Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1984. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
Dr. David Hardisson, Dpto. de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Paseo de la Castellana, 261; 28046-Madrid (España); Tel: +34 91 207 1085; Fax +34 91 727 7049; dhardisson.hulp@salud.madrid.org, david.hardisson@uam.es

Cáncer de mama y perfiles de expresión génica: hacia una terapia personalizada del cáncer

David Hardisson[1]
(1) Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid, España ESPAÑA

Resumen

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El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer, y la mortalidad que provoca en las mujeres sólo es superada por la del cáncer de pulmón. La heterogeneidad biológica del cáncer de mama tiene implicaciones para el pronóstico y para la toma de decisiones terapéuticas. Actualmente, el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama y las decisiones terapéuticas se basan en una serie de parámetros clínico-patológicos (estado de los ganglios linfáticos, tipo y grado histológico, tamaño del tumor, estado de los receptores hormonales y del oncogén HER2, entre otros). Un nuevo abordaje en la clasificación del cáncer de mama emplea el análisis de expresión de múltiples genes en un tumor individual con los objetivos de obtener una mejor clasificación de estos tumores, clarificar el origen de esta enfermedad, aumentar la capacidad pronóstica y ayudar a la toma de decisiones entre diferentes opciones terapéuticas. En el año 2000 se describieron los fenotipos de los perfiles de expresión genómica tras analizar mediante microarrays de cDNA las variaciones en los patrones de expresión genómica de 40 carcinomas de mama humano y agrupar jerárquicamente los genotipos según la denominada “huella genética”. De este modo, se han podido separar los tumores de mama en diferentes subtipos con diferencias biológicas y pronósticas. Básicamente, hay dos aproximaciones metodológicas para la evaluación de perfiles génicos: perfil de expresión genética por medio de microarrays de ADN, que requiere tejido fresco congelado y el uso de RT-PCR para cuantificar la expresión de genes prospectivamente seleccionados sobre el tumor en parafina, de los que el ejemplo más conocido es el denominado Oncotype DX. Este último método está siendo comercializado y empleado en diversas partes del mundo debido a su fácil utilización al basarse en muestras diagnósticas fijadas en formol e incluidas en parafina, alta reproducibilidad, alto beneficio al seleccionar pacientes que podrían no necesitar un tratamiento con quimioterapia, y un costo económico asumible. En definitiva, en los últimos años se ha profundizado en el conocimiento de la biología molecular del cáncer de mama lo que ha contribuido a avanzar en el establecimiento de nuevos perfiles pronósticos y predictivos en este tipo de tumor.


 

Introducción    

            El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, con aproximadamente 180.000 nuevos casos diagnosticados en los Estados Unidos de América en 2007, de los que alrededor de 41.000 causarán el fallecimiento de la paciente (1). El cáncer de mama es, por tanto, una de las principales causas de muerte entre las mujeres en los países industrializados; el riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida de la mujer se estima en un 12,6% (equivalente a una de cada ocho mujeres) (1).

 

            Una vez establecido el diagnóstico del cáncer de mama, los factores pronósticos y predictivos ayudarán en la toma de decisiones sobre el manejo y tratamiento de la enfermedad. Se considera como factor pronóstico a cualquier parámetro, conocido en el diagnóstico o después de la cirugía, que se asocie con una determinada supervivencia, global o libre de enfermedad, en ausencia de tratamiento adyuvante (2). Los factores que identifican pacientes con mal pronóstico en principio son más fáciles de encontrar y evaluar que los que sirven para reconocer pacientes con muy buen pronóstico ya que para la identificación de estas últimas son necesarias series con un gran número de casos y seguimientos prolongados. Factor predictivo es cualquier valor asociado al grado de respuesta de un tratamiento específico. En el cáncer de mama temprano los factores predictivos pueden ser, por su peso a la hora de decidir el tratamiento adyuvante, más útiles clínicamente que los factores pronósticos, pero su identificación es más compleja, pues requieren ensayos clínicos exigentes para su evaluación y validación: randomizados, con gran número de pacientes para dotarlos de suficiente potencia estadística, y partiendo de protocolo estandarizados para la detección y cuantificación del factor. Dado que estos requisitos se cumplen en pocas ocasiones la consecuencia ha sido que el los últimos años se han validado muy pocos factores predictivos, y el progreso futuro en este campo y en el de los factores pronósticos, tan importante para evitar los frecuentes sobretratamientos actuales así como los tratamientos insuficientes, depende de la atención a los requisitos ya comentados (3).

 

            En los últimos años hemos asistido a grandes avances en las ciencias básicas, se han desarrollado nuevas técnicas de investigación y se ha descubierto un gran número de biomarcadores muy importantes en la regulación de los procesos implicados en la carcinogénesis. Como no podía ser de otra manera teniendo en cuenta la dimensión del problema, muchos investigadores han aplicado estos avances a la identificación de factores pronósticos y predictivos  en el cáncer de mama, lo que ha supuesto un especial desafío para los clínicos, que con frecuencia se han enfrentado a la incertidumbre que acompaña a los resultados de las investigaciones en lo referido a si estos han de ser interpretados como preliminares o aplicables en la práctica diaria. De este modo, en los últimos años se ha desarrollado lo que se ha venido en llamar Oncología Traslacional (equivalente a trasladar los conocimientos adquiridos en el laboratorio de investigación a la cama del enfermo) potenciándose así la colaboración entre investigadores básicos y clínicos.

 

            Los marcadores biológicos utilizados con fines pronósticos o predictivos en el cáncer de mama han sido de gran importancia y utilidad. El grado histológico, el tamaño tumoral, el estado de los ganglios linfáticos axilares y el estudio de los receptores hormonales en el tumor (receptores de estrógenos y de progesterona) son marcadores pronósticos utilizados universalmente que condicionan el tratamiento empleado. Sin embargo, en la actualidad estamos asistiendo al desarrollo de marcadores moleculares que identifiquen la mejor o peor respuesta de los tumores a los posibles tratamientos quicio o radioterápicos y hormonales, así como la predicción de recaídas.

 

            En esta ponencia se repasarán los denominados factores pronósticos y predictivos clásicos en el cáncer de mama para desarrollar a continuación más extensamente el estado actual de los nuevos marcadores moleculares y predictivos de respuesta en este tipo de tumor.

 

Factores pronósticos y predictivos “clásicos”.    

Metástasis ganglionares.

 

            El estado de los ganglios linfáticos axilares es el factor pronóstico más importante del carcinoma infiltrante de mama en ausencia de metástasis a distancia. Sin afectación, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 años se aproxima al 70-80%; esta cifra disminuye hasta el 35-40% cuando hay afectación de una a tres adenopatías, y al 10-15% con más de diez adenopatías (4, 5).

 

            La mayoría de los carcinomas de mama drenan a uno o dos ganglios, denominados ganglios centinelas. El ganglio centinela es altamente predictivo del estado de los ganglios linfáticos restantes, por lo que la biopsia selectiva del ganglio centinela puede ahorrar a la mujer la morbilidad asociada a la disección axilar completa, teniendo en cuenta especialmente que muchos carcinomas no tienen metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico (estadio N0). En algunas mujeres, especialmente en aquellas en las que el tumor se localiza en los cuadrantes internos de la mama, el ganglio centinela puede ser un ganglio de la cadena mamaria interna, que habitualmente no se biopsia por la morbilidad asociada al procedimiento.

 

            Las macrometástasis (metástasis con un diámetro >2 mm) tienen una importancia pronóstica demostrada. Debido a que los ganglios centinela con frecuencia se someten a un examen anatomopatológico exhaustivo, con secciones adicionales a intervalos regulares e inmunohistoquímica o reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar escasa células tumorales en el parénquima del ganglio linfático, se está identificando un número creciente de casos con micrometástasis (0,2-2 mm) o con presencia de células tumorales aisladas (grupos celulares menores de 0,2 mm), aunque todavía no se sabe con certeza cuál es el significado biológico de estas metástasis, aspecto que está siendo estudiado actualmente en el contexto de ensayos clínicos.

 
Tamaño tumoral.

 

            El tamaño del carcinoma es el segundo factor pronóstico más importante y es independiente del estado de los ganglios linfáticos axilares. Sin embargo, el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos axilares aumenta con el tamaño del carcinoma (4).  Las mujeres con carcinomas menores de 1 cm de diámetro sin adenopatías tienen un pronóstico que se aproxima al de las mujeres sin cáncer de mama. Así, la tasa de supervivencia de estas mujeres a los 10 años sin tratamiento es de aproximadamente el 90%. Por otro lado, más de la mitad de las mujeres con carcinomas > 2 cm de diámetro tienen metástasis ganglionares y muchas de ellas terminan falleciendo debido a su enfermedad.

 
Factores predictivos de respuesta a tratamientos específicos.

 

            La mayoría de las pacientes con afectación ganglionar y/o carcinomas de más de 1 cm de diámetro se beneficiarán de alguna forma de tratamiento sistémico. A pesar de los avances en el conocimiento de la biología molecular del cáncer de mama y de la enorme cantidad de biomarcadores descritos en los últimos años, actualmente los únicos tres marcadores validados como factores predictivos de respuesta a tratamientos específicos en este tumor son los receptores de estrógenos, de progesterona y el oncogén HER2/neu.

