Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1970.


Direccion de contacto
Dr. David Hardisson; Dpto. de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Paseo de la Castellana, 261; 28046-Madrid (España); Teléfono +34 91 207 10 85; Fax +34 91 727 70 49; email: dhardisson.hulp@salud.madrid.org, david.hardisson@uam.es

Patología y factores pronósticos del cáncer de endometrio

David Hardisson[1]
(1) Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

Resumen

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El carcinoma de endometrio es el tumor ginecológico más frecuente en el mundo desarrollado y ocupa el cuarto lugar por orden de frecuencia entre los tumores malignos de la mujer. La mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio son postmenopáusicas, con pico de incidencia en torno a los 60 años. La forma más frecuente de carcinoma de endometrio es el adenocarcinoma endometrioide y está relacionado etiopatogénicamente con la estimulación estrogénica prolongada de la mucosa endometrial. Otras variedades menos frecuente de adenocarcinoma endometrioide incluyen a los tumores con diferenciación escamosa, el adenocarcinoma villoglandular, el carcinoma secretor y el carcinoma de células ciliadas, entre otros. Los carcinomas no endometrioides (carcinomas serosos y de células claras) no están relacionados con la exposición a los estrógenos y suelen afectar a mujeres en la séptima u octava década de la vida y muestran un curso biológico agresivo. Los factores pronósticos del carcinoma de endometrio pueden dividirse en dos grandes grupos: factores uterinos y factores extrauterinos. Los factores uterinos incluyen principalmente: 1) tipo histológico, 2) grado histológico, 3) profundidad de la infiltración en el miometrio, 4) invasión vascular y. 5) afectación del cérvix uterino. Los factores extrauterinos se resumen en: 1) citología peritoneal positiva, 2) afectación anexial, 3) metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos y, 4) metástasis en peritoneo o visceras vecinas.


 

Introducción    

            El carcinoma de endometrio es el tumor ginecológico maligno más frecuente en el mundo desarrollado, con una incidencia del 7% de todos los cánceres de la mujer, exceptuando al cáncer de la piel. En Estados Unidos se estima que en el año 2009 se diagnosticarán 42.160 nuevos casos de carcinoma de endometrio, con 7.780 fallecimientos debidos a este tumor (1). En España, la incidencia del carcinoma de endometrio es de 11,13 por 100.000 personas y año, con una mortalidad de 2,34 por 100.000 habitantes y año (2). La mayoría de los carcinomas de endometrio se presentan en mujeres postmenopáusicas, con un pico de incidencia entre los 55 y los 65 años, y más del 80% se manifiestan clínicamente en forma de metrorragia, lo que suele posibilitar un diagnóstico y un tratamiento precoz de la enfermedad.

 

            Desde el punto de vista clinicopatológico y demográfico, se reconocen dos grandes tipos de carcinoma de endometrio. El primero, conocido habitualmente como tipo 1, supone alrededor del 90% de los carcinomas de endometrio y, desde el punto de vista morfológico, corresponde al adenocarcinoma endometrioide y sus variantes. El segundo tipo (tipo 2), mucho menos frecuente, suele presentarse en mujeres alrededor de la 7ª-8ª década de la vida e incluye carcinomas de alto grado, generalmente del tipo seroso y de célula clara. Las principales características clínico-patológicas de estos tipos de carcinoma de endometrio se recogen en la Tabla 1. Con todo, esta clasificación es, a priori, una simplificación de la realidad biológica, ya que algunos tumores no pueden incluirse claramente en estas dos categorías y, además, en algunos casos es probable que durante la progresión tumoral algunas neoplasias del tipo 1 adquieran características propias de las del tipo 2 (3, 4).

 

Factor

Tipo 1

Tipo 2

Edad

50-60 años

60-70 años

Obesidad

Frecuente

Infrecuente

Estimulación estrogénica

Frecuente

Infrecuente

Endometrio

Anovulatorio

Atrófico

Lesión precuersora

Hiperplasia atípica

Carcinoma intraepitelial

Fenotipo

Endometrioide

Seroso, célula clara

Grado

Bajo

Alto

Alteraciones moleculares

PTEN, β-catenina, IMS, KRAS, PIK3CA

TP53, STK15, p16, cadherina E, HER2, LOH

Diseminación

Linfática

Peritoneal (seroso)

Carcinoma de ovario síncrono

Frecuente

Infrecuente

Pronóstico

Bueno

Malo

IMS: inestabilidad de microsatélites; LOH: pérdida de heterocigosidad

 

Tabla 1. Características clínico-patológicas de los dos tipos principales de carcinoma de endometrio.

 

            El papel de patólogo en el manejo del cáncer de endometrio se puede resumir en cuatro grandes fases (5): 1) detección del tumor en citología, 2) interpretación de la biopsia endometrial (legrado, aspiración, histeroscopia), tras una metrorragia, 3) estudio intraoperatorio del útero a efectos de estadificación y planificación de la cirugía (linfadenectomía) y, 4) evaluación postoperatoria de la pieza de histerectomía a fin de determinar los factores pronósticos.

 

            En esta ponencia se revisarán los aspectos más relevantes de las diferentes variedades histológicas de carcinomas de endometrio y se discutirán los factores pronósticos más importantes de esta variedad de neoplasia ginecológica.

 

Tipos histológicos de carcinoma de endometrio    

            El carcinoma de endometrio puede subdividirse en los siguientes grandes grupos histológicos: 1) endometrioide, 2) seroso, 3) célula clara, 4) indiferenciado, 5) mixto y, 6) variedades raras (carcinoma epidermoide, carcinoma neuroendocrino, etc). La Tabla 2 incluye la clasificación del carcinoma de endometrio según la OMS (6).

 

Adenocarcinoma endometrioide

          Variedad con diferenciación escamosa

          Variedad villoglandular

          Variedad secretora

          Variedad de células ciliadas

Adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma seroso

Adenocarcinoma de células claras

Adenocarcinoma de tipo mixto

Carcinoma epidermoide

Carcinoma de células transicionales

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma indiferenciado

Otros tipos

 

Tabla 2. Tipos histológicos de carcinoma de endometrio (OMS).

 

1. Adenocarcinoma endometroide

 

            Esta variedad histológica representa aproximadamente el 90% de los carcinomas de endometrio (7). La mayoría de los adenocarcinomas endometrioides se caracterizan histológicamente por presentar glándulas bien definidas revestidas por células epiteliales atípicas de morfología columnar o cilíndrica, similares a las que se pueden observar en el endometrio normal. El adenocarcinoma endometrioide constituye en realidad un espectro de diferenciación histológica que abarca desde el adenocarcinoma bien diferenciado, que puede ser muy difícil de distinguir de la hiperplasia compleja con atipia, hasta el carcinoma pobremente diferenciado, que puede resultar difícil de separar del carcinoma indiferenciado. En este sentido y teniendo en cuenta el pronóstico, es importante definir el grado de diferenciación del adenocarcinoma endometrioide de endometrio. El grado de diferenciación se establece en función de dos criterios fundamentales: 1) arquitectura de la lesión y, 2) atipia nuclear (Tabla 3). Más adelante en esta revisión se comentarán los aspectos más destacados relativos al grado del carcinoma de endometrio. En el momento de categorizar el grado de diferenciación del tumor es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: 1) únicamente se considerarán aquellas zonas del tumor de tipo glandular; por tanto, los nidos sólidos de células con diferenciación escamosa no se tendrán en cuenta, 2) la atipia nuclear marcada aumentará el grado de diferenciación en una categoría (de grado 1 a 2 o de grado 2 a 3 y, 3) la presencia de núcleos bizarros con marcada atipia citológica, incluso en un tumor de crecimiento predominantemente glandular, debe hacer pensar en la posibilidad de un carcinoma seroso antes que en un adenocarcinoma endometrioide.

 

Grado 1

Menos del 5% de patrón de crecimiento sólido (excluyendo diferenciación escamosa)

Grado 2

Patrón de crecimiento sólido entre el 5-50% del tumor

Grado 3

Patrón de crecimiento sólido en más del 50% del tumor

Nota: el grado tumoral se incrementa en una categoría si se observa una marcada atipia nuclear

 

Tabla 3. Sistema de gradación de la FIGO para el adenocarcinoma de endometrio endometrioide y sus variantes.

 

            En su forma típica, el adenocarcinoma endometrioide está compuesto por glándulas tubulares que en la mayoría de los casos son de mediano tamaño, aunque pueden oscilar desde un diámetro pequeño hasta grandes glándulas dilatadas quísticamente. Las glándulas suelen presentar un contorno redondeado u oval, aunque en ocasiones pueden tener morfología angulada o ramificada. Normalmente se disponen formando masas tumorales cribiformes y anastomosadas entre sí (Figura 1). El estroma endometrial entre las glándulas neoplásicas suele estar sustituido por un estroma desmoplásico, aunque este estroma desmoplásico es poco habitual en los adenocarcinomas exclusivamente intramucosos.

 

            Las glándulas neoplásicas están revestidas por células columnares estratificadas o pseudoestratificadas con núcleos redondeados y ocasionales nucleolos prominentes. El pleomorfismo nuclear es variable aunque normalmente oscila de leve a moderado. El citoplasma es pálido o ligeramente eosinófilo y no muestra características llamativas (Figura 2). No suele observarse mucina y cuando está presente se concentra en el polo apical de las células tumorales. Sin embargo, pueden reconocerse focos menores de diferenciación mucinosa en aproximadamente el 40% de los tumores estudiados con hematoxilina & eosina y hasta en un 50% de los casos si se recurre al uso de tinciones para demostración de mucinas. Si la mucina está presente en la luz de las glándulas en cantidades abundantes se ha propuesto designar a estos tumores como adenocarcinomas endometrioides ricos en mucina (Figura 3).

 

            Los tumores pueden mostrar zonas de necrosis focal o confluente de las glándulas o restos necróticos en las luces glandulares, especialmente en los adenocarcinomas pobremente diferenciados, y la presencia de neutrófilos puede ser llamativa. En aproximadamente el 15% de los adenocarcinomas endometrioides (normalmente bien diferenciados) se identifican histiocitos espumosos en el estroma (Figura 4). Aunque no se trata de un hallazgo específico, la presencia de estos histiocitos en una biopsia de endometrio, especialmente si no se acompañan de otras células inflamatorias, debe hacer pensar siempre en la posibilidad de un adenocarcinoma endometroide. En el 18-45% de los casos de adenocarcinoma endometrioide se encuentran zonas de hiperplasia acompañante. La distinción entre un adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado y una hiperplasia compleja con atipia puede establecerse por la ausencia de estroma entre las glándulas en el caso del adenocarcinoma, estroma desmoplásico alrededor de las glándulas neoplásicas y/o necrosis tumoral.

 

1.1. Variantes de adenocarcinoma endometrioide

 

            Se han descrito diversas variantes de adenocarcinoma endometrioide, de las que a continuación se comentarán los aspectos más relevantes.

