ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1976. Patología Autópsica
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Zailí Gutiérrez Aleaga[1], Tresita de Jesus Montero González[2], José Hurtado de Mendoza Amat[1], Idelmys Alarcón Arango[1], Zuleika Casamayor Laime[1], Urbano Leyva Moreno[3] |
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La muerte es el acto del fin de la vida, acto que abarca a todas las especies vivientes en el planeta. El hombre desde que tomó conciencia de sí, empezó a preocuparse y ocuparse por el acto de morir y fundamentalmente, por las causas que lo producían. Por supuesto, en la misma medida que ha evolucionado el mundo, paralelo al desarrollo social y tecnológico las causas que producen la muerte también han cambiado y el hombre lucha de manera incansable por proteger su existencia y trata de vivir más, por esta razón el análisis de la mortalidad en un país, región o territorio es una necesidad de cualquier sistema de salud.1 “La autopsia ha sido, desde hace mucho tiempo, uno de los pilares fundamentales de la patología. La importancia que ha tenido en el desarrollo del nivel asistencial, docente e investigador está fuera de toda duda” 2 ya que constituye el estudio más completo del enfermo y la enfermedad, y que garantiza la más elevada calidad del trabajo médico de ahí que sea el método idóneo para profundizar acerca de las enfermedades y en especial del cáncer, enfermedad tan temida por el hombre.3, 4, 5 El hombre ha trabajado por años para al menos disminuir la mortalidad por dicha enfermedad mejorando la calidad de vida del paciente pero aun existen muchas interrogantes sobre el tema, un ejemplo son las características de los tumores malignos relacionadas con su comportamiento morfológico por eso es tema de análisis en el trabajo. El cáncer, es probablemente tan antiguo como la raza humana. Es evidente que el cáncer no aparece después de iniciar la modernización o la revolución industrial. La descripción más antigua conocida de cáncer humano se encuentra en los siete papiros egipcios escritos entre 1500 y 3000ac. Hipócrates, el gran médico griego, considerado el padre de la medicina, fue el primero en reconocer claramente la diferencia entre los tumores benignos y malignos. El llamó la enfermedad de los karkinos (en griego, cangrejo) y en la traducción se utilizó el término de carcinos o carcinoma. Este hombre de ciencia junto a Galeno, otro médico griego, revolucionaron la práctica médica mediante la eliminación de accesos de supersticiones y magia, a la era de la observación y el razonamiento lógico. En 1761, Giovanni Morgagni de Padua fue el primero en realizar una autopsia para buscar hallazgos anatomopatológicos en un paciente después de la muerte. Este y los esfuerzos de muchos médicos que le siguieron sentó las bases científicas de la oncología y la oncopatología para el estudio del cáncer. 6 Constituyen las neoplasias en la actualidad, un grupo de enfermedades que pueden afectar a casi todas especies biológicas desarrolladas. Sus causas y mecanismos patogénicos son muy variadas y afectan a todas las razas, sexo, y edades. 7, 8, 9 Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran la herencia, los productos químicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. Los investigadores estudian como estos diferentes factores pueden interactuar de una manera multifactorial y secuencial para producir tumores malignos. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa 10, 11 y consiste en mutaciones que afectan la máquina del ADN. Los genes que mutan son de grupos específicos; el Ha−ras, el p53, p21, BRCA1, 2 y más. Alteran una o más de las fases del ciclo celular lo enferman provocando el proceso del cáncer, la célula maligna crece rápidamente, inhibe su apoptosis ocasiona cambios en su estructura, se inicia la proliferación, hiperplasia, metaplasia, formación del tumor, angiogénesis, y metástasis. No todos los carcinógenos son mutágenos ni todas las mutaciones son por carcinógenos. 