10º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1971. Patología Quirúrgica

Direccion de contacto
Servicio de Anatomía Patológica. HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO. Barrio labeaga s/n 48960 Galdakao Tfno:944007014 email: eduardo.demiguelherran@osakidetza.net

Presencia de cristales de Resincalcio (Poliestirenosulfonato Cálcico) en pieza de sigmoidectomía por diverticulosis complicada en paciente urémico

EDUARDO DE MIGUEL HERRAN^[1], IGONE IMAZ MURGA^[2], BEATRIZ EIZAGUIRRE ZARZA^[2], ALBERTO SAIZ LOPEZ^[2], INMACULADA BARREDO SANTAMARIA^[2], NAGORE ARBIDE DEL RIO^[1], RAMON SARACHO ROTAECHE^[2], IÑAKI ZABALZA ESTEVEZ^[2]
(1) HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO. SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. ESPAÑA
(2) HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA ESPAÑA

buy duloxetine 60 mg

where can i buy duloxetine

tadalafil generico teva

cialis generico 10 mg prezzo link

Presentamos el caso clínico de un paciente con trasplante renal en hemodiálisis por fracaso del injerto, intervenido de urgencia por cuadro de dolor abdominal y sospecha de diverticulitis de colon sigmoides. Recibimos una pieza de sigmoidectomía con hallazgos macroscópicos de enfermedad diverticular y diverticulitis perforada.. El estudio microscópico puso de manifiesto una diverticulitis aguda y crónica perforada con peritonitis y presencia de estructuras cristaloideas romboidales o triangulares, no polarizables, basófilas ,adheridas a la superficie del epitelio ulcerado por el exudado, así como, en el meso, en relación a las áreas de perforación. Morfológicamente, las estructuras cristaloideas son compatibles con cristales de resincalcio. El resincalcio es una resina de intercambio catiónico que se administra a pacientes en insuficiencia renal para el tratamiento de la hiperpotasemia.
Está descrita su relaciòn con úlceras e incluso necrosis intestinal, con casos documentados de muerte por perforación intestinal y peritonitis, como en el caso que presentamos. Resulta por ello de suma importancia reconocer precozmente esta causa de perforación intestinal de cara a un posible retirada del medicamento y sustitución por otro tratamiento alternativo.

El resincalcio es un tratamiento ampliamente utilizado para combatir la hiperpotasemia bien asociada a hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal, como por otras causas. Suele admistrarse generalmente junto con sorbitol, que es un laxante osmótico, tanto por vía oral como en enemas La primera referencia a casos de necrosis intestinal asociada a la administración de resinas de intercambio junto con sorbitol, fue en el año 1987 cuando Lillemoe y cols. publicaron la primera serie de cinco pacientes urémicos que sufrieron necrosis intestinal. Hoy en día se desconoce el mecanismo exacto por el cual se produce la necrosis , aunque no se cuestiona su asociación.

Presentamos el caso clínico de un varón de 48años en hemodiálisis por fracaso del injerto renal efectuado 11 años antes que ingresa por cuadro súbito de dolor abdominal con sospecha clínica de diverticulosis complicada. Recibimos segmento de resección de intestino grueso abierto, con unas dimensiones de 15x 5cm. Macroscópicamente se objetivaban numerosas formaciones diverticulares, algunas de ellas con retracción e induración del tejido adiposo mesentérico con aparentes cambios inflamatorios. Microscópicamente se constató la existencia de un proceso de diverticulosis con diverticulitis aguda y perforación con reacción histiocitaria y gigantocelular tipo cuerpo extraño en torno a estructuras cristaloideas. Se hizo estudio de los cristales mediante luz polarizada y tinciones histoquímicas de PAS (incluído tratamiento preoxidativo) y técnicas de Ziehl.

El estudio microscópico confirmó un proceso de diverticulitis con una celularidad inflamatoria de tipo crónico y agudo entremezclada con numerosas células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño en torno a numerosos cristales de morfología romboidal o triangular, con cierta agrupación en mosaico, basófilas con tinción convencional y de color rojo-fucsia con ténicas de PAS y Ziehl-Neelsen .El estudio de polarización fue negativo.

FOTO 1 - Numerosas formaciones diverticulares.

