Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1975. Citopatología


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vicksam@infomed.sld.cu

Citopatología de los órganos abdominales

María Victoria López Soto[1], María E. Parilla Delgado[1]
(1) Cuba CUBA

Introducción

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INTRODUCCIÓN

El desarrollo de técnicas imagenológicas como la tomografía axial computarizada (TAC), imagen por resonancia magnética (IRM), ecografía con sus modalidades [Doppler color (DC), ecografía tridimensional (ECO-3D), que permiten estudiar y visualizar con nitidez la anatomía intraabdominal, detectar la existencia de pequeñas lesiones localizadas en los órganos profundos, han permitido llegar a sitios sólo accesibles hasta entonces mediante una laparoscopia o laparotomía exploradora.

La naturaleza de las  lesiones detectadas  constituye un enigma que requiere de una aclaración fidedigna para llevar a cabo las terapias diferenciadas y personalizadas.

Aunque la ecografía ha conseguido unos altos niveles de precisión diagnóstica, sigue siendo necesario, en la mayoría de los casos, la obtención de material para el estudio citohistológico, con este fin empleamos la punción percutánea  con aguja fina.

De todas las técnicas imagenológicas utilizadas en nuestro medio en el estudio y abordaje de las lesiones que ocupan espacio en el abdomen la ecografía es la más usada por ser la más difundida, la más económica, no usa radiaciones ionizantes, ofrece imágenes de alta resolución puede repetirse las veces que sean necesarias y permite la observación en tiempo real del recorrido que sigue la aguja en el momento de la punción.

A la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se le conoce también con otras denominaciones: citología aspirativa con aguja fina (CAAF), punción-aspiración con aguja fina (PAAF), nosotros preferimos el término de citología con aguja fina (CAF) para enfatizar el hecho de que en la toma de la muestra citológica usamos agujas finas y no realizamos  aspiración.

La  CAF, complementada por la Inmunocitoquímica (ICQ), Microscopia electrónica (ME) y otros métodos como la Morfometría y la Biología molecular hace posible el diagnóstico certero de la mayoría de los tumores previo a la cirugía, ya que nos permiten esclarecer estirpes celulares, y brindar información pronóstica.

 

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Indicaciones de la CAF    

Indicaciones de la CAF

  • Está indicada en todos los pacientes con una lesión que ocupa espacio en el abdomen, aunque deben ser elegidos según criterios médicos, teniendo siempre presente que no debe ser realizada por la sola satisfacción que produce el conocimiento de un diagnóstico.

  • Debe valorarse en cada caso el riesgo potencial de complicaciones y el beneficio que se obtiene.

Requisitos para la realización de una CAF               .

  • La citología con aguja fina guiada por ultrasonido es un proceder operador dependiente; su certeza está sustentada en el entrenamiento y experiencia del radiólogo intervencionista y el citopatólogo, por lo que resulta imprescindible el trabajo en equipo si se quiere tener éxito en el diagnóstico.

  • Consentimiento del paciente o de sus familiares, lo cual se logra cuando se hace una explicación clara y sencilla del método.

  • Aunque la técnica empleada es inocua al utilizar agujas finas, es aconsejable realizar siempre al paciente un estudio de la coagulación sanguínea, que debe estar dentro de los parámetros normales.

  • No es indispensable el ayuno, y la sedación solo se indica en niños pequeños y pacientes no cooperativos.

  • Según nuestra experiencia y para evitar complicaciones indeseables (en especial la diseminación tumoral en el trayecto de la aguja) aconsejamos que los pacientes con lesiones tumorales malignas localizadas en el tracto gastrointestinal y en el ovario sean sometidos a tratamiento quirúrgico u oncológico lo antes posible una vez realizada la punción y conocido el diagnóstico.

Ventajas de la CAF guiada por la ecografía             

  • La CAF guiada por la ecografía es un método diagnóstico rápido, sus resultados pueden estar disponibles en un tiempo breve (de 20 a 30 min), es bien aceptada por el paciente, está casi exenta de complicaciones, es altamente confiable en manos experimentadas, permite la punción de varias lesiones al mismo tiempo y brinda al médico de asistencia la oportunidad de diagnosticar y establecer el estadio de una enfermedad, así como planificar la conducta a seguir en cada paciente.

  • Ofrece beneficios económicos a las instituciones hospitalarias, por el relativo bajo costo de los materiales que se emplean, por no ser necesaria la hospitalización del paciente y por evitar otros estudios prolongados y costosos, así como cirugías innecesarias.

  • La sociedad también es beneficiada al confirmar o eliminar un presunto diagnóstico, lo que permite la incorporación de los pacientes a sus actividades habituales.

  • Puede ser utilizada con fines terapéuticos.

La indicación más frecuente de la CAF ecodirigída es diferenciar las lesiones ocupantes de espacios malignas de las benignas, en nuestra serie,la eficacia  diagnóstica fue (93,6-99%), con una sensibilidad de (91,3- 98,9) y la especificidad próxima al 100%.

 

Contraindicaciones de la CAF             

Hay muy escasas contraindicaciones para la realización de una CAF, que pueden ser relativas, pues tienen solución cuando se necesita de urgencia el diagnóstico. En pacientes con diátesis hemorrágica puede ser corregida mediante la administración de factores de coagulación o de plaquetas

En niños y en los pacientes poco cooperativos se requiere de una sedación.

La sospecha de feocromocitoma  que puede causar una crisis hipertensiva, o  de un quiste hidatídico con  el riesgo de anafilaxia, nos obliga  a asumir  cuidados especiales (tener cerca un equipo de reanimación).

 

 ¿Quién realiza la punción?

La punción de los órganos abdominales, históricamente ha sido efectuada por el radiólogo intervencionista, auxiliado por alguno de los métodos imagenológicos (en nuestro caso por la ecografía), el que debe realizar además de la punción, una correcta interpretación de la imagen ecográfica, seleccionar la vía de acceso y zona de la lesión a puncionar, para garantizar la calidad de la muestra obtenida y evitar complicaciones. Es muy importante la interrelación entre el radiólogo intervencionista y el citopatólogo, es  ideal la presencia del patólogo en el momento de obtener la muestra, ya que de esta manera se incrementa la eficiencia de la CAF y disminuye el número de muestras no útiles o no representativas para el diagnóstico.

Ventana de abordaje                   

  • Se debe seleccionar el lugar donde sea menor la distancia entre la piel y la lesión.

  • Evitar, siempre que sea posible, atravesar asas intestinales, estructuras vasculares de grueso calibre y los órganos con contenido líquido como la vesícula o las vías biliares (si están dilatadas).

  • Para mayor comodidad del radiólogo intervencionista aconsejamos dirigir la línea de punción de izquierda a derecha, si utilizamos un corte transversal, o de abajo hacia arriba si utilizamos un corte longitudinal.

 

Zona de la lesión a puncionar              

Este es un paso muy importante a tener en cuenta para que la muestra obtenida sea útil para diagnóstico y para ello nos basaremos en la localización y en el comportamiento ecográfico de la lesión. Por ejemplo en  las lesiones mixtas (debido a necrosis y/o quistificación), debemos evitar tomar la muestra de estas áreas.

En las lesiones quísticas (con tabiques internos o masas en la pared) tendremos que realizar más de una punción, la primera dirigida al componente sólido y la segunda al componente líquido que aspiraremos.

 

 Técnica para la obtención de la muestra citológica

                       

En la práctica el éxito en la obtención de una buena muestra citológica está en la no aspiración, una vez situada la aguja con mandril dentro de la lesión este  se retira una pulgada y hacemos avanzar y retroceder la aguja, evitando que en su desplazamiento salga de la lesión. Este movimiento se repite no menos de 5 veces. Lamaniobra debe ser rápida, enérgica y a su vez gentil, con el paciente en apnea. Después de realizado este proceder, se retira rápidamente la aguja y sin pérdida de tiempo se extrae completamente el mandril. Ayudado con una jeringa de 10 mL cargada con aire se depositan las muestras en el centro de las láminas portaobjeto y se extiende el material obtenido, sin hacer compresión para evitar artefactos por ruptura celular, pero tratando de que el extendido sea lo más fino posible. En cada punción realizada, debemos obtener material citológico para extender entre 2 y 4 láminas, que deben ser suficientes para realizar el diagnóstico.

Aconsejamos no realizar más de 2 punciones en la misma lesión, aunque se pueden realizar punciones a diferentes estructuras del abdomen, de acuerdo con los hallazgos ecográficos y siempre con cambio de la aguja.

Es muy importante describir al patólogo las características ecográficas de la lesión, su ubicación anatómica, los posibles diagnósticos según los hallazgos imagenológicos, su relación con otros órganos o estructuras vecinas, la resistencia que la lesión ofrece a la punción, el recorrido que llevó la aguja y las estructuras que atravesó.

El citopatólogo tiene que conocer el aspecto citológico normal de todos los órganos y los posibles contaminantes de cada una de las vía de abordaje y debe desarrollar la capacidad de traducir los patrones citológicos a patrones histológicos.

Para un correcto diagnóstico conviene dominar todo lo relacionado con el paciente como la edad, sexo, síntomas y signos, datos del laboratorio clínico que sean de importancia.

Una vez conocidos todos los datos antes mencionados y la muestra ha sido eficientemente procesada se está en condiciones de comenzar el análisis diagnóstico. Para ello, lo primero es observar la lámina con un lente panorámico para ver si la muestra es útil y apreciar las características generales del extendido; celularidad, patrón de disposición de las células y si el fondo es limpio o existe depósito de algún material (mucina, necrosis, etc.). Luego se deben usar lentes de mayor aumento de modo creciente, para valorar las características del núcleo (tamaño, forma, contorno, nucléolo, existencia de mitosis, etc.) y por último apreciar los detalles del citoplasma.

 

Reporte citológico                      


El criterio citológico debe emitirse de manera rápida (a menos que se necesite de otras técnicas para esclarecerlo) y empleando categorías diagnósticas de valor clínico: negativo de malignidad, positivo de malignidad, sospechoso de malignidad e insatisfactorio y siempre se tratará de dar una correcta aproximación al diagnóstico histológico.

 

¿Qué coloración emplear?

Es nuestra opinión que se debe utilizar la coloración con la que el citopatólogo esté más familiarizado para que pueda hacer una correcta interpretación de los extendidos.  De preferencia empleamos la coloración rápida de H/E, que nos permite, de una manera ágil, hacer un diagnóstico citológico similar al obtenido con la histología.

  • Si van a ser coloreadas con hematoxilina y eosina (H/E) o Papanicolaou, deben  fijar la muestra en  alcohol de 95o
  • En los casos en que se deseen emplear otras tinciones como el Diff Quik o May-Gruenwald Giemsa, las láminas se dejan secar al aire.
  • Fijar (lavando la aguja) en  glutaraldehído en caso de que quisiéramos realizar estudios de microscopia electrónica y en  formol al 10 % y procesamos la muestra como un bloque celular
  • En ocasiones se obtienen microbiopsias, estas se fijan en formol al 10%.

 

Causas de Falso negativo. Muestra no útil para diagnóstico.

  • Inexperiencia del citopatólogo y del radiólogo intervencionista, de ahí la gran importancia de que se trate de un personal estable y entrenado.
  • Característica de las lesiones: Las lesiones que tienen un alto contenido de estroma fibrocolágeno  son causa frecuente de muestras insatisfactorias como nos sucedió en algunos  tumores del estroma gastrointestinal, fibrotecomas, fibromatosis, carcinomas del páncreas, estómago, vesícula y vías biliares  o los tumores de Krukenberg.
  • En las lesiones que presentan necrosis, calcificación, quistificación, (lesiones quísticas de páncreas, ovario y riñón), gran vascularización o un proceso inflamatorio asociado, sus muestras pueden ser no representativas de la lesión al solo obtenerse uno de estos constituyentes.
  • El tamaño y la localización de la lesión también deben tenerse en cuenta. Cuando las lesiones son muy pequeñas, es posible que la muestra se tome de las regiones próximas al tumor y cuando son muy profundas o superficiales pueden contribuir a una toma insuficiente del material y ser causa de muestras no representativas. Si realmente existe una estrecha relación entre el citopatólogo y el radiólogo intervencionista, las muestras no útiles o no representativas serán mínimas, más frecuentes al comienzo del empleo de la técnica, aunque las fallas diagnósticas que están relacionadas con las características de las lesiones son inevitables (7,3%)
  • El grado de diferenciación de los tumores, que cuando son de bajo grado de malignidad pueden ser diagnosticados como lesiones benignas, pero ante un paciente con una lesión sospechosa de malignidad por la clínica y la Imagenología, un resultado negativo no debe ser aceptado y entonces debemos revisar cuidadosamente las láminas y/o repetir la punción en otra área de la lesión, antes de emitir un diagnóstico de benignidad.
  • El aspecto técnico de la manipulación y el procesamiento de la muestra (la calidad del extendido, la fijación, coloración y montaje), pues una falla en uno de ellos puede ser causa de muestras no útiles.

 

Falsos positivos

        

  • En su mayoría se deben a la inexperiencia del citopatólogo al sobreinterpretar las atipias que pueden verse en los procesos reactivos, reparativos, metaplásicos, en los cambios funcionales o en los producidos en el curso de tratamientos con radiación o quimioterapia. En otras oportunidades se deben a que se diagnostica con extendidos de escasa celularidad o que están mal preservados. Cuando no se esté totalmente seguro de que una lesión es positiva de malignidad, es preferible reportar la citología como sospechosa de malignidad y emplear otros métodos de diagnóstico, para evitar una conducta terapéutica inadecuada.
  • También pueden deberse a que no existe una buena relación clínico-imagenológica-citológica.
  • Pueden producirse otros errores que están en relación con la falta de concordancia entre el diagnóstico citológico inicial y el resultado histológico final, lo que en su mayoría ocurre cuando no nos apoyamos de otras técnicas como la ICQ para realizar los diagnósticos citológicos diferenciales.

Debemos ser cuidadosos, pues muchas veces el reporte citológico es el definitivo, sobre todo en las lesiones abdominales y en él se basará el médico de asistencia para realizar el tratamiento.

Complicaciones de la CAF

Las complicaciones que se han notificado en la literatura mundial tienen una estrecha relación con el período de aprendizaje de la técnica, el empleo de agujas de grueso calibre, de la realización o no de aspiración en el momento de la obtención del material.

Se citan: el hematoma, las hemorragias y reacciones anafilácticas después de la punción de un quiste hidatídico. También se han descrito la peritonitis biliar y la crisis carcinoide fatal. Estudios de seguimiento descritos, han señalado un bajo rango de complicaciones serias, reportándose el 0,006 a 0,1 % de mortalidad y el estimado de diseminación tumoral en el trayecto de la aguja del 0,003 a 0,009 %.

En nuestra serie, las complicaciones han sido menores, tales como, dolor en el sitio de la punción e hipotensión ligera pospunción. Solo en una paciente con insuficiencia hepática y trastornos de la coagulación, que tenía una masa sugerente de un hepatocarcinoma, hizo un hemoperitoneo que no necesitó tratamiento quirúrgico, y en otro paciente con una lesión de situación muy alta se presentó un pequeño neumotórax (0.0 6%).

En nuestra experiencia la punción percutánea  ecodirigída es una herramienta eficaz, de bajo costo, segura  y rápida para el diagnóstico de la patología focal abdominal.

La CAF guiada por US debe ser considerada la técnica de elección en el estudio de la lesiones ocupantes de espacio del abdomen, relegando a un segundo plano procederes más agresivos como laparoscopia y laparotomía y a otras técnicas igual de eficaces  pero más costosas, menos inocuas y lentas como la PAAF dirigida por tomografía computarizada y la Biopsia con aguja gruesa (BAG), esta última sería la elegida  si falla la CAF.

 No se pretende en ningún momento sustituir, ni quitar el mérito de   otros métodos diagnósticos, pero la CAF es una opción que se tiene de manera especial en los  países en  vías de desarrollo.

 

En el Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨  la  aplicación de CAF percutánea guiada por US en el diagnóstico de lesiones ocupantes de espacio del  abdomen  comenzó en el año 1988, y hasta el 2005 se habían reunido  3015 casos.