 

1.1.1. Diferenciación escamosa

 

            La diferenciación escamosa es frecuente y se observa en aproximadamente en el 25% de los adenocarcinomas endometrioides (8). Se presenta como un espectro morfológico con grados variables de atipia que suelen ir paralelos a la atipia del componente glandular. Este espectro incluye: 1) nidos de metaplasia escamosa (mórulas) o agregados uniformes de células escamosas no queratinizantes, que suelen reconocerse en los adenocarcinomas endometrioides bien diferenciados (Figura 5), 2) diferenciación escamosa en forma de nidos más irregulares, con signos llamativos de queratinización y con mayor grado de atipia nuclear, normalmente asociada a tumores de moderada y pobremente diferenciados (Figura 6), 3) atipia nuclear llamativa con queratinización focal, que puede ser indistinguible de un carcinoma epidermoide, y que habitualmente acompaña a adenocarcinomas endometrioides de alto grado, 4) queratinización de células individuales, y 5) nidos sólidos en los que las células adoptan morfología fusiforme y muestran grados variables de diferenciación escamosa.

 

            El significado clínico de la diferenciación escamosa en el adenocarcinoma endometrioide ha sido objeto de debate en el pasado, con desacuerdos sobre si la diferenciación escamosa per se tiene influencia en el pronóstico. Tradicionalmente, a los adenocarcinomas endometrioides con diferenciación escamosa se le asignaban categorías diagnósticas únicas, como adenoacantoma o carcinoma adenoescamoso, asumiendo un mejor o peor pronóstico, respectivamente. Aunque en líneas generales esta apreciación es correcta, actualmente los expertos consideran que el grado de diferenciación glandular tiene prioridad en estos tumores, de tal manera que la nomenclatura ha cambiado y ha sido sustituida por el término “adenocarcinoma (de tal tipo y tal grado) con diferenciación escamosa”. Debido a que el rango de diferenciación escamosa es variable en los adenocarcinomas endometrioides y a que la transición entre el componente escamoso y glandular puede ser sutil, el patólogo puede no siempre ser capaz de determinar si el tumor en cuestión corresponde a un adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado o a un carcinoma de alto grado con diferenciación mixta. Sin embargo, en los tumores de alto grado esta distinción no es relevante, ya que al tumor se le clasificará en todo caso en una categoría de alto grado. En algunos tumores, el componente no glandular puede parecer transicional o escamoso-transicional, reflejando de este modo la plasticidad de estos tumores en términos de vías de diferenciación.

 

            Los principales errores diagnósticos asociados a la diferenciación escamosa incluyen tanto el la infragradación como la sobregradación del tumor. La presencia de agregados uniformes de células escamosas en ausencia de signos de queratinización puede llevar a que el tumor sea erróneamente clasificado como de grado 2 o 3. En ocasiones, cambios eosinofílicos degenerativos en las áreas glandulares pueden ser interpretados como diferenciación escamosa, aunque este error no tiene trascendencia clínica.

 

1.1.2. Diferenciación mucinosa

 

            Como se ha comentado previamente, la diferenciación mucinosa es frecuente como un componente menor en los adenocarcinomas endometrioides y se define como la presencia de abundante mucina intracelular (9). Una minoría de los adenocarcinomas de endometrio muestran diferenciación mucinosa de forma mayoritaria y, en estos casos, la mucina puede ser visible macroscópicamente. La diferenciación mucinosa ocurre en la mayoría de los casos en adenocarcinomas endometrioides bien diferenciados, con lo que el diagnóstico que debe realizarse es el de “adenocarcinoma endometrioide (especificar grado) con diferenciación mucinosa”. Sólo en los raros casos de diferenciación mucinosa pura se permite el diagnóstico de “carcinoma mucinoso”, aunque esta distinción no tiene trascendencia clínica.

 

            Histológicamente, los tumores con diferenciación mucinosa pueden mostrar arquitectura papilar o cribiforme, con células uniformes de morfología cuboidea o más aplanadas, con núcleos redondeados, con núcleos discretamente aumentados de tamaño y diferenciación mucosa intracitoplasmática. Los tumores con arquitectura microacinar pueden parecerse mucho al cambio microglandular del cérvix uterino. Aquellos otros con arquitectura micropapilar deben distinguirse de las metaplasias benignas de la superficie endometrial. Hay variedades muy poco frecuentes que incluyen diferenciación de tipo gástrico o enteroide.

 

1.1.3. Diferenciación ciliada (tubárica)

 

            La diferenciación tubárica es frecuente tanto en el endometrio normal como en el tumoral. Cuando este cambio se observa de forma predominante en un carcinoma de endometrio se ha propuesto designar a estos tumores como carcinomas ciliados (10) (Figura 7). En la mayoría de los casos se trata de adenocarcinomas bien diferenciados y el pronóstico (a igualdad de grado y estadio) es el mismo que el del adenocarcinoma endometrioide. Hendrikson y Kempson (11) han descrito un tipo poco frecuente de carcinoma ciliado con un aspecto distintivo, caracterizado por la presencia de agregados sólidos de células entre los que se pueden identificar pequeñas luces glandulares, lo que confiere un aspecto cribiforme al tumor. El comportamiento biológico de este tumor es similar al del adenocarcinoma endometrioide convencional.

 

1.1.4. Carcinoma secretor

 

            Con el término de carcinoma secretor se designa a un grupo de carcinomas de endometrio bien o moderadamente diferenciados en los que llama la atención la presencia de vacuolas cargadas de glucógeno (subnucleares, supranucleares o ambas) (Figura 8). Estos tumores son raros. Es más frecuente encontrar esta diferenciación de forma focal en un adenocarcinoma endometrioide. En las dos únicas series de carcinomas secretores publicadas en la literatura, dos tercios de las pacientes eran postmenopáusicas, con una media de edad de 57 años y un rango de los 35 a los 79 años (12). En algunos casos, las vacuolas parecen representar una respuesta transitoria a una estimuló de progesterona endógena o exógena. Sin embargo, en la mayoría de los carcinomas secretores no existe ningún antecedente previo de exceso de progesterona.

 

            El carcinoma secretor debe distinguirse histológicamente de otras variedades de carcinoma de endometrio con presencia de células claras (Tabla 4), dentro de las que la más frecuente es el carcinoma de células claras, asociado a un pronóstico agresivo.

 

Carcinomas

Carcinoma de endometrio, variedad secretora

Células cargadas de glucógeno en un adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa

Células claras sin especificidad en un carcinoma endometrioide

Carcinoma de endometrio rico en lípidos

Células claras en el contexto de un carcinoma de células claras

Lesiones no tumorales

Reacción de Arias-Stella

Cambio de células claras del embarazo

 

Tabla 4. Tipos de carcinoma de endometrio y de lesiones no neoplásicas del endometrio con presencia de células claras [Fuente: Clement PB, Young RH (7)].

 

1.1.5. Carcinoma villoglandular

 

            El adenocarcinoma endometrioide de tipo villoglandular muestra una arquitectura en forma de papilas alargadas, finas y ramificadas dispuestas alrededor de delgados ejes fibrovasculares y normalmente entremezcladas con una proporción variable de glándulas endometrioides (Figura 9). Las células tumorales son similares a las que aparecen en la variedad convencional de adenocarcinoma endometrioide. La gran mayoría de los carcinomas villoglandulares son tumores de grado 1 o 2. En ocasiones, se puede encontrar diferenciación escamosa en esta variedad de carcinoma endometrial. Entre el 13% y el 31% de los adenocarcinomas endometrioides se pueden identificar zonas de crecimiento villoglandular (7). Sin embargo, este patrón aparece de forma predominante en menos del 5% de los carcinomas endometriales.

 

            Es importante distinguir al adenocarcinoma villoglandular de otras lesiones endometriales que muestran crecimiento papilar, especialmente del carcinoma seroso. En el carcinoma villoglandular no suelen reconocerse las estructuras papilares complejas, frecuentemente sin eje estromal, proyecciones epiteliales, y marcada atipia nuclear, características del carcinoma seroso.

 

            El pronóstico de esta variedad de adenocarcinoma endometrioide varía según los estudios recogidos en la literatura. Así, Ambros y cols (13) encontraron que el patrón villoglandular se asociaba a un peor pronóstico aunque en una serie posterior más amplia de 61 carcinomas de endometrio no se observaron diferencias pronósticas entre el adenocarcinoma villoglandular y el adenocarcinoma endometrioide convencional a igualdad de grado de diferenciación y estadio (14).

 

1.1.6. Carcinoma endometrioide con patrón microglandular

 

            En 1992 se describieron cinco carcinomas endometriales con un patrón morfológico similar a la hiperplasia microglandular (15). Los tumores se presentaron en pacientes postmenopáusicas entre 57 y 69 años de edad, con antecedentes de tratamiento con estrógenos (Premarin®) y/o progestágenos (Provera®). En todos los casos la presentación clínica fue similar a la del adenocarcinoma endometrioide convencional de bajo grado. Histológicamente, los tumores mostraban un acentuado patrón microglandular con secreción eosinofilíca en las luces glandulares y presencia de neutrófilos en el estroma (Figura 10).

 

            El diagnóstico diferencial entre el carcinoma microglandular y la hiperplasia microglandular se realiza fundamentalmente basándose en el grado de atipia nuclear y la actividad mitótica, superiores en el carcinoma microglandular. La edad de la paciente también resulta de utilidad ya que la hiperplasia microglandular es poco frecuente en las mujeres postmenopáusicas que no están recibiendo tratamiento hormonal.

 

1.1.7. Carcinoma endometrioide de patrón sertoliforme.

 

            Se trata de una variedad muy rara de carcinoma de endometrio que muestra de forma focal o difusa un patrón que recuerda al de los tumores de células de Sertoli ováricos (16). El componente sertoliforme está compuesto por pequeños túbulos, sólidos o huecos, y cordones cortos revestidos por células columnares con citoplasma claro (Figura 11). Estos tumores son de bajo grado. Las células en el componente sertoliforme son inmunorreactivas frente a citoqueratinas, antígeno epitelial de membrana y vimentina pero no frente a actina y desmina. El comportamiento biológico de estos tumores no es diferente del del adenocarcinoma endometrioide convencional. Estos tumores deben diferenciarse de los sarcomas del estroma endometrial con elementos tipo cordones sexuales y de los tumores uterinos similares a los tumores de cordones sexuales del ovario por la presencia en los primeros de elementos de adenocarcinoma endometrioide convencional y por la frecuente presencia de diferenciación escamosa y la ausencia de inmunorreactividad frente a actina y desmina.

 

1.1.8. Carcinomas endometrioides con cambios metaplásicos superficiales.

 

            En los carcinomas endometrioides de endometrio pueden identificarse una variedad de cambios metaplásicos superficiales. Jaques y cols (17) encontraron cambios de este tipo en prácticamente el 50% de los adenocarcinomas endometrioides que estudiaron. En el 30% de loa tumores con cambios metaplásicos superficiales se observan agregados sincitiales de células eosinófilas dispuestas en un patrón papilar. En el 12% de estos casos, la lesión es similar a la hiperplasia microglandular y en el resto suele existir una mezcla de patrones. El grado de atipia nuclear suele ser menor en las áreas de metaplasia que en el tumor subyacente. Los principales problemas diagnósticos se presentan, evidentemente, en las biopsias endometriales realizadas para estudio de una metrorragia postmenopáusica antes que en las piezas de histerectomía.