FOTO 2 - Intenso componente inflamatorio de tipo mixto con reacción histiocitaria y gigantocelular tipo cuerpo extraño, en mesenterio en relación a las áreas de perforación

FOTO 3 - A mayor aumento

FOTO 4 - Técnica histoquímica de PAS: Intensa positividad rojo-fucsia en las estructuras cristaloideas

FOTO 5 - Técnica de PAS sin preoxidación: Positividad intensa de coloración rojo-fucsia, en cristales triangulares o romboidales con cierta disposición en mosaico

FOTO 6 - Técnica de Ziehl: Intensa positividad de coloración rojiza en las estructuras cristaloideas

El poliestirenosulfonato calcio es una resina de intercambio catiónico cuyo mecanismo de acción se desarrolla fundamentalmente en el colon produciendo un intercambio de iones por el que cada catión de calcio es intercambiado por dos iones de potasio. Su administración junto con sorbitol puede provocar alteraciones a lo largo del tubo digestivo ( incluido el tracto superior, aunque con menor riesgo de complicaciones graves), consistentes en úlceras mucosas o incluso necrosis transmurales, o bien resultar un hallazgo incidental sin repercusión clínica.. La necrosis del colon puede desarrollarse en un periodo variable tras la administración del fármaco desde las primeras 24h. hasta dos semanas después de la última dosis. El mecanismo por el que se producen dichos efectos adversos es desconocido pudiendo deberse tanto a un efecto directo de los propios cristales o al efecto osmótico añadido al sorbitol con el que con frecuencia de administran, a lo que puede también contribuir el propio estado urémico de los pacientes.

Debemos pensar en dicha posibilidad cuando nos encontremos ante la presencia de cristales romboidales o triangulares, basófilos, no refringentes. El diagnóstico diferencial resulta fácil en el caso de cristales de hierro, que normalmente se encuentran en tramos superiores del tracto digestivo y muestran un color negruzco. Más complicada es su distinción de los de colestiramina ( un ácido biliar), a veces utilizado en el tratamiento de la colitis por Clostridium Difficile. Estos últimos, los cuales son también basófilos y angulados, se distinguen de los de resincalcio por su mayor opacidad y falta de patrón de mosaico. Aunque ambos tipos de cristales tiñen de rojo con tinciones de PAS, los primeros ( resincalcio), se tiñen también de rojo con tinción de Ziehl mientras que los últimos ( colestiramina), lo hacen de color rosa. Resaltar que según algunos autores la positividad para la tinción de PAS sin preoxidación es virtualmente patognomónica para cristales de resina en tejidos procesados de rutina.

En nuestro servicio hemos constatado la existencia de cristales de resincalcio en tres casos, uno en biopsia endoscópica de rutina, otro en estudio autópsico y por último el caso que presentamos, con resultado ulterior de fallecimiento secundario a sepsis por peritonitis fecaloidea y fracaso multiorgánico, por lo que resulta importante saber reconocer dicha eventualidad y buscar en los datos clínicos la posibilidad de tratarse de un enfermo en insuficiencia renal con tratamiento farmacológico de resinas de intercambio para situaciones de hiperpotasemia.

1 - Jeremy R. Parfitt MD, David K. Driman MBChB, FRCPC Pathologycal effects of drugs on the gastrointestinal tract: a review Human pathology (2007) 38, 527-536.

2 - Denis Chatelain MD, Marie Brevet MD, David Manaouil MD Rectal estenosis caused by foreing body reaction to sodium polystyrene sulfonate crystals (kayexalate) Science Direct- Annals of Diagnostic Pathologyc Vol 11, issue 3 June 2007, pages 217-219.

3 - Chlumská A, Boudovár L, Pavlovský M, Sulc M Intestinal necrosis following calcium resonium- sorbitol administration in a premature uraemic infant Cesk Pathol, 2002 Oct; 38(4): 169-72.

4 - Abraham SC, Bhagavan BS, Lee LA, Rashid A, Wu TT Upper gastrointestinal tract injury in patients receiving kayexalate( sodium polystyrene sulfonate) in sorbitol: clinical, endoscopic, and histopahologic findings Am Journal Surg Pathol. 2001 May; 25(5): 637-44

- María Margarita Company - ESPAÑA (05/11/2009 11:02:32)