Tabla I. CAF percutánea guiada por ultrasonido de órganos abdominales. Hospital  ¨Hermanos Ameijeiras¨.1988 – 2005.

Sitio anatómico

No. casos

Hígado

575

Páncreas

230

Vesícula y vías biliares

43

Suprarrenal

121

Tracto gastrointestinal

156

Riñón

612

Retroperitoneo

802

Bazo

 132

Ovario y útero

241

Cavidad peritoneal

103

Total

   3015

   

  Fuente. Registro de Citología. Dpto. Anatomía Patológica  e Imagenología.

 

 

Hígado    

HÍGADO


Abscesos   

Los abscesos hepáticos son producto de una infección primaria por gérmenes piógenos, micóticos o parasitarios, pero también pueden ser secundarios a la infección de un quiste o de un tumor necrosado.           

  • Abundantes leucocitos polimorfonucleares e histiocitos sobre un fondo con detritus celular.

  • Hepatocitos que en ocasiones muestran atipia.

  • En los abscesos de origen amebiano rara vez se ven las amebas, en los de otros orígenes pueden apreciarse los microorganismos causales.

  • Enviar muestra  a microbiología.

Quistes

Pueden ser únicos o múltiples.

  • Extendidos son acelulares (quistes no complicados).

  • Macrófagos, células epiteliales columnares o cuboidales.

  • Elementos hemáticos e inflamatorios agudos (complicado).

  • Extendidos acelulares o con membranas rosadas de aspecto ondulado, ganchos y escólex. (Quiste parasitario).

 

Para el diagnóstico de las entidades que se describirán a continuación es necesaria la opinión del imagenólogo, ya que como  apreciarán, en casi todos los casos se obtienen, hepatocitos, hepatocitos y conductos o material hemático.

 

Adenoma hepatocelular

Es un tumor primario benigno del hígado, muy raro, que se origina de los hepatocitos.se ve en mujeres jóvenes. Se asocia al uso de los contraceptivos orales.

  • Hepatocitos dispuestos en sábanas o sueltos, con uniformidad de las células y del núcleo. Fig_1

  • Citoplasma  pálido o vacuolado por la presencia de glucógeno o lípidos.

  • No hay epitelio ductal biliar.

El diagnóstico diferencial (DD) debe realizarse con el hígado normal, pero no hay epitelio ductal biliar; con el hepatocarcinoma (HPC) bien diferenciado donde existe un patrón sinusoidal o seudoglandular y con la HFN donde se aprecia una mezcla de hepatocitos, conductos biliares, fibroblastos y elementos inflamatorios.

 

Hiperplasia focal nodular (HFN)           

Es una lesión benigna no neoplásica. Es común en mujeres jóvenes. Algunos la consideran como una hiperplasia y un crecimiento alterado  del hepatocito en respuesta al flujo sanguíneo alterado debido a una malformación vascular congénita subyacente. Los contraceptivos orales favorecen su crecimiento.

  • Celularidad variable

  • Sábanas de hepatocitos uniformes cohesivos, mezclados con nidos de epitelio ductal biliar, fibroblastos y fragmentos de tejido fibroso con linfocitos e histiocitos. Fig_2

El DD debe realizarse con el HPC bien diferenciado y con el adenoma hepático.


Hemangioma

Es el tumor hepático benigno más frecuente y se detecta incidentalmente la mayoría de veces, puede encontrarse a cualquier edad.

  • Abundante sangre y escasos hepatocitos normales.

  • Células endoteliales fusiformes, sueltas o en grupos y fragmentos de músculo liso, procedentes de las paredes vasculares. Fig_3

  • Para un correcto diagnóstico citológico, es necesaria una buena relación con la clínica y la imagen ecográfica; de lo contrario el extendido puede ser interpretado como insuficiente para diagnóstico.

 

Hígado graso         

  • Nidos o sábanas de hepatocitos con presencia de microvacuolas o de grandes vacuolas de grasa en el citoplasma que desplazan el núcleo a la periferia, con apariencia de células en “anillo de sello”. Fig_4

  • Núcleo es redondo, a veces hipercromático y pueden estar sueltos en el fondo del extendido.

El DD debe realizarse con las metástasis de Ca con células en “anillo de sello” y el hepatocarcinoma con cambios grasos.

 

Nódulos macrorregenerativos y nódulos displásicos      

  • Celularidad variable, sábanas irregulares o grupos de hepatocitos que pueden ser normales o multinucleados.

  • Puede encontrarse seudoinclusiones nucleares y anisonucleosis.

  • Hay aumento del epitelio de los conductos biliares y presencia de tejido fibroso.

 

Nódulos displástico

  • De bajo grado (cambios en células grandes): diferenciarlo del nódulo regenerativo  es difícil. Muestran  aumento de tamaño del núcleo y citoplasma, hipercromasia y pleomorfismo, multinucleación, mantienen la relación núcleo citoplasma. Fig_5

  • De alto grado (cambio en células pequeñas) para muchos es una lesión premaligna, tiene hepatocitos pequeños, basófilos, con núcleos hipercromáticos, aumento de la relación núcleo – citoplasma.

El panel de expertos de la Asociación Europea para el estudio del hígado ha propuesto la siguiente estrategia diagnóstica en nódulos menores de 1 cm recomiendan hacer seguimiento.  Si los nódulos tienen tamaño de 1-2 cm aconseja hacer punción para obtener material para estudio citohistológico. En los tumores mayores de 2cm con la coincidencia de dos técnicas que demuestren imágenes hipervasculares arteriales o una técnica de imagen con una alfa fetoproteina mayor de 400 ng/ml se puede realizar el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

Para algunos autores en pacientes candidatos de tratamiento antitumoral, o trasplante recomiendan punción, ya que las técnicas de imagen pueden  no tener la suficiente seguridad diagnóstica.

 

Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma (HPC) Fig_6a

Es el tumor primario maligno más frecuente del hígado y deriva de los hepatocitos. Se le ha visto asociado con la hepatitis viral crónica, cirrosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, almacenamiento de glucógeno, etc. Si bien, puede desarrollarse de manera espontánea sin una lesión previa, lo más frecuente es que evolucione de manera progresiva, desde un nódulo regenerativo a un nódulo displásico y por último a un HPC, en un paciente con cirrosis hepática.

El diagnóstico citológico del HPC debe realizarse por la suma de varios criterios y no por criterios aislados.

Criterios diagnósticos Fig_6a, Fig_6b, Fig_6c, Fig_6d, Fig_6e, Fig_6f.

  • Celularidad abundante

  • Patrones; trabecular, acinar, sólido o arborescente.

  • Células que recuerdan al hepatocito normal, pero en la mayoría de los casos son más pequeñas y pueden ser redondas, poligonales o raramente fusiformes. Se disponen en trabéculas de varios hepatocitos, revestidas por células endoteliales en la periferia.

  • Ejes conectivos vasculares y endotelización son de los criterios más importantes que lo diferencian de las lesiones no neoplásicas y de las proliferaciones benignas. pero debemos tener presente que pueden existir metástasis hepáticas que tengan ejes vasculares tales como; las de los carcinomas renales, suprarrenales y tumores neuroendocrinos, por lo que es necesario descartar la existencia de estos tumores antes de emitir el diagnóstico de un HPC.

  • Pigmento biliar dentro de los canalículos, es criterio inequívoco de  HPC.

  • Cuerpos hialinos citoplasmáticos.

  • Vacuolas de grasa en el citoplasma.

El DD del HPC bien diferenciado con los nódulos macrorregenerativos, nódulos displásicos, la HFN y el adenoma, es a veces difícil. La presencia de trabéculas con más de 2 células de grosor con  capilarización sinusoidal y  el eje vascular, junto a otros criterios, nos inclinan a favor de un HPC.

Cuando el HPC es poco diferenciado, se hace difícil distinguirlo de las lesiones metastásicas, y en estos casos ayudan identificar alguno de los rasgos del HPC, tales como la presencia de bilis o el patrón sinusoidal. El conocer la existencia de un tumor primario en otra localización, puede inclinar al diagnóstico de metástasis.

En los estudios de inmunocitoquímica (ICQ), los HPC expresan positividad con CEA p, CD10 (patrón canalicular), Hep Par 1,  CK8, 18 y alfafetoproteína (AFP).

 

Carcinoma fibrolamelar

Se presenta en individuos jóvenes sin predilección por el sexo, no se asocia con la cirrosis, ni está relacionado con el virus de la hepatitis B. Eleva la AFP sérica solo en el 10 % de los casos, tiene un mejor pronóstico que el HPC. La resección del lóbulo comprometido es la terapia de elección.

  • Celularidad variable.

  • Células grandes y poligonales, de aspecto oncocítico, dispuestas en sábanas poco cohesivas o sueltas. Fig_7

  • Citoplasma es denso, rosado, con pigmento biliar y puede presentar cuerpos pálidos (contienen fibrinógeno y/o albúmina) y cuerpos PAS-D positivo( secreción de glicoproteínas)

  • Núcleos únicos o dobles son grandes y redondos con los nucléolos prominentes.

  • Estroma es fibroso.

El DD debe realizarse con:

HPC con esclerosis. Se ve en pacientes de mayor edad y cursan con hipercalcemia. La fibrosis no es lamelar, existen estructuras glanduliformes y el citoplasma es menos abundante.

Metástasis de un tumor neuroendocrino de células oxifílicas. Estas muestran una red organoide de capilares, de la que “cuelgan” las células tumorales.


Hepatoblastoma               

Es el tumor hepático primario más frecuente en los niños menores de 5 años, y predomina en el varón.

Epitelial (embrionaria y fetal). Está formada por células poligonales pequeñas de tipo fetal o de tipo embrionaria que son más pequeñas aún, las que se disponen en túbulos, acinos y cordones o placas que recuerdan los diferentes estadios del desarrollo hepático. Fig_8

Mixta (epitelial y mesenquimal). Además del elemento epitelial contiene un elemento estromal, que puede ser indiferenciado o diferenciarse a tejido osteoide, cartílago o a músculo estriado.

  • Extendido celular

  • Células pequeñas, (menores que el hepatocito normal), dispuestas en nidos o cordones anastomóticos y a veces formando rosetas, acinos o sueltas, en ocasiones son células pequeñas indiferenciadas que recuerdan a las del neuroblastoma.

  • Pueden encontrarse elementos mesenquimales (Ej. Osteoide, cartílago, músculo esquelético) y de hematopoyesis extramedular (elementos de las series eritroide, mieloide y megacariopoyética), Sábanas de epitelio glandular, estroma inmaduro (variantes teratoides).

El DD se debe realizar con:

HPC. En los que las células son más grandes y tienen un nucléolo prominente.

HFN y adenomas. Donde las células recuerdan a los hepatocitos normales o son más grandes.

Neuroblastoma, tumor de Wilms y rabdomiosarcoma. Aunque también son tumores de células pequeñas y redondas, la clínica, la imagenología y la ICQ son de ayuda para realizar su diagnóstico diferencial con el hepatoblastoma.

 

Colangiocarcinoma intrahepático (CC)         

Se trata de un tumor maligno derivado del epitelio de los conductos biliares, que se origina en las vías biliares intrahepáticas pequeñas. Se ha asociado con: colangitis esclerosante primaria, colangitis por litiasis intrahepática, infecciones parasitarias, fibrosis hepática congénita, enfermedad de Caroli, quiste del colédoco y exposición al Torotrast.

  • Celularidad variable, en relación con el grado de fibrosis que presente el tumor.

  • Células cúbicas o cilíndricas, que se organizan en sábanas, túbulos y acinos. Fig_9

  • Citoplasma es delicado, rosado y puede tener apariencia hepatocitaria. No hay pigmento biliar.

  • Núcleos son grandes e irregulares, con cromatina fina y nucléolo conspicuo.

  • Pueden observarse fragmentos de estroma fibroso.

El diagnóstico citológico del CC es por exclusión pues tienen la apariencia de un adenocarcinoma.

 

Sarcoma indiferenciado                         

Ocurre en niños y adultos jóvenes, aunque se han reportado casos en pacientes de edad media y adultos mayores. Tiene un mal pronóstico.

  • Fondo con abundante material hemático y mixoide.

  • Células son ovales, fusiformes, estrelladas, pleomórficas y multinucleadas. 

  • Núcleo es lobulado con nucléolo, presencia de mitosis.

  • Citoplasma es moderadamente abundante, con vacuolas y contienen glóbulos de varios tamaños PAS positivo (alfa 1 antitripsina).

 

Metástasis hepática

Es la afección maligna más frecuente del hígado. Todos los tumores pueden producir metástasis hepáticas, aunque los más frecuentes son los procedentes del tracto gastrointestinal, especialmente del colon y páncreas, pero también son usuales en los tumores de mama, Ca bronquiales y el hipernefroma.

  •      Extendidos celulares con tránsito de hepatocitos normales a sábanas de células tumorales.

Con frecuencia ante un extendido citológico del hígado, que por imagenología se sospeche una lesión metastásica, el citopatólogo solo puede emitir el diagnóstico de un carcinoma poco diferenciado, sin poder sugerir la procedencia del tumor primario lo que lo obliga a recurrir a técnicas complementarias para precisar la estirpe celular. Sin embargo, algunas lesiones metastásicas tienen patrones citológicos bien definidos que remedan el tumor de origen.

 

Adenocarcinomas Fig_10a y Fig_10b.

  • Sábanas de células cúbicas, cilíndricas, o de aspecto alargado con bordes bien definidos, que se disponen formando túbulos, papilas, criptas y empalizadas periféricas; estas últimas muy características del adenocarcinoma del colon. Fig_11

  • Citoplasma es de aspecto variable, con presencia de vacuolas que en ocasiones le dan a la célula la apariencia de “anillo de sello”. Los núcleos por lo general son redondos con nucléolos prominentes y pueden estar estratificados.

  • Fondo del extendido con necrosis o mucina.

  • Nidos, sábanas y acinos de células pequeñas con escaso citoplasma y núcleo redondo con nucléolo prominente, que expresan antígeno prostático específico (PSA).Se trata de pacientes masculinos que casi siempre tienen el diagnóstico previo de un Ca de próstata. Fig_12

  • Es raro que la paciente con un carcinoma mamario desarrolle una metástasis hepática sin habérsele diagnosticado previamente el tumor primario. Las características citológicas dependen del tipo de Ca mamario, pero si no conocemos del antecedente del tumor, no podemos orientar su búsqueda. Sólo en los carcinomas mamarios lobulillares, se puede sugerir un tumor primario de la mama, ya que muestran un patrón de células pequeñas plasmocitoides, dispuestas en “fila india” y con vacuolas citoplasmáticas de mucina (cuerpo magenta). Expresan RE. Fig_13a y Fig_13b

 

Carcinoma de células pequeñas

  • Sábanas de células pequeñas redondas u ovales.

  • Núcleo pequeño e irregular y cromatina en “sal y pimienta”. Hay moldeamiento nuclear y presencia de hilos cromatínicos (artefactos por extensión). Fig_14.

  • Necrosis.

 

Carcinoma escamoso

  • Celularidad abundante, las células son poligonales o fusiformes de citoplasma abundante, homogéneo, de color rosado naranja y presencia de “perlas córneas”. Los núcleos son grandes y picnóticos. (Ca escamoso bien diferenciado).

  • En las formas poco diferenciadas, los núcleos muestran mayor pleomorfismo y pueden verse nucléolos. (difícil de diferenciar de otros procesos malignos poco diferenciados).

  • Necrosis en el fondo.

 

Melanoma

  • Grupos de células que pueden ser redondas, poligonales, alargadas o gigantes, de citoplasma abundante, puede contener o no pigmento melánico. Fig_15

  • Núcleo grande, excéntrico, con nucléolo prominente y presencia de seudoinclusiones.

  • Cuando se trata de un melanoma amelánico, es necesario el empleo de la ICQ para el diagnóstico,  expresarán HMB45 y S100.

 

Sarcomas. En estos tumores, los extendidos están constituidos por células semejantes a las del tumor primario. Es necesario el DD con el Ca sarcomatoide  y el melanoma maligno.