 

1.1.9. Carcinoma endometrioide con pequeñas papilas no vellosas

 

            Esta variedad de adenocarcinoma endometrioide fue descrita en el año 2000 por Murria y cols (18) y debe distinguirse fundamentalmente del carcinoma seroso, lo que tiene especial relevancia si tenemos en cuenta que el carcinoma seroso se asocia a un comportamiento biológico agresivo mientras que esta variedad de adenocarcinoma endometrioide tiene un buen pronóstico. En la serie inicial un 8% de los carcinomas endometrioides presentaban este patrón histológico. Las pacientes tenían una edad intermedia entre la del adenocarcinoma endometrioide convencional y la del carcinoma seroso. Histológicamente, estos tumores se caracterizan por presentar pequeñas papilas en el interior de glándulas similares a las observadas en las variantes convencionales de adenocarcinoma de endometrio (Figura 12). La mayoría de las papilas tienen morfología de yema o proyección epitelial constituida por células de amplio citoplasma eosinófilo sin atipia nuclear marcada, aunque algunas papilas pueden presentar mayor complejidad arquitectural. En la mitad de los casos se puede reconocer diferenciación escamosa. El diagnóstico diferencial con el carcinoma seroso se realiza básicamente por las características nucleares.

 

2. Carcinoma seroso de endometrio.

 

            Aunque la clasificación de un carcinoma de endometrio como pobremente diferenciado típicamente requiere la pérdida de la arquitectura glandular y, por tanto, la existencia de un patrón de crecimiento predominantemente sólido, hay dos patrones histológicos que se clasifican directamente como pobremente diferenciados, independientemente de su grado de diferenciación arquitectural: el carcinoma seroso y el carcinoma de células claras. La lesión precursora del carcinoma seroso es el carcinoma intraepitelial y las alteraciones genéticas implicadas en el desarrollo de este tipo de cáncer están relacionadas con las mutaciones de TP53 y con el fenómeno de inestabilidad cromosómica.

 

            El carcinoma seroso de endometrio ha sido reconocido como entidad propia desde hace casi 30 años (19) y su comportamiento biológico agresivo se confirmó en estudios publicados en el año 1982 (20, 21). Posteriormente, se ha ido ampliando su espectro morfológico, de forma que actualmente se reconocen tres patrones no excluyentes entre sí: 1) carcinoma mixto seroso-endometrioide, 2) carcinoma seroso desarrollado sobre un pólipo endometrial y, 3) carcinoma seroso limitado a la superficie de la mucosa o de las glándulas endometriales (denominado carcinoma intraepitelial). Un dato importante a tener en cuenta es que a pesar de la ausencia de infiltración y de la escasa cantidad de tejido tumoral presente en algunos casos, el carcinoma seroso tiene una gran propensión a diseminarse por la superficie peritoneal, probablemente por vía retrógrada a través de las trompas de Falopio.

 

            El carcinoma seroso de endometrio supone entre el 1,1% y el 10% de todos los carcinomas de endometrio, dependiendo de las series consultadas (22, 23).

 

2.1. Patrones arquitecturales del carcinoma seroso

 

            Todos los carcinomas serosos, independientemente de su patrón de crecimiento arquitectural, tienen en común el alto grado de atipia nuclear, con formación de macronúcleos y nucleolos prominentes (Figura 13). Hasta en un 30% de los carcinomas serosos de endometrio se pueden encontrar cuerpos de psamoma. La arquitectura neoplásica puede variar desde tumores un crecimiento predominantemente papilar hasta tumores que adoptan un crecimiento fundamentalmente glandular.

 

2.1.1. Patrón predominantemente papilar

 

            La arquitectura papilar en los carcinomas serosos tiene tres componentes. El primero de ellos está constituido por papilas anchas, largas, de contornos irregulares revestidas por células tumorales cuboideas con grados variables de estratificación y con una elevada proporción núcleo-citoplasmática y macronúcleos. El segundo patrón está asociado con el anterior y consiste en células exfoliadas de las papilas (crecimiento micropapilar). El tercer componente consiste en la presencia de micropapilas intraglandulares. Estos tres patrones suelen coexistir en el mismo tumor.

 

2.1.2. Patrón arquitectural con formación de glándulas en forma de hendidura

 

            En ocasiones, el carcinoma seroso adopta una arquitectura en la que predominan las glándulas irregulares con forma de hendidura. A medida que las papilas se van desdiferenciando, especialmente a medida que el tumor infiltra el miometrio, el epitelio neoplásico se va separando por espacios lineales estrechos, lo que produce pequeñas hendiduras entre los elementos epiteliales.

 

2.1.3. Patrón sólido-papilar

 

            Otras veces, los carcinomas serosos pueden presentar un crecimiento sólido-papilar, con células de amplio citoplasma y características nucleares marcadamente atípicas. Este patrón puede no ser identificado inicialmente como propio de un carcinoma seroso y debe diferenciarse de los adenocarcinomas endometrioides pobremente diferenciados.

 

2.1.4. Tumores con estroma fibroso organizado

 

            Este patrón se caracteriza por la presencia de glándulas angulosas y estrechas con una llamativa fibrosis organizada entre las glándulas, similar a lo descrito en los denominados “carcinofibromas” de ovario. El diagnóstico de carcinoma seroso se basa en los cambios micropapilares y en las características nucleares.

 

2.1.5. Patrón microquístico

 

            Al igual que ocurre con el patrón sólido, este patrón no es específico, aunque suele encontrarse frecuentemente en los carcinomas serosos de ovario. En el endometrio debe distinguirse del patrón microglandular del adenocarcinoma endometrioide.

 

2.1.6. Carcinoma intraepitelial (en la mucosa endometrial o sobre un pólipo endometrial)

 

            Este patrón puede ser difícil de reconocer, especialmente cuando la lesión es focal, tanto afectando a células de la superficie de la mucosa endometrial o de un pólipo (Figura 14). Las células neoplásicas suelen extenderse por debajo de las células del epitelio de superficie, aunque las células tienen capacidad de diseminarse ampliamente y pueden dar lugar a metástasis intraabdominales.

 

2.1.7. Tumores con características intermedias entre carcinoma seroso y endometrioide

 

            En estos casos, la utilización del inmunomarcaje con la proteína p53 puede resultar de utilidad. La inmunotinción con p53 en un gran número de células se debe a mutaciones del gen TP53 en los carcinomas serosos, que son raras en los carcinomas endometrioides. Los patrones de tinción con p53 incluyen los siguientes: a) marcaje nuclear difuso (>70%), b) ausencia de tinción o tinción únicamente citoplasmática y, 3) tinción focal de intensidad débil (<30%).

 

            La presencia de un carcinoma seroso, aunque sea focalmente, implica un peor pronóstico. Carcangiu y Chambers han analizado tres parámetros asociados con los carcinomas serosos: tumores parentemente limitados a pólipos endometriales, tumores asociados con carcinomas endometrioides y tumores coexistiendo con carcinomas de ovario de morfología similar (24). El pronóstico en los tres grupos fue malo y el componente endometrioide no tuvo influencia en la supervivencia. Los carcinomas serosos limitados a los pólipos se comportaron de forma igual de agresiva que los carcinomas con invasión del estroma, y los tumores asociados con carcinomas de ovario se comportaron como carcinomas de alto grado igualmente.

 

3. Carcinoma de células claras de endometrio.

 

            El carcinoma de células claras representa menos del 1% de los carcinomas endometriales y se caracteriza por la presencia de células tumorales de morfología poliédrica, con citoplasmas claros ricos en glucógeno y núcleos de alto grado (22, 25) (Figura 15). El tumor puede presentar diferentes patrones arquitecturales de crecimiento, que incluyen fundamentalmente tubular, papilar y sólido. La variedad tubular se distingue del adenocarcinoma endometrioide por la arquitectura glandular tubular, la ausencia de crecimiento pseudoestratificado, el revestimiento por células cuboideas y la presencia de una matriz acelular PAS positiva entre las glándulas neoplásicas. La variedad papilar se puede diferenciar del carcinoma seroso por dos características: 1) en el carcinoma de células claras las glándulas o papilas están revestidas por una única capa de células poliédricas con núcleos atípicos con nucléolo prominente, y 2) al contrario de lo que ocurre en el carcinoma seroso, la exfoliación celular no es una característica prominente del carcinoma de células claras. En los casos en que el tumor presenta un crecimiento sólido, se pueden reconocer fácilmente los límites celulares, aunque haya una marcada atipia nuclear como ocurre en el carcinoma seroso. La inmunorreactividad frente a la proteína p53 es irregular en los carcinomas de células claras, reflejando la heterogeneidad de este tipo tumoral desde el punto de vista de la patología molecular.

 

            El carcinoma de células claras debe distinguirse también de la variedad secretora del adenocarcinoma endometrioide y de cambios reactivos no neoplásicos como el fenómeno de Arias-Stella.

 

            Los carcinomas de células claras se asocian a un curso biológico más agresivo que el del adenocarcinoma endometrioide convencional. Sin embargo, no muestran la tendencia a diseminarse por las superficies peritoneales como ocurre en el caso del carcinoma seroso. La tasa de supervivencia a 5 y 10 años es del 42 y 39%, respectivamente (23).

 

4. Carcinoma de células transicionales de endometrio.

 

            Se trata de una variedad rara de carcinoma de endometrio de la que hasta la fecha se han publicado únicamente 21 casos en la literatura (26). En la mayoría de los casos, se trata de carcinomas mixtos, con un componente de células transicionales entremezclado con un adenocarcinoma endometrioide convencional. Las formas puras (>90% de diferenciación transicional) son muy raras. Desde el punto de vista morfológico, estos tumores están constituidos por células poligonales con abundante citoplasma eosinófilo y núcleos redondeados que se disponen alrededor de finos ejes conectivo-vasculares, adoptando una configuración papilar similar a la observada en los carcinomas transicionales de la vía urinaria (Figura 16). En ocasiones, el patrón de crecimiento puede ser predominantemente sólido. Las células neoplásicas muestran inmunorreactividad frente a citoqueratina 7 y negatividad frente a citoqueratina 20, lo que apoya el origen mülleriano de este tumor. Recientemente, hemos demostrado la expresión de la proteína p16 en esta variante de carcinoma endometrial, aunque esta expresión no se asociaba a la infección por el virus del papiloma humano (26). El pronóstico de este tipo de tumor no parece ser diferente al del adenocarcinoma convencional a igualdad de estadio.

 

5. Carcinoma de células pequeñas de endometrio.

 

            Se trata de una variedad que supone menos del 1% de los carcinomas de endometrio y que se asemeja al carcinoma de células pequeñas del pulmón, por lo que desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células tumorales expresan marcadores de diferenciación neuroendocrina. El pronóstico es mejor que el de los carcinomas de células pequeñas que surgen en otras localizaciones del tracto genital femenino, con una supervivencia a 5 años de alrededor del 60% para los carcinomas que se presentan en estadio I (6).

 

Figura 1. Adenocarcinoma endometrioide.
Figura 1. Adenocarcinoma endometrioide.


Figura 2. Detalle de las células neoplásicas del adenocarcinoma endometrioide.
Figura 2. Detalle de las células neoplásicas del adenocarcinoma endometrioide.


Figura 3. Carcinoma de endometrio con diferenciación mucinosa.
Figura 3. Carcinoma de endometrio con diferenciación mucinosa.


Figura 4. Histiocitos en el estroma de un adenocarcinoma de endometrio.
Figura 4. Histiocitos en el estroma de un adenocarcinoma de endometrio.


Figura 5. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa (mórulas).
Figura 5. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa (mórulas).