 
Receptores de estrógenos y progesterona.

 

            Actualmente la determinación de los receptores hormonales (estrógenos y progesterona) se realiza mediante inmunohistoquímica. Del 50 al 80% de los carcinomas expresan receptores de estrógenos (RE), y estos tumores son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas. Las mujeres con carcinomas de mama con receptores hormonales positivos tienen un pronóstico ligeramente mejor que el de las mujeres con receptores hormonales negativos. Sin embargo, donde mayor utilidad tiene la valoración de los receptores hormonales es en la predicción de la respuesta al tratamiento hormonal, de modo que la decisión de recomendar a una paciente con cáncer de mama tratamiento hormonal adyuvante debe basarse en la presencia de receptores hormonales en el tumor. De hecho, el estado de los receptores para hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona) en el tumor primario es el único marcador de respuesta al tratamiento que tiene inequívoca utilidad clínica (6).

 

            La mayoría de los laboratorios han determinado arbitrariamente el 10-20% de células tumorales positivas como el punto de corte para definir la positividad de los receptores hormonales (7). Sin embargos, en la última década hay estudios que sugieren que pacientes cuyos tumores contienen tan poco como el 1% de células débilmente  positivas mejoran significativamente en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global si son tratadas con tamoxifeno (8). En el tejido mamario el tamoxifeno actúa como un antiestrógeno, inhibiendo la unión del estrógeno a sus receptores y, de esta manera, la proliferación de las células tumorales RE-positivas. Los beneficios del tratamiento con tamoxifeno se incrementan cuando el tratamiento se prolonga durante cinco años, resultando en una reducción anual del 50% en la tasa de recidivas y del 28% en la tasa de muertes (9).

 
Oncogén HER2/neu.

 

            El gen HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano o c-erb B2 o neu) codifica una glucoproteína transmembrana que interviene en el control del crecimiento celular (10, 11). No parece tener un ligando específico, sino que actúa como correceptor de múltiples factores de crecimiento. Existe sobreexpresión de HER2/neu en aproximadamente el 20% de los carcinomas de mama. En más del 90% de los casos, la sobreexpresión de la proteína se debe a la amplificación del gen, localizado en 17q21 y puede determinarse por la evaluación de la proteína mediante inmunohistoquímica o determinando el número de copias del gen por hibridación in situ con fluorescencia (FISH). Al igual que ocurre con los receptores hormonales, la evaluación del oncogén HER2 es muy importante para determinar la respuesta al tratamiento dirigido frente a esta proteína con el trastuzumab. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido selectivamente contra las células tumorales y su desarrollo ha supuesto un hito en el tratamiento del cáncer de mama (12). La administración de tratuzumab en neoadyuvancia en tumores HER2+ puede lograr la reducción del tumor hasta en un 40% respecto a aquellas pacientes a las que no se les suministra este fármaco (13). Al utilizar el trastuzumab en pacientes HER2+ más quimioterapia se pueden obtener mejorías en un 12% en términos de supervivencia libre de enfermedad, hasta un 52% menos de recaídas y una disminución del 33% en la mortalidad (14).

 

Nuevos marcadores moleculares predictivos y de respuesta en el tratamiento del cáncer de mama: perfiles de expresión génica.    

        

            La heterogeneidad biológica del cáncer de mama tiene implicaciones para el pronóstico y para la toma de decisiones terapéuticas. Una nueva aproximación en la clasificación del cáncer de mama mediante el análisis de expresión de múltiples genes en un tumor individual tiene como objetivos potenciales: obtener mejores clasificaciones de los tumores; mejor clarificación del origen de esta enfermedad; aumento de la capacidad pronóstica; y ayuda a la elección entre diferentes opciones terapéuticas (15).

 

            Hasta hace pocos años, los cambios producidos en las células tumorales se estudiaban uno a uno o en pequeños grupos en pequeñas series de tumores. Las nuevas tecnologías de micromatrices (microarray, gen chips) han permitido a los investigadores detectar y cuantificar simultáneamente la expresión de numerosos genes (potencialmente el genoma humano completo). La gran ventaja de las matrices de genes es la capacidad de analizar multitud de cambios  a nivel de expresión génica, es decir, la posibilidad de establecer un “retrato molecular” del cáncer para descubrir patrones globales de expresión que no sería posible detectar con las técnicas convencionales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los niveles de ARNm no siempre se correlacionan con los cambios en la expresión protéica. La cantidad celular de proteínas depende no sólo de la cantidad y la frecuencia de la transcripción y traducción, sino también de la degradación protéica y de la velocidad de transporte fuera de la célula. Por tanto, son necesarios otros ensayos para determinar el contenido protéico real en el tumor. La inmunohistoquímica utiliza anticuerpos para detectar proteínas en cortes titulares. Mientras que el tejido utilizado para obtener el perfil de ARNm puede incluir células tumorales y células normales, epiteliales y del estroma, la inmunohistoquímica tiene la ventaja de permitir identificar el tipo celular que expresa la proteína y la localización celular específica de la misma.

           

            Los estudios con micromatrices de ADNc (ADN complementario obtenido a partir de ARNm) han permitido identificar subtipos de cáncer de mama reconocidos previamente en el estudio morfológico (por ejemplo, carcinomas lobulillares), por expresión de proteínas (por ejemplo, carcinomas RE positivos y HER2 positivos) y por mutaciones en línea germinal (por ejemplo, carcinomas BRCA1 y BRCA2). Así, en el año 2000 Perou et al (16) describen lo que se ha dado en llamar la clasificación molecular del cáncer de mama tras analizar mediante microarrays de cDNA las variaciones en los patrones de expresión genómica de 40 tumores de cáncer de mama humano y agrupar jerárquicamente los fenotipos según su “huella genética”. Como resultado más importante logran separar los tumores en diferentes subtipos con diferencias biológicas y pronósticas:

 

a)     Subtipo basal-epitelial: caracterizado por la ausencia o mínima expresión de receptor de estrógeno (RE) y HER2 (triple negativo), elevada expresión de citoqueratinas 5/6 y 17 (mioepiteliales), laminina, y proteína 7 de unión a ácidos grasos. A diferencia de otros subtipos, este grupo de tumores presenta alta frecuencia (82%) de mutaciones en TP53 (en tirosina) y expresión de proteína p53 (TP53 funciona como punto de control (checkpoint) en el ciclo celular desencadenando respuestas ante el daño sobre el DNA, incluyendo reparación y apoptosis). Los tumores de tipo basal reciben este nombre por su perfil de expresión genómica similar a la de un epitelio celular basal normal y a las células mioepiteliares mamarias normales. También comparte características histológicas con las células epiteliares basales de la mama normal, y muestra una tasa proliferativa elevada, necrosis central y margen infiltrativo, así como estroma escaso, frecuentes células apoptóticas y respuesta estromal linfocítica, características similares a las también observadas en los carcinomas que aparecen en mujeres portadoras de mutación en el gen BRCA1 (17).

 

b)     Subtipo HER2+: ausencia o mínima expresión de RE, elevada expresión de HER2. El perfil de expresión revela no sólo copias aumentadas de ARNm de HER2/neu, sino también un aumento en la transcripción de otros genes adyacentes que están amplificados en este segmento de ADN, como GRB7.

 

c)      Luminal A: caracterizado por la elevada expresión de RE, proteína 3 de unión a GATA, proteína de unión a caja-X, factor 3, factor nuclear 3 alfa de hepatocito y LIV-1 regulada por estrógeno. Comparte características con las células epiteliales luminales que se desarrollan a partir de la capa interna de revestimiento del ducto mamario.

 

d)     Luminal B y C: expresión baja a moderada de genes específicos de perfil luminar incluyendo los de grupo de RE.

 

            Posteriormente, dos grupos de trabajo diferentes compararon muestras de tumores de mama de agresividad alta y baja e identificaron perfiles génicos (“gene signatures”), con capacidad pronóstica, predictivos del comportamiento clínico (18, 19). A estos hallazgos siguieron algunos otros en este misma línea (20-27), incluyendo un nuevo perfil de 186 genes publicado el año 2007 que correlaciona con supervivencia no solo en cáncer de mama sino también en cáncer de pulmón, de próstata y meduloblastoma, denominado “perfil génico de invasividad” y obtenido a partir de células con capacidad tumorigenómica (próximas a las stem-cell) (28). Otro perfil se generó a partir del estudio del intereresante papel que podrían desarrollar los fibroblastos asociados al tumor en la progresión tumoral. Se planteó la posibilidad de que el patrón de expresión genómica de los fibroblastos en cultivo estimulados por suero podría relacionarse con el patrón génico de los fibroblastos en tejidos lesionados (“wounded tissues”), incluyendo los tejidos dañados por un tumor invasivo. Así las pacientes con tumores que expresan este perfil de “respuesta a herida” tendrían una peor evolución (20).