  • Grupos de células fusiformes, atipia nuclear variable.

  • En el caso de los tumores del estroma gastrointestinal es de ayuda el inmunomarcaje con CD117. Fig_16a y Fig_16b

 

Carcinoma renal y suprarrenal: el patrón es semejante a los del hepatocarcinoma, células claras, tienen  eje vascular. Es necesaria la ICQ.

 

Tumores neuroendocrinos. Es frecuente que se trate de metástasis procedentes de un tumor primario del tracto gastrointestinal, pancreatobiliar o pulmonar, pues los tumores de este tipo, primarios, son raros.

  • Extendidos son celulares y monótonos.

  • Células pueden ser poligonales, redondas, alargadas. Fig_17

  • Patrón organoide por la presencia de ejes vasculares de los que “cuelgan” las células y/o formación de rosetas.

  • Citoplasma es delicado granular, oxifilico, o claro.

  • Núcleo es redondo, oval o fusiforme, con cromatina finamente punteada en “sal y pimienta” y el nucléolo es poco visible (rasgo que orienta al diagnostico de estos tumores).

  • Expresan enolasa neurona específica (ENE) y cromogranina (CG).

 

Linfomas y leucemias    

La participación hepática es muy frecuente en los períodos finales de los linfomas mientras que los linfomas primarios hepáticos son muy raros.

  •      Mezcla de hepatocitos normales con el patrón citológico del tipo de linfoma o leucemia existente. Fig_18

El DD debe realizarse con:

Ca indiferenciado de células pequeñas. Hay mayor cohesión celular, moldeamiento nuclear, expresa CK y es negativo para el LCA.

Procesos inflamatorios crónicos. Pueden confundirse con los linfomas de bajo grado de malignidad, por lo que hay que demostrar la monoclonalidad o policlonalidad del infiltrado.

Hematopoyesis extramedular. Los megacariocitos que en ella se observan, se pueden interpretar como células de Hodgkin, por lo que se deben identificar los elementos mieloides y eritroides que acompañan a los megacariocitos en esta entidad.

 

Fig 1. Adenoma hepático.Nido de hepatocitos.
Fig 1. Adenoma hepático.Nido de hepatocitos.


Fig 2. HNF. Hepatocitos y conductos.
Fig 2. HNF. Hepatocitos y conductos.


Fig 3. Hemangioma. Sangre y células endoteliales.
Fig 3. Hemangioma. Sangre y células endoteliales.


Fig 4. Cambios grasos. Vacuolas citoplasmática.
Fig 4. Cambios grasos. Vacuolas citoplasmática.


Fig 5. Nódulo displástico de células grandes.
Fig 5. Nódulo displástico de células grandes.


Fig 6a. Hepatocarcinoma. Presencia de pigmento biliar.
Fig 6a. Hepatocarcinoma. Presencia de pigmento biliar.


Fig. 6b. HPC. Eje conectivo vascular del que
Fig. 6b. HPC. Eje conectivo vascular del que "cuelgan" células hepáticas tumorales.


Fig 6c. HPC. Endotelización
Fig 6c. HPC. Endotelización


Fig 6d. HPC. Nucleolos prominentes y pseudoinclusión nuclear.
Fig 6d. HPC. Nucleolos prominentes y pseudoinclusión nuclear.


Fig 6e. HPC. Núcleos sueltos
Fig 6e. HPC. Núcleos sueltos


Fig 6f. HPC. Células claras
Fig 6f. HPC. Células claras


Fig 7.HPC fibrolamelar.Hepatocitos oncocíticos.
Fig 7.HPC fibrolamelar.Hepatocitos oncocíticos.


Fig 8. Hepatoblastoma. Células pequeñas y rosetas.
Fig 8. Hepatoblastoma. Células pequeñas y rosetas.


Fig 9. Colangiocarcinoma. Formación glandular.
Fig 9. Colangiocarcinoma. Formación glandular.


Fig 10a. Metástasis Adenocarcinoma.
Fig 10a. Metástasis Adenocarcinoma.


Fig 10b. Estructura glandular de bordes definidos.
Fig 10b. Estructura glandular de bordes definidos.


Fig 11. ADC colon. Empalizada periferica.
Fig 11. ADC colon. Empalizada periferica.


Fig 12. ADC prostata. Microacinos.
Fig 12. ADC prostata. Microacinos.


Fig 13a. Carcinoma lobulillar de la mama.
Fig 13a. Carcinoma lobulillar de la mama.


Fig 13b. Carcinoma de mama. Expresión de RE.
Fig 13b. Carcinoma de mama. Expresión de RE.


Fig 14. Metástasis de Carcinoma indiferenciado.
Fig 14. Metástasis de Carcinoma indiferenciado.


Fig 15. Metastasis de melanoma melanótico.
Fig 15. Metastasis de melanoma melanótico.


Fig 16a. Metástasis de GIST fusocelular.
Fig 16a. Metástasis de GIST fusocelular.


Fig 16b. GIST. Expresión de CD 117.
Fig 16b. GIST. Expresión de CD 117.


Fig 17. Metástasis de tumor neuroendocrino.
Fig 17. Metástasis de tumor neuroendocrino.


Fig 18. Infiltración por Linfoma no Hodgkin.
Fig 18. Infiltración por Linfoma no Hodgkin.




Vesícula y vías biliares / Páncreas    

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES


Es poco frecuente la indicación de la citología con aguja fina (CAF) en las afecciones de la vesícula y de las vías biliares (Vb), está limitada, casi exclusivamente para esclarecer la sospecha de una lesión tumoral, con el fin de planificar el tratamiento.

Colecistitis xantogranulomatosa       

Es una lesión inflamatoria seudotumoral de la vesícula, que puede simular un Ca. Se trata de una variante de colecistitis crónica, asociada con litiasis.

  • Celularidad variable.
  • Histiocitos espumosos, sueltos o en grupos, entremezclados con neutrófilos, histiocitos, linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos y ocasionales células gigantes multinucleadas.
  • Sábanas de células epiteliales muestran cambios reactivos con atipia.

Tumor de células granulares. Fig_19

Constituye el 10 % de los tumores biliares benignos, con una distribución del 37 % en el cístico, 11 % en el colédoco y 4 % en la vesícula y conductos intrahepáticos.

  • Células poligonales de citoplasma abundante granular, mal definido.
  • Núcleos picnótico, muchas veces desnudos sobre un fondo granular por la pérdida del citoplasma durante la extensión.

Carcinoma  de vesícula y vías biliares

  • Celularidad variable, en dependencia de la cantidad de estroma fibroso que presenten.
  • Células son cúbicas o cilíndricas y se disponen en sábanas formando estructuras glandulares o papilares con bordes bien definidos.Fig_20
  • Citoplasma es claro, rosado y presenta vacuolas, en dependencia de la variante tumoral.
  • Núcleo grande, de contorno irregular con nucléolo prominente, a veces hipercromático.
  • Fondo con mucus, necrosis e inflamación.
  • Fragmento de estroma fibroso
  • Diferenciación escamosa o adenoescamosa en el 5 % de los carcinomas vesiculares. Fig_21

 

Criterios citológicos de malignidad para los tumores de la vesícula, de las vías biliares y del páncreas           

En nuestra experiencia, así como en la reportada por otros autores en la literatura revisada, hay rasgos citológicos que nos hacen plantear la naturaleza maligna de una lesión y ayudan a diferenciarlas de otros procesos.

Estos criterios son:

  • Aumento del tamaño nuclear (2 ó 3 veces mayor al tamaño normal).
  • Irregularidad de la membrana nuclear.
  • Pleomorfismo nuclear.
  • Aumento en el número de mitosis.
  • Nucléolo prominente (más de una micra).
  • Hipercromasia y moldeamiento nuclear.
  • Presencia de células sueltas.
  • Presencia de necrosis.

 

 

PÁNCREAS


El tratar de hacer un diagnóstico específico de la variedad de tumor pancreático se justifica, porque el tratamiento y el pronóstico varían según los diferentes tipos de tumores.

 

Pancreatitis

Cuando la pancreatitis se localiza al nivel de la cabeza del páncreas, y sobre todo cuando no se asocia con calcificaciones, dilatación del conducto pancreático o seudoquiste, puede simular en la ecografía un adenocarcinoma ductal, y se hace necesario realizar un estudio citológico.

  • Escasas células acinares y ductales, mezcladas con células inflamatorias (neutrófilos, histiocitos, linfocitos y células plasmáticas).
  • Fibroblastos y células epiteliales con atipia regenerativa, que simulan un adenocarcinoma, por lo que es necesario tener presente todos los rasgos morfológicos de este tumor.

 

Seudoquiste.

Es de ayuda para diagnóstico diferencial con otros procesos quísticos, el aspecto imagenológico de la lesión, el antecedente de pancreatitis crónica. La determinación de amilasa en el líquido es positiva y el CEA negativo. El diagnóstico citológico tiene gran importancia para diferenciarlo de otras lesiones quísticas neoplásicas. En los seudoquistes la punción tiene función diagnóstica y a veces terapéutica.

  • Extendidos son hipocelulares.
  • Células inflamatorias y macrófagos.
  • Fondo es granular o con calcificaciones.
  • Hay ausencia de epitelio de revestimiento.

 

Adenocarcinoma ductal. Fig_22a, Fig_22b, [Fig_22c]], Fig_22d

Es el más frecuente de los tumores sólidos exocrinos del páncreas

  • Celularidad variable que está en relación con el grado de desmoplasia del tumor.
  • Sábanas de  células monoestratificadas  tridimensionales o sueltas.
  • Núcleos aparecen agrandados, con moldeamiento y cromatina anormal (núcleos claros), pleomorfismo nuclear e hipercromasia.
  • Membrana nuclear irregular.
  • Nucléolo es prominente.
  • Mitosis abundantes.
  • Necrosis frecuente.

El diagnóstico diferencial (DD) se debe realizar con la hiperplasia ductal reactiva en el curso de una pancreatitis crónica, donde los núcleos están agrandados, pero sin la atipia de un adenocarcinoma y se mantiene la cohesión celular.


Ca mucinoso. Fig_23

  • Sábanas y nidos de células tumorales con citoplasma vacuolado.
  • Abundante mucina extracelular en el fondo.


Ca anaplásico, pleomórfico o sarcomatoide. Fig_24a, Fig_24b  y Fig_25

  • Celularidad abundante
  • Grupos de células poco cohesivas redondas, fusiformes, pleomórficas o multinucleadas.
  • Mitosis abundantes
  • Canibalismo y citofagocitosis.

El DD debe realizarse con:

Melanoma maligno. Expresa HMB45


Sarcoma pleomórfico. Estos tumores no expresan CK.


Tumores de células germinales (seminoma). CD117 positivo.

 


Ca de células acinares. Fig_26 a, Fig_26b y Fig_26c

Es un tumor poco frecuente afecta a niños y adultos. El 15% de los casos se acompaña de un cuadro clínico de poliartralgia generalizada con focos de necrosis grasa extrapancreática y eosinofilia periférica.

  • Células dispuestas en nidos cohesivos y estructuras acinares que recuerdan a las células normales.
  • Citoplasma granular.
  • Núcleo redondo y central, nucléolo prominente. En la microscopía electrónica (ME) se aprecian gránulos de zimógeno en el citoplasma y en la ICQ expresan CK, tripsina, lipasas y quimotripsina.

El DD se debe realizar con:

Células acinares normales.


Tumores neuroendocrinos. Dado el mejor pronóstico de estos tumores, se debe prestar especial atención a las características del núcleo, los que en estos tumores son pequeños, redondos, con cromatina finamente granular en “sal y pimienta”, expresan ENE en la ICQ y en la ME se aprecian gránulos neuroendocrinos y no de zimógeno.


Neoplasia sólida quística y seudopapilar del páncreas. En este tumor existen seudopapilas.


Pancreatoblastoma. Este tumor se ve con más frecuencia en los niños, tiene un componente acinar  pero  se observan   corpúsculos escamoides.

 


Tumor seudopapilar sólido-quístico del páncreas

Es un tumor epitelial de bajo potencial de malignidad. Ocurre en las niñas y mujeres jóvenes,  muchas veces es un hallazgo accidental.

  • Celularidad marcada.
  • Células se dispuestas  en seudopapilas con ejes fibrovasculares, en acinos o en nidos sólidos. Fig_27
  • Citoplasma es pálido y a veces granular.
  • Núcleos son redondos u ovales y en oportunidades tienen hendiduras que les da una apariencia en “grano de café”, la cromatina es fina y el nucléolo pequeño.
  • Fondo granular esporádicamente se aprecian glóbulos rosados de alfa 1 antitripsina.

En la ICQ expresan CK, ENE, alfa 1 antitripsina, VIM, CD10, y receptores  de estrógeno (observado por nosotros en dos casos) y progesterona.

El DD debe realzarse con:

Tumores de células de los islotes, Ca de células acinares y pancreatoblastomas. En la citología estos tumores no exhiben el patrón seudopapilar.

Cistoadenocarcinoma. Está compuesto por verdaderas estructuras papilares, revestidas por células epiteliales que tienen mucina o glucógeno.

 

Neoplasia endocrina pancreática

 

Constituyen el 1-2% de las neoplasias pancreáticas.

Tumor endocrino bien diferenciado. Miden menos de 2 cm, tienen menos de 2 mitosis en 10 HPF, o  tienen Ki 67 menor del 2% y están confinados al páncreas su conducta es benigna.


Tumor endocrino bien diferenciado. Tienen mas de 2 mitosis en 10 HPF, o  tienen Ki 67 mas del 2% y están confinados al páncreas su conducta es incierta.

 

Carcinoma endocrino bien diferenciado.  Miden más de 2 cm, tienen de 2- 10 mitosis en 10 HPF, o un Ki 67 mayor  del 5%, tienen invasión extrapancreática o metástasis a distancia.

 

Carcinoma endocrino poco diferenciado. Tienen un elevado índice mitótico más de 10, Ki 67 más del 15%, recuerdan los tumores de células pequeñas o de células grandes endocrinos del pulmón. Son de alto grado de malignidad.

 

Los tumores endocrinos pueden ser: Funcional y no funcional depende de la presencia o ausencia de síndromes clínicos.

 

  • Extendido celular.  Fig_28a
  • Células pequeñas, uniformes, redondas u ovales, sueltas, en nidos, o formando rosetas.
  • Núcleos redondos con cromatina fina en ¨sal y pimienta¨ y nucléolo pequeño poco visible. En ocasiones son pleomórficos y muestran nucléolo prominente. Fig_28b
  • Ejes vasculares.
  • Citoplasma frágil, mal definido, a veces denso y eosinófilo.
  • Se pueden encontrar variantes citológicas que muestran: células claras, oncocíticas, pleomórficas y fusocelulares.

En la ICQ expresan cromogranina,  sinaptofisina y  ENE. Fig_28c

También y tienen inmunomarcaje para los diferentes péptidos

(Insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático, etc.).

Es útil el empleo de Ki 67. Fig_28d

Uno de los aspectos más difícil es predecir  su pronóstico.

Se debe tener en cuenta el tamaño de la lesión, invasión extra pancreática y, vascular y metástasis a distancia, estos datos pueden ser aportados por el imagenologo.

El DD de estos tumores debe realizarse con:

Pancreatitis crónica. En esta existe una hiperplasia de las células insulares, que se encuentran entremezcladas con células acinares normales y elementos inflamatorios crónicos.


Neoplasia seudopapilar sólido-quística del páncreas. En ellas se observa un patrón seudopapilar y expresan alfa1 antitripsina.

Pancreatoblastoma. Presentan nidos de células escamoides y acinares y expresan con frecuencia alfa feto proteína.

Carcinoma de células acinares. Los extendidos muestran células grandes con nucléolos prominentes, abundante citoplasma, y en la ICQ expresan tripsina y lipasa.

Linfoma no Hodgkin. Expresa marcadores de diferenciación linfoide y es negativo para ENE, y sinaptofisina


Mieloma múltiple. Debe tenerse en cuenta sólo en los casos de tumores endocrinos con células plasmocitoides. En la ICQ, expresa Kappa o Lambda y no expresan marcadores neuroendocrinos.