12 El cáncer se ha convertido en un problema sanitario de primer orden, con la paradoja de que tanto su incidencia como su mortalidad aumentan a pesar de los grandes progresos en el diagnóstico y tratamiento alcanzados en los últimos años. 14 Sin embargo, actualmente se plantea en la literatura que en los países del primer mundo la mortalidad ha disminuido paulatinamente aunque la morbilidad continúa en ascenso. Más del 70% de las muertes por cáncer se produjeron en los países de medianos ingresos. Se prevé que las cifras sigan en aumento para próximos años. Es importante esclarecer que en ocasiones, una vez tratado el paciente por su enfermedad neoplásica, tanto por las intervenciones quirúrgicas, como por la poliquimioterapia o radioterapia, o de forma combinada, y eliminado el tumor, deja de identificarse a este paciente como oncológico, de forma que al fallecer por otra causa, no cuenta estadísticamente como fallecido con tumor, aunque sea un antecedente, lo cual explicaría la reducción de la mortalidad versus incidencia. En el sistema de salud cubano, la autopsia constituye una herramienta importante para el estudio y la determinación de estrategias sobre los principales problemas de salud que enfrenta la población. 3 El empleo de un Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) 14 permite el registro de los resultados de autopsias y la creación de Bases de Datos de Autopsias (BDA). El empleo de estas BDA facilita la realización de trabajos con el propósito de demostrar las características generales, sus causas de muerte, discrepancias diagnósticas u otros aspectos que se presentaron en los fallecidos autopsiados por cáncer. 15 Se han publicado innumerables trabajos acerca del cáncer en la autopsia que constituye un valioso instrumento para valorar las localizaciones más frecuentes de los tumores malignos, la correlación clínico patológicas así como el trabajo médico. Se observa en la práctica médica asistencial, una gran variabilidad en el comportamiento de los tumores malignos. Este aspecto es el causante de que, a pesar del desarrollo científico-técnico alcanzado en la medicina, no exista una solución definitiva sobre los tumores malignos. En el estudio de las autopsias, se ha observado igualmente, la diversidad que se presenta en el estudio de los tumores malignos. Esto permite preguntarnos cómo es posible que un método viejo casi pasado de moda y utilizando una tecnología sencilla pueda poner en evidencia diagnósticos importantes que no han sido realizados en vida con una moderna y alta tecnología médica. 2 Se analiza el comportamiento morfológico del cáncer basado en los textos clásicos de patología que plantean que los tumores malignos bien diferenciados, deben tener mejor pronóstico que los poco diferenciados y más aún que los indiferenciados. 7, 16, 17 Sin embargo, en las autopsias se observan tumores bien diferenciados como causas de muerte de la misma forma que los indiferenciados, y más interesante resulta el análisis cuando se analiza la situación con las metástasis. Hasta estos momentos, no se ha encontrado un trabajo que profundice en la variabilidad morfológica a través del estudio de las autopsias.
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Contexto y clasificación del estudio Se realizó un estudio observacional descriptivo y de corte transversal en fallecidos autopsiados en el HMC“Dr. Luis Díaz Soto” durante el período de un año.Se estudiaron todos los fallecidos autopsiados mayores de 15 años con diagnóstico previo o hallazgo de necropsia de tumor maligno. Se elaboró una planilla para la recolección de los datos donde se recopilaron las variables utilizadas en el trabajo. Operacionalización de variables Para el desarrollo de este estudio se midieron las siguientes variables:
Grupos de edades: Variable cuantitativa continua agrupada en los siguientes grupos: (15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 y 85 y más), recogida según edad cumplida. Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica (masculino y femenino), se recogió según sexo biológico Diagnóstico clínico de tumor maligno: Variable cualitativa nominal dicotómica (Sí y No), recogida según datos obtenidos en la revisión de la historia clínica planteándose el hallazgo de necropsia cuando no existía conocimiento previo de la presencia del tumor maligno. Localización del tumor maligno: Variable cualitativa nominal, acorde el órgano afectado por el tumor primario (pulmón, colon, hemolinfopoyético, mama, próstata, etc.). Si no fuese posible aún después del estudio identificar el sitio de origen se asumió como: tumor maligno con primario desconocido. Topografía: Variable cualitativa nominal que permite identificar el sitio anatómico específico afectado por el tumor (lóbulo superior del pulmón). Diagnóstico histológico: Variable cualitativa nominal, clasificado según las clasificaciones