Enteritis eosinofílica por anisakis simplex: exposición de un caso

Míriam Gené Hijós^[1], Julieta Landeyro^[1], Analía Elguezabal^[1], Loubna Boutayeb^[1], Vanessa Gázquez^[1], Joan Francesc Garcia-Fontgivell^[1], Antoni Raventós^[1]
(1) Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona (Servicio de Anatomía Patológica) ESPAÑA

Caso clínico    

El caso que presentamos trata de un varón de 64 años de edad con antecedentes de rinoconjuntivitis por polen de parietaria, que acudió a urgencias por un cuadro clínico de dolor y distensión abdominal, y vómitos de 48 horas de evolución, refiriendo ingesta de cacahuetes 30-60 minutos antes del inicio del dolor. En las pruebas complementarias de urgencias destacó una leucocitosis con predominio de neutrófilos, y una dilatación de las asas del intestino delgado con engrosamiento estenosante de la válvula íleo-cecal evidenciada en las pruebas radiológicas. Debido a la alta sospecha de un cuadro de oclusión intestinal se le realizó de forma urgente una resección de íleon y ciego con anastomosis latero-lateral mecánica.

El estudio de la pieza quirúrgica reveló una dilatación de la luz del íleon distal con una serosa y mucosa de aspecto marcadamente congestivo; la válvula ileocecal  estaba aumentada de tamaño, edematosa, y tapizada por una mucosa congestiva con áreas de ulceración y hemorragia, y protruía hacia la luz del ciego causando así la obstrucción intestinal; el resto de la pieza quirúrgica no presentaba alteraciones. Microscópicamente se observó tanto a nivel de la pared del íleon terminal como de la válvula ileocecal un extenso y denso infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos que afectaba fundamentalmente la serosa intestinal y la muscular propia (fig. 1 y 2), y en menor grado se extendía a submucosa y mucosa (fig. 3); la mucosa de la válvula íleo-cecal mostraba áreas de ulceración y hemorragia (fig. 4), y la submucosa estaba marcadamente edematosa y congestiva (fig. 5); no se identificaron figuras parasitarias. Así se estableció el diagnóstico de enteritis eosinofílica que podía ser primara o secundaria a infecciones parasitarias o a otras enfermedades que cursan con infiltración eosinofílica.

Posteriormente se realizaron estudios en consulta de alergología en que se expuso al paciente a prick tests con distintas baterías de alérgenos saliendo positivas para Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, parietaria, avellano, ciprés y anisakis, y negativo para cacahuetes. En la analítica destacó una elevación de la IgE total (642Ul/mL) y de las IgE especificas para los alérgenos antes descritos. Rehistoriando el paciente refirió episodios previos de abdominalgia severa postpandrial de años de evolución y relataba una ingesta prácticamente diaria de boquerones, también 24-48 horas antes de la aparición del cuadro. Dado el resultado de todos los estudios se emitió una orientación diagnóstica de enteritis eosinofilica por anisakis.

corte histológico 1 - 1. Intenso infiltrado inflamatorio eosinófilo con edema y congestión afectando a la serosa y muscular propia del ileon terminal. 2. Acúmulos de eosinófilos entre el tejido adiposo y conectivo de la serosa intestinal.

corte histológico 2 - 1. Afectación de todo el grosor de la muscular propia por un denso infiltrado inflamatorio predominantemente eosinófilo. 2. Infiltrado enosinófilo denso entre las fibras musculares.

corte histológico 3 - Mucosa del íleon preservada con discreto infiltrado de eosinófilos

corte hitológico 4 - Ulceración de la mucosa del íleon con fibrina adherida en su superficie.

corte histológico 5 - Marcado edema y congestión de la submucosa a nivel de la válvula ileocecal con un infiltrado eosinofílico menos prominente.

Discusión    

La gastroenteritis eosinofílica es una entidad infrecuente caracterizada por la infiltración masiva de eosinófilos en la pared intestinal de diferente profundidad, que puede afectar a cualquier tramo del tracto intestinal, desde el esófago al recto. Los criterios diagnósticos son la presencia de síntomas gastrointestinales, un infiltrado eosinofílico predominante en la histopatología y la exclusión de otras causas de eosinofilia [5,8].

Es una enfermedad poco frecuente que en general afecta igual a ambos sexos y a todas las edades, aunque cuando la afectación esta localizada en esófago o duodeno es más frecuente en niños. Un  porcentaje importante de pacientes presentan historia previa de atopia , reacciones alérgicas, alergia a algunos alimentos o episodios repetidos de indigestión.