Metástasis del Ca de células pequeñas. Son idénticos al Ca indiferenciado del páncreas, por lo que siempre hay que excluir un tumor primario de localización pulmonar.

 


Tumores primarios quísticos del páncreas

 

Cistoadenoma seroso.

  • Extendidos hipocelulares.
  • Células epiteliales cúbicas o columnares bajas, dispuestas en sábanas planas en forma de “panal”.
  • Citoplasma vacuolado, debido a la presencia de glucógeno.
  • Núcleo redondo u oval, con hendiduras e inclusiones.
  • El pleomorfismo y las mitosis no son comunes excepto en la variante maligna.
  • Son PAS positivos por el glucógeno intracitoplasmático y son negativos a las coloraciones para mucina y CEA.

 

Neoplasia mucinosa quística

 

En estos tumores, es preferible emplear el término diagnóstico de tumor mucinoso, lo que lleva implícito su potencial maligno, ya que por la CAF no se puede excluir totalmente un adenocarcinoma. Para hacerlo, sería necesario un extenso muestreo de la lesión, lo que no siempre es fácil por su gran tamaño, y por otra parte, aunque se obtengan células tumorales con displasia, la diferenciación entre tumores borderline y maligno no se puede realizar solo sobre bases citológicas.

Cistoadenoma. Fig_29a y Fig_29b

  • Sábanas de células epiteliales que recuerdan a las células endocervicales.
  • Núcleos pequeños y redondos de localización basal.
  • Pueden verse células parecidas a las del estroma ovárico.
  • Fondo con abundante mucina.
  • Histiocitos.
  • En los tumores limítrofes y malignos se observan sábanas de células cilíndricas de citoplasma vacuolado y núcleos pleomórficos que muestran apilamiento y seudoestratificación. En el fondo se pueden observar mucina y necrosis. Fig_29c

El DD debe realizarse con:

Seudoquiste pancreático, en el que la historia clínica del paciente, la ausencia de epitelio de revestimiento en los extendidos, así como una dosificación positiva de amilasa en el líquido del tumor, orientan hacia su diagnóstico.

 

Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Es una neoplasia ocurre con frecuencia en individuos viejo tiende a localizarse en la cabeza del páncreas. 

  • En las formas benignas (adenomas), los extendidos están constituidos por nidos papilares cohesivos, células cilíndricas de citoplasma bien definido y núcleos pequeños, presencia de mucus grueso.
  • En las variantes limítrofe y maligna, los extendidos son más celulares, con presencia de estructuras papilares cuyas células muestran apilamiento, superposición, seudoestratificación, pleomorfismo nuclear y mitosis. En el fondo de los extendidos se aprecian signos de necrosis. Tienen con frecuencia un carcinoma coloide asociado.

Si no se tienen los datos imagenológicos que ayuden al diagnóstico como  la dilatación y comunicación con el sistema  de conductos, la diferenciación con otras  entidades es casi imposible.


 

El DD debe realizarse con los siguientes procesos:

Epitelio gastrointestinal normal. Sábanas de células uniformes y células mucinosas dispuesta entre ellas de manera regular.


Neoplasias mucinosa quística. En la citología son indiferenciables, pero ocurren con más frecuencia en mujeres entre los 40 y 60 años y se localizan con preferencia en la cola del páncreas.


Adenocarcinoma ductal con cambios quísticos.

 

Fig 19. Tumor de células granulares.
Fig 19. Tumor de células granulares.


Fig 20. Vesicula biliar. Adenocarcinoma.
Fig 20. Vesicula biliar. Adenocarcinoma.


Fig 21. Vesicula biliar. Carcinoma escamoso.
Fig 21. Vesicula biliar. Carcinoma escamoso.


Fig 22a. Páncreas. Epitelio ductal normal y adenocarcinoma.
Fig 22a. Páncreas. Epitelio ductal normal y adenocarcinoma.


Fig 22b. Páncreas. Adenocarcinoma.
Fig 22b. Páncreas. Adenocarcinoma.


Fig 22c. Páncreas. Adenocarcinoma. Núcleos irregulares.
Fig 22c. Páncreas. Adenocarcinoma. Núcleos irregulares.


Fig 22d. Páncreas. Adenocarcinoma
Fig 22d. Páncreas. Adenocarcinoma


Fig 23. Páncreas. Adenocarcinoma  mucinoso
Fig 23. Páncreas. Adenocarcinoma mucinoso


Fig 24a. Páncreas. Carcinoma indiferenciado de células grandes.
Fig 24a. Páncreas. Carcinoma indiferenciado de células grandes.


Fig 24b. Páncreas. Carcinoma indiferenciado de células grandes.
Fig 24b. Páncreas. Carcinoma indiferenciado de células grandes.


Fig 25. Carcinoma sarcomatoide. Expresión de CK.
Fig 25. Carcinoma sarcomatoide. Expresión de CK.


Fig 26a. Páncreas. C. acinar
Fig 26a. Páncreas. C. acinar


Fig 26b. Páncreas. C. acinar
Fig 26b. Páncreas. C. acinar


Fig 27 Páncreas. T sólido quístico y pseudopapilar
Fig 27 Páncreas. T sólido quístico y pseudopapilar


Fig 28a. Ca. neuroendocrino
Fig 28a. Ca. neuroendocrino


Fig 28b. Ca. neuroendocrino
Fig 28b. Ca. neuroendocrino


Fig 28c. Ca neuroendocrino. Expresión de enolasa neural específica (ENE)
Fig 28c. Ca neuroendocrino. Expresión de enolasa neural específica (ENE)


Fig 28d. Expresión de Ki 67
Fig 28d. Expresión de Ki 67


Fig 29a. Histiocitos
Fig 29a. Histiocitos


Fig 29b. Cistoadenoma mucinoso. Epitelio y estroma.
Fig 29b. Cistoadenoma mucinoso. Epitelio y estroma.


Fig 29c. Páncreas. Neoplasia mucinosa Quistica.
Fig 29c. Páncreas. Neoplasia mucinosa Quistica.




Riñón / Glándula suprarrenal    

RIÑÓN

Quiste cortical simple

Se trata de una lesión no neoplásica de aparición muy frecuente en la edad adulta y en los ancianos. Las lesiones quísticas renales, solo se puncionan cuando ofrecen dudas diagnósticas, cuando están complicadas o con fines terapéuticos, pero muy raras veces para realizar el diagnóstico positivo de un quiste.

  • Extendidos  acelulares muchas veces.
  • Macrófagos, neutrófilos, células cuboidales  y epitelio degenerado.
  • Pueden aparecer calcoforitas y anillos de Liesengang.

Angiomiolipoma. Fig_30

Es un tumor mesenquimal constituido por vasos, músculo liso y grasa. Casi siempre son únicos y unilaterales, salvo los asociados con la esclerosis tuberosa en que suelen ser múltiples y bilaterales. Tiene un patrón ultrasonográfico característico.

 

  • Mezcla de vasos sanguíneos, tejido graso y células musculares lisas de aspecto fusiforme.
  • Núcleo redondo u oval. Pueden observarse células pleomórficas.
  • Cuando existen células musculares lisas atípicas, el DD debe realizarse con el Ca de células renales, Ca sarcomatoide del riñón, liposarcomas y leiomiosarcomas retroperitoneales. La expresión de HMB45 confirma el diagnóstico de angiomiolipoma.

Adenoma metanéfrico

Este es un tumor raro, de origen renal, bifásico, con un componente epitelial y otro estromal

 

  • Células cuboidales pequeñas y monótonas.
  • Núcleos hipercromáticos dan una apariencia embrionaria.
  • Formaciones papilares de apariencia glomeruloide. Fig_31a
  • Cuerpos de psamoma. Fig_31b

Tener en cuenta tamaño de la lesión para diferenciarlos del carcinoma papilar.

 

Oncocitoma.

Es una lesión tumoral benigna,

  • Células poligonales sueltas o en pequeños grupos.
  • Bordes celulares bien definidos,  citoplasma abundante, granular y eosinófilo.
  • Núcleos pueden ser únicos o múltiples, redondos u ovales. a veces picnóticos.
  • Pleomorfismo focal.
  • Si existe hemorragia, necrosis, atipia celular o presencia de nucléolos grandes el diagnóstico de oncocitoma es dudable.

El DD debe realizarse con:

Células de los túbulos contorneados proximales. Los extendidos son poco celulares y están entremezcladas con células de los túbulos distales y glomérulos.

Ca renal de células cromófobo-oxifílicas. Existe atipia celular.

 

Nefroma mesoblástico.

Se origina del blastema metanéfrico, y es la neoplasia renal más frecuente en los neonatos y en los recién nacidos

  • Celularidad variable.
  • Células fusiformes con núcleo redondo u oval sin atipia, que se disponen en bandas entrelazadas o en grupos.
  • En el fondo del extendido, puede verse un material mucoide fibrilar y en ocasiones túbulos.

El DD debe realizarse con los tumores mesenquimales benignos, malignos y con los Ca sarcomatoides.

 

Carcinoma renal de células claras. Fig_32

 

  • Extendidos son celulares o hipocelulares, en dependencia del grado de fibrosis o quistificación del tumor.
  • Sábanas de células con bordes definidos y citoplasma abundante, frágil, finamente vacuolado, debido a los lípidos y al glucógeno.
  • Presencia de ejes vasculares.
  • Núcleos pueden estar sueltos y desnudos en el fondo del extendido,

Grado I, son pequeños y regulares, con nucléolo poco visible.

Grado II, son grandes, con membrana irregular y el nucléolo se aprecia a grandes aumentos.

Grado III, muestra núcleos grandes con anisonucleosis y nucléolo grande e irregular.

Grado IV, hay una marcada alteración nuclear con células gigantes bizarras, rabdoides o fusiformes.

  •      Expresan vimentina y CD 10.

DD: Angiomiolipomas, pielonefritis xantogranulomatosa.

Células normales de la corteza de la GSR, Ca suprarrenal o hepatocarcinoma de células claras. Cuando la lesión está localizada en el polo superior del riñón derecho, son difíciles de diferenciar, y aunque en estos casos, la correlación imagenológica puede resolver el problema, a veces deben emplearse técnicas de inmunocitoquímica (ICQ) para esclarecer el diagnóstico.

Ca de células transicionales con invasión al parénquima renal. En estos casos, los extendidos están constituidos por células fusiformes o columnares con disposición papilar y el citoplasma es más denso. Cuando se trata de un Ca de células transicionales de alto grado, el DD es más difícil y es necesaria la ICQ, el Ca de células transicionales expresa CEA.

 

Carcinoma papilar. Fig_33a y Fig_33b

  • Células cuboidales o columnares, que revisten un eje fibrovascular (papila),  citoplasma granular, vacuolado.
  • Aumento de la relación núcleo-citoplasma. Los núcleos son de contornos suaves y cromatina fina , o hipercromáticos,
  • En ocasiones se observa seudoinclusión  nuclear.
  • Célulascon citoplasma abundante granular y núcleo agrandado con nucléolo visible.
  • Células de citoplasma abundante eosinófilo, granular con núcleo pleomórfico. (tipo II).
  • Macrófagos espumosos.
  • Cuerpos de psamoma.

El DD debe realizarse con el carcinoma de células transicionales, con las metástasis por tumores de la mama, del ovario, endometrio, de la tiroides y con los mesoteliomas, en los que el cuadro clínico, imagenológico y la ICQ orientan al diagnóstico.

 

Carcinoma renal de células cromófobas.  Fig_34

Variante clásica

  • Células sueltas, pequeños grupos, en relación con un eje vascular, con citoplasma abundante reforzado en la periferia y con la presencia de un halo perinuclear.
  • Hay irregularidad y variación en el tamaño nuclear.
  • En la variante de células eosinófilas, el citoplasma es más abundante y eosinófilo.

El DD debe realizarse con;

 Oncocitoma. No tiene nucléolo y no muestra mitosis ni necrosis.

 

Carcinoma renal de los conductos colectores (Ca de los conductos de Bellini).

Antes de emitir el diagnóstico final, debemos confirmar la localización de la lesión (medular), ya que este dato es de gran importancia para diferenciarlo del resto de las lesiones papilares.

  • Células dispuestas en túbulos y papilas y muestran mayor pleomorfismo que la variante papilar clásica.

 

Sarcomatoide. Fig_35

Puede estar presente este patrón en cualquiera de las neoplasias malignas del riñón.

  • Nidos o sábanas de células con citoplasma claro o granular, mezcladas con células fusiformes, multinucleadas, pleomórficas, con núcleos grandes y nucléolos prominentes.
  • A veces hay células gigantes osteoclastoides.

 El DD se debe realizar con los sarcomas, los que son CK negativos y expresan VIM.

 

Carcinoma medular. Fig_36a y Fig_36b

 

  • Sábanas de células con núcleos pleomórficos, nucléolo prominente.
  • Citoplasma denso.
  • Necrosis y elementos inflamatorios agudos en el fondo.
  • Presencia de hematíes falciformes.

 

Carcinoma renal tubular, mucinoso y fusocelular. Fig_37a y Fig_37b

 

Es un tumor de bajo grado de malignidad es más frecuente en mujeres.

  • Extendido celular.
  • Células homogéneas con poco citoplasma, sin atipia ni pleomorfismo dispuestas en sábanas, nidos, o formando estructuras tubulares.
  • Escasos grupos de células fusocelulares.
  • Núcleo redondo con nucléolo poco evidente.
  • Material mixoide de fondo, áreas de necrosis.

Tumor de Wilms (nefroblastoma). Fig_38

  • Células epiteliales  con tendencia a formar túbulos o glomérulos abortivos.
  • Células estromales de aspecto fusiforme dispuestas en sábanas.
  • Matriz colágena o fibromixoide.
  • Células blastemales, que muestran un citoplasma escaso y núcleos redondos, pequeños, oscuros y ovoides, con cromatina fina e hipercromasia.
  • Puede identificarse músculo liso o estriado, hueso y cartílago.
  • Núcleos grandes, irregulares con  hipercromasia  y mitosis (anaplásico).
  • Expresan WT1.

El DD debe realizarse con:

Linfomas. Expresan LCA.


Neuroblastomas. Pueden ofrecer dudas, porque las estructuras rosetoides de neuroepitelio se confunden con la tubulogénesis, donde los núcleos están paralelos en una simple capa, mientras que la clásica roseta de Homer - Wright tiene los núcleos dispuestos alrededor de un centro fibrilar y expresan ENE.


Hepatoblastomas, pancreatoblastomas, sarcomas sinoviales, rabdomiosarcomas embrionarios, tumor de células pequeñas y redondas desmoplásico intrabdominal, PNET y tumor de Merkel. Todas estas entidades son difíciles o casi imposibles de distinguir entre sí con la microscopía óptica (MO) por lo que la ICQ y la ME, y la citogenética, son de ayuda para esclarecer el diagnóstico.

 

Carcinoma de células transicionales del sistema excretor

El aspecto citológico depende del grado del tumor.

Grado I (bajo grado)

  • Agregados celulares papilaroides, células sueltas columnares o poligonales, con atipia nuclear mínima.
  • Citoplasma denso anfófilo con “colas” o prolongaciones (células ¨cercariformes¨).
  • Núcleos con hendiduras.

Grado II – III (alto grado)

  • Nidos o grupos sincitiales de células poligonales o fusiformes, con núcleo agrandado, hipercromático o pleomórfico con nucléolo prominente.
  • Mitosis y necrosis.
  • En estos tumores puede existir diferenciación escamosa o glandular.

 

 

GLÁNDULA SUPRARRENAL (GSR)

Los procesos expansivos de la glándula suprarrenal son de difícil diagnóstico, sobre todo cuando por sus características imagenológicas semejan un tumor hepático (en el lado derecho), un tumor del polo superior del riñón u otro tumor retroperitoneal. Por otra parte, su frecuente participación metastásica en las enfermedades neoplásicas, la CAF cobra gran valor, para poder confirmar la sospecha diagnóstica de una lesión, pues no siempre un aumento de tamaño de la GSR que concomite con otro tumor, se corresponde con una metástasis.