Figura 6. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa (tipo carcinoma adenoescamoso).
Figura 6. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa (tipo carcinoma adenoescamoso).


Figura 7. Adenocarcinoma de endometrio de tipo ciliado.
Figura 7. Adenocarcinoma de endometrio de tipo ciliado.


Figura 8. Adenocarcinoma de endometrio de tipo secretor.
Figura 8. Adenocarcinoma de endometrio de tipo secretor.


Figura 9. Adenocarcinoma de endometrio de patrón villoglandular.
Figura 9. Adenocarcinoma de endometrio de patrón villoglandular.


Figura 10. Adenocarcinoma de endometrio de patrón microglandular.
Figura 10. Adenocarcinoma de endometrio de patrón microglandular.


Figura 11. Adenocarcinoma de endometrio de patrón sertoliforme.
Figura 11. Adenocarcinoma de endometrio de patrón sertoliforme.


Figura 12. Adenocarcinoma de endometrio, variedad tipo pequeñas papilas no vellosas.
Figura 12. Adenocarcinoma de endometrio, variedad tipo pequeñas papilas no vellosas.


Figura 13. Carcinoma seroso de endometrio.
Figura 13. Carcinoma seroso de endometrio.


Figura 14. Carcinoma intraepitelial de endometrio.
Figura 14. Carcinoma intraepitelial de endometrio.


Figura 15. Carcinoma de células claras de endometrio.
Figura 15. Carcinoma de células claras de endometrio.


Figura 16. Carcinoma transicional de endometrio.
Figura 16. Carcinoma transicional de endometrio.




Gradación histológica del carcinoma de endometrio    

            Como se ha comentado previamente en esta ponencia, el sistema de gradación histológica del adenocarcinoma endometrioide convencional y de sus variantes propuesto por la FIGO se basa principalmente en el criterio arquitectural y, secundariamente, en la atipia nuclear (Tabla 3) (Figura 17A, B, C). Este sistema de gradación tiene un importante componente de subjetividad y ha recibido críticas (27). El establecer un punto de corte del 5% de crecimiento sólido para distinguir entre los grados 1 y 2 puede ser problemático dada la subjetividad de esta estimación y la escasa diferencia pronóstica entre estos dos grados (92% frente al 88%). Taylor y cols (28) han propuesto un sistema de clasificación en dos grados, de modo que el grado 1 corresponde a adenocarcinomas endometrioides con menos del 20% de crecimiento sólido mientras que el grado 2 incluye a los tumores con >20% de patrón sólido. Con este sistema se consiguen cifras de reproducibilidad interobservador mucho más altas que con el sistema convencional (κ 0,97 frente a 0,53 del sistema FIGO). El sistema de gradación de Lax y cols (29) también reconoce dos grados de diferenciación para el adenocarcinoma endometrioide, bajo y alto, de tal manera que este último se caracteriza por presentar al menos dos de las tres siguientes características arquitecturales: 1) patrón sólido en más del 50% del tumor, incluyendo las zonas de diferenciación escamosa, 2) necrosis tumoral y, 3) patrón infiltrativo tentacular en el miometrio, en contraposición al patrón expansivo. De acuerdo a este sistema, la concordancia interobservador también es superior a la del sistema FIGO (κ 0.65 frente a 0.22). De acuerdo a este sistema, los tumores de grado 1 en estadio IA/IB (ver más adelante) mostraron una supervivencia a los 5 años del 100%; en el caso de los tumores de grado 1, estadio IC-IV y los tumores grado 2, estadio IB y IC la supervivencia a los 5 años fue del 67 y 76%, respectivamente.

 

            Por tanto, el sistema de gradación tradicional del carcinoma de endometrio debe considerarse como una guía y no una verdad absoluta. En este sentido, es importante considerar tres aspectos adicionales: 1) no todas las áreas de crecimiento sólido implican un mayor grado histológico, 2) la valoración del grado de atipia nuclear es subjetiva y, 3) una pequeña proporción de adenocarcinomas endometrioides muestran intenso inmunomarcaje con la proteína p53. Las siguientes reglas pueden resultar de ayuda en estos casos:

 

            1) diferenciación escamosa: como se ha comentado previamente, la diferenciación no se incluye en la valoración del patrón de crecimiento del tumor. Aquellos tumores de grado 1 con zonas focales de crecimiento sólido que superen el 5% no deben ser pasados al grado 2 si las zonas sólidas se asemejan a la diferenciación escamosa (la denominada diferenciación escamosa abortiva).

 

            2) Algunos tumores son bifásicos y están compuestos por tumores yuxtapuestos bien y pobremente diferenciados. Si estos tumores contienen menos de un 50% de zonas sólidas, el patólogo debe fijarse en el patrón bifásico y en qué proporción el tumor es de grado 3.

 

            3) Independientemente del sistema de gradación que se quiera utilizar, la existencia de atipia nuclear significativa es suficiente para aumentar el grado del tumor. La atipia nuclear se define por anisocariosis, macronúcleos, pleomorfismo nuclear y nucléolos prominentes. Si, además, se realiza una inmunotinción frente a p53 y ésta es difusamente positiva (>70% de núcleos marcados) el tumor debe aumentarse de grado.

 

Figura 17. (A) Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado (G1).
Figura 17. (A) Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado (G1).


Figura 17. (B) Adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (G2).
Figura 17. (B) Adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (G2).


Figura 17. (C) Adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado (G3).
Figura 17. (C) Adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado (G3).




Factores pronósticos del carcinoma de endometrio    

            El estudio de la pieza de histerectomía es necesario para establecer el estadio definitivo de un carcinoma de endometrio, lo que tiene importancia a la hora de determinar el pronóstico de la paciente y de decidir si es necesaria algún tipo de terapia complementaria (radioterapia, quimioterapia). Las principales variables a evaluar en la pieza de histerectomía se indican en la Tabla 5. Diversos estudios realizados por el Grupo de Ginecología Oncológica (Gynecologic Oncology Group) norteamericano han demostrado que los factores pronósticos del carcinoma de endometrio pueden dividirse en dos grandes grupos: factores uterinos y factores extrauterinos (30). Los factores uterinos incluyen: 1) tipo histológico, 2) grado histológico, 3) profundidad de la infiltración en el miometrio, 4) invasión vascular, 5) presencia de hiperplasia atípica, 6) afectación del cérvix uterino, 7) ploidía del ADN y determinación de la fracción de fase S y, 8) estado de los receptores hormonales. Los factores extrauterinos se resumen en: 1) citología peritoneal positiva, 2) afectación anexial, 3) metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos y, 4) metástasis en peritoneo o visceras vecinas. Los pacientes con afectación extrauterina, afectación del cérvix e invasión vascular constituyen un grupo de alto riesgo, con una tasa de recidiva tumoral de alrededor del 65% (31). Por el contrario, las pacientes con tumores limitados al cuerpo del útero y sin evidencia de invasión vascular tienen una tasa de recidiva menor. En esto casos, el pronóstico depende esencialmente de tres parámetros histológicos: 1) tipo histológico, 2) grado histológico y, 3) profundidad de la invasión miometrial (30).

 

Parámetro

Comentario

Tipo histológico

Diferenciar entre adenocarcinoma endometrioide (y variantes) y carcinoma seroso o célula clara

Grado histológico

Diferenciación escamosa frente a crecimiento sólido

Infiltración en profundidad

Adenomiosis

Invasión vascular

Artefacto de retracción

Afectación del cérvix uterino

Superficial/invasivo, atipias benignas del epitelio cervical superficial

Afectación de los parametrios

Endometriosis

Serosa

Endometriosis, segundos tumores primarios

Ovarios y trompas uterinas

Transferencia accidental de células tumorales, segundos primarios

Epiplon/peritoneo

Endosalpingiosis, segundos primarios, granulomas de queratina

Ganglios linfáticos regionales

Inclusiones müllerianas, macrófagos/histiocitos

 

Tabla 5. Parámetros importantes en la evaluación de una pieza de histerectomía por cáncer de endometrio [Fuente: Crum CP, Lee KR (5)].

 

            En esta ponencia ya han sido tratados los aspectos más relevantes relativos al tipo y grado histológico por lo que a continuación se discutirán el resto de factores morfológicos de importancia pronóstica en el carcinoma de endometrio.

 

1. Estadio FIGO

 

            El sistema de estadificación de la FIGO es el factor pronóstico individual más importante en la evaluación del carcinoma de endometrio. Originariamente, el sistema tenía en cuenta únicamente factores clínicos aunque en la revisión de 1988 se pasó a un sistema de evaluación basado esencialmente en la evaluación anatomopatológica de la pieza quirúrgica de histerectomía así como de los ganglios linfáticos pévico y paraoaórticos, anejos y líquido ascítico. La evaluación anatomopatológica debe incluir el grado histológico, la profundidad de la infiltración en el miometrio y la determinación de la infiltración del cérvix uterino.  Todos estos datos deben incluirse en el informe anatomopatológico.

 

            En base a este sistema de estadificación, los carcinomas de endometrio se dividen en cuatro estadios: 1) limitados al cuerpo uterino (estadio I), 2) con extensión al cérvix uterino (estadio II), con afectación de órganos pélvicos (pelvis verdadera) (estadio III) y, 4) extensión más allá de la pelvis verdadera (estadio IV). Cada una de estas categorías se divide, a su vez, en otras subcategorías (Tabla 6). La gran mayoría de los casos se presentan en estadio I.

 

Estado I

Tumor limitado al cuerpo uterino

     Estadio IA

Tumor limitado al endometrio

     Estadio IB

El tumor infiltra la mitad interna del miometrio

     Estadio IC

El tumor infiltra la mitad externa del miometrio

Estadio II

El tumor se extiende al cérvix uterino

     Estadio IIA

Afectación cervical limitada al epitelio endocervical de la superficie y las criptas

     Estadio IIB

El tumor infiltra el estroma cervical

Estadio III

Diseminación tumoral regional

     Estadio IIIA

El tumor infiltra la serosa uterina, afecta a los anejos o se detecta en citología de lavado peritoneal

     Estadio IIIB

El tumor infiltra la vagina

     Estadio IIIC

El tumor metastatiza en ganglios linfáticos regionales

Estadio IV

El tumor afecta órganos vecinos (mucosa de vejiga y/o intestino grueso) o metastatiza a distancia

     Estadio IVA

El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o el intestino grueso

     Estadio IVB

Metástasis a distancia

 
Tabla 6. Sistema de estadificación de la FIGO para el cáncer de endometrio (1988).
 

            La supervivencia a 5 años para los tumores en estadio I se estima en un 90%, para tumores en estadio II es del 83% y para tumores en estadio III del 43% (32). Dentro del estadio I, los tumores en estadio IA tienen una supervivencia a 5 años del 93,8%, los tumores en estadio IB del 95,4% y los tumores en estadio IC del 75% (33).

