL BG, pero si la infección múltiple es por tipos exclusivamente de bajo riesgo no se incrementa el riesgo de padecer SIL AG. Parece ser que los tipos 51,52,56 y 58 se cuentan entre los tipos que pueden cooperar con el VPH 16 para producir displasia o cáncer18,6. En nuestra casuística esos tipos aparecen en infecciones múltiples con los porcentajes: 15%,21%,14% y 24% respectivamente, aunque en ningún caso aparecen juntos y tampoco asociados con el VPH 16 Es de destacar que en nuestros casos las infecciones múltiples aparecen más frecuentemente en las lesiones de bajo grado que en las de grado alto y no se han demostrado en ninguno de los casos de carcinoma. La serie es tan pequeña que no nos permite extraer conclusiones, pero es una aportación observacional que junto a otras puede tenerse en cuenta.
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La cooperación y colaboración entre organismos pertenecientes a distintas áreas geográficas con desigualdad de recursos puede plantearse como alternativa a los planes para elaborar políticas de cribado del cáncer genital,que se traducen en beneficios mútuos para los profesionales sanitarios que comparte la casuística y la tecnología, y sobre todo para la población de los paises emergentes a los que se les puede ofrecer las mismas atenciones que a los de los países desarrollados.
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Carmen Nieto: screening y tipaje del VPH en el Hospital San Cecilio- Granada Carmen Prieto (Citotécnico Hospital Universitario San Cecilio-Granada-España) Marga Merino(Citotécnico Hospital Universitario San Cecilio-Granada-España) Gloria Gorts Zufrí (Técnico Hospital Universitario San Cecilio-Granada-España) Mercedes González Muriana (Técnico Hospital Universitario San Cecilio-Granada-España) Sonia Mulero Navarro (Bióloga -: screening y tipaje del VPH en el Hospital Perpetuo Socorro- Badajoz) Julio Cesar Koca (Consultor de campo-Santa Cruz-Bolivia) Licenciada Ruth Gálvez (Santa Cruz-Bolivia) Citotécnicos IOOB (Santa Cruz-Bolivia) Centro de Iniciativas de Cooperación al Desarrollo (CICODE) de
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1. Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, Vaccarella S,et al. IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet. 2005; 366 (9490): 991-98 2.Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents. Vol VIII. En: IARC Scientific Publication No 155. Lyon: IARC; 2002. 3.Arrossi, S Sankaranarayanan, R Parkin, D Ml. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud pública Méx [online]. 2003, v. 45, suppl. 3, pp. 306-314. Disponible aquí. 5. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muñoz N, Franceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwire: a meta-analysis. Br J Cancer. 2003; 88:63-73 6.Trottier H, Mahmud S, Costa MC; Sobrinho JP; Duarte-Franco E; Rohan TE, et al. Human Papillomavirus Infections with Multiple Types and Risk of Cervical Neoplasia. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2006; 15, 1274-1280 7. Bosch F. X, Burchell A. N., Schiffman M. Giuliano A.R., de Sanjose S., Bruni L, et al. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infections and Type-Specific Implications in Cervical Neoplasia Vaccine. 200;8. 26, Supp.10 : K1-K16 Disponible aquí. 8. Cabrera Y., Nieto A., Redondo S., Garrido N., Tacuri C., Cano A. et al . Cáncer de cérvix: análisis de 72 casos. Oncología (Barc.). [periódico en la Internet]. 2005 ; 28(5): 26-32. Disponible aquí. 9. Terán Porcado MA,Gómez del Castillo Rangel AC, Barrera López N. Cáncer de cérvix relacionado con el embarazo.Informe de 20 casos.Gamo 2007; 6(1) 10. Globocan 2002 (2005) Elaboración: FCAECC. Disponible aquí. 11. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H, Luesley , et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet. 2003; 362(9399):1871-6. 12. Bosch José F. X., Diaz Sanchis M, de Sanjosé Llongueras S,Font Marimon R, Castellsagué Piqué X, Albero Abril G, et al. Epidemiología de las infecciones por virus del papilomahumano (VPH): riesgo de carcinoma cérvico-uterino y de otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivasEn: de Sanjosé Llongueras S.;García García AM. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN. 4a Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología. Barcelona. Gráficas Enar, S.A. 2006 , p.29-48. 13.Sáenz de Santamaría J. Detección del ADN del virus del papiloma humano: una técnica complementaria a la citología ginecológica. Rev. Esp. Patol. 2007; 40 ; 2:67-68 14.Puig AM, Guerra P, Martinez C, Cuesta P, Millana C, Fariña J. Subtipos de virus del papiloma humano y lesiones intraepiteliales e invasoras de cérvix uterino en mujeres de la provincia de Ciudad. Real. Rev Esp Patol 2002, 34; 4: 311-5. 15. Canadas MP, Martines F, De San Jose S. Detection of human papillomavirus DNA by PCR in high-risk woman. Validation of a protocol. Enferm Infece Microbiol Clin 1998; 16(a): 400-403. 16. Castaño P, Pelayo A, Millana C. Detección del HPV en lesiones epiteliales del aparato genitalfemenino mediante PCR. Lesiones asociadas al tipo 16. Conferencia III Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica, Marzo 2000. Disponible aquí. 17. del Amo Valero J; González Blázquez C,Losana Baro J. La infección por virus del papiloma humano (VPH) en poblaciones a alto riesgo de cáncer de cuello uterino en España. En: de Sanjosé Llongueras S.;García García AM. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN. 4a Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología. Barcelona. Gráficas Enar, S.A. 2006. p. 69-85 18. Fife KH, Cramer HM, Schroeder JM, Brown DR. Detection of multiple human papillomavirus types in the lower genital tract correlates with cervical dysplasia. J Med Virol 2001;64:550 – 9.
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- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA (04/11/2009 18:15:01)
- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO (06/11/2009 7:57:27)
- Daniela Ancich - ARGENTINA (08/11/2009 19:52:38)
- rosa murillo - ESPAÑA (13/11/2009 12:48:48)
- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA (13/11/2009 13:46:17)
- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (14/11/2009 17:12:26)
- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA (14/11/2009 19:13:49)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (14/11/2009 22:05:21)
- Gladys Rafaela Cirion Martinez - CUBA (14/11/2009 23:19:59)
- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA (16/11/2009 14:24:20)
- JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ -CUERVO - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 13:47:19)
- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA (25/11/2009 19:31:29)
- Mónica Salmerón Mochón - ESPAÑA (25/11/2009 19:46:53)
- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA (29/11/2009 22:03:21)
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