ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1999. Citopatología
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Francisco Jiménez Burgos[1], Araceli López Chumillas[1], Maria Luisa Rico Morales[1], Ana Maria Puig Rullan[1], Victor Raul Lara Mazenett[2], Luis Felix Ayala Martinez[3], Juan Garcia Valdecasas Bernal[3], Fernando Garrido Menendez[4] |
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usa buy abortion pillabortion pill over the counter in usa teampaula.azurewebsites.net abortion pill kitbuy naltrexone online indialow dose naltrexone buy by-expression.combuy the abortion pill ru486 onlinecan i buy abortion pill online openIntroducción:
La PAAF de glándula salivar es practicada cada vez más y más en todo el mundo a pesar de la minoría de profesionales que opinan que los tumores salivares deben ser resecados adecuadamente, y que la elección de la cirugía a realizar depende más de la extensión del tumor que de los hallazgos citológicos o histológicos.1
La mayor parte de los centros que utilizan PAAF lo hacen de forma selectiva, en un intento de obtener un diagnóstico preoperatorio que les distinga lesiones de glándula salivar o de otras estructuras, lesiones neoplásicas o no neoplásicas, y lesiones neoplásicas benignas o de bajo o alto grado de malignidad, evitando la cirugía de lesiones no neoplásicas (sialosis, quistes simples, sialadenitis…) 1, 2, 3
La seguridad de la PAAF es algo ya demostrado en investigación.1, 4
El mioepitelioma de glándula salivar es una neoplasia benigna, compuesta por láminas e islotes de células fusiformes, epitelioides, plasmacitoides o de citoplasma claro.
Es considerado un extremo benigno del espectro tumoral del adenoma pleomorfo, y tiene un comportamiento similar, si no idéntico a este.
Ha sido también llamado adenoma mioepitelial 2, 5, y es raro de encontrar en la clínica, representando el 2% de todas las neoplasias benignas de glándula salivar.
Las dos localizaciones de aparición más frecuentes son la parótida y el paladar, aunque puede presentarse en cualquier glándula salivar, al contrario que otros tumores de glándula salivar, que suelen presentarse exclusivamente en glándulas mayores (Warthin…) o menores. 6, 7, 8, 9, 10
Macroscópicamente son masas bien circunscritas, sólidas, brillantes, de coloración pardoamarillenta, o marrón.
En los aspirados muestran una celularidad monomorfa, con núcleos de características benignas, con baja proporción núcleo-citoplasma, citoplasma pálido, y cohesividad celular manifiesta. Forman estructuras tubulares, que pueden presentar problemas para su diagnóstico diferencial con focos sólidos de adenoma pleomorfo.
Histológicamente es una neoplasia bien circunscrita, encapsulada, con muy escaso estroma fibroso, o sustancia intercelular.
Generalmente son tumores hipercelulares, y salvo aquellos de tipo plasmocitoide, presentan escaso estroma mixoide o mucoide.
La celularidad típica suele ser fusiforme, generalmente dispuesta de forma compacta en un nódulo único o varios nódulos.
En muchos tumores esta morfología fusocelular típica está sustituida por células pequeñas, redondas a ovoides, que se entremezclan con las fusiformes.
También las células pueden presentar citoplasma claro, debido a acúmulo de glucógeno 11, 12, 13, mostrar rasgos de tipo oncocítico, o adoptar una distribución en patrón reticular.
Ultraestructuralmente, las células fusocelulares del mioepitelioma contienen a menudo microfilamentos con cuerpos densos, filamentos intermedios, tonofilamentos, vesículas de micropinocitosis, proteínas de membrana basal y desmosomas.