establecidas por la OMS. En los casos operados previamente o con antecedentes sin histología identificada por ausencia de resto de tumor en la autopsia e intervención quirúrgica en otro centro donde no se obtuvo resultado histopatológico se concluyó como: tumor maligno sin confirmación histopatológica. Grado de diferenciación tumoral: Variable cualitativa nominal, organizada según las clasificaciones establecidas en los textos de la especialidad (Bien diferenciado, Moderadamente diferenciado, Poco diferenciado e Indiferenciado). Cada término se refiere a la semejanza o no del tumor del tejido que le dio origen. Se organizan los diagnósticos según clasificación establecida en el departamento de acuerdo a estudios previamente realizados que sirven de base a la organización de los diagnósticos por el SARCAP. 18 Metástasis: Variable cuantitativa continua, recogida según el número de órganos con implantes del tumor primario que existan, identificadas en el estudio macroscópico y microscópico. Causas clínicas de la muerte: Variable cualitativa nominal politómica. Recogida según los planteamientos clínicos expuestos en la historia clínica o certificado de defunción. Causas morfológicas de la muerte: Variable cualitativa nominal politómica. Determinadas por los cambios morfológicos expuestos en el protocolo de autopsia de acuerdo a lo establecido en el SARCAP. 14 · Causa directa de la muerte (CDM): enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. Debido a… o como consecuencia de… · Causa intermedia de la muerte (CIM): causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debido a… o como consecuencia de la… (Pueden ser hasta dos.) · Causa básica de muerte (CBM): La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal. · Causa contribuyente de la muerte (CCM): otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte pero no están relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo (pueden ser hasta dos). · Otros trastornos (OT): otros hallazgos encontrados en la autopsia que no interfieran en la cadena de acontecimientos que produjo la muerte, los que se encuentran en la autopsia, que no incluyan los anteriores. Coincidencia diagnóstica entre los diagnósticos clínicos y los anatomopatológicos: Variable cualitativa ordinal donde las causas clínicas se extrajeron del análisis clínico realizado al cierre de la historia clínica. Las causas morfológicas se organizaron al concluir el estudio histopatológico completo teniendo en cuenta el análisis integral de la evolución de la enfermedad para establecer el cronopatograma. Se evaluó la coincidencia o discrepancia como: Total (T): cuando existió coincidencia entre los diagnósticos clínicos con los anatomopatológicos. Parcial (P): cuando el diagnóstico coincidió en lo general y discrepó en lo particular (tumor maligno de un órgano, cuando este se encontraba en otro). No coincidentes (N): cuando no existía coincidencia diagnóstica entre el planteamiento clínico y el anatomopatológico. Insuficiente (I): cuando no se precisó el diagnóstico en la clínica y/o en el estudio morfológico. Procedimiento Los datos utilizados fueron tomados de las historias clínicas y de los protocolos de autopsia así como de la planilla de recogida de datos elaborada para la recogida de información propia de las autopsias con tumores malignos, además se tuvo en cuenta las discusiones de las reuniones de reparo del certificado de defunción, piezas en fresco y clínicas patológicas realizadas en los servicios o en la institución. Como método de estudio se utilizó la autopsia con todos los pasos que se menciona a continuación:
Se revisaron los datos finales de las autopsias codificadas según la clasificación internacional de las enfermedades establecida por El grado de diferenciación se valora de forma convencional acorde a la clasificación de SNOMED 21 y por Se realizó un análisis tomando como indicadores el diagnóstico clínico e histológico del tumor maligno, lugar que ocupa como causa de muerte maligno, grado de diferenciación tumoral, número de metástasis y se elaboró un Índice General de Malignidad (IGM) que se determinó según escala de puntuación diseñada, la cual se explica a continuación: · Diagnóstico clínico de tumor maligno antes de fallecer: En caso de ser Hallazgo de autopsia se le otorgó (1) punto, si el diagnóstico fue conocido pero no se acertó en el sitio primario se le otorgó el valor de (2) puntos y en el caso de ser conocido