Infecciones y abscesos. Las infecciones y abscesos de la GSR en el adulto se asocian con frecuencia al síndrome de inmunodeficiencia adquirida, relacionadas con algunas tipos de infecciones específicas como la histoplasmosis, tuberculosis.

Quistes

La CAF puede ser diagnóstica y terapeútica.

  • Extendidos acelulares o con histiocitos con hemosiderina.

DD de tumores quistificados pueden ser causa de falsos negativos.

Enfermedades granulomatosas. Fig_39

  • Celularidad variable.
  • Histiocitos, células epitelioides con núcleos alargados como “zapatillas de bailarina”, linfocitos y células gigantes multinucleadas que a veces contienen en su citoplasma el microorganismo causal.
  • Fondo amorfo y granular por la necrosis.

Sobre los extendidos citológicos se pueden realizar tinciones especiales para detectar hongos y micobacterias, tales como; plata metenamina, PAS y Zielh Neelsen.


Mielolipoma. Fig_40

Es una lesión seudotumoral compuesta de grasa y médula ósea tienen una imagen ultrasonográfica diagnóstica.

  • Tejido graso entremezclado con elementos de la serie mieloide (mielocitos, metamielocitos), de la serie eritroide (eritroblastos) y por megacariocitos.

DD. No confundirlo con procesos linfoproliferativos.


Adenoma cortical /hiperplasia nodular cortical. Fig_41

  • Sábanas, cordones y células sueltas.
  • Citoplasma  abundante, espumoso (por los lípidos que contiene) y puede mostrar gránulos de lipofucsina o  ser eosinófilo.
  • Núcleos son redondeados y uniformes, aunque puede existir núcleomegalia, multinucleación y  anisocariosis, característica de las lesiones endocrinas. Puede ser causa de falsos positivos.
  • Núcleos con seudoinclusiones.

 En ocasiones se aprecian los núcleos  agrupados sobre un fondo espumoso debido a la pérdida del citoplasma durante el extendido, lo que no debe confundirse con metástasis de un Ca de  células pequeñas o con un linfoma.


Carcinoma. Fig_42

En el diagnóstico del carcinoma de la GSR, los hallazgos citológicos son semejantes a los descritos arriba.

  • Células  en nidos o sueltas, de forma variable, con citoplasma vacuolado pero menos que los procesos benignos, o eosinófilo.
  • Núcleos hipercromáticos o con nucléolos.
  • Atipia celular.
  • Presencia de mitosis.
  • Ejes vasculares.
  • Fondo con necrosis.
  • Vimentina +, CK-.

En el diagnóstico diferencial con otros procesos son necesarios los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y la ICQ.


Neuroblastoma. Fig_43

Se origina de la porción medular de la GSR o de la cadena simpática paravertebral, procedente de la cresta neural. Por lo general ocurren en los niños menores de 5 años.

  • Extendidos celulares.
  • Células pequeñas y ovales sobre un fondo rosado fibrilar.
  • Citoplasma escaso, los núcleos contienen cromatina granular, hipercromasia, mitosis y nucléolos ocasionales.
  • Las células se disponen aisladas o formando pequeñas “rosetas de ¨Homer-Wright” (seudorosetas), las que muestran un material fibrilar eosinófilo de neurópilo en su centro.
  • Expresan ENE, CG, SYN, y neurofilamento (NF)

DD /con otros tumores de células pequeñas redondas y “azules”, La presencia de rosetas con centro rosado fibrilar y los datos del laboratorio (dosificación de catecolaminas) y la ICQ ayudan en el diagnóstico correcto del neuroblastoma.


Ganglioneuroma

Se localiza con mayor frecuencia en el retroperitoneo y mediastino posterior, solo un 30% ocurre en las GSR.

  • Nidos de células grandes, poligonales y rosadas, de aspecto ganglionar.
  • Núcleos con  nucléolo prominente, es frecuente la multinucleación o binucleación.
  • Las células grandes alternan con células fusiformes de núcleos ondulados, sueltas o en fragmentos de tejido.


Feocromocitoma. Fig_44a y Fig_44b

Son tumores originados de la médula suprarrenal y la mayoría producen catecolaminas.

  • Extendidos concelularidad variable, a veces hemorrágicos.
  • Células poligonales o fusiformes.
  • Citoplasma es abundante, granular, basófilo o eosinófilo y en un 45% presentan glóbulos eosinófilos por proteína degenerada y no es raro que contenga lípidos o melanina.
  • El núcleo puede presentar cromatina retículo-granular punteada, nucléolo prominente e inclusiones intranucleares.
  • En ocasiones, los núcleos desnudos y pleomórficos se agrupan sobre un fondo fibrilar.

Aunque el criterio inequívoco de malignidad de estos tumores es la metástasis en órganos no cromafínicos, se citan en la literatura algunos hechos que son indicadores de su posible comportamiento maligno, tales como:

  • Gran tamaño del tumor y la invasión a tejidos y vasos vecinos (reportado por el radiólogo).
  • Mitosis.
  • Necrosis.
  • Ausencia de glóbulos hialinos.

En la inmunocitoquímica expresan cromogranina y  ENE

Cuando el citopatólogo se enfrenta por vez primera a esta entidad, es común que haga el diagnóstico de un sarcoma o carcinoma, debido al grado de pleomorfismo, de ahí la importancia de los datos ecográficos y el conocimiento del patrón citológico.


Metástasis. Fig_45

Son hallazgos muy frecuentes en las autopsias de pacientes con neoplasias malignas de pulmón, riñón, mama, etc.

  • Grupos de células suprarrenales cohesivas, entremezcladas con las células tumorales que muestran el patrón citológico del tumor de origen.

 Si hay una historia clínica apropiada y un patrón citológico distintivo no deben existir dificultades diagnósticas, de lo contrario, se emplearán técnicas de ICQ.

 

Fig 30. Riñón. Angiomiolipoma
Fig 30. Riñón. Angiomiolipoma


Fig 31a. Riñón. Adenoma metanéfrico. Formaciones papilares de apariencia glomeruloide.
Fig 31a. Riñón. Adenoma metanéfrico. Formaciones papilares de apariencia glomeruloide.


Fig 31b. Riñón. Adenoma metanéfrico. Cuerpo de psamoma.
Fig 31b. Riñón. Adenoma metanéfrico. Cuerpo de psamoma.


Fig 32. Riñón. Carcinoma de células claras.
Fig 32. Riñón. Carcinoma de células claras.


Fig 33a. Riñón. Ca. papilar
Fig 33a. Riñón. Ca. papilar


Fig 33b. Riñón. Ca. papilar
Fig 33b. Riñón. Ca. papilar


Fig 34. Riñón. Ca. cromófobo
Fig 34. Riñón. Ca. cromófobo


Fig 35. Riñón.Ca Sarcomatoide
Fig 35. Riñón.Ca Sarcomatoide


Fig 36a. Riñón. Ca. medular
Fig 36a. Riñón. Ca. medular


Fig 36b. Riñón. Ca. medular.Hematíes falciformes.
Fig 36b. Riñón. Ca. medular.Hematíes falciformes.


Fig 37a. Riñón. Ca tubular mucinoso y fusocelular.
Fig 37a. Riñón. Ca tubular mucinoso y fusocelular.


Fig 37b. Riñón. Ca tubular mucinoso y fusocelular.
Fig 37b. Riñón. Ca tubular mucinoso y fusocelular.


Fig 38. Riñón.Tumor de Wilms (nefroblastoma).
Fig 38. Riñón.Tumor de Wilms (nefroblastoma).


Fig 39. Gl. suprarrenal. Granuloma
Fig 39. Gl. suprarrenal. Granuloma


Fig 40. Gl. suprarrenal. Mielolipoma
Fig 40. Gl. suprarrenal. Mielolipoma


Fig 41. Gl. suprarrenal. Adenoma
Fig 41. Gl. suprarrenal. Adenoma


Fig 42. Gl. suprarrenal. Carcinoma
Fig 42. Gl. suprarrenal. Carcinoma


Fig 43. Gl. suprarrenal. Neuroblastoma
Fig 43. Gl. suprarrenal. Neuroblastoma


Fig 44a. Gl. suprarrenal. Feocromocitoma
Fig 44a. Gl. suprarrenal. Feocromocitoma


Fig 44b. Gl. suprarrenal. Feocromocitoma
Fig 44b. Gl. suprarrenal. Feocromocitoma


Fig 45. Gl. suprarrenal. Metástasis de adenocacinoma.
Fig 45. Gl. suprarrenal. Metástasis de adenocacinoma.




Tracto gastrointestinal / Retroperitoneo / Tumores de partes blandas    

Tracto gastrointestinal

De modo tradicional, el diagnóstico de las enfermedades del TGI se ha realizado mediante los exámenes endoscópicos y los estudios radiológicos baritados, se ha confirmado por la biopsia, que por lo general, se toma durante la endoscopia, métodos que aunque certeros, provocan molestias y en ocasiones entrañan riesgos para el paciente, sin contar el tiempo que media desde su realización hasta el dictamen final.

Con el avance tecnológico y la aparición de equipos de ecografía, dotados de transductores superficiales de alta resolución (5 y 7,5 MHz) se ha logrado reconocer patrones ecográficos normales y patológicos del TGI, a pesar de que el valor diagnóstico de éste método en las enfermedades digestivas se consideró limitado durante mucho tiempo, debido al alto contenido de gas del intestino normal, que no permitía obtener una señal adecuada y provocaba artefactos distales.

En los últimos años, se han desarrollado transductores endocavitarios que se introducen por los orificios naturales acoplados a un endoscopio, lo que haaumentado las posibilidades diagnósticas, al detectar lesiones muy pequeñas o de localización submucosa.

 

Procesos inflamatorios              

Los procesos inflamatorios del intestino, sobre todo cuando se complican con plastrones, como ocurre en los casos de diverticulitis, enteritis y apendicitis se pueden presentar bajo la forma de un proceso seudotumoral.                      

  • Procesos agudos. Presencia de neutrófilos e histiocitos.
  • Procesos crónicos: linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos, en las lesiones granulomatosas se encuentran células epitelioides y células gigantes tipo Langhans o de cuerpo extraño.

 

Tumores gastroduodenales

 

Adenocarcinomas bien diferenciados

  • Células cúbicas, cilíndricas o poligonales que se disponen formando glándulas de tamaño variable o nidos de células organizadas de manera radial alrededor de una luz o recubriendo ejes vasculares (papilas). Fig_46a
  • Citoplasma abundante.
  • Vacuolas intracitoplasmática de mucus (células en “anillo de sello”). Fig_46b
  • Núcleo puede mostrar anisocariosis, apilamiento, superposición y pérdida de la polaridad. Los nucléolos son prominentes
  • Mucina en el fondo (mucinoso).

Carcinomas  poco diferenciados

  • Células sueltas con pleomorfismo, escasos grupos celulares que recuerdan a las estructuras glandulares.
  • Necrosis en el fondo.

El DD debe realizarse en los adenocarcinomas bien diferenciados, con el adenoma velloso y con las células reparativas y reactivas de la mucosa. Estas últimas pueden tener un núcleo agrandado con nucléolo prominente, pero su membrana nuclear es regular y los nidos celulares son cohesivos. (Cuando se hace CAF endoscópica y en los cepillados).

Los carcinomas poco diferenciados pueden ofrecer problemas diagnósticos con los linfomas no Hodgkin (expresión de CK en carcinomas).

Tumores del colon y recto

 

Adenocarcinoma

  • Celularidad variable.
  • Células formando nidos, túbulos, papilas, criptas.
  • Sábanas de bordes bien definidos con empalizadas de células en la periferia. Fig_47
  • Células sueltas.
  • Núcleos agrandados, pueden ser alargados, irregulares, mostrar superposición, apilamiento, estratificación y pérdida de la polaridad. En ocasiones el nucléolo es prominente.
  • En los tumores poco diferenciados hay abundantes células sueltas, escasas glándulas y abundante necrosis.DD con los linfomas de células grandes, se precisa de la ICQ

 

Tumores endocrinos. Fig. 48

Se observan en cualquier lugar del tracto gastrointestinal, pero son más frecuentes en el intestino delgado.

  •  Extendidos celulares y monótonos.
  • Células pequeñas, redondas, poligonales o fusiformes, formando sabanas, nidos o rosetas.
  • Citoplasma pálido o delicadamente granular.
  • Núcleo es regular con cromatina punteada y muestra un pequeño nucléolo.
  • Pueden formar glándulas (adenocarcinoides).
  • Expresan ENE y cromogranina.

  

DD: Carcinomas indiferenciados de células pequeñas. En los que  encontraremos moldeamiento nuclear y  necrosis.

Linfomas y discrasias de células plasmáticas. La ICQ sirve de ayuda al demostrar la estirpe linfoide o plasmática monoclonal.

Adenocarcinomas. Presencia de glándulas, pleomorfismo nuclear y elnucléolo es prominente.


Tumores mesenquimales                      

Son los tumores que se originan de las estructuras que conforman la pared gastrointestinal. Entre ellos están los leiomiomas, leiomiosarcomas, schwannomas, neurofibromas y los GIST (tumores del estroma gastrointestinal).

Los GIST, son los tumores mesenquimales más frecuentes del TGI, derivan de las células intersticiales de Cajal. El reconocimiento del papel de la activación de la mutación ckit y la expresión de la proteína en estas lesiones, ha permitido el desarrollo de una nueva terapia usando los inhibidores de los receptores tirosinquinasa.

  • Celularidad variable.
  • Células fusiformes o epitelioides y se disponen en nidos cohesivos y sueltas, es posible observar microfragmentos de tejido.
  • Las características del citoplasma dependen de la estirpe celular, que varía desde escaso y poco visible, hasta abundante, granular y eosinófilo (en las variantes epitelioides). Fig_49
  • Núcleos ovales, redondos, en “tabaco”, fusiformes y a veces muestran un halo perinuclear, nucléolos o seudoinclusiones. En ocasiones se encuentran sueltos en el fondo del extendido.

Evidencias citológicas que sugieren un comportamiento maligno: celularidad, pleomorfismo, irregularidad nuclear, mitosis y necrosis, sin embargo, la predicción del potencial de agresividad debe ser reservado para el estudio macroscópico, histológico y la propia evolución del paciente.

Los GIST expresan CD117, se aprecia bien en extendidos citológicos.

 

Linfoma gastrointestinal            

El TGI es el órgano que contiene mayor cantidad de tejido linfoide del organismo y en correspondencia con ello, los procesos linfoproliferativos son las lesiones no epiteliales más frecuentes.          

  • Extendidos celulares.
  • Células linfoides polimorfas o monomorfas que muestran los rasgos citológicos según el tipo de linfoma de que se trate.
  • Estas células linfoides pueden estar entremezcladas con sábanas de células epiteliales y de músculo liso. Fig_50

El DD estará relacionado con el tipo de linfoma y en los casos de dudas debe recomendarse la biopsia endoscópica o la exploración quirúrgica. Los  linfomas de alto grado de malignidad, se deben distinguir del Ca indiferenciado. Los de bajo grado de malignidad, pueden presentar problemas diagnósticos para diferenciarlos de los procesos inflamatorios crónicos. Es necesaria la ICQ para determinar la monoclonalidad o policlonalidad del proceso.  
 

Retroperitoneo (RP)

Hasta hace pocos años era casi irrealizable  el diagnóstico prequirúrgico de las afecciones del retroperitoneo, este sólo era posible mediante una biopsia en el curso de una laparotomía exploradora.

Patología de los ganglios linfáticos

El diagnóstico citológico de las enfermedades que afectan a los ganglios linfáticos, constituye un punto controvertido por diversas razones, sobre todo, por el constante cambio que ha tenido la nomenclatura de los linfomas. No obstante, la utilidad de la CAF en el diagnóstico de la patología de los ganglios linfáticos es un hecho aceptado.

Patología ganglionar maligna

 

Linfomas no Hodgkin (LNH).

 

LNH de bajo grado de malignidad. Fig_51

  • Extendidos monótonos, con discohesión.
  • Células linfoides pequeñas con una relación núcleo/citoplasma muy alta, el núcleo varía según el subtipo histológico y las mitosis son escasas o ausentes.   