También se observan microluces glandulares con microvellosidades. 14, 15, 16
La variante de mioepitelioma de tipo plasmacitoide, presenta células con núcleo excéntrico, ligeramente hipercromático, nucleolo pequeño y citoplasma eosinófilo abundante. Presenta menor cohesividad celular, con grupos celulares dispuestos de forma dispersa en un estroma mucoide, y mayor tamaño celular, lo que plantea su diagnóstico diferencial con neoplasias de bajo grado de malignidad 2, 17, 18, 19, 20
Para el diagnóstico diferencial de mioepiteliomas con variedad en su componente celular con un adenoma pleomorfo se utiliza la proteína S-100, así como otros marcadores de mioepitelio. También algunos autores han propuesto como diagnóstico diferencial el que no se observen más de un 5 a 10% de campos de mioepitelioma con ductos, no más de un campo de gran o mediano aumento (x400 o x200), o no más de un pequeño acúmulo de ductos en el tumor, para mantener el diagnóstico de mioepitelioma.
Mioepiteliomas con celularidad fusiforme y epitelioide plantean el diagnóstico diferencial con sarcoma sinovial bifásico, que suele presentar mayor atipia e irregularidad nuclear, mitosis frecuentes y un patrón de crecimiento infiltrante.
El diagnóstico diferencial con plasmocitomas, puede apoyarse en la ausencia de agrupamiento en torno a estroma mixoide, y el aclaramiento perinuclear de las células del plasmocitoma, aparte de su positividad para cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
El diagnóstico diferencial entre mioepitelioma y carcinoma mioepitelial se basa en la presencia en los carcinomas de frecuentes mitosis, crecimiento infiltrante, hipercelularidad en la periferia del tumor, necrosis, expresión de p53, y de mayor recuento de positividad para Ki67. 6, 7, 11, 16, 21, 22, 23, 24
Descripción del caso:
Presentamos un caso observado en un paciente varón, de 49 años, remitido por su médico de cabecera para estudio por parte del Servicio de Cirugía de una masa, que el paciente refiere en la región preauricular izquierda, de 7 meses de evolución, que ha aumentado de volumen.
El paciente muestra también aumento del tamaño del lóbulo tiroideo izquierdo, contando con antecedentes paternos de cáncer de tiroides.
No presenta otras masas cervicales.
Se explora el área bucal, rinofaríngea y laríngea por parte del Servicio de ORL, con resultado negativo, y se solicita ecografía de la masa y PAAF.
En la ecografía se observa un nódulo anecoico en el lóbulo superficial de la parótida izquierda, compatible con adenoma pleomorfo. No se observan adenopatías cervicales, y el tiroides presenta una ecoestructura homogénea, sin nódulos.
En la PAAF se observó una población celular epitelial, dispuesta predominantemente en grupos con arquitectura tubular, y en ocasiones aspecto papilar. Los grupos muestran elevada cohesividad, aunque por zonas se observa desprendimiento de estas células, observándose elementos celulares dispersos, en ocasiones en forma de núcleos bipolares desnudos.
Los grupos celulares estaban compuestos por células de forma fusocelular a plasmocitoide, con citoplasmas pálidos, mal definidos, núcleos redondeados a ovalados, con proporción núcleo-citoplasma conservada, bordes bien delimitados y cromatina difusa.
No muestra material metacromático libre ni en esférulas revestidas por epitelio.
No se observa anisocitosis, anisocariosis, nucleolos prominentes ni figuras de mitosis, El único rasgo de malignidad citológica observado es la patente tendencia a la discohesividad en algunas áreas.
Se realizó un estudio inmunocitoquímico para intentar orientar la estirpe celular, sin resultados concluyentes. El estudio incluyó la proteína S-100, que fue valorada como negativa, con presencia de escasa tinción de fondo en los acúmulos celulares.
De este modo, se realizó un informe describiendo la lesión como neoplásica, probablemente benigna aunque no pudiendo descartar una neoplasia maligna de bajo grado.
Con este diagnóstico se realizó la exéresis del lóbulo superficial de la parótida, en el que estaba el tumor, observándose macroscópicamente un nódulo bien delimitado, intraparotídeo, que en el estudio microscópico mostraba una neoplasia delimitada en su totalidad por una cápsula fibrosa, con ocasional invasión de la misma.