 

            El análisis de la expresión de múltiples genes puede ayudar a predecir la evolución clínica en pacientes con cáncer de mama en estadio precoz, e incluso la información obtenida puede tener mayor valor predictivo que las características pronósticas clínicas y patológicas consideradas como estándar. Parece que los tumores que responden mejor a la terapia neoadyuvante como el subtipo basal o HER2+ difieren frente a los tumores resistentes o no respondedores (29-31). Los perfiles de expresión genética podrían permitir la estratificación de determinados subgrupos en categorías pronósticas definidas diferentes (18, 19, 32-34). Un área de desarrollo muy rápido en la investigación oncológica es la identificación de un perfil de expresión genética para predecir la respuesta a la terapia. Sin embargo, la demostración de la utilidad clínica de la distinción entre las diferentes perfiles moleculares sigue estando pendiente hoy por hoy (35).

 

            Esencialmente, hay dos aproximaciones metodológicas para la evaluación de perfiles génicos: perfil de expresión genética por medio de microarrays de cDNA, que requiere tejido mamario fresco congelado (36) y, por otro lado, el uso de la técnica de RT-PCR para cuantificar la expresión de genes prospectivamente seleccionados sobre tumor fijado en formol e incluido en parafina, de los que el ejemplo más conocido sería el denominado test Oncotype DX (22), cuyas princpales características se comentan más adelante.

 

            En la mayor serie publicada hasta la fecha, procedente de Holanda (la denominada firma de Ámsterdam), se analizó inicialmente una serie de 117 tumores que fue posteriormente validada en una cohorte de 295 carcinomas de mama en estadios I-II con arreglo al perfil pronóstico de 70 genes relacionados con ciclo celular, invasividad y angiogénesis, obtenido en el estudio inicial (distinguiendo según habían recaído antes o después de 5 años). Este conjunto de genes permitió clasificar a los tumores como de mal pronóstico (n = 180) o buen pronóstico (n = 195) (18). El perfil genético mostró a 10 años diferencias entre los grupos de buen y mal pronóstico en supervivencia global (95% versus 55%) y supervivencia libre de metástasis (85% versus 51%), respectivamente. En el análisis multivariante el perfil de expresión genética tumoral fue un indicador evolutivo más poderoso que los criterios pronósticos clínicos e histológicos. Este perfil genético de 70 genes ha sido validado posteriormente en una serie de pacientes sin afectación ganglionar axilar (37). Por su carácter retrospectivo, el estudio holandés debe ser considerado como generador de hipótesis pero en ningún modo suficiente como para justificar el uso clínico rutinario. El estudio MINDACT (Microarray for Node Negative Disease May Avoid Chemotherapy) en que se comparan en pacientes sin afectación ganglionar axilar los criterios habituales histopatológicos/clínicos frente a una evaluación de perfil genético contribuirá a aclarar diversos interrogantes. Por ejemplo, ¿puede un esquema de docetaxel y capecitabina sustituir con ventaja uno basado en antraciclinas?

 

            La denominada firma de Rotterdam (genomic grade index) fue descrita en una serie inicial de 286 carcinomas de mama en estadio N0 que no habían recibido quimioterapia adyuvante (19). La serie se dividió en un grupo de estudio (115 tumores, 80 RE+ y 35 RE-) y un grupo de validación (171 tumores). Se obtuvo una firma molecular constituida por un conjunto de 76 genes relacionados con ciclo celular, progresión y proliferación tumoral. Estos 76 genes se dividieron en un conjunto de 60 genes con valor pronóstico en tumores RE+ y otro conjunto de 16 genes con valor pronóstico en carcinomas RE-. Además, este perfil de expresión génica se asoció al grado histológico del tumor, supuso una ayuda a la hora de establecer el grado histológico y su valor pronóstico, especialmente en tumores grado 2 (moderadamente diferenciados) y resultó ser un predictor independiente del riesgo de metástasis. Este perfil basado en la expresión de 76 genes ha sido validado en un ensayo multicéntrico sobre 180 pacientes con cáncer de mama N0 que no recibieron quimioterapia adyuvante (38). Corregido por los factores pronósticos tradicionales permitió discriminar grupos de pacientes que desarrollaron luego metástasis a 10 años: 94% versus 65%.

 

            En la actualidad, una limitación importante en los estudios de expresión génica en el cáncer es la de obtener un número suficiente de tumores en fresco de tal manera que los resultados obtenidos sean significativos. La utilización de muestras fijadas en formol e incluidas en parafina, tal y como se conservan de forma rutinaria en los Servicios de Anatomía Patológica, tiene como principal ventaja el acceso a grandes series de pacientes, lo que permite seleccionar retrospectivamente una casuística bien definida con seguimiento adecuado. El análisis molecular, especialmente mediante qRT-PCR o microarrays ofrece como hemos visto un gran potencial aplicado al diagnóstico, pronóstico y predicción de respuesta al tratamiento, pero requiere de un ARN de elevada calidad. El principal inconveniente que ofrecen las muestras parafinadas es el defectuoso estado de conservación de su material genético debido al proceso de fijación. Los últimos avances técnicos han permitido que actualmente se obtengan materiales de mejor calidad, con un rendimiento aceptable. Esto ha determinado que cada vez sea mayor el número de trabajos de cribaje génico que utilizan estas muestras como material de partida.

 

            Un trabajo pionero en la utilización de muestras parafinadas fue el de Cronin et al (39), en el que se analizaban muestras de cáncer de mama fijadas en formol e incluidas en parafina utilizando la técnica de RT-PCR en el formato de tarjeta microfluídica. En base a los resultados obtenidos en este estudio, Paik et al (22) analizaron 651 muestras parafinadas de pacientes con carcinoma de mama sin extensión a los ganglios y con inmunohistoquímica positiva para el receptor de estrógenos. En este trabajo los autores identificaron un perfil de expresión que predice no sólo el riesgo a recaída sino tambien el beneficio a la quimioterapia en cáncer de mama. En base a estos resultados se ha diseñado un test que incluye de 21 genes (16 genes diana implicados en el desarrollo del cáncer de mama y 5 genes de referencia) que ha sido patentado con el nombre de Oncotype Dx y que ha posibilitado el diseño de un algoritmo predictivo de riesgo (Recurrence Score: puntuación de recurrencia) agrupado en tres categorías pronósticas: riesgo alto (>30% riesgo de recaída), intermedio (≥18% y ≤30%) y bajo (<18%). La expresión elevada de genes “favorables” como el grupo de los regulados por el receptor de estrógenos, GSTM1 o BAG1 resulta en una puntuación de recurrencia baja, mientras que la expresión elevada de genes “desfavorables” como HER2, grupo de genes relacionados con invasión, y CD68 genera una puntuación elevada.

 

            Actualmente se está llevando acabo un ensayo clínico iniciado en mayo de 2007 patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer Americano (NCI): Trial Assigning IndividuaLized Options for Treatment o TAILORx, con el fin de evaluar si los genes que están frecuentemente asociados con el riesgo de recidiva entre las mujeres con cáncer de mama en etapas iniciales pueden ser utilizados en la práctica diaria para asignar a las pacientes el tratamiento más adecuado y efectivo. De hecho, la utilización de este test se recoge en el compendio de recomendaciones para el uso de marcadores tumorales en cáncer de mama revisado en la última reunión de ASCO (3), así como en la guía de práctica clínica en cáncer de mama del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (www.nccn.org).

 

            El Oncotype Dx ha mostrado no sólo la capacidad pronóstica sino también predictiva del beneficio obtenido con tamoxifen, aunque de forma preliminar aún. Para el caso de la hormonoterapia el estudio de su comportamiento en el brazo control (sólo tamoxifen) del ensayo B-14 mostró que las pacientes con Puntuación de recurrencia alta no se beneficiaban del tratamiento con tamoxifen, mientras que los grupos de puntuación baja o intermedia obtenían un beneficio sustancial (40).

 

            Además, se han efectuado estudios de validación externos. En este sentido, Habel et al (41) publicaron un estudio sobre un grupo de casos (n=220) y controles (n=570) de similares características. Tras ajustar para tamaño y grado histológico la Puntuación de Recurrencia proporcionada por el test se correlacionó bien con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama en pacientes con positividad a estrógenos tratadas o no con tamoxifen: a 10 años. El riesgo de muerte según la Puntuación de Recurrencia fue de 2.8, 10.7, and 15.5 por ciento, respectivamente.

 

            Más importante aún es la capacidad de este test para predecir el beneficio de la quimioterapia adyuvante en las pacientes con una Puntuación de recurrencia alta. Este aspecto ha sido estudiado sobre casos incluidos en el ensayo NSABP B-20 con cáncer de mama sin afectación ganglionar y receptores negativos tratadas con tamoxifen con/sin quimioterapia adicional (CMF ó MF). Los datos obtenidos de un subgrupo de 651 pacientes mostraron que los casos con una Puntuación de Recurrencia alta presentaban un gran beneficio de la quimioterapia adyuvante (HR 0.26, disminución de recidiva a 10 años: 27%), mientras que una Puntuación de Recurrencia baja significaba un mínimo beneficio (o ninguno): disminución de recidiva a 10 años: 1.1%. En el subgrupo con puntuación intermedia no pueden extraerse conclusiones (42).

 

            Sin embargo, desde un punto de vista clínico, este test está diseñado exclusivamente: para establecer si una paciente entra dentro de una categoría pronóstica de bajo o de alto riesgo (en que podría plantearse añadir quimioterapia). Pero no está indicado en todas las pacientes con ganglios negativos y receptores positivos: así, si una paciente desea aprovechar las –reducidas- ventajas de la quimioterapia adyuvante en este contexto no tendría sentido aplicar un test que finalmente no modificaría la terapia.