 

            A pesar de su indudable valor, este sistema de estadificación ha recibido críticas (34) y, recientemente, el Comité de Ginecología Oncológica de la FIGO  ha introducido cambios importante en los criterios de estadificación (35) (Tabla 7). Así, el Comité reconoce el pronóstico favorable de las categorías IA y IB y opta por fusionarlas en una única categoría. Además, se admite la dificultad y la subjetividad en la valoración de la invasión del cérvix uterino, de tal modo que el estadio IIA se fusiona con el estadio I. Estas decisiones se basan en consideraciones pronósticas. Debido al valor pronóstico incierto de una citología peritoneal positiva el Comité ha decidido eliminar este criterio en el nuevo sistema de estadificación. En efecto, hay datos que indican que una citología peritoneal positiva supone una potenciación del efecto de otros indicadores de mal pronóstico más que servir como factor independiente de mal pronóstico en ausencia de otros factores de agresividad biológica (36, 37). La variabilidad en el pronóstico dentro del estadio IIIC en el carcinoma de endometrio ha sido reconocida en la literatura (38, 39). Así, es la presencia de otras características del tumor (como una citología peritoneal positiva, la infiltración de los anejos, la vagina o la serosa uterina) combinada con las metástasis en los ganglios linfáticos lo que realmente empeora el pronóstico (38). Además, las metástasis en los ganglios linfático paraaórticos son un factor predictor de mal pronóstico (31). Por tanto, el Comité ha incorporado esta información subdividiendo el estadio IIIC en dos categoría diferenciadas de riesgo, basadas en la presencia IIIC2) o ausencia (IIIC1) de metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos.

 

Estado I

Tumor limitado al cuerpo uterino

     Estadio IA

Tumor limitado al endometrio o infiltración de la mitad interna del miometro

     Estadio IB

El tumor infiltra la mitad externa del miometrio

Estadio II

El tumor infiltra el cérvix uterino pero sin extensión extrauterina

Estadio III*

Diseminación tumoral local y/o regional

     Estadio IIIA

El tumor infiltra la serosa uterina y/o de los anejos

     Estadio IIIB

El tumor infiltra la vagina y/o parametrios

     Estadio IIIC

El tumor metastatiza en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos

           Estadio IIIC1

Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos

           Estadio IIIC2

Metástasis en ganglios linfáticos paraaórticos

Estadio IV

El tumor afecta órganos vecinos (mucosa de vejiga y/o intestino grueso) o metastatiza a distancia

     Estadio IVA

El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o el intestino grueso

     Estadio IVB

Metástasis a distancia

FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia

*La citología peritoneal positiva debe incluirse en el informe pero no afecta a la estadificación.

 
Tabla 7. Nuevo sistema de clasificación de la FIGO para el carcinoma de endometrio (2009).
 

2. Invasión del miometrio.

 

            En los carcinomas de endometrio de bajo grado, la infiltración del miometrio es un factor pronóstico independiente (30). La identificación de la infiltración del miometrio es sencilla cuando se observan glándulas de contornos irregulares distribuidas de forma aleatoria en el miometrio y, además, rodeadas por un estroma desmoplásico (Figura 18). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la línea divisoria entre endometrio y miometrio no es perfectamente regular en la mayoría de las ocasiones, de modo que glándulas tumorales que protruyan en la zona más superficial del miometrio puede ser erróneamente interpretadas como signo de infiltración de la porción más superficial (interna) del miometrio. Otro problema frecuente se plantea en casos de afectación de zonas de adenomiosis por el carcinoma endometrial (40), lo que ocurre hasta en un 25% de los casos y no está asociado a un peor pronóstico. De acuerdo a tres estudios que incluyen un total de 50 pacientes (41-43), los criterios más útiles para distinguir la afectación de zonas de adenomiosis por el carcinoma de la auténtica infiltración del miometrio son: 1) presencia de estroma endometrial, 2) presencia de glándulas endometriales benignas y, 3) ausencia de respuesta inflamatoria y desmoplasia. Esta distinción puede ser complicada de establecer en las mujeres postmenopáusicas de larga evolución, en las que el estroma en las zonas de adenomiosis suele ser de tipo atrófico.  En estos casos, se ha postulado la utilidad del CD10 para poner de manifiesto el estroma endometrial aunque se ha demostrado inmunorreactividad frente a CD10 en el estroma que rodea a algunos carcinomas claramente infiltrantes, lo que invalida la utilidad de este marcador pare este propósito. Posiblemente, esto pueda explicarse porque la expresión de CD10 parece ser inducida por las propias células tumorales (44).

 

            El riesgo de extensión extrauterina en tumores intramiometriales es de sólo el 8% mientras que en los tumores que infiltran el tercio interno del miometrio es del 12% y pasa a ser del 46% en aquellos que infiltran la totalidad del espesor miometrial (30).  Sin embargo, como se ha comentado previamente, los carcinomas serosos tienen una gran tendencia a la diseminación peritoneal incluso en los casos en que surgen sobre pólipos endometriales o afectan únicamente a la mucosa endometrial.

 

            La infiltración del miometrio es un predictor independiente de pronóstico. En la experiencia del Grupo de Oncología Ginecológica, las tasas de recidiva tumoral según el espesor de infiltración endometrial son de tan sólo el 1% en casos de carcinomas intramucosos, del 7% en los tumores que infiltran el tercio interno del miometrio, el 14% en el caso de tumores que infiltran el tercio medio y del 15% en tumores que infiltran todo el espesor del miometrio (31).

 

3. Afectación del segmento uterino inferior.

 

            El segmento uterino inferior está afectado hasta en el 44% de los carcinomas de endometrio (45). Hay tres aspectos importantes en relación a este tópico:

 

            1) posibilidad de peor pronóstico; en este sentido, Phelan y cols (2001) encontraron que la afectación del segmento uterino inferior mostraba una tendencia hacia un peor pronóstico. Sin embargo, la afectación de esta porción del útero en ausencia de otros factores de mal pronóstico no se correlacionó con un incrementoe n el riesgo de recidiva pélvica. Por tanto, la afectación del segmento uterino inferior no es una incicación per se de radioterapia postoperatoria.

 

            2) carcinoma en el segmento uterino inferior como una entidad propia. En este sentido, Hachisuga y cols (46) estudiaron 88 carcinomas de endometrio en mujeres menores de 50 años de las que 8 tenían el tumor localizado en el segmento uterino inferior. Además, estos tumores eran de más alto grado y mostraban mayor profundidad de infiltración del miometrio que los adenocarcinomas convencionales localizados en el cuerpo del útero.

 

            3) origen primario en cérvix uterino. En un estudio se demostró presencia de ADN de papilomavirus humano (HPV) hasta en un 20% de los carcinomas localizados en el segmento uterino inferior lo que abre la posibilidad de que estos tumores sean, al menos en parte, de origen cervical (47).

 

4. Invasión vascular.

 

            La presencia de invasión vasculares un potente predictor de recidiva tumoral y de muerte debida al tumor, independientemente del grado histológico y de la profundidad de la infiltración tumoral en el miometrio (48-50) (Figura 19). La invasión vascular debe diferenciarse de la frecuente retracción estromal que ocurre alrededor de los nidos tumorales cuando infiltran el miometrio. En casos dudosos, la utilización de marcadores de diferenciación endotelial (CD31, CD34, D2-40) pueden facilitar el diagnóstico. Además, la invasión vascular suele acompañarse de un infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. La invasión vascular es poco frecuente en los carcinomas endometrioides y su frecuencia aumenta en relación con el grado histológico, tipos histológicos agresivos (35-95% en carcinomas serosos) y profundidad de la infiltración miometrial (30).

 

5. Afectación del cérvix uterino (estadio II).

 

            La afectación del cérvix uterino ocurre en el 13-29% de los casos y cuando se produce se asocia a una mayor posibilidad de recidiva tumoral, metástasis en los ganglios linfáticos y menor supervivencia (5).

 

            La división del estadio II en dos categorías (IIA, afectación de las glándulas endocervicales y IIB, infiltración del estroma del cérvix) es difícil de establecer en ocasiones y ha sido cuestionada (ver más arriba). Se estima el 40% de los casos en los que hay afectación del cérvix ésta se produce en forma de implantes superficiales sin afectación del estroma (51).

 

            En ocasiones, el carcinoma de endometrio infiltra el cérvix ampliamente lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con un adenocarcinoma de origen endocervical (52). En estos casos, puede resultar de utilidad el realizar cortes seriados para tratar de demostrar la continuidad entre las glándulas tumorales localizadas en el cérvix y las situadas en el útero.

 

6. Afectación de la superficie serosa, citología peritoneal y afectación de los anejos (estadio IIIA).

 

            En alrededor del 20% de las citologías peritoneales realizadas en el contexto de un adenocarcinoma de endometrio se demuestra la presencia de células tumorales y su incidencia aumenta con el estadio, desde el 17% en estadio I hasta el 85% en estadio IV (53). Este hecho se relaciona con una mayor incidencia de recidiva tumoral. Lo que no ha sido claramente demostrado es que una citología peritoneal positiva sea un factor de mal pronóstico independiente en el carcinoma de endometrio (ver más arriba).

 

            Respecto a la afectación de las superficies serosas, existen aspectos controvertidos. En el sistema de estadificación del carcinoma de endometrio, la afectación de la serosa uterina se clasifica como un estadio III mientras que en el caso del carcinoma de ovario, la afectación de la superficie ovárica equivale a un estadio I. Para algunos autores, lo correcto es lo relativo al sistema de estadificación del ovario (30, 52).

 

7. Metástasis en ganglios linfáticos (estadio IIIC).

 

            Los carcinomas de endometrio con metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos se incluyen en el estadio IIIC (Figura 20). Aproximadamente el 33% de los pacientes con metástasis en los ganglios linfaticos pélvicos tiene también metástasis en los ganglios paraaórticos. El pronóstico es mejor en caso de metástasis en los ganglios pélvicos que en los paraaórticos, lo que ha impulsado a la FIGO a subclasificar esta categoría en dos subcategoría de riesgo diferentes (ver más arriba).

 

            En los tumores en estadio I la incidencia de metástasis ganglionares está en función del espesor de la infiltración miometrial (5% en caso de infiltración del tercio interno, 23% en infiltración del tercio medio y 33% si la infiltración alcanza el tercio externo) (30).

 

Figura 18. Carcinoma de endometrio: infiltración en miometrio con estroma desmoplásico.
Figura 18. Carcinoma de endometrio: infiltración en miometrio con estroma desmoplásico.


Figura 19. Carcinoma de endometrio: invasión vascular.
Figura 19. Carcinoma de endometrio: invasión vascular.


Figura 20. Metástasis de carcinoma seroso de endometrio en ganglio linfático pélvico.
Figura 20. Metástasis de carcinoma seroso de endometrio en ganglio linfático pélvico.




Agradecimientos    

Agradezco al Dr. Cristian Perna, del Servicio de Anatomía Patológicas del Hospital Universitario de Guadalajara, la amable cesión del carcinoma de endometrio de patrón sertoliforme.

 

Bibliografía    

1) Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics 2009; CA Cancer J Clin 2009;59;225-249.

 

2) Galcerán J. Carcinoma de endometrio: incidencia y mortalidad. Ginecol Obstet Clin 2003;4:8-10.

 

3) Matias-Guiu X, Catasus L, Bussaglia E et al. Molecular pathology of endometrial hyperplasia and carcinoma. Hum Pathol 2001;32:569-577.

 

4) Llobet D, Pallares J, Yeramian A, et al. Molecular pathology of endometrial carcinoma: practical aspects from the diagnostic and therapeutic viewpoint. J Clin Pathol 2009;62:777-785.

 

5) Crum CP, Lee KR (eds). Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. Elsevier-Saunders: Philadelphia 2006.

 

6) Tavassoli FA, Devilee P (eds). World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press: Lyon 2003.