La neoplasia presentaba una celularidad abundante, con elementos redondeados, poligonales, organizados en un patrón organoide, en nidos y frecuentes trabéculas. Éstas delimitan espacios con un estroma hialino, con capilares finos. Las células neoplásicas muestran escaso citoplasma, de bordes mal definidos, núcleos redondeados a ovalados, con nucleolos inconspicuos y cromatina laxa. No se observan figuras de mitosis, observándose un índice proliferativo (medido con Ki67) del 3%, ni invasión vascular, linfática o perineural.
Se repitió el estudio inmunohistoquímico, en el que sí se pudo demostrar la positividad para S-100, así como para algunas citokeratinas, vimentina, CD10, y algunos marcadores musculares.
La células neoplásicas fueron negativas para CK20, CK17, caldesmón, Bcl-2, tiroglobulina, TTF-1 y CEA.
Comentario del caso:
La neoplasia, al presentar células pequeñas, cohesivas, pero sin rasgos de malignidad, conduce a un diagnóstico diferencial con el adenoma pleomorfo (en que se haya puncionado una única localización con predominio de un sólo tipo celular), el adenoma monomorfo, y el mioepitelioma (sobre todo con la variante plasmocitoide) 3, 11, 17
El término adenoma monomorfo es utilizado generalmente para designar al adenoma de células basales. Este tumor es citológicamente similar al adenoma pleomorfo, aunque puede tener una apariencia más celular. Se compone células uniformes, pequeñas, con arquitectura tubular, trabecular, sólida o canalicular. Las células suelen presentarse de forma aislada o como núcleos desnudos. Puede acompañarse de estroma ramificado, con vasos y células fusiformes que pueden dar lugar a confusión con el Carcinoma Adenoide Quístico variante sólida (no en nuestro caso) El material condromixoide fibrilar de fondo, en cantidades variables, es una clave para el diagnóstico.1, 2, 4
El diagnóstico final fue de mioepitelioma epitelioide, ya que la histología no mostraba células de hábito plasmocitoide, aunque sí daban esa imagen en la citología.
Dado que el tumor no alcanzaba el margen quirúrgico, no se hizo necesario ampliar márgenes.
Los mioepiteliomas, pese a su naturaleza benigna, requieren tratamiento quirúrgico, presentando generalmente una tasa de recurrencia baja, menor a la del adenoma pleomorfo. No obstante, como en el caso del adenoma pleomorfo, se deben resecar con margen de seguridad quirúrgico. 14, 17, 25
Es de reseñar en este caso cómo algunos tumores benignos de la glándula salivar, en general los más frecuentes, pueden dar lugar a confusión con neoplasias malignas debido a la presentación de imágenes de discohesividad, y de elevada celularidad.
Por otro lado es importante la correcta interpretación y valoración de las técnicas inmunocitoquímicas, que en ocasiones desvían al citopatólogo de un correcto diagnóstico.
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La PAAF de glándula salivar es practicada cada vez más y más en todo el mundo, a pesar de la minoría de profesionales que opinan que todos los tumores salivares deben ser resecados adecuadamente, y que la elección de la cirugía a realizar depende más de la extensión del tumor que de los hallazgos citológicos o histológicos.1
La mayor parte de los centros que utilizan PAAF lo hacen de forma selectiva, en un intento de obtener un diagnóstico preoperatorio que les distinga entre lesiones de glándula salivar o de otras estructuras adyacentes, entre lesiones neoplásicas o no neoplásicas, y finalmente entre lesiones neoplásicas benignas o de bajo o alto grado de malignidad, de forma que se evite al máximo la cirugía de lesiones no neoplásicas (sialosis, quistes simples, sialadenitis…) 1, 2, 3
La fiabilidad diagnóstica varía entre centros, llegando a un 96,4%, con un 93% de sensibilidad y un 99% de especificidad. Los porcentajes de falsos positivos y de falsos negativos llegan hasta un 5%.1
Es importante para los clínicos ser consciente de la dificultad diagnóstica asociada tanto a problemas de muestreo, como a la diversidad de morfología de los tumores de la glándula salivar, y para los patólogos tener claro la relevancia clínica del diagnóstico emitido.