y acertado el sitio primario se le otorgó el valor de (3) puntos. · Lugar de la causa de muerte: En caso de ser hallazgo de autopsia se le otorgó (1) punto, otros trastornos se le otorgó el valor de (2) puntos y en caso de ubicarse en la cadena de acontecimientos que llevó a la muerte el valor sería (3) puntos. · Metástasis (número de órganos): Si el número de órganos con metástasis es uno se le otorgó (1) punto, si fue entre los valores (2-5) se le otorgó (2) puntos y en caso de ser el número de órganos afectados mayor de (6) se le otorgó (3) puntos. · Grado de diferenciación: En caso de ser bien diferenciado se le otorgó (1) punto, si es moderado el valor de (2) puntos y en caso de ser poco diferenciado o indiferenciado el valor de (3) puntos. El IGM se estableció obteniéndose con la puntuación anterior, la sumatoria de las variables. En caso de no existir algún indicador el valor fue considerado 0 (Anexo 3). · Bajo (B) :(1-4) puntos. · Medio (M): (5-8) puntos. · Alto(A): (9-12) puntos. Procesamiento
Una vez recogidos los datos fueron expuestos en una sabana estableciendo una correlación entre las variables. Se creó una Base de Datos Excel y las variables se procesaron de forma automatizada por el SARCAP para obtener los valores absolutos y relativos (razones y porcentajes) necesarios. Para determinar la asociación entre variables se realizó la prueba de significación estadística Ji-Cuadrado teniéndose en cuenta a=0.05 para un nivel de confiabilidad del 95 %. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas y gráficos estadísticos para su mejor análisis y discusión. Ética
Previo a la recogida de la información se solicitó el consentimiento informado al Jefe de Departamento de Anatomía Patológica, al mismo se le explicó en que consistía la investigación y la importancia de la misma teniendo presente en todo momento el uso confidencial de la información. Además se tuvieron en cuenta los principios éticos establecidos en la especialidad con el trato al fallecido con respeto durante la realización de la autopsia. Se mantuvo en el anonimato la identidad de los casos y en la documentación no se reveló nombres ni iniciales.
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En Se observa un incremento en la frecuencia de los tumores malignos en el presente estudio realizado. Un trabajo precedente muestra la frecuencia de los tumores malignos en las autopsias en la cuarta parte de los fallecidos. 15, 22 Tabla 1: Distribución de fallecidos autopsiados según presencia de tumor maligno
En la Tabla 2 se muestra la distribución de fallecidos autopsiados con tumor maligno según edad y sexo donde predominó el grupo de fallecidos comprendidos entre 65 y 74 años con 37.4% de los casos, 34 de ellos correspondientes al sexo masculino (42,5%) y 18 al sexo femenino (30.5%), seguido por el grupo de
Se observó un aumento en ambos sexos en el grupo entre La frecuencia de edades se corresponde con la encontrada en estudios anteriores de autopsias generales, incluso entre los adultos fallecidos sin tumores malignos durante ese mismo año. Sin embargo, se destaca que aunque los grupos de edades por frecuencia son similares, las frecuencias alcanzadas en el presente estudio son superiores a otras series, al comparar el 37.4% presente en el este estudio del cáncer v/s 19% en el estudio general de autopsias. 15 Tabla 2: Distribución de fallecidos autopsiados con tumores según edad y sexo.
Se diagnosticaron clínicamente 75 casos (54%), mientras con diagnóstico no conocido de tumor maligno se encontraron 64 casos (46%). De estos últimos casos, 15 corresponden a otros trastornos en la autopsia entre ellos tumores de pulmón, colon, tiroides, riñón, entre otros, mientras 44 se ubicaron en el cronopatograma entre las CBM y dos entre las CIM, presentes entre ellos tumores del pulmón, colon, páncreas, próstata, estómago, hígado, entre otros. Entre los casos que fueron contribuyentes se encontraron 3 casos, 2 de pulmón y 1 de próstata. Fueron diagnosticados clínicamente más de la mitad de los casos , es decir se conocía que estos pacientes eran portadores de una enfermedad neoplásica, sin embargo la relación clínico-patológica no fue total en todos los casos como se verá posteriormente. Sin embargo, se destaca la presencia evidente de tumores malignos presentes en la cadena de acontecimientos que llevó a la muerte a estos pacientes que no fueron diagnosticados en vida por los médicos de asistencia.