 

7) Clement PB, Young RH. Endometrioid carcinoma of the endometrium: a review of its pathology with special emphasis on recent advances and problematic aspects. Adv Anat Pathol 2002;9:145-184.

 

8) Abeler VM, Kjorstad KE. Endometrial adenocarcinoma with squamous differentiation. Cancer 1992;69:488-495.

 

9) Ross JC, Eifel PJ, Cox RS, et al. Primary mucinous adenocarcinoma of the endometrium. A clinicopathologic and histocehmical study. Am J Surg Pathol 1983;7:715-729.

 

10) Haibach H, Oxenhandler RW, Luger AM. Ciliated adenocarcinoma of the endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:457-462.

 

11) Hendrikson MR, Kempson RL. Ciliated carcinoma-a variant of endometrial adenocarcinoma: a reporto f 10 cases. Int J Gynecol Pathol 1983;2:1-12.

 

12) Tobon H, Watkins GJ. Secretory adenocarcinoma of the endometrium. Int J Gynecol Pathol 1985;4:328-335.

 

13) Ambros R, Ballouk F, Malfetano J, Ross J. Significance of papillary (villoglandular) differentiation in endometrioid carcinoma of the uterus. Am J Surg Pathol 1994; 18:569–75.

 

14) Zaino RJ, Kurman RJ, Brunetto VL, et al. Villoglandular adenocarcinoma of the uterus: a clinicopathologic study of 61 cases. A Gynecologic Oncology Group Study. Am J Surg Pathol 1998;22:1379–85.

 

15) Young RH, Scully RE. Uterine carcinoma simulating microglandular hyperplasia: a report of six cases. Am J Surg Pathol 1992;16:1092-1097.

 

16) Eichhorn JH, Young RH, Clement PB. Sertoliform endometrial adenocarcinoma: a study of four cases. Int J Gynecol Pathol 1996;15:9-26.

 

17) Jaques SM, Qureshi F, Lawrence WD. Surface epithelial changes in endometrial adenocarcinoma: diagnostic pitfalls in curetagge specimens. Int J Gynecol Pathol 1995;14:191-197.

 

18) Murria SK, Young RH, Scully RE. Uterine endometrioid carcinoma with small nonvillous papillae: an analysis of 26 cases of a favorable-prognosis tumor to be distinguised from serous carcinoma. Int J Surg Pathol 2000;8:279-289.

 

19) Lauchlan SC. Tubal (serous) carcinoma of the endometrium. Arch Pathol Lab Med 1981;105:615-618.

 

20) Hendrikson M, Ross J, Eifel P, et al. Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6:93-108.

 

21) Christopherson WM, Alberhansky RC, Connelly PJ. Carcinoma of the endometrium. II. Papillary adenocarcinoma: a clinical pathological study of 46 cases. Am J Clin Pathol 1982;77:534-540.

 

22) Clement PB, Young RH. Non-endometrioid carcinoma of the uterine corpus: a review of their pathology with emphasis on recent advances and problematic aspects. Adv Anat Pathol 2004;11:117-142.

 

23) Abeler VM, Kjorstrad KE. Serous papillary carcinoma of the endometrium: a histopathological study of 22 cases. Gynecol Oncol 1990;39:266-271.

 

24) Carcangiu ML, Chambers JT. Uterine papillary serous carcinoma: a study on 108 cases with emphasis on the prognostic significance of associated endometrioid carcinoma, absence of invasión, and concomitant ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1992;47:298-305.

 

25) Christoferson WM, Alberhasky RC, Connelly PJ. Carcinoma of the endometrium: I. A clinicopathologic study of clear-cell carcinoma and secretory carcinoma. Cancer 1982;49:1511-1523.

 

26) Mariño-Enríquez A, González-Rocha T, Burgos E, et al. Transitional cell carcinoma of the endometrium and endometrial carcinoma with transtional cell differentiation: a clinicopathologic study of 5 cases and review of the literature. Hum Pathol 2008;39:1606-1613.

 

27) Sivridis E, Giatromanolaki A. Endometrial adenocarcinoma: beliefs and scepticism. Int J Surg Pathol 2004;12:99-105).

 

28) Taylor RR, Zeller J, Libermann RW, et al. An analysis of two versus three grades for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999;74:3-6.

 

29) Lax S, Kurman RJ, Pizer ES, et al. A binary architectural grading system for uterine endometrial endometrioid carcinoma has superior reproducibility compared with FIGO grading and identifies subsets of advance-stage tumors with favorable and unfavorable prognosis. Am J Surg Pathol 2000;24:1201-1208.

 

30) Prat J. Prognostic parameters in endometrial carcinoma. Hum Pathol 2004;35:649-662.

 

31) Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium. A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991;40:55-65.

 

32) Maneschi M, Maneschi F, Geraci P, et al. Surgical pathological staging of endometrial adenocarcinoma and results of treatment. Eur J Gynecol Oncol 1992;45:142-146.

 

33) Wolfson A, Sightler S, Markoe A, et al. The prognostic significance of surgical staging for carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1992;45:142-146.

 

34) Zaino RJ. FIGO staging of endometrial adenocarcinoma: a critical review and proposal. Int J Gynecol Pathol 2008;28:1-9.

 

35) Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obstet 2009; 105:103-104.

 

36) Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, et al. Assessment of prognostic factors in stage IIIA endometrial cancer. Gynecol Oncol 2002;86:38–44.

 

37) Takeshima N, Nishida H, Tabata T, et al. Positive peritoneal cytology in endometrial cancer: enhancement of other prognostic indicators. Gynecol Oncol 2001;82:470–3.

 

38) Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, et al. Stage IIIC endometrioid corpus cancer includes distinct subgroups. Gynecol Oncol 2002;87:112–117.

 

39) McMeekin DS, Lashbrook D, Gold M, et al. Analysis of FIGO Stage IIIc endometrial cancer patients. Gynecol Oncol 2001;81:273–278.

 

40) Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrialn hyperplasia and carcinoma. Mod Pathol 2000;13:309-327.

 

41) Hall B, Young RH, Nelson JH. The prognostic significance of adenomyosis in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1984;17:32-40.

 

42) Jacques SM, Lawrence WD. Endometrial adenocarcinoma with variable-level myometrial involvement limited to adenomyosis: A clinicopathological study of 23 cases. Gynecol Oncol 1990;37:401-407.

 

43) Mittal KR, Barwick KW. Endometrial adenocarcinoma involving adenomyosis without true myometrial invasion is characterized by frequent preceding estrogen therapy, low histological grades, and excellent prognosis. Gynecol Oncol 1993;49:197-201.

 

44) Srodon M, Klein WM. Kurgan RJ. CD10 immunostaining does not distinguís endometrial carcinoma invading myometrium from carcinoma involving adenomyosis. Am J Surg Pathol 2003;27:786-789.

 

45) Phelan C, Montag AG, Rotmensch J, et al. Outcome and management of pathological stage I endometrial carcinoma patients with involvement of the coger uterine segment. Gynecol Oncol 2001;83:513-517.

 

46) Hachisuga T, Fukuda K, Iwasaka T, et al. Endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus in women younger than 50 years can be divided into two distinct clinical and pathologic entities based on anatomic location. Cancer 2001;92:2578-2584.

 

47) Hachisuga T, Matsuo N, Iwasaka T, et al. Human papillomavirus and p53 overexpression in carcinomas of the uterine cervix, lower uterine segment and endometrium. Pathology 1996;28:28-31.

 

48) Hanson MB, van Nagell JR, Powell DE. The prognostic significance of lymph-vascular space invasion in stage I endometrial cancer. Cancer 1985;55:1753-1757.

 

49) Sivridis E, Buckley CH, Fox H. The prognostic significance of lymphatic vascular space invasion in endometrial adenocarcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:991-994.

 

50) Gal D, Recio FO, Zamurovic D, et al. Lymphovascular space involvement: A prognostic indicator in endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1991;42:142-145.

 

51) Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, et al. Endometrial cancer: predictors of peritoneal failure. Gynecol Oncol 2003;89:236-242.

 

52) Boronow RC. Surgical staging of endometrial cancer: Evolution, evaluation, and responsible challenge. A personal perspective. Gynecol Oncol 1997;66:179-189.

 

53) Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996;335:640-649.

 

Comentarios

- Eduardo Goméz Plata - MEJICO  (01/11/2009 4:48:38)

Me ha gustado mucho lo claro de esta ponencia

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (01/11/2009 9:17:31)

Estimado Eduardo,

Muchas gracias por su amable comentario. Me alegro que la ponencia le haya resultado clara y, espero que útil.

Saludos cordiales,

David Hardisson

- Oristel Ihosvanny Felipe Fereira - CUBA  (01/11/2009 17:12:17)

Ha realizado una exposición didácticamente excelente apoyado por un material iconográfico muy valioso y útil. Lo conservaré. Gracias.

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (02/11/2009 12:13:43)

excelente conferencia, muchas gracias, muy util y necesaria para todas las especialidades afines

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (02/11/2009 12:35:31)

Muy buena la iconografía aportada, así como la exposición ordenada de los contenidos. Felicitaciones.
Saludos desde Asturias.

- CARLOS MANUEL VILLAR PASTOR - ESPAÑA  (02/11/2009 15:31:46)

Una fantástica conferencia, muy útil sobre todo para lo que nos nos dedicamos especifiamente a este campo.
saludos cordiales

- Miladys Ramos Lage - CUBA  (03/11/2009 13:25:25)

Excelente su exposición la considero muy util para aquellos que nos dedicamos al diagnósticos de estos tipos de patologia. La considero muy buena y aportadora. Felicitaciones

- Mónica Salmerón Mochón - ESPAÑA  (03/11/2009 14:53:37)

Un trabajo muy completo, con una iconografía formidable. Felicitaciones.

- Laura Elisa Morresi - ARGENTINA  (03/11/2009 22:32:10)

Felicitaciones por su trabajo y adhiero a su opinión sobre la gradación de los carcinomas de endometrio.

- LILIA MARGARITA BERNAL MONDRAGON - MEJICO  (04/11/2009 2:23:44)

Excelente presentación; muy completa, reforzada con imágenes muy didácticas.

- SARA FERNANDEZ FERRER - ESPAÑA  (04/11/2009 13:38:52)

Exposición muy didáctica y con imágenes microscópicas excelentes. Felicidades.

- yosmar perez gonzalez - ESPAÑA  (04/11/2009 21:06:18)

Muy buen trabajo. Claro y muy util.

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (05/11/2009 7:06:28)

Excelente trabajo, muy buenas imágenes. Explicación muy clara de todos los tipos de carcinoma endometrial, sin duda para tenerlo en cuenta como material de consulta.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (05/11/2009 18:19:09)

Una exposición muy completa.
Los cambios de la clasificación de la FIGO son realmente útiles. De hecho, vamos a tener que cambiar los protocolos de cáncer de endometrio, que venimos usando habitualmente en los servicios y comentarlos en los comites de tumores ginecológicos.