La seguridad de la PAAF es algo a difundir, particularmente entre aquellos que se preocupan por ejemplo del posible efecto de diseminación del tumor a lo largo del trayecto de punción. Muchos estudios de observación clínica y experimentación animal dedicados específicamente a la investigación de este efecto han demostrado que no ocurren metástasis por esta vía.1, 4
El único efecto adverso que ocurre ocasionalmente es la producción de un hematoma1, o malestar local tras la punción. No ocurren prácticamente nunca hemorragias significativas, lesión de nervios ni infección, pese a puncionar localizaciones tan complejas como la parótida, en íntima relación con el séptimo par craneal.4
Es importante acentuar la importancia que la realización de una buena técnica de punción, utilizando agujas de un diámetro máximo de 21G (las más utilizadas son de 23 ó 25 G), y cesando la presión negativa en la jeringa y aguja antes de su extracción, para la producción de un material en excelentes condiciones de diagnóstico, con el menor traumatismo para el paciente.1 Es importante realizar un muestreo amplio, e incluso repetir la punción para obtener de este modo material para estudios microbiológicos, citología de flujo para procesos linfoproliferativos… 4
El mioepitelioma de glándula salivar es una neoplasia epitelial benigna, compuesta por láminas e islotes de células fusiformes, epitelioides, plasmacitoides o de citoplasma claro, que exhiben diferenciación mioepitelial. Pueden tener abundante estroma acelular, mucoide o hialinizado, pero no condroide o condromixoide.
Es considerado un extremo benigno del espectro tumoral del adenoma pleomorfo, y tiene un comportamiento similar, si no idéntico a este.
Ha sido también llamado adenoma mioepitelial 2, 5, y es una neoplasia benigna rara de encontrar en la clínica, representando el 2% de todas las neoplasias benignas de glándula salivar. La incidencia es similar en ambos sexos, afectando a pacientes de todos los rangos de edad, con un máximo de incidencia en torno a los 47 años.
Las dos localizaciones de aparición más frecuentes son la parótida y el paladar (48 y 35% de los casos respectivamente), aunque puede presentarse en cualquier glándula salivar, al contrario que otros tumores de glándula salivar, que suelen presentarse exclusivamente en glándulas mayores (Warthin…) o menores.6, 7, 8, 9, 10
No suele dar mayor clínica que la del crecimiento de una masa indolente.
Macroscópicamente son masas bien circunscritas, con una superficie de corte sólida, brillante, pardoamarillenta, o marrón.
En los aspirados se observa una celularidad monomorfa, con núcleos de características benignas, con baja proporción núcleo-citoplasma, citoplasma pálido, y cohesividad celular manifiesta, formando estructuras tubulares, que pueden presentar problemas para su diagnóstico diferencial con focos sólidos de adenoma pleomorfo.
Histológicamente es una neoplasia bien circunscrita, encapsulada, con muy escaso estroma fibroso, o sustancia intercelular.
Suele tener variedad de la celularidad y de la arquitectura dentro del mismo tumor.
Generalmente son tumores hipercelulares, y salvo aquellos de tipo plasmacitoide, presentan escaso estroma mixoide o mucoide. Sí presentan un material amorfo hialino entre islotes o cordones celulares en algunos casos.
La celularidad típica suele ser fusiforme, generalmente dispuesta de forma compacta en un nódulo único o varios nódulos. También se observan fascículos entrelazados que sugieren más un origen mesenquimal que epitelial de la neoplasia.
Suelen presentar núcleos centrados en el citoplasma, fusiformes, a menudo vesiculares, con extremos romos y nucleolo inconspicuo. El citoplasma es eosinófilo y finamente granular, con bordes pobremente definidos.
En muchos tumores esta morfología fusocelular típica está sustituida por células pequeñas, redondas a ovoides, que se entremezclan con las fusiformes.
También las células pueden presentar citoplasma claro, debido a acúmulo de glucógeno 11, 12, 13, mostrar rasgos de tipo oncocítico, o adoptar una distribución en patrón reticular.