 

            Evidentemente, es necesario hacer referencia a las limitaciones que el plantean los análisis de microarrays en la estimación de riesgo en cáncer de mama (43-45). Algunos autores incluso han llegado a poner en duda la ventaja que los nuevos marcadores tienen frente los marcadores clínicos clásicos, tras comparar el perfil de 70 genes con una combinación de índices pronósticos convencionales multivariables sobre el propio conjunto de datos obtenidos de la serie de van`t Veer et al (46). También es muy llamativo el hecho de que el perfil de 70 genes de Amsterdam y el denominado perfil de Rotterdam de 76 genes, a pesar de mostrar un diseño clínico y estadístico similar, solo comparten 3 genes en común. Esta contradicción puede deberse al uso de partida de plataformas de microarrays diferentes y sobre todo a la variabilidad de las firmas o perfiles genéticos derivados. Más aún, la reevaluación posterior de los datos de la serie de van´t Veer et al ha mostrado que la firma/perfil (signature) no es única sino que el conjunto de datos contiene múltiples perfiles (signatures) que se también se correlacionan con la supervivencia de las pacientes (47, y esto ha sido confirmado para otras propuestas de perfil genético (48). Esta paradoja puede explicarse por la pequeña correlación entre genes y evolución clínica, lo que hace difícil identificar los genes más predictivos. Además, el proceso de selección de genes es entonces altamente dependiente del conjunto de pacientes utilizado para desarrollar el modelo predictivo.

 

            Hay también obvias dificultades a causa del uso de muestras de pequeño tamaño y del uso de una tecnología muy sensible y relativamente poco reproducible. Otro de los problemas característicos de los perfiles genéticos surge del sesgo de uso de las muestras disponibles, que podrían no representar adecuadamente a la totalidad de pacientes realmente incluidas en el estudio. Es necesario efectuar una validación posterior externa mediante el uso del test en diferentes laboratorios que confirme que los métodos son reproducibles y aplicables de forma generalizada.

 

            También se ha aplicado esta nueva forma de conocimiento que son los perfiles génicos a los estudios predictivos que, como se ha comentado previamente, son una forma especial de estudio, con sus peculiaridades metodológicas, en que el resultado de interés no es la supervivencia sino la respuesta a un tratamiento, y el objetivo práctico del test será informar qué pacientes son candidatos a una terapia específica (49). Estas restricciones hacen más difícil la identificación de perfiles predictivos y requiere la realización de ensayos clínicos prospectivos y controlados. Recientemente, Chang et al (50) identificaron un predictor de 92 genes que correlacionaba con la respuesta a docetaxel neoadyuvante en una cohorte prospectiva de 24 tumores de mama localmente avanzados, aunque cabe mencionar como limitación que la valoración de respuesta no fue mediante criterios estándar. Otro interesante estudio valoró las diferencias en expresión de genes en el tumor residual entre los tumores considerados como sensibles frente a los resistentes a la terapia, y llamativamente encontró escasas diferencias (aunque precisamente eso puede ocurrir porque se seleccionan las poblaciones resistentes) (51).

 

            Por tanto, hemos visto que el perfil de expresión de ARNm en el cáncer de mama es una herramienta potente que ha permitido obtener información muy útil relativa a la biología molecular del cáncer de mama. En los últimos años se están desarrollando herramientas análogas para analizar perfiles de ADN y expresión protéica. Además de identificar los tipos tumorales, en el cáncer de mama las matrices de ARNm se han utilizado para predecir el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Actualmente, resulta inviable realizar perfiles transcripcionales en cada caso clínico de cáncer de mama aunque hay firmas moleculares basadas en un número relativamente reducido de genes que han sido validadas para el uso clínico contribuyendo indiscutiblemente a lo que se ha venido en denominar la “terapia personalizada” (taylored therapy). En los últimos años se han diseñado protocolos que permiten extraer ARN de suficiente calidad a partir de muestras de cáncer de mama fijadas en formol e incluidas en parafina y la técnica de qRT-PCR parece ser una herramienta adecuada para este tipo de estudios e, incluso, ya se está utilizando como técnica de apoyo para seleccionar aquellas pacientes que se beneficiarán del tratamiento adyuvante en el caso del cáncer de mama. Finalmente, hay ensayos clínicos en marcha que en los próximos años nos facilitarán información sobre el verdadero alcance clínico de estas nuevas herramientas moleculares orientadas al pronóstico y a la selección del tratamiento adyuvante más adecuado en cada caso de cáncer de mama.

 

Bibliografía.    

1) Jemal A, Siegel R, Ward E, Murria T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.
2) Domínguez MA, Marcos M, Meiriño R, et al. Factores predictivos y pronósticos en el cáncer de mama temprano. Anales Sis San Navarra 2001;24:99-110.
 
3) Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5827-5312.
 
4) Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181-187.
 
5) Fisher ER, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Pathologic findings from the Nacional Surgical Adjuvant Breast Project Protocol B-06: 10 year pathologic and clinical prognostic discriminants. Cancer 1993;71:2507-2514.
 
6) Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. Collage of American Pathologist Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966-978.
 
7) Gown AM. Current issues in ER and HER2 testing by IHC in breast cancer. Mod Pathol 2008;21:S8-S15.
 
8) Allred C, Harvey JM, Berardo M, Clark GM. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol 1998;11:155-168.
 
9) Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group. Tamoxifen for erly breast cancer: An overview of the randomized trials. Lancet 1998;351:1451-1467.
 
10) Hayes DF, Thor AD. c-erbB-2 in breast cancer: development of a clinically useful marker. Semin Oncol 2002;29:231-245.
 
11) Shawver LK, Slamon DJ, Ullrich A. Smart drugs: tyrosine kinase inhibitors in cancer therapy. Cancer Cell 2002;1:117-123.
 
12) Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for m etastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-792.
 
13) Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: results of a randomized triasl in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:3676-3685.
 
14) Romond EH, Pérez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-1684.
 
15) Massagué J. Sorting Out Breast-Cancer Gene Signatures. N Engl J Med 2007; 356;3: 294-297.
 
16) Perou CM; Sorlie T; Eisen MB; et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406:747-752.
 
17) Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006; 19: 264–271.
 
18) van de Vijver MJ; He YD; van`t Veer LJ, et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1999-2009.
 
19) Wang Y; Klijn JG; Zhang Y, et al. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet 2005;365:671-679.
 
20) Chang HY, Nuyten DS, Sneddon JB, et al. Robustness, scalability, and integration of a wound-response gene expression signature in predicting breast cancer survival. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:3738-3743.
 
21) Minn AJ, Gupta GP, Siegel PM, et al. Genes that mediate breast cancer metastasis to lung. Nature 2005;436:518-524.
 
22) Paik S; Shak S; Tang G, et al. Multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;351:2817-2826.
 
23) Pusztai L; Ayers M; Stec J; Clark E, et al. Gene expression profiles obtained from fine-needle aspirations of breast cancer relíably identify routine prognostic markers and reveal large-scale molecular differences between estrogen-negative and estrogen-positive tumors. Clin Cancer Res 2003;9:2406-2415.
 
24) Gruvberger S; Ringner M; Chen Y, et al. Estrogen receptor status in breast cancer is associated with remarkably distinct gene expression patterns. Cancer Res 2001;61:5979-5984.
 
25) Sotiriou C; Neo SY; McShane LM, et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:10393-10398.
 
26) Sorlie T; Perou CM; Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869-10874.
 
27) Sorlie T; Tibshirani R; Parker J, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8418-8423.
 
28) Liu R, Wang X, Chen GY, et al. The prognostic role of a gene signature from tumorigenic breast-cancer cells. N Engl J Med 2007;356:217-226.
 
29) Iwao-Koizumi K; Matoba R; Ueno N, et al. Prediction of docetaxel response in human breast cancer by gene expression profiling. J Clin Oncol 2005;23:422-431.
 
30) Rouzier R; Perou CM; Symmans WF; et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res 20055;11:5678-5685.
 
31) Hess KR; Anderson K; Symmans WF, et al. Pharmacogenomic predictor of sensitivity to preoperative chemotherapy with paclitaxel and fluorouracil, doxorubicin, and cyclophosphamide in breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:4236-4244.
 
32) Glinsky GV; Higashiyama T; Glinskii AB. Classification of human breast cancer using gene expression profiling as a component of the survival predictor algorithm. Clin Cancer Res 2004;10:2272-2283.
 
33) van `t Veer LJ; Dai H; van de Vijver MJ, et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002;415:530-536.
 
34) Sotiriou C; Wirapati P; Loi S, et al. Gene expression profiling in breast cancer: understanding the molecular basis of histologic grade to improve prognosis. J Natl Cancer Inst 2006;98:262-272.
 
35) Brenton JD; Carey LA; Ahmed AA; Caldas C. Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol 2005;23:7350-7360.
 
36) Wooster R; Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003;348:2339-2347.
 
37) Buyse M; Loi S; van`t Veer L; Viale G, et al. Validation and clinical utility of a 70-gene prognostic signature for women with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2006;98:1183-1192.
 