Clínicamente se presenta con síntomas gastrointestinales inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación, diarrea, pérdida de peso, enteropatía pierde-proteínas, obstrucción intestinal o ascitis. Esta variedad de sintomatología va relacionada con la afectación de la profundidad de la pared intestinal, lo que permite clasificar la clínica en tres grupos siguiendo este criterio: la afectación de la mucosa y submucosa es el tipo más frecuente, y su clínica más común es de dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, pérdida de sangre oculta en heces o enteropatía pierde-proteínas, a menudo coexistiendo con historia de atopia y altos niveles de IgE en plasma. El segundo grupo en frecuencia es la afectación de la capa muscular que suele presentarse como dolor abdominal, plenitud gástrica o obstrucción intestinal (más frecuente en yeyuno), y puede haber presencia de los síntomas descritos anteriormente en el primer grupo por afectación coexistente de la mucosa. Por último el tercer grupo corresponde a la afectación de la serosa que se presenta típicamente con ascitis, frecuentemente asociada a una  importante distensión abdominal con dolor, un alto nivel de eosinofilia periférica y una mejor respuesta a esteriodes [2].

Su diagnóstico, una vez aparecida la clínica compatible, se realiza a través de la historia clínica en la que se obtiene información sobre comida y otros alérgenos que hayan podido provocar reacciones gastrointestinales, respiratorias o cutáneas, la exploración física buscando signos de atopia, eccema, rinitis, asma o dísnea, y signos de malnutrición que hagan pensar en episodios repetidos de indigestión. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico de la entidad pero no son imprescindibles para éste. Entre ellas es de gran utilidad la presencia de eosinofilia periférica en la analítica tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, así como la paracentesis rica en eosinófilos en los pacientes con ascitis, que es suficiente para el diagnostico. Es necesario hacer pruebas alérgicas como prik tests (pruebas de exposición cutáneas) y RAST (detección de anticuerpos IgE específicos inhalados o ingeridos), para identificar los posibles alérgenos causantes de la enfermedad. La radiología puede ser útil en algunos casos para identificar un engrosamiento de la pared intestinal.

Pero la clave del diagnóstico de la enfermedad es la histopatología ya sea el estudio de biopsias endoscópicas o de piezas quirúrgicas. Macroscópicamente se puede observar durante la endoscopia o también en la pieza, una mucosa edematosa, eritematosa, con erosiones focales o ulceraciones, engrosamiento de los pliegues y aspecto friable, aunque típicamente tiene una apariencia normal; las alteraciones macroscópicas descritas en la enteritis de afectación muscular y sobretodo serosa consisten en ascitis, nódulos blanquecinos y engrosamiento de la pared visceral y parietal del peritoneo, y solo se pueden observar a través de laparoscopia o cirugía abierta [2]. Microscópicamente el hallazgo más importante es el infiltrado inflamatorio eosinofílico que puede afectar una o varias capas de la pared intestinal. La presencia de eosinófilos en la lámina propia de la pared del estómago, intestino delgado, ciego y colon se considera normal en diferente cantidad según la localización (fig. 6) así por ejemplo en el antro el numero normal de eosinófilos no supera los 10 por campo de gran aumento, a diferencia del ciego que podemos encontrar más de 30 [4]; eso puede dificultar el diagnóstico de enteritis eosinofilica en algunos casos ya que los criterios de el numero de eosinófilos necesarios para diagnosticar la entidad no está claro [7]. Aún así suele considerarse diagnóstico encontrar más de 30 eosinófilos por campo de gran aumento en el corte histológico, aunque depende del tramo de tubo intestinal afectado se puede diagnosticar con una cantidad menor. También nos puede ser de gran ayuda la infiltración de la capa muscular o la serosa, o de las placas de Peyer, que son localizaciones atípicas de los eosinófilos, además de la formación de microabcesos eosinofílicos y la presencia de mastocitos y eosinófilos degranulados [1].