Ultraestructuralmente, las células fusocelulares del mioepitelioma contienen a menudo microfilamentos con cuerpos densos, filamentos intermedios, tonofilamentos, vesículas de micropinocitosis, proteínas de membrana basal y desmosomas.
Los espacios intercelulares frecuentemente están ensanchados, conteniendo estroma rico en proteoglicanos y fibras elásticas.
También se observan microluces glandulares con microvellosidades. 14, 15, 16
A nivel genético, se ha demostrado en los mioepiteliomas la presencia de alteraciones a nivel de 12q
La variante de mioepitelioma de tipo plasmacitoide, presenta células con núcleo excéntrico, ligeramente hipercromático, nucleolo pequeño y citoplasma eosinófilo abundante. Al contrario que el resto de mioepiteliomas, es más frecuente en el paladar blando que en la parótida. Presenta menor cohesividad celular, con grupos celulares dispuestos de forma dispersa en un estroma mucoide, y mayor tamaño celular, lo que plantea su diagnóstico diferencial con neoplasias de bajo grado de malignidad2, 17, 18, 19, 20 De hecho algunos autores consideran controvertido llamar mioepiteliomas a estos tumores y prefieren denominarlos adenomas plasmacitoides, ya que en sus estudios no encuentran evidencia inmunohistoquímica ni ultraestructural de diferenciación miógena. Otros sin embargo mantienen el término mioepitelioma, ya que estos tumores, incluso su variante maligna, son positivos para Calponina, una proteína muscular presente en la fibra muscular lisa, proteína S-100 y keratinas, positivas también en la célula mioepitelial.
En opinión de otros autores, parece ser que el mioepitelioma se corresponde más bien con un espectro de tumores de las células basales de los conductos, de las células mioepiteliales, y de una mezcla de ambos componentes.
Para el diagnóstico diferencial de mioepiteliomas con variedad en su componente celular con un adenoma pleomorfo se utiliza la proteína S-100, así como otros marcadores de mioepitelio como CK5/6, CK14, p63, Maspina, CD44v6, Actina de músculo liso, caldesmon, calponina y galectina 1. También algunos autores han propuesto como diagnóstico diferencial el que no se observen más de un 5 a 10% de campos de mioepitelioma con ductos, no más de un campo de gran o mediano aumento (x400 o x200), o no más de un pequeño acúmulo de ductos en el tumor, para mantener el diagnóstico de mioepitelioma.
Mioepiteliomas celulares, sólidos, deben ser distinguidos de adenocarcinomas en base a la ausencia de crecimiento infiltrante y la ausencia de anisonucleosis.
Los mioepiteliomas con celularidad fusiforme plantean el diagnóstico diferencial con tumores de vaina nerviosa, histiocitoma fibroso, fascitis nodular, sarcoma sinovial monofásico, leiomioma, leiomiosarcoma, hemangiopericitoma, tumor fibroso solitario y paraganglioma. El apoyo de la inmunohistoquímica puede ser fundamental en estos casos.
El diagnóstico diferencial entre mioepitelioma y carcinoma mioepitelial se basa en la presencia en los carcinomas de frecuentes mitosis, crecimiento infiltrante, hipercelularidad en la periferia del tumor, necrosis, expresión de p53, y de mayor recuento de positividad para Ki67.6, 7, 11, 16, 21, 22, 23, 24
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Presentamos un caso observado en un paciente varón, de 49 años, remitido por su médico de cabecera para estudio por parte del Servicio de Cirugía de una masa, que el paciente refiere en la región preauricular izquierda, de 7 meses de evolución, que ha aumentado de volumen.
Se inició el estudio realizando exploración del área bucal, rinofaríngea y laríngea por parte del Servicio de ORL, con resultado negativo, y se solicita ecografía de la masa y PAAF.
En la ecografía (figura 1) se observa un nódulo anecoico, de 12x13 mm en el lóbulo superficial de la parótida izquierda, compatible con adenoma pleomorfo. No se observan adenopatías cervicales, y el tiroides presenta una ecoestructura homogénea, sin nódulos.