38) Foekens JA; Atkins D; Zhang Y, et al. Multicenter validation of a gene expression-based prognostic signature in lymph node-negative primary breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:1665-1671.
 
39) Cronin M, Pho M, Dutta D, et al. Measurement of gene expression in archival paraffin-embedded tissues: development and performance of a 92-gene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay. Am J Pathol 2004;164:35-42.
 
40) Paik S, Shak S, Tang G, et al: Expression of the 21 genes in the Recurrence Score assay and tamoxifen clinical benefit in the NSABP study B-14 of node negative, estrogen receptor positive breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:(Suppl): abstr 510.
 
41) Habel LA; Shak S; Jacobs MK; et al. A population-based study of tumor gene expression and risk of breast cancer death among lymph node-negative patients. Breast Cancer Res 2006;8:R25.
 
42) Paik S, Tang G, Shak S, et al: Gene expression and benefit of chemotherapy in women with nodenegative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:3726-3734.
 
43) Simon R, Radmacher MD, Dobbin K, et al. Pitfalls in the use of DNA microarray data for díagnostic and prognostic classification. J Natl Cancer Inst 2003;95:14-18.
 
44) Ransohoff DF. Rules of evidence for cancer molecular-marker discovery and validation. Nat Rev Cancer 2004; 4:309-314.
 
45) Michiels S, Koscielny S, Hill C. Prediction of cancer outcome with micro arrays. Lancet 2005;365:1684-1685.
 
46) Eden P, Ritz C, Rose C, et al. “Good Old” clinical markers have similar power in breast cancer prognosis as micro array gene expression profilers. Eur J Cancer 2004;40:1837-1841.
 
47) Ein-Dor L, Kela I, Getz G, et al: Outcome signature genes in breast cancer: Is there a unique set? Bioinformatics 2005;21:171-178.
 
48) Michiels S, Koscielny S, Hill C: Prediction of cancer outcome with microarrays: A multiple random validation strategy. Lancet 2005;365:488-492.
 
49) McGuire WL: Breast cancer prognostic factors: Evaluation guidelines. J Natl Cancer Inst 1991;83:154-155.
 
50) Chang JC, Wooten EC, Tsimelzon A, et al: Gene expression profiling for the prediction of therapeutic response to docetaxel in patients with breast cancer. Lancet 2003;362:362-369.
 
51) Chang JC, Wooten EC, Tsimelzon A, et al: Patterns of resistance and incomplete response to docetaxel by gene expression profiling in breast cancer patients. J Clin Oncol 2005;23:1169-1177.

 

Comentarios

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (01/11/2009 23:45:43)

Apreciados colegas de España:agradeceria saber donde puedo leer de la bibliografia desarrollada ,lo expuesto por uds aqui como aseveracion:

"Las mujeres con carcinomas menores de 1 cm de diámetro sin adenopatías tienen un pronóstico que se aproxima al de las mujeres sin cáncer de mama. Así, la tasa de supervivencia de estas mujeres a los 10 años sin tratamiento es de aproximadamente el 90%"
Saludos a los autores.
D ANcic

- Francisco de Paula Jimenez Burgos - ESPAÑA  (02/11/2009 11:33:08)

Muy buen trabajo. Me ha clarificado algunos temas que tenía pendientes de buscar. Gracias.

- JESÚS RAZQUIN-MURILLO - ESPAÑA  (02/11/2009 16:04:08)

Buena revisión que actualiza y apoya lo que los patólogos venimos haciendo. Gracias

- Carlos Manuel Neira de Paz - ESPAÑA  (02/11/2009 21:33:58)

Buen trabajo. Con esto se pone de manifiesto la importancia de la genética/genómica tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de tumores, asi como el largo camino que queda por recorrer para llegar a unos estandares aceptables para su aplicación en el dia a dia. Buen ejemplo de como encarar el uso de las nuevas "armas diagnósticas" en este ámbito.Gracias.

- Maria Veronica Herrero Ducloux - ARGENTINA  (02/11/2009 23:15:52)

Me parece importante senalar, que entre las limitaciones que existen para este tipo de analisis, la economica no es menor. Es indudable que la biologia molecular representa un avance importantisimo en el conocimiento de la biologia tumoral y que esto se traduce en un mejor abordaje terapeutico de los pacientes. Lo que me pregunto es cuantas instituciones publicas podran contar con los medios para realizarlo.

- Zailí Gutiérrez Aleaga - CUBA  (03/11/2009 5:43:47)

Considero que es un trabajo muy bueno, actualizado, que resalta una vez más la importancia de la biología molecular en la oncopatología. Es una pena que sea tan caro y no este al alcance de todas las instituciones.

- Mónica Salmerón Mochón - ESPAÑA  (03/11/2009 19:56:58)

Me ha gustado mucho su ponencia.

Gracias.

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (03/11/2009 20:09:02)

Me ha parecido una excelente revisión bibliográfica. Gracias por el esfuerzo realizado en la discusión y la claridad de exposición que me ha permitido esclarecer y asentar conceptos en el tema. Sin duda, será el futuro, pero coincido con los compañeros anteriores en que la cuestión económica no es desdeñable y es una dificultad para el avance y aplicación de todo lo decubierto en los hospitales públicos.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (03/11/2009 21:30:25)

Un magnífico trabajo, muy actualizado, que se deben conocer para cdo llegue el momento de contar con ellos, pero infelizmente en el mundo hay más países que no ueden servirse de estos adelantos científicos. Gracias por compartir su experiencia y sabiduría

- LILIA MARGARITA BERNAL MONDRAGON - MEJICO  (04/11/2009 1:25:55)

Indiscutiblemente la tecnología va evolucionando con rapidez, y resulta interesante la forma en que se ha incorporado en la Patología, abriendo un campo de investigación extraordinario.
Aún cuando definitivamente no será accesible a todo laboratorio de patología, posiblemente, estamos llamados a sistematizar nuestros procedimientos y centralizar los estudios más especializados, contribuyendo a realizar protocolos que cuenten con un mayor número de casos. Felicidades por su revisión.
Saludos

- Elvira Gonzalez Obeso - ESPAÑA  (04/11/2009 13:56:27)

Excelente revisión. Resulta de gran utilidad para el patólogo general.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA  (04/11/2009 14:26:49)

Gracias David por tu revisión exhaustiva. Enhorabuena
Yo creo que has acertado en muchas de las cosas que comentas. Yo pienso que el futuro está en disminuir el número de genes incluídos en los test diagnósticos porque así se conseguiría un doble objetivo: ganar en reproducibilidad al hacer más sencillo el procesamiento y la interpretación y un segundo objetivo como es abaratar costes y acercar estas tecnologías a otros países y hospitales con menor acceso a tecnologías complejas.
Hoy en día existen posibilidades que espero terminen modernizando nuestros laboratorios y nuestros diagnósticos. Eso sí, siempre con la base morfológica porque la heterogeneidad es algo con lo que estamos habituados a luchar y no se debe perder la cabeza.
De nuevo enhorabuena y un abrazo

- Clara Milagros Sanchez Fernández - CUBA  (04/11/2009 17:08:19)

Un trabajo muy bueno, actualizado, que resalta una vez más la importancia de la biología molecular en la oncopatología. para los médicos cubanos es un reto pues en Cuba el cáncer de mama está ocupando una de las primeras causas de muerte en algunas provincias, a pezar de ser un cáncer prevenible. Felicidades.

- JAVIER PEREZ ALVAREZ - ESPAÑA  (04/11/2009 22:02:14)

Muchas gracias por el trabajo. En mi Hospital (HCSC de Madrid) se están realizando estudios genéticos de mama con material en fresco para obtener un RNA de mejor calidad, aunque también es verdad que conlleva los incovenientes que ya señalas.

- JULIO CESAR GUERINI - ARGENTINA  (04/11/2009 23:46:00)

Me ha gustado mucho este trabajo porque es un tema de actualidad y muy complejo; han logrado desarrollarlo de una manera muy clara. Hoy en día, en la "Era de la Biología Molecular", es importante tener claros muchos de los conceptos que ustedes han expuesto. Creo que con la incorporación de las "microarrays", es enorme el avance que se ha hecho en cuanto al esclarecimiento de los perfiles de expresión gènica de los tumores (sobre todo de mama), y de esta forma tratar de "predecir" el compotamiento tumoral. Muchas gracias por su trabajo.-

- Montserrat Nicolás Martínez - ESPAÑA  (05/11/2009 17:15:23)

Excelente revisión y puesta al día fantástica. Gracias

- JULIA SOLARES - ESPAÑA  (06/11/2009 12:18:20)

Me gustaría saber su opinión sobre qué método considera preferible para la realización de estudio genético (microarrays vs RT-PCR) teniendo en cuenta la relación coste/beneficio.
Gracias.