El diagnóstico diferencial se realiza con todas las entidades que pueden cursar con eosinofília e infiltración de eosinófilos en la pared intestinal como son infecciones parasitarias, síndrome hipereosinofílico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, vasculitis, enfermedades autoinmunes, enfermedad del tejido conectivo, reacciones medicamentosas, transplantes o el pólipo fibroso inflamatorio [2,10]. A través de la histología puede ser difícil descartar estos diagnósticos por lo que es importante conocer los datos clínicos como la sintomatología y la afectación de otros órganos distintos al tracto intestinal. En el caso de la infección por parásitos la clínica y la histología son las mismas que la enteritis eosinofílica primaria, y la única manera de hacer el diagnóstico diferencial definitivo es demostrar la presencia del parásito en heces o bien en la histología, aunque en esta puede ser difícil. El anisakis es un parásito que típicamente se encuentra en el pescado crudo o poco cocinado y que puede dar tanto una infección aguda como una reacción alérgica al entrar en contacto con la pared intestinal, dando una reacción de hipersensibilidad manifestada por una enteritis eosinofilica indistinguible clínica y histológicamente de la infección aguda [3], y es imprescindible identificar el parásito en la histología para hacer un diagnóstico definitivo. Para ello se realiza el estudio de varias secciones histológicas de las biopsias o pieza quirúrgica teñidas con hematoxilina-eosina y también con la técnica de PAS que nos ayuda a detectar las larvas parasitarias. Muchas veces no se identifica el parásito pero se observan unas estructuras PAS positivas que corresponden a las cutículas del parásito y que nos indican que en algún momento la pared intestinal ha estado en contacto con éste, pero no podemos asegurar que sea el causante de una infección aguda o de la reacción de hipersensibilidad. Un dato analítico que ayuda al diagnostico de la enteritis eosinofilica primaria es el aumento de IgE específica para anisakis en sangre, pero aun así no es un dato concluyente para un diagnóstico definitivo [14].

El tratamiento que suele ser más eficaz consiste en retirar el alimento alergogénico de la dieta, aunque existen algunos fármacos que pueden ayudar al control de la enfermedad cuando la sintomatología persiste como los glucocorticoides, antihistamínicos como el ketotifeno  y algunos inmunomoduladores como la azatioprina.

Gráfico representativo del número de eosinófilos normales en la lámina propia en diferentes tramos del tracto intestinal (Grafica extraída del artículo: Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastroinestinal illness. Gastroenterology clinics of North America 2007 Mar; 36 (1): 75-91, vi [4])

Conclusión    

Es imprescindible el estudio histopatológico para llegar al diagnóstico de enteritis eosinofílica. En el caso de nuestro paciente el diagnóstico de la entidad no presentaba gran dificultad debido al denso infiltrado eosinofílico que mostraba la histología de la pieza quirúrgica afectando además intensamente la capa muscular y la serosa. La dificultad residió en poder determinar la etiología del cuadro. En un primer examen no se identificaron formas parasitarias en el estudio histológico. Una vez recopilados los datos clínicos y bajo la sospecha alergológica de enteritis eosinofilica primaria por anisakis apoyado por las pruebas alérgicas y el aumento de IgE específica para anisakis en plasma, se volvió a revisar la biopsia reafirmando la no existencia de formas parasitarias y se confirmó el diagnóstico clínico. La literatura recoge varios casos en que los datos clínico-alérgicos hacían sospechar una enteritis eosinofilica primaria de alérgeno desconocido o compatible con hipersensibilidad a anisakis y al revisar las muestras histológicas se evidenció la presencia de larvas de anisakis en la pared intestinal [3,13], lo que nos lleva a pensar que la enteritis eosinofílica primaria podría estar sobrediagnosticada en algunos casos de clínica compatible y biopsias no revisadas que realmente podrían corresponder a infecciones parasitarias. Ahí reside la importancia del patólogo que debe hacer un estudio riguroso y detallado de la muestra cuando sospecha que se está delante de esta entidad.

Bibliografía    

1.        Pratt CA, DEmian JG, Rathkopf MM,. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders: guiding our diagnosis and treatment. Current problems of Pediatric and Adolescent Health Care 2008; 38: 170-188

2.        Khan S. Eosinophilic gastroenteritis. Best Practices and Research Clinical Gastroenterology 2005 Apr; 19 (2): 177-98

3.        Gomez B, Tabar  AI, Tuñon T, Larrínaga B, Alvarez MJ, Garcia BE, Olaguibel JM. Eosinophilic gastroenteritis and Anisakis. Allergy 1998: 53; 1148-1154

4.        Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastroinestinal illness. Gastroenterology clinics of North America 2007 Mar; 36 (1): 75-91, vi

5.        Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004 Jan; 113(1): 11-28; quiz 29

6.        Audicana MT, Kennedy MW. Anisakis simplex: from obscure infectious worm to inducer of immune hypersensitivity. Clinical Microbiology Reviws, Apr 2008; Vol 21 Nº2, 360-379

7.        Baig MA, Qadir A, Rasheed J. A review of eosinophilic gastroenteritis. Journal of Natural Medicine Association 2006 Oct; 98 (10): 1616-9

8.        Yan BM, Shaffer EA. Primary Eosinophilic Disorders of the Gastointestinal Tract. Gut 2008 Dec 3

9.        Naylor AR. Eosinophilic gastroenteritis. Scott Medicine Journal 1990 Dec; 35(6): 163-5

10.     Daneshjoo R, Talley N. Eosinophilic gastroenteritis. Current Gastroenterology Reports 2002 Oct; 4(5): 366-72

11.     Khan S, Orenstein SR. Eosinophilic gastroenteritis: epidemiology, diagnosis and management. Paediatric Drugs 2002; 4 (9): 563-70

12.     Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zubsneuster AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer and subserosal tissues. Gut 1990; 31: 54-8.