El detalle nuclear es orientador del subtipo:

  • En la leucemia linfática crónica/ linfoma los núcleos son redondos, con membrana nuclear lisa o escasamente irregular, la cromatina se dispone en grumos y los centros de proliferación que se observan en el estudio histopatológico se expresan por la presencia de prolinfocitos y parainmunoblastos que son células mayores con nucléolo.
  • En los linfomas linfoplasmacíticos  se identifican linfocitos plasmocitoides que tiene un núcleo con cromatina en grumos, citoplasma más abundante que un linfocito pequeño y núcleo excéntrico.
  • En los linfomas de células centrofoliculares y del manto  el núcleo es más oval con irregularidad de su membrana.
  • Los linfomas del manto pueden tener variantes blastoides (ciclina D1+)

Los datos clínicos morfológicos y el inmunofenotipo es de vital importancia para clasificar los distintos LNH, el que se puede realizar sobre extendidos, con el empleo de la biología molecular, citogenética o con la citometría de flujo.

La CAF no distingue entre patrones nodulares y difusos.

 

LNH de alto grado de malignidad. Fig_52

En esta categoría se incluyen algunos de los linfomas más frecuentes que afectan al ser humano. Como grupo son neoplasias agresivas que pueden ser controladas con terapias enérgicas a diferencia de los LNH de bajo grado, que son de curso indolente.

Comprende tanto a los linfomas de extirpe B como T, siendo en su mayoría B.

 

Linfoma de células grandes. Clasificar en subtipos es poco reproducible. (centroblástico, inmunoblástico)

  • Extendidos se caracterizan por un predominio casi absoluto de células grandes, siendo muy escasos los linfocitos pequeños y los plasmocitos. Las células son 3 veces el tamaño de un linfocito maduro.
  • Citoplasma de cantidad variable.
  • Núcleo es vesiculoso y hay uno o más nucléolos.
  • Células grandes con núcleo redondo u oval  y nucléolo prominente.
  • En ocasiones las células pueden presentar múltiples núcleos y tener una apariencia plasmocitoide, por lo que puede ser confundido con un mieloma plasmablástico.
  • Expresan CD 20 + en casi la totalidad de los casos.

El DD se debe realizar no solo con el mieloma plasmablástico sino también con un carcinoma anaplásico, sarcomas, tumores de células germinales y melanomas malignos amelanóticos. Los antecedentes clínicos y la ICQ son de gran valor.

 

Linfoma de células grandes anaplásico

  • Células grandes, pleomórficas, (poligonales, fusiformes o gigantes), sueltas o en grupos cohesivos, algunos linfocitos pequeños y medianos.
  • Citoplasma abundante y pálido, pueden mostrar bi y multinucleación y el nucléolo es prominente. Las células multinucleadas tienen el núcleo dispuesto de manera circular o semicircular.
  • Expresan CD30, CD3 (mayoría), CD 20+ en 10% y pueden no presentar marcadores B ni T.
  • El DD debe realizarse con los Linfomas de Hodgkin, sarcomas pleomórficos, carcinomas anaplásico y el melanoma amelanótico.


Linfoma de Burkitt. Fig_53a, Fig_53b, Fig_53c

 Es una neoplasia de crecimiento muy rápido, su diagnóstico y tratamiento constituyen una urgencia oncológica.

  • Células algo más pequeñas que las del linfoma de células grandes, hay gran    uniformidad, amoldamiento y  monotonía celular. Algunos casos muestran menos monotonía en el tamaño y  forma de los núcleos, estos son denominados Burkitt atípicos.
  • Núcleos con cromatina reticulada y más de un nucléolo pegados a la membrana nuclear (de 2 a 5).
  • Presencia de macrófagos con cuerpos tingibles.
  • Elevado número de mitosis.
  • CD20, LCA, CD10 +, no expresan TdT.

 

Linfoma linfoblástico.

Sonen su mayoría de estirpe T, constituyen cerca del 40% de los linfomas de la edad pediátrica, aunque los adolescentes son los de mayor riesgo.

  • Extendidos son monótonos, pues están constituidos por un solo tipo celular, los linfoblastos, indistinguibles de los blastos de la leucemia linfoblástica aguda
  • Son células mayores que los linfocitos pequeños y menores que las "células grandes".
  • Relación núcleo/citoplasma es muy elevada.
  • Núcleos son redondos u ovales, aunque algunos pueden presentar escasas identaciones, muestran cromatina muy fina y el nucléolo es indistinguible.
  • Mitosis abundantes.
  • CD20+ 20%,CD3+80%,TdT+ y LCA+

El DD de los linfomas linfoblásticos se debe hacer con otras neoplasias de células redondas “azules” de la infancia como los PNET/Ewing, rabdomiosarcoma embrionario, sarcoma granulocítico, neuroblastoma y con la variante blástica del los linfomas de células del manto.

 

Linfoma de Hodgkin. Fig_54

  • Extendidos polimorfos.
  • Linfocitos, plasmocitos, histiocitos (algunos de tipo epitelioide), leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, escasos neutrófilos y tejido fibroso.
  • El elemento celular tumoral y de diagnóstico, lo constituye la célula de Reed-Sternberg (RS), presenta gran tamaño, 2 o más núcleos o núcleos con grandes lobulaciones, un nucléolo grande eosinófilo, que recuerda una inclusión viral, rodeado de un halo perinucleolar claro (RS clásica).
  • Núcleo único con irregularidades y nucléolo prominente. (Célula de RS mononuclear).

Una de la causas de error diagnóstico es la fibrosis (frecuente en la variante escleronodular), muchas veces obtenemos elementos linfoides,  eosinófilos, pero no las células patognomónicas. Este patrón con un cuadro clínico adecuado será sospechoso de HDG.

Ganglios linfáticos con afectación parcial de la arquitectura pueden causar falsos negativos.

La subclasificación del HDG no es reproducible por la CAF

El DD se debe realizar con LNH T periférico, LNH con células parecidas a las de RS y la linfadenitis en el curso de la mononucleosis infecciosa.

El inmunofenotipo típico de la célula de RS es CD15 y CD30 positivo, Pan T y B negativos.

 

Metástasis ganglionares

Las metástasis ganglionares se pueden identificar por la posición y el drenaje linfático del órgano afectado y es de gran utilidad para el estadiaje tumoral.

Los carcinomas originados en órganos pélvicos constituyen el principal origen de metástasis al RP. Otros tumores primarios como riñón, GSR, estómago, colon, páncreas, pulmón, mama y melanomas también pueden metastizar en los ganglios retroperitoneales.

  • Presencia de elementos linfoides, mezclados con sábanas  o grupos de células tumorales que mostrarán los rasgos morfológicos del tumor primario.
  • En ocasiones, si no se conoce primario, y no tiene la metástasis rasgo distintivo que nos oriente, es necesario aplicar un panel de IHQ de preferencia sobre un bloque celular (algoritmo para tumores con primarios desconocido). 

 

Tumores de partes blandas

Para una correcta aplicación de la clasificación de los tumores de  partes blandas, se requiere de un muestreo representativo de toda la lesión que no pocas veces miden más de 10cm, así como de la aplicación de métodos complementarios al diagnóstico como el inmunomarcaje y la biología molecular (BM), por lo que en el diagnóstico citológico, se utiliza una clasificación más genérica, de gran utilidad práctica en lesiones de difícil acceso quirúrgico, que constituye una aproximación al diagnóstico histogenético y en la cual se puede colocar cualquiera de las lesiones propuestas en la clasificación de la OMS.

 

Tumores de células fusiformes. Fig_55

Dentro de los tumores de células fusiformes se encuentra un amplio grupo de lesiones tanto malignas como benignas con histogénesis variada: fibroblástica, muscular, neural, “sinovial”, vascular y adiposa.

  • Presencia de células en “huso” con núcleos alargados y de forma variada que constituyen uno de los elementos celulares que brinda mayor información histogenética.
  • Células dispuestas en grupos cohesivos o sueltas
  • Núcleos terminan en punta(diferenciación hacia el tejido fibroso)
  • Núcleos con extremos romos que recuerdan “tabacos” (diferenciación hacia el músculo liso).
  • Núcleos ondulados con seudoinclusiones o cambios bizarros aislados (diferencian hacia nervios periféricos).
  • Citoplasma en cantidad variable, rosado en los tumores benignos o de bajo grado con diferenciación muscular.
  • Pueden verse fragmentos de material rosado denso con escasos núcleos, correspondiente a colágeno, mastocitos, histiocitos y linfocitos sobre todo en los tumores de las vainas nerviosas con quistificación.
  • Células epiteliales cuboides o poligonales, aisladas o en grupos, con citoplasma abundante, núcleo vesiculoso y nucléolo pequeño que alternan con grupos cohesivos de células fusiformes. (sarcomas sinoviales bifásicos).

Se consideran criterios de malignidad para los tumores fusocelulares: un tamaño mayor de 5cm por estudios imagenológicos, celularidad abundante y/o la presencia de mitosis o necrosis.

El DD debe realizarse con los carcinomas sarcomatoides, que expresan CK, con los melanomas amelanóticos fusocelulares que son positivos al HMB45, y con los sarcomas de células foliculares dendríticas (CD21, CD35 positivo y CK negativos).

Para definir el grado de malignidad de estos tumores, se requiere del conteo de mitosis en muchas de ellos, por lo que constituyen uno de los grupos de más difícil diagnóstico.

 

Tumores mixoides Fig_56

En este grupo se encuentran el liposarcoma mixoide y el histiocitoma fibroso maligno variedad mixoide, la forma mixoide del leiomiosarcoma, los sarcomas de los nervios periféricos y el neurofribroma.

  • Celularidad variable.
  • Abundante matriz mixoide rosada en el fondo.
  • Fina red vascular ramificada y lipoblastos atípicos (liposarcoma mixoide).
  • Células fusiformes sobre un fondo mixoide. (histiocitoma fibroso maligno variedad mixoide).

El DD se debe establecer con tumores ricos en matriz mixoide o mucoproductores como el cordoma, los condrosarcomas y las metástasis de los adenocarcinomas mucoproductores.

Tumores de células redondas. Fig_57a y Fig_57b

Bajo este nombre se agrupan varios tumores con rasgos citológicos que se superponen entre si, por lo que el diagnóstico específico por CAF es casi  imposible, siendo necesario auxiliarse de la ICQ y la biología molecular para definir histogénesis. Son tumores agresivos.

  • Extendidos monótonos y celulares
  • Células de escaso citoplasma que muchas veces se pierde durante la extensión, núcleo redondo.
  • Rabdomioblastos: células con citoplasma acidófilo abundante, en el que se pueden identificar estriaciones transversales y su núcleo es excéntrico (rabdomiosarcoma).
  • Presencia de lipoblatos: células que varían en tamaño y forma y contienen vacuolas lipídicas en el citoplasma que desplazan y deforman al núcleo (liposarcoma  de células redondas)
  • Células presentan citoplasma rico en glucógeno, núcleo redondo u oval con nucléolo poco prominente junto a células degeneradas con núcleos picnóticos( sarcoma de Ewing extraesquelético). En los PNET las células se disponen formando rosetas.

El DD debe realizarse con el LNH, infiltración en el curso de las leucemias, Ca indiferenciados de células pequeñas y Ca de células de Merkel.

 

Tumores de células pleomórficas. Fig_58

Constituyen un grupo de lesiones de alto grado de malignidad fácilmente reconocibles como tumores malignos.

  • Celularidad abundante.
  • Células sueltas y en grupos tridimensionales; hay marcada variabilidad en el tamaño y forma de la célula, del citoplasma.
  • Núcleos pueden ser alargados, polilobulados, multinucleados, con seudoinclusiones intranucleares y nucléolos definidos.
  • Presencia de figuras mitóticas y necrosis.

La diferencia, con bases morfológicas, entre un rabdomiosarcoma, un liposarcoma, un histiocitoma fibroso maligno o un leiomiosarcoma, es prácticamente imposible a no ser que se identifique la presencia de: rabdomioblastos o lipoblastos.

El DD debe hacerse con el carcinoma anaplásico, melanoma maligno, y con el linfoma de células grandes anaplásicos, para esto es esencial la ICQ.

 

Tumores de células epitelioides.

En esta categoría se incluyen un grupo de lesiones raras, tales como el sarcoma alveolar de las partes blandas, leiomiosarcoma epitelioide, mioblastoma, sarcoma sinovial, hemangioendotelioma epitelioide, angiosarcoma epitelioide, tumores epitelioides malignos de las vainas nerviosas y el paraganglioma.

  • Células poligonales aisladas o en grupo, con abundante citoplasma
  • Núcleo vesiculoso con nucléolo.
  • Deben buscarse rasgos morfológicos para el diagnóstico como; luces intracitoplasmáticas, inclusiones de cristaloides aciculares, e inclusiones citoplasmáticas intranucleares.

Como dato de interés en los estudios IHQ de estas lesiones además de expresar los antígenos propios del tejido de origen, expresan marcadores epiteliales como la citoqueratina (CK) y el antígeno de membranas epiteliales (EMA).

El DD debe realizarse con las metástasis de los melanomas y de Ca en ganglios linfáticos y con los carcinomas primarios de órganos retroperitoneales.

 

Tumores de células parecidas a las maduras. Fig_59

Lipoma. Son raros en el retroperitoneo y muchos de los tumores diagnosticados como lipoma son liposarcomas bien diferenciados.

  • Fragmentos de tejido graso maduro.
  • Células pleomórficas y los lipoblastos atípicos. (cuando no se observan pueden ser causa de falsos negativos).

Tumores de células germinales Los tumores de células germinales localizados en el RP, son metástasis de tumores primarios originados en las gónadas o primarios (2%) a partir de células germinales retenidas durante su migración del saco vitelino a la gónada.

Seminoma. Fig_60

  • Celularidad variable
  • Mezcla de linfocitos, con células grandes de citoplasma vacuolado y núcleo con nucléolo prominente.
  • Pueden verse granulomas epitelioides.
  • Fondo granular.

Carcinoma embrionario. Fig_61

  • Extendido celular
  • Grupos, sábanas, papilas de células con anaplasia, núcleo con cromatina granular.

 

 

Fig 46a. Tracto gastrointestinal. Adenocarcinoma
Fig 46a. Tracto gastrointestinal. Adenocarcinoma


Fig 46b. Estómago. Ca de ¨Células en anillo de sello¨
Fig 46b. Estómago. Ca de ¨Células en anillo de sello¨


Fig 47. Ca Colon. Empalizada de células.
Fig 47. Ca Colon. Empalizada de células.


Fig 48. Tracto gastrointestinal.  tumor neuroendocrino
Fig 48. Tracto gastrointestinal. tumor neuroendocrino


Fig 49. Tracto gastrointestinal. GIST
Fig 49. Tracto gastrointestinal. GIST


Fig 50. Tracto gastrointestinal. LNH intestinal
Fig 50. Tracto gastrointestinal. LNH intestinal


Fig 51. Retroperitoneo. LNH bajo grado
Fig 51. Retroperitoneo. LNH bajo grado


Fig 52. Retroperitoneo. LNH de alto grado de malignidad.
Fig 52. Retroperitoneo. LNH de alto grado de malignidad.


Fig 53a. Retroperitoneo. LNH alto grado
Fig 53a. Retroperitoneo. LNH alto grado


Fig 53b. Retroperitoneo. LNH Expresión de CD20
Fig 53b. Retroperitoneo. LNH Expresión de CD20


Fig 53c. Retroperitoneo. LNH Burkitt. Expresión de Ki67
Fig 53c. Retroperitoneo. LNH Burkitt. Expresión de Ki67


Fig 54. Retroperitoneo. Linfoma de Hodgkin
Fig 54. Retroperitoneo. Linfoma de Hodgkin


Fig 55. Tumores de partes blandas. Sarcoma  fusocelular
Fig 55. Tumores de partes blandas. Sarcoma fusocelular


Fig 56. Tumores de partes blandas. Liposarcoma
Fig 56. Tumores de partes blandas. Liposarcoma


Fig 57a. Tumores de partes blandas. Rabdomiosarcoma
Fig 57a. Tumores de partes blandas. Rabdomiosarcoma


Fig 57b. Tumores de partes blandas. Rabdomiosarcoma expresión de Desmina
Fig 57b. Tumores de partes blandas. Rabdomiosarcoma expresión de Desmina


Fig 58. Tumores de partes blandas.Sarcoma  Pleomórfico.
Fig 58. Tumores de partes blandas.Sarcoma Pleomórfico.