- Bélgica Márquez Lobo - ESPAÑA  (07/11/2009 10:46:27)

Felicidades a los autores por la claridad de la ponencia, sobre todo por lo "fácil" que resulta la lectura, fundamentalmente para lo poco acostumbrados que estamos al lenguaje molecular. Sin embargo resulta un poco frustrante que esta maravilla tecnológica no pueda llevarse a cabo tan facilmente en la realidad del dia a dia de nuestras pacientes y de nuestros hospitales, de manera que creo que no podemos perder el horizonte respecto a los factores pronósticos de siempre, aunque abiertos siempre a los nuevos avances.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (07/11/2009 16:44:59)

MARIO CASTILLO GUTIERREZ. MEXICO
Hola autores es un buen trabajo de revisiòn bibliografia, me hubiera gustado imagenes histologicasde sus paciene tratadas y para ser comparativo y valorar la resoluciòn

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (08/11/2009 16:56:48)

Me gustaria sabercuales el costo en España de estos estudios complementarios en le ca de mama.
Gracias

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (08/11/2009 21:40:50)

Felicidades David y gracias por tu excelente revisión, exhaustiva pero con gran claridad en la exposición de conceptos. Sin duda la Patología Molecular será uno de los principales puntales de nuestra profesión en un futuro no muy lejano, por eso creo que los elevados costes actuales de las técnicas necesarias no deben desanimarnos en el aprendizaje y manejo de las mismas. La posibilidad de establecer un perfil o huella genética de algunos tipos de tumores, que permita personalizar los tratamientos, minimizando los daños colaterales y mejorando la supervivencia y la calidad de vida, no tiene precio, o mejor dicho sí lo tiene pero, como ha ocurrido con otras tecnologías, seguramente se reducirá en interés a que pueda alcanzar a más pacientes (en definitiva consumidores de las mismas). Así que no perdamos la esperanza de poder utilizarlas a un medio plazo. Un saludo cordial y gracias por tu excelente ponencia.

- Mª Isabel Gómez Pérez - ESPAÑA  (09/11/2009 11:14:56)

Magnifico trabajo y muy útil.Gracias

- adriana bancalari - ARGENTINA  (10/11/2009 3:34:42)

Excelente trabajo , en nuestro medio vemos un número altísimo de Ca de mama ; es importantísimo que sea cada vez mas profundo el conocimiento de esta patologia para mejorar la calidad de vida y pronostico de estas pacientes . Los felicito.

- Juan Ruiz Martin - ESPAÑA  (10/11/2009 12:13:01)

Gracias por la revision del tema. Con respecto al fenotipo basal, comentar que ni todos los casos "triple negativo" con inmunohistoquimica son geneticamente "basales", ni todos los basales son triple negativos. Esta discordancia parcial nos hace elegir un modo de clasificacion en grupos para posterior manejo terapeutico, que actualmente hacemos en base a los parametros clasicos y al perfil de IHQ (RE+, HER2+ o triple negativo). Sobre esta base, en determinados pacientes se puede determinar a priori mediante estas tecnicas cual va a ser su respuesta a deterinado tratamiento o si va a obtener mayor beneficio de tal otro, y en eso estamos.

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (10/11/2009 21:24:31)

Muy interesante, en Horabuena!!!

- MADDI GARMENDIA IRIZAR - ESPAÑA  (11/11/2009 13:23:13)

un trabajo muy interesante. enhorabuena!

- Willy Pinto Morales - ESPAÑA  (11/11/2009 16:14:36)

La clasificación molecular actual hace que cambiemos el modo de ver a los carcinomas de mama sobretodo para mejorar la respuesta terapéutica. Es por eso que una revisión de estas características siempre ayuda y facilita al patólogo general para ponerse al día. Muy bien.

- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA  (12/11/2009 0:10:14)

Felicidades, excelente trabajo y muy actualizado, teniendo en cuenta la alta incidencia de dicha patologia en nuestro medio.
Felicitaciones y muchas gracias
Saludos
Dra. Mirtha Inés Ríos Pérez

- Marilú Ríos Mazó - VENEZUELA  (12/11/2009 22:15:09)

saludos.....
recientemente tuve la oportunidad de asistir a una ponencia donde escuché por 1era vez esa clasificación de los subtipos basal-epitelial y luminal a, byc..... agradezco esta información ahora.....ya que leyéndola aqui, me ha servido para aclarar mis dudas.....
gracias.....

- Graciela Leonor Dascanio - ARGENTINA  (13/11/2009 2:14:20)

excelente revisión. Espero que en el futuro se pueda aplicar en todos los centros estatales (públicos). En cuanto a la determinación del HER 2/ neu hacen IHQ solo o en los 2+ hacen FISH ? Muchas gracias

- Susana Maria Rodriguez Gonzalez - ESPAÑA  (13/11/2009 15:33:07)

Me ha resultado muy interesante e instructivo el trabajo. Mis mas sinceras felicitaciones

- Araceli Ronquillo Rubio - ESPAÑA  (13/11/2009 18:26:23)

Excelente trabajo, que me ha sido de gran ayuda para la revisión de la expresión génica que estoy realizando.

- Mercedes García Ortega - CUBA  (13/11/2009 19:40:05)

muy buena revisión
gracias

- Mercedes García Ortega - CUBA  (13/11/2009 19:41:26)

muy buena revisión
gracias

- Maria Laura Haramboure - ARGENTINA  (14/11/2009 13:13:45)

Muy claro su trabajo. Muchas gracias

- Mª Esther Sánchez Díaz - ESPAÑA  (14/11/2009 17:52:56)

Es un buen trabajo en el que sintetiza la extensa información que existe acerca del cáncer de mama. Esperemos que en breve todos estos conocimientos sean aplicables a cada caso clínico.

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (14/11/2009 18:51:21)

muy util y actualizado, ojala y algún día todos podamos disponer de esta tecnología en pro de una mejor calidad de vida de nuestras pacientes. gracias y felicitaciones por el excenlente trabajo que nos muestran

- FRANCISCO JAVIER TORRES GÓMEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 19:38:39)

Me asusta pensar lo cerca que estamos de dejar todo en manoss de los genes. Aun queda mucho para que esta tecnología llegue a los pueblos....

- Marilú Ríos Mazó - VENEZUELA  (14/11/2009 20:21:29)

que opinión tienen sobre la utilidad de mamaprint en ca de mama menor de 5cm.....???

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (16/11/2009 14:10:34)

Sobrio, serio, excelente. Gracias por tus enseñanzas.
En-Hora-Buena!!!!!!!!!
Emilio

- Liudmila Montano Rodríguez - CUBA  (16/11/2009 17:31:15)

Muy actual el tema de su trabajo. Gracias

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (17/11/2009 5:26:01)

Cómo recomiendas el estudio del ganglio centinela?. Es mejor solo citología o es conveniente congelación, cuando es transoperatorio?. O es mejor no hacer transoperatorio, sino solo estudio definitivo . Hay que usar inmunohistoquímica?
Espero tus comentarios, pues veo que tu experiencia es valiosa.

- Ileana Franco Zunda - CUBA  (17/11/2009 8:37:48)

Felicidades, por su excelente trabajo, el futuro tiende hacia ello, y el cáncer de mama es cada día más frecuente y cobra vidas a pesar de todos los avances; sería maravilloso poder realizar esto en cada lugar de nuestro mundo, pero existen problemas económicos nada desdeñables y el avance y la aplicación de estos procederes no se hace posible, no obstante es muy importante el conocimiento de ello y sin perder la esperanza de poder implantar estas tecnologías,
Muchas gracias por esta interesante conferencia.

- CRISTIAN PERNA - ESPAÑA  (17/11/2009 20:32:43)

Una revisión excelente. Felicidades.

- Ana Maria Zapata Ingelmo - ESPAÑA  (18/11/2009 10:43:51)


Muy buen trabajo.Espero que en un futuro,no muy lejano,podamos incorporar a nuestros informes mas datos con valor predictivo.

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (18/11/2009 21:07:00)

Muy buen trabajo que resalta la utilidad de la Biología Molecular en la oncopatología.
Muchas felicidades

- Axel Schmidt-Bäumler - ESPAÑA  (18/11/2009 21:46:39)

Muy buen trabgajo que aclara los conceptos. Muchas felicidades.

- Felipe Gustavo Junchaya Aparcana - PERU  (20/11/2009 2:00:32)

una revision muy actualizada, que ayuda mucho a la correlacion clinico patologica en cuanto al pronostico de las pacientes, felicitaciones

- Armando Rivero León - CUBA  (20/11/2009 3:50:28)

Colegas un cordial saludo, consideramos su trabajo de gran valor en el diagnóstico de esta enfermedad que hoy aparece con una mayor frecuencia y en grupos de edad temprana, contamos con la experiencia de haber operado a varias pacientes de una misma familia pero de diferentes generaciones, donde el estudio genético cobra un gran valor, revisaron un buen tema a profundidad y le concedo un gran méritor. Muchas felicidades.
Dr. Armando Rivero y Dra. Margis Nuñez Cuba

- Mª Flora Tarrero Carrera - ESPAÑA  (20/11/2009 19:28:21)

un trabajo muy claro ymuy enriquecedor.Flora Tarrero Carrera España

- Mª TERESA DIEGO IBAÑEZ - ESPAÑA  (20/11/2009 22:47:39)

Excelente trabajo.Felicidades.