13.     Audícana M, Fernández de Corres L, Muñoz D, Fernández E, Navarro JA, Del Pozo MD. Recurrent anaphilaxis due to Anisakis simplex parasitizing fish. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995; 96 558-60

14.     Iglesias R, Leiro J, Santamaria MT, Sanmartín ML, Ubeira FM. Monoclonal antibodies against potentially diagnostic Anisakis simplex antigens. Parasitology Research 1997; 83:755-61

Comentarios

- María Margarita Company - ESPAÑA  (11/11/2009 11:16:56)

Me ha parecido interesenta el caso que presentas pues a veces te llegan biopsias de colon o intestino delgado con posible diagnóstico de enteritis eosinofílica y por mucho que leo no llego a tener los conceptos claros. Sabés cuántos eosinófilos tienes que tener en colon e intetsino delgado. En estómago lo se. Por otra parte cuando las biopsias son pequeñas no puedes valorar las otras capas. Cómo sacas estos casos??

- Míriam Gené - ESPAÑA (Autor) (12/11/2009 18:01:52)

La verdad es que en biopsias pequeñas en que solo ves mucosa y lámina propia es difícil. El gráfico del trabajo te da un número aproximado de eosinófilos normales en lámina propia, eso te puede ayudar, también se considera que por encima de 30 eosinófilos por campo de gran aumento se puede dar de compatible, pero aun así siempre hay que apoyarse en la clínica y la exclusión de otras causas de eosinofilia. También es útil saber si hay afectación de otros órganos que no sean del tramo intestinal.

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (13/11/2009 20:58:14)

Excelente iconografía. GRacias por el caso.

- Sirced Salazar - CUBA  (16/11/2009 18:24:35)

Sirced
Un comentario para conocimientos de todos y lo mejor encontrado en la Wiki

Procesos de eliminación del anisakis
Debido a que las larvas de Anisakis sobreviven 50 días en el pescado guardado a 2 ºC, dos horas a -20 ºC, dos minutos a -60 ºC y dos meses en vinagre, es imprescindible asegurar su eliminación. Para ello, existen varios procesos que inactivan el Anisakis del pescado crudo, evitando así la ingestión de las larvas vivas por parte del hombre.

Una de las posibilidades para eliminarlo es congelar el pescado crudo a una temperatura inferior a -20 ºC, durante las 24 o 72 horas previas a su consumo. Otra manera de acabar con el parásito es someterlo al calor: cocinar el pescado que se vaya a consumir a una temperatura que oscile entre los 55 y los 70 ºC. Por tanto, es seguro consumir productos ahumados en caliente y los pasteurizados, ya que producen la inactivación del parásito.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (21/11/2009 20:47:01)

Interesante caso. Indudablemente si se hubiera hallado el agente causal seria redondo. Podría cuestionarse la enteritis eosinofílica a este parásito, tratandose como se trata de un paciente con predisposición alérgica a otras entidades.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (24/11/2009 16:35:32)

Concuerdo con el comentario de los ponentes, debe buscarse cuidadosamente un agente causal, tal como parásitos, antes de considerar una inflamación eosinofílica primiaria, más tener una adecuada correlación clínica, como en el presente caso.

- Rosa María Ríos Pelegrina - ESPAÑA  (28/11/2009 21:17:47)

Excelentes imágenes y un caso muy inetersante, obliga a darse cuenta de lo importante que es que las piezas de estudio lleguen a los servicios de anatomía patológica con una buena historia clínica de los pacientes.

- Mª CONCEPCION ALVAREZ CAÑAS - ESPAÑA  (29/11/2009 14:14:12)

Me ha parecido un caso muy interesante a pesar de no haberse podido demostrar histológicamente el agente causal. La presencia de eosinófilos en las biopsias de colon es muy frecuente y a veces no se sabe muy bien como valorarla. Además de la asociación a agentes causales específicos y a transtornos alérgicos sí que parecen existir diferencias regionales y se ha descrito que es más frecuente en las zonas de clima termplado.

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA  (29/11/2009 17:44:02)

Interesante caso. Espero si me toca algún día, recordarme de esta exposición.
Gracias