Sistema para diagnóstico citológico por Biopsia Aspirativa con Aguja Fina de la Mastopatía Fibroquística.

Noel Ernesto Pedraza Alonso^[1], Lissette Ruiz Jorge^[2]
(1) Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro Santa Clara CUBA
(2) Hospital Arnaldo Milian Castro Santa Clara CUBA

Resumen

Se estudiaron 124  Mastopatías benignas con hiperplasia epitelial   diagnosticadas por citología  durante los años 2005 - 2006  y   que fueron intervenidas quirúrgicamente. Objetivo: establecer criterios diagnósticos citológicos para los grados de  mastopatía fibroquística  y  crear un sistema cito patológico. Método: en las láminas revisadas se definió,  grado de celularidad con el análisis de 10 campos ópticos panorámicos 5x,  patrones citológicos, atipia celular y elementos del fondo. Resultados y conclusiones:  la celularidad aumenta de leve a marcada desde la mastopatía fibroquística Grado I a la mastopatía fibroquística Grado III; en el patrón de agrupación presentado, las sábanas monoestratificadas  en panal de abeja de talla pequeña y mediana se presentaron en los Grados del I al III, pero los grupos poliestratificados en bolas circunscritos con o sin empalizadas periféricas predominaron  en los Grados II y III, al igual que la presencia de sábanas de epitelio apocrino con o sin papilomatosis; los grupos poliestratificados, discohesivos  fueron característicos del  Grados III. La atipia leve  o moderada se presentó en aislados casos de los Grados I y II y la  severa se presentó en la totalidad de los Grados III. En los elementos del fondo analizados las células mioepiteliales o núcleos bipolares desnudos fueron un elemento constante en los Grados del I al III. Se creó un sistema  diagnóstico citopatológico  de la Mastopatía fibroquística  para biopsia aspirativa con aguja fina en correspondencia con la clasificación de Reclus grado I al III.

Introducción    

La mastopatía fibroquística  es uno de los principales blancos de la  biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF),  permitiendo una evaluación rápida y ambulatoria de las pacientes. (12)

En este proceso proliferativo y degenerativo benigno, se  distinguen varios tipos de alteraciones donde se destacan las hiperplasias epiteliales de conductos (epiteliosis y  papilomatosis) e hiperplasias lobulillares (adenosis), acompañadas de alteraciones como quistes, fibrosis focal  y  proliferación fibroadenomatosa pseudotumoral. La problemática se plantea al establecer los grados de actividad proliferativa y  pueden distinguirse los siguientes subtipos;

1. Mastopatia fibroquística no proliferativa ( Reclus grado I)
2. Mastopatía fibroquística proliferativa sin atipias ( Reclus grado II)
3. Mastopatía fibroquística proliferativa con atipias ( Reclus grado III)

La mastopatia fibroquística no proliferativa incluye los procesos involutivos esclerosantes  con dominio del componente intersticial conjuntivo y mioepitelial, sobre el proliferativo ductal y ductular. Abarca los fenómenos de fibromatosis intersticial con atrofia ductal y lobulillar, adenosis esclerosante con hialinosis estrómica, formación de grandes y pequeños quistes revestidos por epitelio no papilar de tipo ductal o apocrino.

La mastopatía fibroquística proliferativa sin atipia muestra las variantes de proliferación ductal y lobulillar, así como también las posibles adenosis pseudotumoral y microglandular.

La mastopatía fibroquística proliferativa con atipia, añadimos a lo previamente indicado como mastopatia proliferativa la presencia de atipias nucleares y celulares, alteraciones en el patrón arquitectónico de la propia glándula o ductulo distendido. Estas lesiones son difíciles de distinguir de un carcinoma in situ ya sea lobulillar o ductal (sólido o papilar) (8,9,11,12)

Con el presente trabajo nos proponemos establecer criterios diagnósticos citológicos y crear un sistema para los grados de  mastopatía fibroquística  en la BAAF,  en correspondencia con la clasificación histopatológica antes referida.

Material y Métodos    

De las 166 BAAF con diagnóstico de mastopatía con hiperplasia epitelial con o sin atipia realizada durante los años 2005 y 2006   en la consulta multidisciplinaria del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara se tomaron para el estudio 124 que fueron intervenidas quirúrgicamente.

Al   revisar las láminas de los diagnósticos citológicos e histológicos se evaluará:

1.       Coincidencia diagnóstica en

·        Total: El diagnóstico citológico e hístico  coinciden.

·        Parcial: El diagnóstico coincide en la presencia de proliferación o hiperplasia epitelial pero no en el grado.

·        No coincidencia: No correlación entre el diagnóstico citológico e hístico.

2.      Celularidad de la citología: Se establecerá  contando el número de sábanas o grupos de células en 10 campos ópticos panorámicos 5x para establecer los grados en:

·        Leve: de 5 a 40 sábanas en 10 campos 5x.