Fig 59. Tumores de partes blandas. Lipoma
Fig 59. Tumores de partes blandas. Lipoma "like"


Fig 60. Tumores de partes blandas. Seminoma
Fig 60. Tumores de partes blandas. Seminoma


Fig 61. Tumores de partes blandas. Carcinoma embrionario
Fig 61. Tumores de partes blandas. Carcinoma embrionario




Ovario    

Ovario

Mucho se ha discutido sobre el riesgo de una diseminación tumoral en el trayecto de la aguja durante la punción con aguja fina (PAF) de los tumores malignos del ovario. No obstante se sabe que el “riesgo de diseminación” es similar al que se produce durante el acto quirúrgico con la biopsia transoperatoria, por lo que siempre se aconseja que medie poco tiempo entre la realización de la CAF y el momento del tratamiento.

Los tumores ováricos tienen una gran diversidad histológica y no siempre pueden ser clasificados por la Citopatología, pero existe un gran grupo en lo que es posible un diagnóstico correcto.

El examen citológico muchas veces evita una cirugía innecesaria como sucede en los quistes simples funcionales, en los procesos inflamatorios y también es útil en aquellas pacientes que por su estado físico o estadio avanzado de la enfermedad, no se les puede realizar una intervención quirúrgica diagnóstica o terapéutica.

Nuestra casuística en ovario es de 226 casos, sin complicaciones, todos estos años hemos aprendido  a identificar los diversos patrones morfológicos, con aciertos y errores, hoy se hacen menos punciones de las lesiones sospechosas de malignidad o malignas, pero nos  ha quedado un conocimiento útil para el manejo del diagnóstico  intraoperatorio de los procesos tumorales del ovario.

Tumores epiteliales

Tumores epiteliales serosos y mucinosos.

Cistoadenoma seroso.

  • Extendidos acelulares

  • Grupos aislados de células epiteliales columnares o cuboidales, de citoplasma escaso y pueden verse cilios en la superficie.

  • Macrófagos dispuestos sobre un fondo granular o eosinófilo

  • A veces hay papilas sin atipia.

 Cistoadenocarcinoma seroso. Fig_62

  • Células columnares o cuboidales, organizadas en grupos sincitiales y papilares, con moderada cantidad de citoplasma.
  • Núcleos pleomórficos con nucléolos, a veces hipercromáticos y con seudoinclusiones.
  • Se pueden encontrar  cuerpos de psamoma.

Cistoadenoma mucinoso.

  • Células columnares mucosecretoras organizadas en sábanas con aspecto en “panal” con empalizadas de células hacia la periferia.
  • Citoplasma con una sola vacuola grande o varias pequeñas, pueden desplazar al núcleo, el que es redondo, homogéneo con cromatina granular y sin atipia.
  • Fondo mucinoso.

 Pueden ser causa de falsos negativos por la hipocelularidad de los extendidos.

El DD se debe realizar, en ocasiones, con células del epitelio rectal, por lo que es de gran valor conocer la vía de abordaje a la lesión.


Cistoadenocarcinoma mucinoso. Fig_63

  • Grupos de células columnares,sueltas, formando papilas o en “panal” con empalizada periférica.
  • Citoplasma es abundante y con vacuolas.
  • Núcleo es grande e irregular en ocasiones excéntrico. Hay nucléolos y seudoinclusiones.
  • Fondo mucoso.

 DD: Tumores de Krukenberg, Carcinoma seroso y endometrioide

El mayor problema es diferenciar el cistoadenocarcinoma de los adenocarcinomas metastásicos del tracto gastrointestinal, tracto biliar, páncreas y cuello uterino. En estos casos es necesario conocer si existe el antecedente de un tumor primario en una de estas localizaciones. Si no hay antecedentes, es obligatorio explorar el abdomen para excluir un tumor primario.

 

Carcinoma de células claras

  • Células con abundante citoplasma pálido, vacuolado y finamente granular, que recuerda al Ca de células claras del endometrio y del cuello uterino. A veces, el citoplasma contiene una secreción acidófila.
  • Núcleos son hipercromáticos y con nucléolo prominente.
  • Puede existir una disposición glandular, papilar o sincitial.
  • Estructuras globulares eosinofilas, hialinas tipo membrana basal rodeadas o no por células tumorales denominadas ¨raspberry body¨.

El DD debe realizarse con los tumores de células claras del cuello y vagina.


Tumores indiferenciados. Fig_64

Son tumores indiferenciados o que presentan solo escasas áreas de diferenciación.

  • Extendidos son celulares.
  • Células pequeñas, dispuestas en nidos, sábanas o sueltas. Hay pleomorfismo nuclear, mitosis y necrosis.

El DD se realizará con:

Tumores difusos de células de la granulosa. Las células tienen los núcleos pálidos con hendiduras.

Linfomas. Expresan LCA.

Metástasis de Ca indiferenciados. Es necesario el conocimiento de un tumor primario de otra localización.

 

Teratoma quístico benigno o quiste dermoide.

  • Material viscoso, oleoso y amorfo.
  • Células escamosas anucleadas, células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño y pelos (sólo lo observamos en un caso).

Tumor del seno endodérmico o tumor del saco vitelino.

Es un tumor maligno muy raro del ovario. Tiene un rápido crecimiento, con un mal pronóstico.

  • Extendidos son celulares.
  • Células dispuestas en grupos cohesivos o sueltas, con el citoplasma pálido y vacuolado.
  • Núcleos son redondos, con cromatina variable y pequeño nucléolo.
  •  Se pueden encontrar glóbulos hialinos intracitoplasmáticos y  en el fondo del extendido.
  •   Cuerpos de Schiller-Duval han sido observados por algunos autores.

Tumores de células de la granulosa.

  • Células pequeñas, redondas, dispuestas en nidos sólidos, trabéculas o folículos, que muestran un material eosinófilo en su centro (cuerpos de Call-Exner). Fig_65
  •  Citoplasma es escaso.
  • Núcleos son redondos u ovales con hendiduras como en  “grano de café”, cromatina granular y un nucléolo pequeño.
  • Expresan alfa- inhibina.

Fibrotecoma. Fig_66

Los fibromas y los tecomas son tumores benignos, casi siempre peri o posmenopáusicos

  • Escasa celularidad.
  •  Células fusiformes sueltas o en grupos.
  • Citoplasma escaso y núcleo elongado con cromatina tosca y granular.
  •   A veces se observan células luteinizadas con citoplasma abundante y finamente vacuolado.

Procesos inflamatorios.

  • Células inflamatorias tales como; neutrófilos, histiocitos, linfocitos, células plasmáticas, células gigantes multinucleadas y fibroblastos.

En ocasiones se puede identificar el agente patógeno, como ocurre en las actinomicosis, en que se ven las colonias filamentosas basófilas del Actinomyces spp. Fig_67

En estos procesos el mesotelio puede estar irritado y atípico y es causa de falsos positivos.

Quiste endometriósico.

  • Se obtiene líquido espeso de color marrón.
  •    Numerosos macrófagos con hemosiderina.

·    

El diagnóstico de certeza se realiza si se logran obtener células endometriales, que pueden disponerse aisladas o en nidos, con citoplasma escaso y núcleo redondo u oval, con cromatina granular.

Las células epiteliales pueden mostrar atipia por cambios funcionales y ser causa de falsos positivos.

Es muy importante la correlación con la imagen ecográfica.

 

Fig_62
Fig 62. Ovario. Cistoadenocarcinoma seroso
Fig 62. Ovario. Cistoadenocarcinoma seroso

Fig_63
Fig 63. Ovario. Cistoadenocarcinoma mucinoso
Fig 63. Ovario. Cistoadenocarcinoma mucinoso

Fig_64
Fig 64. Ovario. Indiferenciado
Fig 64. Ovario. Indiferenciado

Fig_65
Fig 65. Ovario. Call-Exner
Fig 65. Ovario. Cuerpo de Call-Exner

Fig_66
Fig 66. Ovario. Fibrotecoma
Fig 66. Ovario. Fibrotecoma

Fig_67
Fig 67. Ovario. Actinomyces
Fig 67. Ovario. Actinomyces

 

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Comentarios

- Isidro Machado - ESPAÑA  (03/11/2009 0:06:54)

Conferencia muy interesante y muy bien ilustrada!!
Han recopilado de manera muy didactica todas las posibles lesiones que se pueden ver en cavidad abdominal que son muy variadas y pueden confundir.
Felicidades!
Isidro Machado

- JUAN CARLOS JEREZ TORRES - VENEZUELA  (03/11/2009 2:25:31)

ES UN TEMA AMPLIO Y COMPLICADO, LOS AUTORES REALIZARON UNA EXCELENTE RECOPILACIÓN DE UNA MANERA MUY CONCISA. LA MICROFOTOGRAFIAS ESTAN MUY BUENAS. EXCELENTE PRESENTACION. FELICITACIONES!!

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (03/11/2009 12:11:56)

Tema amplio y con buenas imagenes y comodo de veer por la posibilidad de saltar facilmente para visionarlas. Repaso a todos los tumores que se pueden presentar.

- maria carmen martin corriente - ESPAÑA  (04/11/2009 20:54:59)

Han revisado un tema muy amplio de una manera sencilla,didáctica y con excelentes imagenes.Felicidades.

- YARITZA CASTELLANO - VENEZUELA  (04/11/2009 23:02:08)

Un tema amplio, bien abordado y expuesto. Coincido en la manera y quienes deben tomar e interpretar las muestras, es el deber ser, pero la mayoría de las veces no sucede así. Felicidades

- cristina blanco - ESPAÑA  (05/11/2009 10:34:20)

Ponencia muy amplia, expuesta de forma didáctica y acompañada de abundante iconografía. muy interesante para consulta. os la recomiendo a todos los participantes

- Aracelis Carrion Perez - CUBA  (05/11/2009 16:35:51)

Saludos, su coferencia esta muy interesante , ya que tonto para los medico ,como a los tecnicos, han recopilado un grupo de leciones que por localización anatómica son muy dificiles de ver en nuestro trabajo dirio.

- JAIME AGUSTÍ MARTÍNEZ - ESPAÑA  (05/11/2009 22:46:42)

Enhorabuena por la exposición. Me parece muy interesante tener conceptos claros y concretos para alcanzar un diagnóstico diferencial correcto y en este trabajo se exponen con claridad los criterios necesarios para el diagnóstico; y además acompañados de una iconografia muy didactica e ilustrativa de los criterios.
De nuevo os felicito

- Tayda Ramos Remedios - CUBA  (06/11/2009 16:10:08)

Excelente conferencia, muy explícita y bien ilustrada la tomré como literatura de consulta. Felicidades.

- marina esther sánchez frías - ESPAÑA  (08/11/2009 9:49:25)

un trabajo extraordinario!!, la iconografía explícita y clarificadora, sensacional, gracias.

- Maria Dolores Arias Santos - ESPAÑA  (09/11/2009 9:47:24)

Los criterios de cada lesión son de mucha utilidad para basar los diagnósticos, en mi modo de trabajar, sobre todo en lesiones tan difíciles. Este trabajo lo tendré impreso. Gracias.

- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA  (10/11/2009 18:27:23)

Me ha gustado muchisimo, un trabajo excelente. Gracias

- CONCEPCION LARA BOHORQUEZ - ESPAÑA  (11/11/2009 9:32:07)

Excelente conferencia que puede ser utilizada como literatura de consulta. Felicidades.

- SONIA PERALES - ESPAÑA  (11/11/2009 12:34:30)

Una gran conferencia, muy completa, con muchas fotografias que clarifican la explicación teórica. De gran ayuda para los que empezamos.
Muchas gracias.

- Mª TERESA SANCHEZ SALCES - ESPAÑA  (11/11/2009 14:21:35)

Un trabajo excelente y de consulta para el trabajo diario.
Gracias

- Ana Maria Toledo Araujo - ESPAÑA  (11/11/2009 19:32:51)

Excelente trabajo recopilatorio, con imágenes muy claras, que nos resultan útiles para aclarar las dudas diagnósticas que nos surgen cada dia.
No puede quedarse sólo en la red, sino que debe ser usado como consulta. Muchas gracias a los autores por compartirlo.

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (12/11/2009 20:36:34)

Maria Victoria Lopez.

Gracias a todos por sus opiniones gratificantes.
Nuestra intención es que el trabajo les sea útil.

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (12/11/2009 20:37:54)

Maria Victoria López.

Gracias a todos por sus opiniones gratificantes.
Nuestra intención es que el trabajo les sea útil.

- Egduina Rondon Madrigal - CUBA  (12/11/2009 20:44:31)

Viki, hiciste un libro, para mi es uno de los mejores trabajos del congreso
Mis felicitaciones

- Barrios Ernesto - CUBA  (13/11/2009 4:15:28)

Viki, realmente es un trabajo muy completo, las imagenes formidables, coincido con el criterio anterior, felicidades muy merecidas por la dedicación y gracias por compartirlo con todos.
Un abrazo.
Barrios.

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (13/11/2009 10:09:41)

Excelente. Una revisión, como dicen, casi para imprimir como un libro.
Muchas gracias

- ALBERTO PEREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 11:35:33)

No queda bien explicado el valor de la tinción para ciclina D1 en el linfoma del manto. En esta exposición se menciona la ciclina D1 al hablar de las variantes blastoides del linfoma del manto. Sin embargo la ciclina D1 se expresa en todas las variantes de linfoma del manto (blastoide, pleomórfica, de células pequeñas, zona marginal-like).

- ALBERTO PEREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 11:42:52)

En los linfomas linfoblásticos B la expresión de CD20 es variable. Son de mayor utilidad CD19, CD79a y CD22, los cuales son casi siempre positivos.

- candelaria garcia castro - ESPAÑA  (13/11/2009 12:40:37)

es un trabajo muy completo, se ha tratdo en profundidad y con muy buenas fotografias. Me parece muy original la idea de poner un nombre unificado para las distintas formas de citología aspirtativa.

gracias

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA  (13/11/2009 15:40:23)

EXCELENTE PONENCIA. ILUSTRACIONES MAGNÍFICAS. ES UNA GUÍA DE ESTUDIO PARA RESIDENTES, ESPECIALISTAS Y PROFESORES.
FELICIDADES POR ESTA EXPOSICIÓN.

- Clara Milagros Sanchez Fernández - CUBA  (13/11/2009 18:21:52)

Ponencia muy amplia, expuesta de forma didáctica y acompañada de abundante iconografía. muy interesante para consulta. Se las recomendé a los profesores con los que trabajo. Gracias por compartir sus conocimientos.

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (13/11/2009 22:31:52)

Enhorabuena por la ponencia. Me ha resultado muy completa y didáctica. Gracias por compratirla con nosotros.

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (14/11/2009 1:31:29)

Trabajo muy interesente con excelente iconografia. Felicitaciones.Muchas gracias.

- FRANCISCO JAVIER TORRES GÓMEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 20:20:00)

Trabajo exhaustivo y completo. Es uno de los que más me ha gustado de este congreso.

No obstante, la realidad nos plantea problemas diagnósticos con bastante frecuencia y no siempre se pueden resolver con citología.

- Hugo Duarte - ARGENTINA  (15/11/2009 1:33:56)

Felicitaciones y gracias por darnos un trabajo tan completo.
PREGUNTA: en muchos casos refieren el uso de ICQ, para este fin ¿de todas las punciones mantienen vidrios en reserva? ¿tienen indicado un mínimo de extendidos por punción? ¿cuantos casos (aproximadamente) no hay material satisfactorio en el vidrio elegido para estas técnicas?
Saludos

- P. Isabel Lastra Bengochea - ESPAÑA  (15/11/2009 11:52:10)

UN TRABAJO COMPLETISIMO Y MUY DIDACTICO. MUCHAS GRACIAS POR COMPARTIRLO

- Pilar Jurado Escámez - ESPAÑA  (15/11/2009 16:13:47)

Han revisado un tema muy amplio de manera sencilla y con excelentes imágenes. Felicidades.