Tres cuestiones:

1. -Atendiendo a la dificultad de valorar la invasión miometrial que comentas en el trabajo o incluso la dificultad en su gradación, ¿piensas que en el estudio del cáncer de endometrio, sigue siendo recomendable el estudio perioperatorio de la pieza de histerectomía, para evaluar la profundidad de la invasión miometrial y el grado histológico de la lesión para plantear o no la necesidad de linfadenectomía?. Seguramente, comentarás que si, ya que de momento, en casi todos los protocolos de actuación en cáncer de endometrio se hace, pero, si os surgen dudas en la profundidad de invasión miometrial o en el grado (evaluas 1 ó 2 cortes en congelación y con bastante presión desde quirófano [aunque siempre ayuda si existe diagnóstico previo en material de biopsia o legrado endometrial, que facilite la gradación]) ¿qué decisión tomais en la intra?

2.- ¿Es recomendable seguir con el sistema de gradación de la FIGO?, o es bueno ir incorporando o entrenandose con los otros sistemas de gradación que comentas.

3.- ¿Sabes, si el próximo libro de la TNM (7ª edición) incorporará los cambios de la FIGO?

Bueno, un lujo poder comentar estos temas con un experto.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (05/11/2009 20:19:53)

Me he paseado por la página del Colegio de Patólogos Americano, y efectivamente, aportar al foro, que en los protocolos del CAP, el protocolo de Endometrio, ya esta actualizado a octubre de 2009, con la TNM 7ª edición y FIGO 2008, y ya incluye los cambios indicados. Toda va muy rápido. Si veis el resto de protocolos de otras localizaciones, casi todos incorporan cambios. Difícil seguir el ritmo.

Véase: http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2009/Endometrium_09protocol.pdf

Nuevamente, un saludo

- Tayda Ramos Remedios - CUBA  (05/11/2009 21:28:57)

Excelente trabajo, muy explícito y con fotos muy reprecentativas.Gracias, me sera muy util para ampliar mis conocimientos sobre el tema.

- María Cecilia Croci Russo - ARGENTINA  (06/11/2009 4:07:03)

EXELENTE !!! muy completa la exposicion, impecables las fotos. Los cambios en la clasificación son realmente útiles voy a tenerlos en cuenta a partir de ahora la protocolizacion de cáncer de endometrio. Ahora bien, en el estudio del cáncer de endometrio, ¿sigue siendo reomendable el estudio perioperatorio de la pieza de histerectomía, para evaluar la profundidad de la invasión miometral?
¿Recomienda seguir con el sistema de gradación de la FIGO con los otros sistemas de gradación ?
Gracias por esta educacion a distancia.
Cecilia Croci. Neuquen. Patagonia Argentina

- EDUARDO ORTIZ RUIZ - ESPAÑA  (06/11/2009 8:57:04)

Me parece una revisión muy útil sobre un cancer tan frecuente en la población y por supuesto en nuestro trabajo diario. Muchas gracias.

- ANA ISABEL JIMENEZ SANCHEZ - ESPAÑA  (06/11/2009 21:10:53)

Muy claras las explicaciones sobre los cambios en la gradación y estadio, que habrá que incluir en nuestros protocolos de cada hospital.

- ANA ISABEL GARCÍA SALGUERO - ESPAÑA  (07/11/2009 12:33:15)

Excelente trabajo con una exposición muy didáctica y útil para nuestro trabajo diario. Gracias por las actualizaciones sobre la gradación, que personalmente desconocía. Felicidades.

- MARIA JOSE LOPEZ POVEDA - ESPAÑA  (07/11/2009 14:46:46)

Enhorabuena por el trabajo. Exposición clara y didáctica que nos será de mucha utilidad.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (07/11/2009 16:35:47)

MARIO CASTILLO GUTIEREZ- MEXICO
Hola saludos a todos los congresistas, a los autores los felicito por su trabajo muy completo, actualizado, ilustrativo y conciso, gracias

- Carolina Luque - ARGENTINA  (08/11/2009 1:01:50)

Excelente material. Espectaculares las fotos. Trabajo de mucha ayuda.

- JOSE LEONARDO TOVAR BOBADILLA - COLOMBIA  (08/11/2009 6:15:46)

EXCELENTE TRABAJO. LOS FELICITO

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (08/11/2009 13:16:23)

Muchas gracias por su exposición clara que me ha permitido afianzar conceptos, aclarar dudas y actualizarme en el tema. Las ilustraciones son excelentes. coincido con mis compañeros que han dado su opinión en el foro anteriormente en que esta ponencia nos será de mucha ayuda en la práctica diaria.

- Maria Jose Roca Estellés - ESPAÑA  (08/11/2009 13:55:35)

Ponencia muy didáctica y práctica.
Me ha llamado la atención que se realize un estudio intraoperatorio del útero a efectos de estadificación y planificación de la cirugía, ya que en los hospitales en los que he trabajado en los últimos 15 años, no he tenido una intraoperatoria para tal finalidad.
Me gustaría saber si esto forma parte de un protocolo habitual.
Gracias y enhorabuena.

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 6:32:50)

Estimados compañeros,

Os agradezco a todos vuestros amables comentarios y me alegro de que la revisión sobre cáncer de endometrio os haya resultado de utilidad. Ahora mismo me encuentro fuera de España y no tengo acceso a internet a diario por lo que los comentarios y preguntas particulares los responderé a partir del próximo día 16 de este mes. Muchas gracias por vuestra comprensión.

Saludos cordiales,

David Hardisson

- MADDI GARMENDIA IRIZAR - ESPAÑA  (09/11/2009 11:16:10)

estupendo trabajo, felicidades! un saludo!

- MARIO GUTIERREZ MACHADO - CUBA  (09/11/2009 14:27:31)

felidades por la presentacion de este trabajo, muy util y didactico, de seguro nos servira de referencias en el trabajo cotidiano y en la actividad docente, muchas gracias

- Maolly Schuldt - ECUADOR  (10/11/2009 5:16:54)

Un trabajo util, claro y didactico. De especial interes me parecen los cambios introducidos por la FIGO. Gracias por la actualizacion pues, como comentan, los cambios se suceden rapidamente, y es importante pero dificil, seguirles el paso a todos. Felicitaciones.

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (10/11/2009 21:28:34)

Un trabajo muy util y completo, en horabuena!!!!

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (10/11/2009 22:24:59)

Excelente como en el cáncer de cérvix. Te repito mi admiración. Saludos.

- PILAR FERNANDEZ MACHIN - ESPAÑA  (11/11/2009 11:31:41)

Buena revisión e iconografía

- victoria lescano roque - ESPAÑA  (11/11/2009 13:00:59)

Excelente trabajo y muy útil,igual que el de cancer de cérvix.Muchas gracias y felicitaciones.

- Willy Pinto Morales - ESPAÑA  (11/11/2009 17:46:56)

Muy buena revisión de los carcinomas de endometrio, esto junto a la revisión de los carcinomas de cérvix ayudan mucho al recuerdo diario de la patología ginecológica tumoral. Felicidades.

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (11/11/2009 18:46:40)

Interesante exposición con iconografía de primera calidad.
Habría sido interesante que hubiesen agregado algunas fotografía de citología peritoneal relacionada a estos tipos de tumores.
Felicitaciones

- María del Mar Serrano Falcón - ESPAÑA  (11/11/2009 22:04:07)

Me parece muy interesantes los trabajos sobre cancer de cervix y endometrio son dos exposiciones muy claras y didácticas, de gran utilidad para la prácica diaria.
GRACIAS.

- Diego Eduardo González - ARGENTINA  (13/11/2009 0:29:26)

Realmente felicidades por este trabajo, aportó mucho a mi conocimiento, muchas gracias

- Maria Dolores Arias Santos - ESPAÑA  (13/11/2009 11:11:20)

No se puede leer una actualización así, sin dar las gracias. Muy bien las fotos, y mucho mejor el texto. Nuevamente gracias.

- consuelo perez sanchez - ESPAÑA  (13/11/2009 13:03:33)

Un excelente trabajo y muy útil , ya que la ginecopatologia representa un alto porcentaje del trabajo en nuestro hospital.Me gustaria preguntar ¿Que argumentos o factores han llevado a no valorar la citologia peritoneal positiva ,como factor pronóstico.Gracias.

- Mercedes García Ortega - CUBA  (13/11/2009 15:52:03)

mercedes garcía ortega
un excelente trabajo, muy didáctico.
fotos muy buenas
gracias

- Mercedes García Ortega - CUBA  (13/11/2009 15:52:48)

mercedes garcía ortega (13-11-09)
un excelente trabajo, muy didáctico.
fotos muy buenas
gracias

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (13/11/2009 19:14:48)

excelente trabajo de una patologia tan frecuente en nuestro medio. Tengo una pregunta. En su experiencia, ha visto algun caso de carcinoma endometrial con celulas tipo touton? es que tenemos un caso que tiene muchisimas de este tipo ademas de los histiocitos espumosos....gracias

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 10:59:17)

Excelente trabajo. Muy completo.

- LETICIA Mª ELENA MELGAR VILAPLANA - ESPAÑA  (14/11/2009 14:12:06)

Gracias por el trabajo, sobre todo para los que nos estamos formando

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (14/11/2009 18:13:30)

Excelente trabajo,muy didactico. Lo conservare. Muchas gracias.

- carmen azpiazu - ESPAÑA  (14/11/2009 22:08:17)

Ponencias altamente didácticas, tanto esta sobre patologia de endometrio como la que presentan sobre patologia cervical.Muchas gracias

- Mª CONCEPCION ALVAREZ CAÑAS - ESPAÑA  (15/11/2009 11:18:36)

Un trabajo muy claro y ordenado, actualizado y con muy buenas imágenes. Imprescindible para tenerlo a mano y poderlo consultar con frecuencia.

- Armando Eugenio Iglesias Yera - CUBA  (15/11/2009 14:14:46)

Buenos días. Interesante comentario del colega Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA (05/11/2009 20:19:53)
Este es un tema que cada ves gana mas complejidad, pero al final es beneficio de los pacientes y para despejar el camino del médico.
Saludos.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (15/11/2009 16:48:57)

¡FELICITACIONES! y muchas gracias por este trabajo BRILLANTE en todos los aspectos! Las fotografias son hermosas. Saludos

- Mª PILAR DIAZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (16/11/2009 3:36:20)

Darte la gracias por este trabajo, está todo explicado de forma muy clara.

- LOBNA JANBIH - VENEZUELA  (16/11/2009 4:30:21)

Las fotos son excelentes!! muy ilustrativo y el material muy bueno!! felicitaciones.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (16/11/2009 14:19:06)

Excelente material, excelentes fotos y excelente texto.
Una muy buena revisión a tener en nuestra mesa de trabajo.
Un abrazo.
Emilio

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (16/11/2009 16:55:30)

Estimados amigos,

De nuevo, muchas gracias a todos por vuestros amables comentarios y también por vuestra paciencia. Voy a tratar de ir respondiendo de una manera ordenada a vuestras preguntas:

A Fco. Javier Velasco Albendea:

- En relación con tu cuestión relativa con el estudio en intraoperatoria de las piezas de histerectomía para valorar el grado de infiltración miometrial te puedo comentar que en mi hospital dejamos de hacerlo hace unos años, básicamente porque ahora los ginecólogos realizan la intervención quirúrgica mediante laparoscopia, lo que es mucho menos traumático, y la intención es realizar linfadenectomía pélvia y paraaórtica en todos los casos (salvo alguna contraindicación como puede ser que la paciente sea muy obesa o que el riego quirúrgico sea muy elevado) para completar la estadificación. Cuando hacíamos estudio intraoperatorio, generalmente nos limitábamos a hacer una valoración macroscópica, aunque tanto nosotros como los ginecólogos éramos conscientes de las limitaciones que ello tenía. Pero, insisto, la tendencia actual es la de realizar la linfadenectomía pélvica y paraaórtica en todos los casos en que sea posible.