·        Moderada: de 41 a 80 sábanas en 10 campos 5x.

·        Severa: más de 81 sábanas en 10 campos 5x.

3.      Patrones citológicos de disposición celular:

·        Sábanas monoestratificadas de epitelio ductal con patrón en panal de abejas de talla pequeña y mediana.(ocupan la mitad o menos de un campo de gran aumento, 40x)

·        Sábanas monoestratificadas de epitelio ductal con patrón en panal de abejas de talla grande.(ocupan un campo de mayor aumento, 40x)

·        Sábanas monoestratificadas de epitelio apocrino con o sin papilomatosis.

·        Grupos poliestratificados en bolas circunscritos de células epiteliales con o sin empalizada periférica.

·        Grupos arborescentes de células de epitelio ductal.

·        Grupos discohesivos de células de epitelio ductal.

·        Patrón con lúminas o acinar.

·        Sábanas poliestratificadas de epitelio ductal.

4.      Atipia celular en:

·        Leve: Pleomorfismo o anisocariosis leve, cuando la talla nuclear sea una y medias veces la talla de un hematíe o linfocito en reposo., membranas nucleares regulares, nucleolos inconspicuos.

·        Moderada: Pleomorfismo o anisocariosis moderada, cuando la talla nuclear sea 2 a 3 veces la talla de un hematíe o linfocito en reposo, membrana nuclear regular, hipercromasia, nucleolo inconspicuo).

·        Severa: Pleomorfismo marcado, cuando la talla nuclear sea más de 3 veces la talla de un hematíe o linfocito en reposo, membranas nucleares irregulares, agrupaciones cromatínicas y nucleolos conspicuos)

            5.  Elementos del fondo:

·        Células mioepiteliales y/o núcleos bipolares desnudos

·        Células espumosas

·        Fragmentos de estroma fibroso

·        Fragmentos de estroma fibromixoide

·        Lobulillos mamarios.

Los datos obtenidos se recogieron en  un programa informático en Access2000  para realizar cálculos de frecuencia, distribución, porcentajes y concordancias

Resultados    

De las 124 citologías diagnosticadas por BAAF como mastopatías con hiperplasia epitelial con o sin atipia que  fueron intervenidas quirúrgicamente, 117 (94,36%) no presentaron atipia epitelial, mientras 7 (5,67%) si la presentaron.

De las 117 mastopatías, en 74 (63,25%) hubo buena correlación con las variantes hísticas (Reclus grado II), y  en 20 ( 17, 09 % )  no existió buena correlación (Reclus grado I ).  la correlación fue parcial en 2 casos para el 1,71 %  , pues aunque existía hiperplasia epitelial se acompañó de atipia por tratarse de Reclus grado III.   El resto de las patologías biopsiadas  correspondió con tumores benignos y malignos donde existió error de muestreo.

De las 7 mastopatías con hiperplasia epitelial atípica, en 5 (71.43%)  hubo correlación parcial en cuanto a la presencia de hiperplasia epitelial por corresponder a Reclus grado II pero no  al señalar en la citología la presencia de atipia, en un caso 14,29 %  existió correlación con la atipa citológica pues era en la biopsia  un fibroadenoma, lesión fibroepitelial benigna que a menudo presenta cambios atípicos en la citología. En solo un caso 14,29 % no hubo  correlación pues se correspondió en la biopsia con un Reclus grado I.

Los 16 Reclus grado I  no asociados a otras patologías se caracterizaron en la BAAF  por una celularidad leve en 12 (75%), con un patrón de agrupación en sabanas monoestratificadas de talla pequeña y mediana en el 100 %, la ausencia de atipia citológica en 13 (81,5 %) y la presencia  de células mioepiteliales o núcleos bipolares desnudos en los elementos del fondo en  el 100 %

En 61 Reclus gradoII  sin otras patologías asociadas la celularidad en la BAAF fue de leve a moderada 30 ( 49,18 %) y 26 (42,62 %) respectivamente, los patrones  fueron variables encontrando los grupos poliestratificados en bolas circunscritos con o sin empalizadas en el 100%, sábanas monoestratificadas pequeñas y medianas en 57 (93,44 % ), las sábanas de epitelio apocrino con o sin papilomatosis  en 45 para el 73,77 % y  sábanas monoestratificadas grandes  en 42 ( 68,85 %). No se observó atipia citológica en 52 (85,25 %). El fondo se caracterizó por células mioepiteliales o núcleos bipolares desnudos en un 100%, células espumosas en 38 (62,30%) y fragmentos de estroma fibroso en 37 (60,66%).