- Raimy Márquez Pedraza - CUBA  (21/11/2009 18:13:09)

Estamos ante un trabajo de mucha calidad y muy actualizado que resalta la utilidad que tiene la biología molecular en la oncopatología. Es una lástima que nuestros patólogos no puedan contar con los recursos necesarios para llevar adelante estudios similares dada la alta incidencia de esta afección en nuestra población.

- María Jesús Coma del Corral - ESPAÑA  (22/11/2009 0:09:07)

Me ha sorprendido leer en el resumen de este trabajo, que es mas frecuente la mortalidad en mujeres por cancer de pulmón que por cancer de mama. Son correctos esos datos?

He aquí otro buen trabajo de revisión:
García Toro E. HACIA UNA CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA. Electron J Biomed 2008;1:72-76. Online http://www.biomed.uninet.edu/2008/n1/garciatoro.html

- Octavio Burgués Gasión - ESPAÑA  (22/11/2009 19:50:50)

Correcta y concisa revisión del tema. ¿Cree que de forma rutinaria deben realizarse las determinaciones de citoqueratinas para establecer un posible fenotipo basal?

- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA  (22/11/2009 22:39:15)

me ha resultado un trabajo muy interesante.muchas gracias por el trabajo.

- OLGA GARCIA-VIDAL - ESPAÑA  (22/11/2009 23:25:14)

Felicidades! me ha parecido excelente. Gracias .

- Milagros Gutiérrez Bury - ESPAÑA  (23/11/2009 11:46:38)

Excelente revision clara y actualizada.Esperemos que dada la alta incidencia actual,y predecible aumento futuro,que afecta a ambos sexos,la economia no sea un ostaculo,que impida el avance de tecnicas como la biologia molecular. quiero mandar mi agradecimiento a nivel mundial a los patologos ,que cuentan con escasos recursos,por su perseberanza y su buen acer ,que son sus mejores aportaciones ¡animo ysalud para todos!

- MARIA CEBOLLERO - ESPAÑA  (23/11/2009 12:03:35)

Excelente trabajo. Me gustaría conocer qué método empleas para la evaluación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.

Muchas gracias

- MARIONA SUÑOL - ESPAÑA  (23/11/2009 13:22:37)

Muy buena revision. Gracias

- Milagros Gutiérrez Bury - ESPAÑA  (23/11/2009 14:45:10)

Mis felicitaciones. Mas que la investigación, aprecio las recomendaciones preventivas. Interesante aportación de D.Alfredo Basilio Qirones respecto a "la moda del rasurado".y el respetuoso debate de D.Jose Javier Gomez Roman con sus colegas nos enrriquece a todos.

Todo comienza con una hipótesis hasta que que se corrobora, pero siempre tiene que haber un inicio que nos mueva a investigar más, cada uno con los medios con los que cuenta.

Gracias a todos

- Maria Santacana Espasa - ESPAÑA  (23/11/2009 17:39:58)

Muy útil para ampliar conocimientos.

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (23/11/2009 19:08:46)

Muy Buena revisión, felicitaciones.

- FRANCISCO JOSE ORTEGA ROJO - ESPAÑA  (23/11/2009 20:43:17)

Excelente trabajo, se demuestra la enorme utilidad de la Patologia Molecular en los servicios de Anatomia Patologica. un saludo

- ANA MARIA VALLEJO BENITEZ - ESPAÑA  (23/11/2009 21:10:09)

Ponencia muy actualizada y de conceptos claros. Gracias

- Montserrat Mora Cabezas - ESPAÑA  (23/11/2009 21:14:49)

Excelente revisión. Enhorabuena

- MARIA GARCIA MARTOS - ESPAÑA  (23/11/2009 22:02:20)

Una ponencia clara, concisa y de gran ayuda para los q tenemos poca experiencia para poder subirnos con mas seguridad al carro de las ultimas tendencias. Ojala pueda estar al alcance de todo tipo de hospitales el uso de esta medicina. gracias

- Marcia Patiño Patiño - ECUADOR  (23/11/2009 23:08:14)

Felicitaciones muy buen trabajo

- Jimena Andrea Friz Salazar - CHILE  (24/11/2009 1:28:35)

Muy buen trabajo, explicado de forma clara y precisa.
Es un gran aporte para el conocimiento sobre como se está tratando en la actualidad este tipo de cáncer.
Ojala este tipo de tratamiento estuviera al alcance de toda la gente

- Octavio Flores - MEJICO  (24/11/2009 2:56:36)

Interesante revisión felicidades a los autores.

- Mª Milagros del Hoyo Fernandez - ESPAÑA  (24/11/2009 3:49:27)

Felicidades, un trabajo muy interesante.

- ANA ISABEL GARCIA-VALTUILLE PEREZ - ESPAÑA  (24/11/2009 11:13:29)

Una revisión muy detallada e interesante. Felicidades

- tamara bolado bello - ESPAÑA  (24/11/2009 12:50:03)

Un trabajo muy detallado. Esperemos que algun dia el tto esté algún dia al alcanze de todos. Gracias

- Alejandro Seoane Seoane - ESPAÑA  (24/11/2009 17:55:24)

Excelente y gráfica ponencia, enhorabuena

- Maialen Alonso Arratibel - ESPAÑA  (24/11/2009 18:13:16)

Datos nuevos y muy interesantes. Muchas gracias

- Lourdes Bengochea Martinez - ESPAÑA  (24/11/2009 19:34:18)

Me ha parecido un excelente trabajo, que nos pone al día, con gran claridad, en la patología molecular del cáncer de mama. Está claro que es el futuro y que podrá aportar mucho, sobre todo para una mejor selección de pacientes, que se puedan beneficiar de determinadas terapias. No sé hasta qué punto se realiza en la práctica diaria (sobre todo en hospitales públicos) el oncotipado Dx. Me ha parecido muy interesante y claro para patólogos a los que todavía nos cuesta familiarizarnos con la biologia molecular. Gracias.

- LAURA NAJERA - ESPAÑA  (25/11/2009 11:31:31)

Buena revisión. Gracias

- MARIA TERESA SANCHEZ MEDIANERO - ESPAÑA  (25/11/2009 16:42:30)

Felicidades por la ponencia. Todo un acierto. Un saludo

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 18:44:55)

Estimado David, enhorabuena por tu ponencia.

Un saludo desde Linares.

- ALFONSO CAY DIARTE - ESPAÑA  (25/11/2009 20:17:53)

Muy interesante con el fin de proporcionar en nuestros informes la información necesaria para un mejor tratamiento de nuestros pacientes y además de realización factible bien en nuestros propios laboratorios o mediante colaboraciones con centros de referencia. Muy actual. Gracias

- ALFONSO MARTIN CARNICERO - ESPAÑA  (25/11/2009 20:37:39)

Muy buena revisión. Recomendable para todos los que tratamos cáncer de mama. un saludo

- Jose Juan Fernández de Mera - ESPAÑA  (25/11/2009 21:44:43)

Impresionante, ya me gustaría poder hacer cosas así en mi hospital. Gracias.

- Jose Juan Fernández de Mera - ESPAÑA  (25/11/2009 21:44:45)

Impresionante, ya me gustaría poder hacer cosas así en mi hospital. Gracias.

- Eva Ibañez Ibañez - ESPAÑA  (25/11/2009 22:29:36)

Una revision muy actualizada ,Felicidades.

- ARACELI lopez chumillas - ESPAÑA  (26/11/2009 8:53:11)

Excelente revisión.Enhorabuena

- IDOIA LARRAYA SAN ROMAN - ESPAÑA  (26/11/2009 10:02:02)

Muy recomendable la ponencia, donde las tecnicas de inmunohistoquimica son importates y tienen mucho que decir para un posterior tratamiento adecuado.

- MªEugenia Reguero Callejas - ESPAÑA  (26/11/2009 13:29:22)

Mis felicitaciones David, por esta excelente revisión. Gracias

- Casilda Lafuente Nalda - ESPAÑA  (26/11/2009 18:06:35)

felicidades a los autores

- ESTEFANIA GARRIDO HIJANO - ESPAÑA  (26/11/2009 18:48:51)

Estupenda revisión e interesante la exposición de las técnicas utilizadas mediante la biología Molecular en relación a factores pronósticos. Gracias.

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 21:18:12)

Estimado compañeros:

Ante todo, quiero disculparme por la tardanza en responder a vuestros comentarios y participar en un foro de discusión tan dinámico como esta siendo éste. Quiero daros las gracias a todos los que habéis participado por vuestros amables comentarios que suponen un estímulo al ver que la ponencia está siendo de utilidad.

Voy a tratar de responder lo mejor que pueda y sepa a las cuestiones que habéis ido planteando.

A Daniela Ancich:

En relación a la primera cuestión, el dato está obtenido de un tratado de Anatomía Patológica, en concreto del libro “Patología Estructural y Funcional” de Kumar, Abbas y Fausto (7ª edición). En cualquier caso, la idea que quería transmitir es que la importancia que tiene el tamaño del tumor como factor pronóstico, de todos de sobra conocida. Como ejemplo, los carcinomas tubulares infiltrantes suelen tener menos de 1 cm de tamaño cuando se diagnostican, no suelen presentar metástasis axilares y su pronóstico es excelente.

En cuanto al coste de estas pruebas en España, no sabría dar cifras concretas. Evidentemente, se trata de pruebas y metodologías caras, desgraciadamente no al alcance de todos, como muy bien apuntan varios de los colegas que han intervenido en este foro de discusión.