- montserrat fernandez alvarez - ESPAÑA  (16/11/2009 13:00:57)

Un trabajo muy amplio y documentado,he disfrutado mucho.un saludo

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (16/11/2009 14:05:54)

Felicidades y enhorabuena por el trabajo tan extenso.
Muy buena iconografía.
Un abrazo
Emilio

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 16:23:32)

María Victoria López Soto
Dr. Emilio Mayayo,agradecida de su comentario.
Cariños
Vicky

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 16:26:58)

A todos los colegas que me han escrito tan bellas palabras.
Muchas gracias.
María Victoria

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 16:51:57)

Dr. Alberto Pérez
Es evidente la utilidad de la citología en las lesiones ganglionares(aunque algunos duden), en especial en los que están localizados en retroperitoneo, pues le podemos evitar a estos pacientes una laparotomía. Nuestra intención es el diagnóstico rápido, es evidente que para clasificar correctamente los linfomas al no tener la morfología, nos tenemos que auxiliar de la ICQ,sobre los extendidos, o haciendo un bloque celular; en los paises desarrollados, pueden hacer PCR, FISH entre otros, y quizás todos los marcadores que UD, recomienda, pero que muchas veces no tenemos!.
Lo de Ciclina D1, lo comenté como un marcador para diferenciar los del manto(sin ser explicita en sus variantes) del resto de linfomas.
En cuanto a los Linfoblásticos, dije citando literatura que expresan CD20 en un 20%.
saludos
Dra María Victoria

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 17:01:08)

Dr Hugo Duarte
Hacemos una punción, extendemos entre dos y tres láminas las coloreamos todas(H/E), si el caso lo requiere, en estas mismas láminas hacemos la ICQ, si no fueran suficientes, tenemos la opción de una segunda punción para hacer un bloque celular, y si este no aclara diagnóstico, entonces se recomienda una Biopsia con Aguja gruesa,son pocos los casos que requieren de esta!
Mis afectos
María Victoria López

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 17:19:24)

Francisco Javier Torres
Siempre tenemos que ver los casos, pensando en el diagnóstico diferencial y sacar el diagnóstico definitivo, por exclusión, o apoyandonos en otras técnicas auxiliares.
Todo no es fácil, pero tampoco es dificil, y con intraoperatoria o BAG, siempre entiendo mejor las cosas con mi citología asociada!
Saludos
María Victoria

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (16/11/2009 17:38:49)

Mi eterno agradecimiento al Dr. Saenz de Santamaría por invitarme como ponente, y a los Dres José Juan Fernández de Mera y Marcial García Rojo, pues con su ayuda hicieron que esta ponencia subiera!!!al Congreso.
Maria Victoria

- ALEJANDRO BRITO GARCIA - ESPAÑA  (16/11/2009 21:07:24)

Gracias por explicar de manera tan fácil la citología hepática. Gracias!

- Caridad Socorro Castro - CUBA  (16/11/2009 21:40:05)

Felicitaciones por su trabajo, muy abarcador y práctico, sin dudas documento de consulta para cualquier patólogo que desee entrenarse en este proceder y adentrarse en el diagnóstico de estas muestras.

- Caridad Socorro Castro - CUBA  (16/11/2009 21:40:11)

Felicitaciones por su trabajo, muy abarcador y práctico, sin dudas documento de consulta para cualquier patólogo que desee entrenarse en este proceder y adentrarse en el diagnóstico de estas muestras.

- Elvira Antonia Maliaño Toca - ESPAÑA  (16/11/2009 23:09:37)

Felicidades por el buen trabajo presentado me ha gustado mucho

- Elvira Antonia Maliaño Toca - ESPAÑA  (16/11/2009 23:09:56)

Felicidades por el buen trabajo presentado me ha gustado mucho

- JUAN JOSE BORRERO - ESPAÑA  (17/11/2009 10:18:10)

Excelente trabajo, extenso pero muy práctico.

- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA  (17/11/2009 17:55:54)

Vicky:

Felicitaciones por la excelente presentacion


Saludos
Dra. Mirtha Inés Ríos Pérez

- MARIA LUISA SÁNCHEZ BERNAL - ESPAÑA  (17/11/2009 20:43:19)


Un trabajo excepcional, y muy útil para consultar en la práctica diaria. Mis felicitaciones a todo el equipo.

- Maria de los Angeles Chappotten Delahanty - CUBA  (17/11/2009 22:30:27)

Excelente revision, muy completa y util. Sobre todo porque nuestra bibliografia es pobre en lo concerniente a la citologia de los organos abdominales teniendo en cuenta las nuevas clasificaciones. Muchas gracias y felicitaciones.

- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA  (18/11/2009 1:55:30)

una revision muy amplia super interesante sobre este tipo de citologias lo felicito

- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA  (18/11/2009 1:55:45)

una revision muy amplia super interesante sobre este tipo de citologias lo felicito

- SONIA MOLINA RIAÑO - ESPAÑA  (18/11/2009 16:44:33)

Excelente trabajo. Muy util para el trabajo diario. Enhorabuena

- ana maria calvo niebla - ESPAÑA  (18/11/2009 18:32:07)

La tecnica para la obtencion de la muestra citologica resulta de gran utilidad y en general de entender de manera sencilla.

- Javier Sáenz de Santamaría - ESPAÑA  (18/11/2009 21:07:58)

Hola Vicky. Magnífica y detallada revesión. Animate a utilizar Diff-Quik de forma complementaria, ayudaría mucho en la interpretación de los distintos tipos de estroma y otras sustancias no perceptibles con H&E ni con Papanicolaou.

- stella maris vidal - ARGENTINA  (18/11/2009 23:19:24)

excelente, la exposicion pero creo que se sobrevalora este metodo, ya que es preferible realizar una biopsia bejo control ecografico evaluando en el momento si el material es representativo y luego correlacionar con la histologia ,que es la unica forma de certificar con seguridad el diagnostico definitivo.Me parece muy riesgoso realizar un tratamiento en base a una citologia.

- Melvis Taylín Zumeta Dubé - CUBA  (18/11/2009 23:37:55)

Es un trabajo amplio de revisión, muy bien ilustrado. Felicitaciones a los autores.

- Moraima del Carmen Martín Mederos - CUBA  (19/11/2009 2:43:50)

Viendo la eficacia diagnóstica demostrada por ustedes de la CAF de 93,6-99%, muy elevada, quisiera preguntarles acerca de esta eficacia en el caso de linfomas no Hodgkin.
Muy buenas imágenes
Felicitaciones

Dra. Moraima Martín Mederos. Cuba

- Susana Morales - VENEZUELA  (20/11/2009 0:53:23)

Excelente trabajo. Las imágenes son muy buenas. Felicitaciones!.

- Francisco Parrilla Arias - CUBA  (20/11/2009 12:50:38)

Gracias Vicky , un trabajo magnifico es toda una disertacion , con imagenes fantasticas
Felicitaciones.

- Mercedes Santamaria Martinez - ESPAÑA  (20/11/2009 12:57:03)

Muy bueno Vicky. Imágenes excelentes. Un abrazo

- Irina Hernández Melendi - CUBA  (20/11/2009 21:32:38)

Excelente trabajo con bellas imágenes, saludos.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (21/11/2009 5:48:35)

HOLA
simplemente EXCELENTE.....es su trabajo, de un valor incalculable, por su didactica, contenido cientifico y su correlaciòn tematico--imagen, supremo les felicito.. gracias

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (21/11/2009 5:52:57)

HOLA
simplemente EXCELENTE......es su trabajo, de un valor incalculable, por su contenido y relaciòn tematico---imagen, le felicito gracias

- Jorge Andrés Garcia Vera - COLOMBIA  (21/11/2009 19:43:52)

muy buena presentacìón, un trabajo muy completo e ilustrativo, muchas gracias

- ANA ISABEL GOITIA VIAÑA - ESPAÑA  (21/11/2009 19:53:22)

Un gran trabajo,claro y con una fotos excelentes.Muchas gracias

- Alberto Pizarro Gallardo - MEJICO  (22/11/2009 1:43:56)

En trabajo muy bueno y con buenas fotos. Pero me gustaría conocer cual es tu sensibilidad especificidad y valor predictivo positivo y negativo y el grado de exactitud de este método citológico. Quien toma la muestra porque hay cirujanos o medicos internistas que toman muestra equivocadas y provocan errores diagnósticos.
Dr. Alberto Pizarro G.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (22/11/2009 11:29:22)

Magistral exposicion de un tema tan amplio con una muy adecuada iconografia.Felicitacion a los autores.

- Gladys Rafaela Cirion Martinez - CUBA  (23/11/2009 6:12:01)

Me encanto tu exposición gracias

- Carmen Martinez de Carvajal Rodríguez - ESPAÑA  (24/11/2009 10:27:03)

Excelente revisión. Respecto a los linfoproliferativos, sería ideal disponer de material para realizar citometría de flujo, que permitiría conseguir un inmunofenotipomenos limitado que por técnicas convencionales.

- CONCEPCION gomez perez - ESPAÑA  (24/11/2009 19:23:12)

La técica para la obtención de la muestra citologica, resulta de gran utilidad.

El trabajo me ha ayudado a ampliar mis conocimientos. Gracias

- CONCEPCION gomez perez - ESPAÑA  (24/11/2009 19:23:25)

La técica para la obtención de la muestra citologica, resulta de gran utilidad.

El trabajo me ha ayudado a ampliar mis conocimientos. Gracias

- Mauricio Solares Pozuelo - GUATEMALA  (24/11/2009 20:47:44)

Me han ayudado a actualizar mis conocimientos en relaciòn a la importancia de las citologias. Gracias por compartir esta ponencia.

- Mónica Salmerón Mochón - ESPAÑA  (25/11/2009 14:06:46)

Muy interesante. Enhorabuena.

- Mireyi Meriño Martínez - CUBA  (25/11/2009 15:34:53)

Me ha paricido un trabajo muy interesante y sobre todo didáctico. Útil no solo para los anatomopatólogos si no también para los histólogos. De forma resumida se ha mostrado lo escencial de diferentes patología. Pienso que es un tabajo que se puede ampliar aun más con la utilización de otras técnias de coloración. Felicidades, Saludos Dra Mireyi.

- Noemí García Miralles - ESPAÑA  (25/11/2009 18:56:52)

Muchas gracias por esta exposición tan completa, concisa y didáctica. Enhorabuena.

- María Victoria López Soto - CUBA (Autor) (25/11/2009 23:31:21)

Gracias a todos los que han enviado tan halagadores elogios.
Maria Victoria López Soto

- NEKANE DE LA FUENTE GOMEZ - ESPAÑA  (26/11/2009 10:33:30)

La CAF guiada mediante ecografia sin duda es una tecnica muy empleada en los hospitales. Es muy importante en este ambito el papel del tecnico ya que somos los que procesamos la muestra.
Un trabajo muy completo y de mucha ayuda para los tecnicos. Enhorabuena

- Paula Gambó Grasa - ESPAÑA  (26/11/2009 13:53:12)

Estupenda revisión y fotografías. Espero que sea uno de los que no retiren para volver a disfrutarlo. Es uno de los mejores de los que he visto. Enhorabuena.

- CAROLINA RODRIGUEZ ARMESTO - ESPAÑA  (26/11/2009 15:48:30)

excelente revision, muy completa. felicidades

- MARTA VILLARROYA MARTÍNEZ - ESPAÑA  (26/11/2009 17:20:09)

Un trabajo muy bueno, útil, completo y gráfico. Enhorabuena.

- TERESA PEREDA SALGUERO - ESPAÑA  (26/11/2009 18:08:03)

Un trabajo muy completo y bien documentado. Nos será de mucha utilidad. Gracias. Un saludo.

- EVA RODRIGUEZ VIDAL - ESPAÑA  (26/11/2009 20:38:43)

Sin duda un magnífico trabajo: útil, completo y bien estructurado. Felicidades!

- Mª Dolores Mencia de Prado - ESPAÑA  (26/11/2009 20:45:35)

Me ha parecido un excelente trabajo, la cooperacion entre el radiologo y el citopatologo es fundamental para la realizacion de una buena puncion.muy interesante la exposicion de los distintos tumores y patologicas ilustradas con buenas fotos.enorabuena

- Damara de Leonor Ugalde Galvez - CUBA  (27/11/2009 16:21:24)

Excelente trabajo, muy interesante. Felicidades.

- Clara Melendi Delgado - CUBA  (27/11/2009 18:21:01)

Magnífico trabajo, muy útil para todos y especialmente para la docencia. Las imagenes estan muy demostrativas y bonitas. Felicitaciones

- Eva Ibañez Ibañez - ESPAÑA  (27/11/2009 18:32:30)

Felicitarlas por el amplio trabajo

- Mª Teresa Mosquera Martínez - ESPAÑA  (28/11/2009 16:52:34)

Muy didáctico con excelentes imágenes. Gracias

- Eliovigildo Meriño Martínez - CUBA  (28/11/2009 21:08:09)

Es un trabajo bastante didáctico. Me resultó interesante. Tiene muy buenas fotos. La felicito por su dedicación.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (29/11/2009 1:45:47)

La revisión es extensa e interesante. Hemos visto varios casos de citología de aspirados abdominales y estoy de acuerdo que se debe usar la tinción que se conoce, en nuestro caso usamos más H-E y Papanicolaou. Debemos de hacer hincapie de tener bloque celular cuando sea posible.

- Rosa León Rosas - ESPAÑA  (29/11/2009 8:25:04)

El trabajo me ha parecido muy completo y didáctico. Las fotografías son muy claras, creo que son pocos los textos tan explicativos. Gracias

- María Dolores López-Presa - PORTUGAL  (29/11/2009 14:20:44)

Es un trabajo muy completo y muy bién documentado. Enhorabuena

- Carmen Martinez Prieto - ESPAÑA  (29/11/2009 20:44:10)

Excelente trabajo,muy didactico gracias por compartilo

- Cristina Redondo - ESPAÑA  (30/11/2009 0:03:15)

Exhaustivo y útil, como pocos libros. Guardaremos el pdf para consultarlo en nuestro trabajo diario.
Muchas gracias

- MARIA MERCEDES SANCHEZ BLAS - ESPAÑA  (30/11/2009 0:16:59)

Enhorabuena por la exposición, muy clara y util para el trabajo diario

- Beatriz Pérez Fernández - ESPAÑA  (30/11/2009 12:36:59)

Me ha servido para aclararme algunas dudas, gracias

- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA  (30/11/2009 13:57:03)

Enhorabuena! Un trabajo muy bueno.

- Miguel Angel Herrera Perez - CUBA  (30/11/2009 15:20:09)

Excelente trabajo, felicidades un saludo

- Marcia Patiño Patiño - ECUADOR  (30/11/2009 16:04:07)

Gracias por su trabajo, me ha sido de mucha utilidad.

- Carmen María Rosales Urquiza - CUBA  (30/11/2009 17:02:11)

Carmen Rosales Urquiza.CUBA (30/11/2009)

Un trabajo novedoso y actual, las imagenes buenas, felicidades por su dedicación en el estudio del tema.

- Áurea Gómez Durán - ESPAÑA  (30/11/2009 20:00:30)

Vicky enhorabuena por el trabajo!!
Saludos desde España!!
Auri

- Mariana Lis Hinojosa Jury - ESPAÑA  (30/11/2009 21:32:10)

Me uno a las interminable lista de felicitaciones, y también lo considero, como algunos, uno de los mejores trabajos de este congreso, muy completo y práctico. Gracias por compartirlo!

- Ramon Bosch Príncep - ESPAÑA  (30/11/2009 21:35:23)

Excelente trabajo.

- Maria del Carmen Vazquez Castro - MEJICO  (03/12/2009 21:14:13)

extenso trabajo! Felicitaciones!

 

 

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