El Reclus grado III sin patología asociada se caracterizó por celularidad marcada dispuesta en sábanas monoestratificadas pequeñas y medianas, grupos poliestratificados en bolas circunscritos, arborescentes o poliestratificados con lúminas, discohesivos  y epitelio apocrino con o sin papilomatosis. La atipia  fue severa y en los elementos del fondo las células mioepiteliales o núcleos bipolares desnudos y células espumosas fueron características. (17-21)

 Hubo 48  errores que provocaron la no correlación cito-histológica, 19 (39,58%) de interpretación  de la BAAF, de ellos 10 (20,83%) Reclus grado I que se caracteriza por la ausencia de hiperplasia epitelial, cuyo diagnóstico citológico fue mastopatía con hiperplasia  y las  láminas reevaluadas mostraron  celularidad leve, lo que se corresponde con el resultado de la biopsia por parafina. De los Reclus grado II, 5 (10,42%) fueron interpretados en la BAAF con hiperplasia epitelial atípica,  al ser revaloradas no mostraron signos de atipia. En 2 casos para el 4,17 % la Biopsia informó Reclus grado III y la citología diagnosticó una Mastopatía con Hiperplasia epitelial, al revisar las láminas la celularidad era marcada, con atipia severa lo que se correspondió con  lo informado en las Biopsias.

Se presentaron 21(43,75%) Errores de muestreo de la BAAF, de ellos 14 Fibroadenomas para el 29,17% por no mostrar el estroma fibromixoide típico, igual ocurrió en 3 (6,25%) Reclus grado I asociados a Fibroadenomas; 4 Carcinomas para 8,33% fueron informados en la citología como mastopatías con hiperplasia epitelial pues la aguja fue insertada fuera del tumor.

Tuvimos 8 (16,67%) Errores de muestreo de la biopsia, de ellos 6 (12,5%) Reclus grado I y 2 (4,17%)  tejido mamario normal., que  presentaron en la citología una mastopatía con hiperplasia epitelial.

XX  muy significativo

Discusión    

Al integrar los elementos citológicos  (celularidad, patrón, grado de atipia y elementos del fondo) es evidente que la celularidad aumenta de leve a marcada desde el Reclus grado I al Reclus grado III. En el patrón de agrupación, las sábanas monoestratificadas en panal de abeja de talla pequeña y mediana se presentaron en todos los grados de Reclus, pero los grupos poliestratificados en bolas circunscritos con o sin empalizadas periféricas predominaron  en los Reclus grado II y III, al igual que la presencia de sábanas de epitelio apocrino con o sin papilomatosis; los grupos poliestratificados, discohesivos  fueron característicos del  Reclus grado III. La atipia leve  o moderada se presentó en aislados casos de los Reclus grado I y II y la  severa en la totalidad de los Reclus grado III. En los elementos del fondo  las células mioepiteliales o núcleos bipolares desnudos fueron  constantes en los Reclus del I al III. Se estableció un sistema de diagnóstico citopatológico (Anexo-1) de la Mastopatía fibroquística en la BAAF por grados en correspondencia con la clasificación histopatológica en grados  de Reclus. Los errores presentados que provocaron la no correlación cito histológica fueron  de muestreo e interpretación de la BAAF y en menor frecuencia errores de muestreo de la biopsia convencional cuyas causas fundamentales pueden ser en el momento de la exéresis del nódulo por el cirujano o por la toma de un número inadecuado de fragmentos por el anatomopatólogo en la pieza quirúrgica.

Conclusiones    

Bibliografía    

1) Cotran RS, Kumar V, Colins ST.Mama. En Robbins Patología estructural y funcional 6ta ed.Madrid: Mc Graw Hill interamericanna; 2000. p 1137-1164.

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3) Ackerman´s surgical Pathology (Manog en CD ROM). J Rosai. USA: Mosby; 2000

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Comentarios

- Rafael Escalona Veloz - CUBA  (02/11/2009 1:41:39)

Colegas: muy interesante vuestro trabajo y de un valor extraordinario en un trastorno nada fácil de diagnosticar en ocasiones, tanto desde el punto de vista citológico como histológico. Pude servirnos de guía para empe­ños futuros.
Rafael Escalona Veloz.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (13/11/2009 4:46:57)

BUEN TRABAJO MUY CONCISO, PERO FALTAN IMAGENES, COMO QUE NO SE SABOREA SIN ELLAS, LES FELICITO GRACIAS

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 19:42:34)

Esta subclasificación ¿está implantada en la actualidad? ¿tiene repercusión en el tratamiento posterior de las pacientes?

- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA  (14/11/2009 23:22:31)

EXCELENTE APORTE AL CITODIAGNOSTICO, COINCIDO CON MARIO, EXTRAÑE LAS IMAGENES PERO DE IGUAL FORMA MUY BUEN TRABAJO. EXITOS.

- Dayron Daniel Ferrada Zapatero - CUBA  (25/11/2009 1:07:49)

Muy buen trabajo, resultados muy evidentes. Saludos y felicitaciones