A Julia Solares:

La cuestión de qué técnica elegir (RT-PCR / microarrays) depende de lo que queramos hacer y del material de qué dispongamos. Actualmente, es posible realizar análisis de un número importante de genes utilizando la RT-PCR a partir de material fijado en formol e incluido en parafina con resultados fiables. La técnica de microarrays tiene la limitación de que precisa tejido fresco (congelado) del que no disponen muchos servicios de Anatomía Patológica. Personalmente, creo que cualquier técnica de este tipo pensada para introducirse de forma rutinaria en los protocolos hospitalarios debe partir de la base que el material del que disponemos de forma universal en los servicios de Anatomía Patológica es el bloque de tejido en parafina.

A Graciela L. Dascanio:

Nosotros realizamos iinmunohistoquímica para HER2 en todos los carcinomas infiltrantes de mama en concreto, utilizamos el HercepTest). Además, realizamos FISH en todos los casos 2+, tal y como está indicado en todos los documentos de consenso y en la mayoría de los casos 3+, para conformar la positividad.

A Mª Jesús Coma del Corral:

Efectivamente, la mortalidad por cáncer de pulmón supera ampliamente a la mortalidad causada por el cáncer de mama. Según datos de estadísticas americanas, para el año 2009 se espera que el cáncer de pulmón sea responsable de la muerte de 70490 mujeres mientras que la mortalidad esperada para el cáncer de mama es de 40170 mujeres. Para los interesados en consultar el documento, es de libre acceso (Jemal A et al. Cancer statistics 2009. CA Cancer J Clin 2009;59:225-249). Lo realmente tremendo de esto es que la mayoría de las muertes por cáncer de pulmón son evitables de forma muy sencilla: dejando de fumar.

A Octavio Burgués Gascón:

Pienso que actualmente no está justificado el realizar de forma rutinaria estudios de citoqueratinas a todos lo carcinomas de mana en relación a la identificación de los carcinomas con fenotipo basal porque, a día de hoy, esa información no va a tener aplicabilidad clínica. Es cierto que hay ensayos clínicos en marcha enfocados específicamente a estos tumores así que probablemente en los próximos años el escenario cambie y es posible que tengamos que incorporar otros marcadores (CKs, EGFR…) de modo rutinario para identificar estos carcinomas con fenotipo basal.

Soy consciente de que me dejo muchas cosas en el tintero y a los compañeros a los que no he respondido les pido un poco de paciencia. Espero poder hacerlo en los próximos días.

De nuevo, muchas gracias a todos por vuestros comentarios e interés en esta ponencia.

Saludos cordiales,

David Hardisson

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (27/11/2009 12:47:48)

Muchas gracias por un trabajo tan completo en un tema tan complejo como el analisis de los factores pronosticos y predictivos en el cancer mamario.

Fraternalmente Francisco

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (27/11/2009 16:12:51)

Muchas gracias, un trabajo muy útil e interesante

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (27/11/2009 17:01:16)

DR DAVID EN UN CM DE DIAMETRO QUE YA ES PALPABLE PARA EL MASTÓLOGO, CUÁNTAS CELULAS NEOPLASICAS EN CON ACTIVIDAD MITOTICA YA POSEE PARA ESA ASEVERACION?
NO CONOZCO ESE LIBRO PERO NUCA COMPARIA UN NODULO MALIGNO VERSUS UNA MUJER SANA, EN SU SOBREVIDA,uD HA CITADO UN TIPO HISTOLOGICO PARTICULAR EN SU RESPUESTA, PERO NO EN EL TEXTO.
segundo SI UDS SE DEDICAN A ESTO SOLO QUERIA SABER EL VALOR PARA COMPARAR CON LOS QUE SE HACEN ACA
GRACIAS POR CONTESTAR.


- Karen Romero - ESPAÑA  (27/11/2009 18:29:47)

Un trabajo actualizado, amplio y excelentemente desarrollado. felicitaciones

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (27/11/2009 19:20:44)

Pd:Cuando hay 10 a la 9 células el utmor ya tiene 1cm.y Hay mutaciones importantes y tienen diferente antigenicidad,
O sea no es lo mismo tener un ca de mama de 1 cm que no tenerlo.
Esto dicen al menos lo oncòlogos que hacen invastigacion Básica

- ROXANA PERALTA MONTES - PERU  (28/11/2009 3:31:27)

Muy interesante el trabajo, es un aporte muy bueno ya que es una patología tan frecuente que es conveniente ponerle mucho enfasis. Gracias, ...siempre estamos aprendiendo... y felicitaciones

- Carlos Vidal Puga - ESPAÑA  (28/11/2009 12:18:44)

Gracias por el trabajo poco a poco voy comprendiendo algo

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 19:34:57)

Estimada Daniela,

Evidentemente, todo el mundo entiende que es mejor no tener un cáncer a tenerlo, aunque sea muy pequeño. No es mi intención abrir un debate a este respecto. Yo no estoy afirmando que sea lo mismo tener un cáncer que no tenerlo. Lo único que trataba de reflejar con esa afirmación, y creo que eso también es fácilmente comprensible, es que el tamaño del tumor es un factor pronóstico muy importante, como sabemos desde hace mucho tiempo y, por tanto, cuánto antes seamos capaces de detectar un cáncer mejor será el pronóstico. Como decía antes, creo que todos podemos entender a qué me estoy refiriendo. En todo caso, muchas gracias por sus aportaciones y comentarios, al igual que al resto de participantes en el foro.

Saludos cordiales,

David Hardisson

- Azahara Martinez López - ESPAÑA  (28/11/2009 20:20:55)

Muy buena revisión. Gracias

- Irene Sansano - ESPAÑA  (29/11/2009 12:50:31)

Muchas gracias. Me ha resultado muy útil.

- Juan Gómez Valcárcel - ESPAÑA  (29/11/2009 13:16:29)

Excelente trabajo que pone de manifiesto la importancia de la biologia molecular en la realizacion de nuevas clasificaciones en relación a la actitud pronostica y el abordaje de nuevas terapias mas personalizadas.

- Pilar Margarita Sango Lamban - ESPAÑA  (29/11/2009 14:53:37)

Excelente trabajo . Además de las citoqueratinas ¿ existe algun otro marcador que pueda ser de verdadera utilidad?.
Felicidades por el trabajo realizado.

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (29/11/2009 21:06:43)

Estimado David como ya se acaba esto.te quieria decir que yo no pondria esa severacion en un trabajo porque no es correcta,amen de que se entiende a lo que queres perfilar.
Saludos

- CARMEN LOPEZ VARELA - ESPAÑA  (29/11/2009 21:11:20)

Excelente trabajo. Felicidades.

- Teresa Rivera - ESPAÑA  (30/11/2009 8:25:14)

Gracias por esta síntesis actualizada de patología mamaria que a todos nos va a ser de gran utilidad.

- OLGA ACINAS GARCIA - ESPAÑA  (30/11/2009 10:25:22)

Gracias David por tus expertas, exhaustivas...............y útiles revisiones. Un abrazo

- Pilar Margarita Sango Lamban - ESPAÑA  (30/11/2009 10:48:47)

En nuestro hospital disponemos de citoquratina 5/6 y Ck14 pero en ninguno del os tumores triple negativo hemos encontrado positividad por eso pregunto si podemos ampliar el panel con otro marcador que apoye el inmunofenotipo basal.

- Francisca Salvá Ramonell - ESPAÑA  (30/11/2009 13:57:34)

Buen trabajo. Es muy interesante además de conocer las clasificaciones histológicas de siempre intentar clasificar los tumores de mama en los distintos subtipos genéticos. Nosotros como la mayoría de hospitales disponemos de marcadores IHQ para el inmunotipaje pero no disponemos de técnicas de patología molecular, ahora bien si participamos en el ensayo MINDACT. El perfil genético de las neoplasias en general y sobretodo en tumores de mama es importante de cara a nuevos enfoques terapeúticos.

- Lidia Atienza Cuevas - ESPAÑA  (30/11/2009 17:52:34)

Gracias por esta exposición, que me va a resultar muy útil para la práctica diaria.

- Ernesto Manuel Hernández Valdés - CUBA  (30/11/2009 18:04:46)

Muy bueno su trabajo, acabo de leerlo ahora, y lo felicito sinceramente.

- John Andrés Lara Arreaga - ESPAÑA  (30/11/2009 19:07:32)

Buen trabajo, felicitaciones es muy práctico, en hora buena

- Áurea Gómez Durán - ESPAÑA  (30/11/2009 20:05:27)

Me ha gustado mucho el trabajo. Muchas gracias.

- Lilian Ruth Jara - ARGENTINA  (30/11/2009 20:14:05)

Excelente trabajo, muy actual. Gracias.

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 21:22:20)

Interesante trabajo para quienes necesiten terapia mas personalizada

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 21:22:20)

Interesante trabajo para quienes necesiten terapia mas personalizada

- Marisa Alejandra Pizzo - ARGENTINA  (30/11/2009 23:26:11)

Muy interesante, obviamente hay que ponerse a estudiar biología molecular para poder entender todo lo que se viene.

 

 

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