En la PAAF (figuras 2-8) se observó una población celular epitelial, dispuesta predominantemente en grupos con arquitectura tubular, y en ocasiones aspecto papilar. Los grupos muestran elevada cohesividad, aunque por zonas se observa desprendimiento de estas células, observándose elementos celulares dispersos, en ocasiones en forma de núcleos bipolares desnudos.
Los grupos celulares estaban compuestos por células de forma fusocelular a plasmocitoide, con citoplasmas pálidos, mal definidos, núcleos redondeados a ovalados, con proporción núcleo-citoplasma conservada, bordes bien delimitados y cromatina difusa.
No se observa material metacromático libre ni en esférulas revestidas por epitelio.
No se observa anisocitosis, anisocariosis, nucleolos prominentes ni figuras de mitosis, El único rasgo de malignidad citológica observado es la patente tendencia a la discohesividad en algunas áreas.
El estudio incluyó la proteína S-100, que fue valorada como negativa, con presencia de escasa tinción de fondo en los acúmulos celulares (figura 9)
Se realizó la exéresis del lóbulo superficial de la parótida, en el que estaba el tumor, observándose macroscópicamente un nódulo bien delimitado, intraparotídeo, que en el estudio microscópico mostraba una neoplasia delimitada en su totalidad por una cápsula fibrosa, con ocasional invasión de la misma.
La neoplasia presentaba una celularidad abundante, con elementos redondeados, poligonales, organizados en un patrón organoide, en nidos y frecuentes trabéculas. Las células neoplásicas muestran escaso citoplasma, de bordes mal definidos, núcleos redondeados a ovalados, con nucleolos inconspicuos y cromatina laxa. No se observan figuras de mitosis, observándose un índice proliferativo (medido con Ki67) del 3%, ni invasión vascular, linfática o perineural (figuras 10-13)
Se repitió el estudio inmunohistoquímico, en el que sí se pudo demostrar la positividad para S-100 (figura 14), así como para CKAE1-AE3, CK5/6, CK7, CK18 y CK34BE12, vimentina, CD10, calponina y focalmente para actina músculo liso.
La células neoplásicas fueron negativas para CK20, CK17, caldesmón, Bcl-2, tiroglobulina, TTF-1 y CEA.
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La neoplasia, al presentar células pequeñas, cohesivas, pero sin rasgos de malignidad, conduce a un diagnóstico diferencial con el adenoma pleomorfo (en que se haya puncionado una única localización con predominio de un sólo tipo celular), el adenoma monomorfo, y el mioepitelioma (sobre todo con las variantes plasmocitoide y epitelioide) 3, 11, 17
El término adenoma monomorfo es utilizado generalmente para designar al adenoma de células basales. Este tumor es citológicamente similar al adenoma pleomorfo, aunque puede tener una apariencia más celular. Se compone de células uniformes, pequeñas, con arquitectura tubular, trabecular, sólida o canalicular.1, 2, 4
Los mioepiteliomas, pese a su naturaleza benigna, requieren tratamiento quirúrgico, presentando generalmente una tasa de recurrencia baja, menor a la del adenoma pleomorfo. No obstante, como en el caso del adenoma pleomorfo, se deben resecar con margen de seguridad quirúrgico.14, 17, 25
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- Noel Ernesto Pedraza Alonso - CUBA (09/11/2009 23:02:15)
- Rubén Cuesta Domínguez - ESPAÑA (15/11/2009 14:04:57)
- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO (16/11/2009 6:55:13)
- Dayron Daniel Ferrada Zapatero - CUBA (25/11/2009 2:02:14)
- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA (25/11/2009 19:28:48)
- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA (29/11/2009 3:48:11)
- Francisco de Paula Jimenez Burgos - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 11:46:20)
- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (29/11/2009 19:37:07)
- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA (30/11/2009 3:53:14)
- Julio Merino Montes - ESPAÑA (30/11/2009 19:41:23)
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