La relación clínico-patológica en los casos estudiados se encontró un predominio en las coincidencias totales, seguida de las discrepancias, sobre todo en las CDM, es decir que hubo menor acierto en la causa que provocó directamente la muerte, que en las CBM. Las relaciones presentadas en esta casuística, se comporta por debajo en las CDM entre los parámetros establecidos nacional e internacional en relación a casos con tumores malignos, y con cifras más elevadas en las discrepancias en las CDM. Respecto a
En el trabajo del cáncer en Cuba las cifras fueron similares a las obtenidas en esta investigación, con excepciones, sobre todo en los primeros tipos de tumores. Los tumores de pulmón continúan en primer lugar, con franco predominio en el sexo masculino, en los tumores de colon, se presentan cifras superiores en el sexo femenino, al igual que en la actual investigación. Las leucemias y los linfomas fueron estudiados separados, por lo que tiene lugares tercero y cuarto, si se agruparan, ascenderían al segundo lugar. 22 El empleo de las actuales clasificaciones de En estudios realizados en el mundo se muestra la frecuencia de los tumores en ambos sexos donde existen variaciones con esta casuística estudiada, pues en el hombre al pulmón, le sigue el estómago y el hígado, los cuales tienen menor frecuencia en esta serie. En la mujer son los de mama, pulmón y estómago ocurriendo de forma similar al hombre. LOCALIZACIÓN SEXO TOTAL masculino femenino No % No % No % PULMÓN 24 17,3 8 5,8 32 23 COLON 14 10,1 14 10,1 28 20,1 PRÓSTATA 14 10,1 0 0,0 14 10,1 MAMA 1 0,7 12 8,6 13 9,4 HLP 7 5,0 5 3,6 12 8,6 ESTÓMAGO 7 5,0 2 1,4 9 6,5 PÁNCREAS 1 0,7 3 2,2 4 2,9 OTROS 8 5,7 15 10,8 33 23.7 TOTAL 80 57,6 59 42,4 139 100
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Tabla 4: Relación de grado de diferenciación con el diagnóstico histopatológico.
Chi-cuadrado de Pearson = 4,504(a ) p = 0,212 En la Tabla 5 muestra el Índice General de Malignidad (IGM) alcanzado por los casos estudiados, donde predominaron los de alto grado con 69 casos (49,6%) y el grado medio con 59 casos (42,4%). Como se observa, casi el 50% tiene un IGM alto, acorde con la fatal evolución de los procesos oncológicos. Sin embargo, el 7,9% presentó un bajo IGM, en los cuales, la mortalidad no estuvo relacionada con el evento tumoral maligno.
Tabla 5: Análisis del Índice General de Malignidad (IGM) en los casos oncológicos estudiados.
En la Tabla 6 se muestra la relación existente entre el diagnóstico clínico y el IGM, donde los casos diagnosticados previamente, predominaron los de IGM medio con 39 casos (52%). En los casos donde el tumor fue un hallazgo, predominaron los de alto grado de malignidad con 55 casos (85.9 %), es decir, a pesar de existir un grupo de tumores pequeños, sin metástasis, se presentaron entre estos casos, tumores sumamente agresivos, donde los tumores del pulmón ocuparon el primer lugar, seguido de las leucemias/linfomas y los tumores del colon. La Chi Cuadrado de Pearson fue significativa, por lo que existe relación entre ambas variables estudiadas.
Tabla 6: Relación entre el diagnóstico clínico de tumor maligno y el IGM.
Chi-cuadrado de Pearson= 40,866(a) p= 0,000 En la Tabla 7se muestra la relación de las localizaciones más frecuentes de los tumores malignos con el IGM. Se observó el pulmón ocupando el primer lugar con 19 casos (59,5%), correspondiente a tumores de alto grado de malignidad, seguido por el colon con 10 casos (35,7%). El IGM medio de malignidad presentó inversión en la relación, siendo el colon el primero con 16 casos (57.1%), seguido por el pulmón con 12 casos (37.5 %). Los tumores de mama y los correspondientes a leucemias/linfomas, no presentaron tumores de bajo IGM. En el estudio de todos los tumores por su localización, los IGM más altos se relacionan con los tumores más frecuentemente estudiados. Con excepción del colon, en las otras localizaciones, el IGM se eleva por encima del 50% en cada uno de los órganos, en relación con la agresividad de estos tumores. Se destaca, la presencia de tumores altamente agresivos en relación al sexo, tanto en la próstata en el hombre, como en la mama femenina, resaltando con ello la importancia de los programas de detección precoz en ambos tumores, dada la fatal evolución que presenta ambos. Tabla 7: Relación de las localizaciones de órganos más frecuentes de tumores malignos con el IGM.
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- Idelmys Alarcón Arango - CUBA (02/11/2009 21:49:44)
- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA (18/11/2009 19:28:09)
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