- respecto al grado histológico, pienso que debemos seguir utilizando el sistema FIGO porque, a pesar de sus limitaciones, es el sistema más universalmente aceptado, naturalmente sin negar el valor que puedan tener los sistemas alternativos.

A María Cecilia Croci Russo:

- El comentario anterior contesta a tus preguntas. Muchas gracias por los amables comentarios.

A Consuelo Pérez Sánchez:

- El principal argumento que ha llevado al Comité de la FIGO a eliminar la citología peritoneal positiva del sistema de estadificación del cáncer de endometrio es que parece demostrado que la citología peritoneal positiva no es un factor pronóstico independiente sino que más bien es un factor pronóstico adverso en los casos en que existen otros factores de agresividad (grado, invasión miometrial, etc). Es decir, que tiene valor combinado con el resto de factores pronósticos pero no por sí solo. En todo caso, no hay que olvidar que, aunque la citología peritoneal positiva no se incluya en el nuevo sistema de estadifiacción FIGO, debemos incluir el dato en el informe anatomopatológico final.

A Mª Isabel Oviedo Ramírez:

- No he tenido ocasión de ver ningún caso de carcinoma de endometrio con células gigantes tipo Touton, como el que comentas que habéis tenido recientemente. Por lo que comentas, es posible que en vuestro caso, la reacción gigantocelular sea debida a la abundancia de histiocitos espumosos. En cualquier caso, me parece una observación muy interesante y a tener en cuenta en el futuro. Muchas gracias.

Bueno, de momento creo que eso es todo. Nuevamente, muchas gracias por todos vuestros comentarios que suponen un estímulo para seguir trabajando. Quedo a vuestra disposición para cualquier cosa en la que os pueda servir de ayuda.

Hasta la vista,

David

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA  (16/11/2009 23:21:43)

Muy lindas las fotos de las distintas variedades y patrones de crecimientos del adenocarcinoma de endometrio. muy interesante!

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA  (17/11/2009 12:18:55)

Como ya ha sido dicho, ¡excelente material!, de obligada presencia sobre nuestra mesa de trabajo. Gracias

- Odalys Durruthy Wilson - MOZAMBIQUE  (17/11/2009 14:10:13)

Exposicion excelente y didactica, me ha gustado mucho.
Dra. Odalys Durruthy Wilson, Mozambique

- Anastasio Serrano Egea - ESPAÑA  (17/11/2009 14:14:02)

me voy a decicar a la ginepatologia y tus ponencias son muy didacticas para estar al dia en este campo de la patologia

un saludo

- Mª Esther Sánchez Díaz - ESPAÑA  (17/11/2009 15:05:34)

Un excelente trabajo que sintetiza muy bien toda la información. Nos será de mucha utilidad.

- Natalia Angel Villegas - ARGENTINA  (17/11/2009 17:56:22)

Excelente trabajo. Muy didáctico, claro e ilustrativo por la gran cantidad de imagenes. Al igual que en el trabajo de Carcinoma de Cervix te felicito por la laber realizada ya que se nota el esmero y dedicación que has puesto en la realizacion del mismo.
Saludos

- Cynthia Palaszczuk - ARGENTINA  (17/11/2009 22:41:07)

Me pareció muy interesante la ponencia, sobre todo teniendo en cuenta que aquí, (Corrientes, Argentina) son pocos los casos de carcinoma endometrial que vemos en comparación con los carcinomas de cuello uterino (este sigue siendo el tumor maligno más frecuente en la mujer, en nuestro medio), por lo que refrescar un poco los conocimientos resulta de mucha utilidad. Las imágenes y el texto merecen estar dentro del material a consultar!! Muchas Gracias!!



- Maria Laura Haramboure - ARGENTINA  (17/11/2009 23:01:05)

Excelente trabajo, muy buenas las fotos y muy claro el tema de la estadificación. Felicitaciones.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (18/11/2009 4:15:15)

David: Felicitaciones por tu trabajo, veo que tienes mucha facilidad docente.
Es difícil el término carcinoma intraepitelial en estos epitelios, tal como en estómago y otros similares. Tú mismo refieres que puede dar metástasis, lo cual ya no lo hace intraepitelial, aunque está referido en la literatura, Cual es tu opinión de este diagnóstico?.

- MARIA SALOME GONZALEZ REYES - ESPAÑA  (18/11/2009 16:00:44)

Felicidades por el buen trabajo. En la actualidad, nuestro grupo está búscando nuevos factores pronosticos del cáncer de endometrio, es interesante conocer grupos que están trabajando en el mismo tema.

- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA  (18/11/2009 18:17:01)

Excelente revisión, muchas gracias. Que piensa sobre incluir en el informe, además de la profundidad de invasión, como parametro pronóstico, los patrones histológicos de infiltración de la neoplasia, como por ejemplo el patrón de tipo MELF?

- Felipe Gustavo Junchaya Aparcana - PERU  (20/11/2009 2:35:37)

felicitaciones por una excelente revision de esta patologia, como siempre queda abierta la pregunta si una lesion intraepitelial es curativa, ya que potencialmente puede dar metastasis. gracias.

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (20/11/2009 11:01:39)

Excelente trabajo. las fotos son muy ilustrativas.
Muy interesante la actualización del sistema de clasificación de estadios. Gracias por compartirlo.

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (20/11/2009 11:01:46)

Excelente trabajo. las fotos son muy ilustrativas.
Muy interesante la actualización del sistema de clasificación de estadios. Gracias por compartirlo.

- JUAN JESUS DEL RIO-IGNACIO - ESPAÑA  (20/11/2009 13:34:43)

Agradecido por tu excelente trabajo por su utilidad en el trabajo diario y por su actualización.
Me gustaría conocer si has tenido que diagnosticar en alguna ocasión el Carcinoma ecamoso puro de endometrio. Un abrazo.

- Purificación Gallinato Perez - ESPAÑA  (21/11/2009 13:03:48)

Felicidades, un trabajo muy extenso y didactico. Quisiera hacerte una pregunta. Recientemente hemos tenido un caso de adenocarcinoma endometriode grado I muy poco infiltrante (solo 1/3 interno del miometrio) pero con focos de adenocarcinoma en parametrios, peritoneo y epiplon, sugestivos de adencarcinoma sincrónico sobre endometriosis, aunque no la hemos podido confirmar totalmente ya que solo presentabaan focos de fibrosis y ´hemosiderógagos. Creo que en este caso el estadio y por lo tanto el pronóstico es distinto si son metástasis o tumores sincrónicos.

- Carlos González Hermoso - ESPAÑA  (22/11/2009 12:15:20)

En los casos de carcinoma endometrioide con patrón microglandular vistos en material de biopsia y donde se plantea el diagnóstico diferencial con la HMG, además de los datos de atipia, actividad mitósica y edad de la paciente, nos puede ayudar el estudio inmunohistoquímico con CEA (+ focal en carcinoma y negativo en HMG) MIB-1 (+ en carcinoma y negativo o + en células ocasionales en HMG). Vimentina (+ más frecuentemente en carcinoma , aunque también puede ser + en HMG)

- CARMEN PATRICIA ANDRES NUÑEZ - ESPAÑA  (22/11/2009 13:09:33)

Excelente trabajo, revisiòn completa, bibliografia actualizada. Soy residente de gine y he comprendido muy bien el tema a pesar de que no manejo la AP a diario.

- Gladys Rafaela Cirion Martinez - CUBA  (22/11/2009 14:01:02)

Excelente trabajo con icinopatografia preciosa muchas gracias por compartirlo con nosotros. Felicidades

- David Hardisson - ESPAÑA (Autor) (22/11/2009 14:18:11)

Estimados compañeros,

de nuevo, muchas gracias a todos por vuestros comentarios y vuestro ánimos. Para mí es una enorme satisfacción ver que el trabajo realizado está resultando de utilidad. También me gustaría agradeceros vuestras aportaciones y comentarios sobre aspectos puntuales de la ponencia. En respuesta a vuestros comentarios:

A Victor Leonel Argueta Sandoval:

Querido Víctor: antes de contestar a tu comentario permíteme que, públicamente, te felicite una vez más por la magnífica organización del Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Patología celebrado en La Antigua, Guatemala. Para mí fue una enorme satisfacción compartir esos días con vosotros y te agradezco de corazón tu entrega y dedicación que nos hizo a todos sentirnos como en casa. Muchas gracias.

En relación a lo que comentas, efectivamente el diagnóstico de carcinoma intraepitelial es un tema discutido y controvertido ya que no todos los autores aceptan este término. Personalmente, creo que lo importante es ser consciente de que el carcinoma seroso es un tumor muy agresivo biológicamente y el clínico debe saber que estos tumores, aunque aparentemente puedan ser muy poco infiltrantes, tienen una gran capacidad de diseminarse por vía peritoneal por lo que, desgraciadamente, no es raro que nosotros en ocasiones hagamos el diagnóstico de carcinoma seroso a nivel intramucoso o sobre un pólipo y la paciente se presente al poco tiempo con una diseminación tumoral intraperitoneal.

María Salomé González Reyes:

Como comentas, a mí también me alegra saber que hay otros grupos trabajando en cáncer de endometrio. Creo que debemos fomentar las colaboraciones entre grupos así que si os parece, podríamos intentar establecer algún tipo de colaboración entre nuestros grupos.

A Bernardo Weil Lara:

Muchas gracias por tu comentario. Con lo del patrón MELF me has pillado ¿podrías aclararme a qué te refieres? Muchas gracias.

A Felipe Gustavo Junchaya Aparcana:

Me remito a mi comentario anterior. En esto casos, la cirugía es la mejor opción aunque, insisto, debemos ser conscientes del enorme potencial de diseminación de este tipo de lesiones.

A Juan Jesús del Río-Ignacio:

No he tenido ocasión de diagnosticar ningún carcinoma escamoso puro de endometrio, que es una entidad realmente rara.

A Purificación Gallinato Pérez:
El caso que comentas es muy interesante. Realmente, no he tenido ocasión de estudiar ningún caso similar. Hay otra situación mucho más frecuente que es la de los carcinomas endometrioides simultáneos en endometrio y ovario, que plantean el problema de si son dos tumores independientes que surgen al mismo tiempo o si uno es metástasis del otro. Como dices, el problema es estos casos es de estadificación: si llegamos a la conclusión de que se trata de tumores independientes, cada uno deberá estatificarse individualmente mientras que si uno es metástasis de otro habrá que indicar el estadio correspondiente a esta situación.

A Carlos González Hermoso:

Muchas gracias por tu comentario y aportaciones al diagnóstico diferencial entre hiperplasia microglandular y carcinoma microglandular, que me parecen muy útiles y pertinentes.

De nuevo, muchas gracias por vuestro interés y por vuestra paciencia.

Saludos cordiales,

David Hardisson

- PATRICIA LOPEZ GARCIA - ESPAÑA  (22/11/2009 18:18:59)

Gran trabajo, mis felicitaciones. El texto expone de forma clara y actualizada los conceptos básicos a manejar y la iconografía es muy representativa. Como residente de anatomía patológica me parece una herramienta de gran ayuda para nuestra formación. Gracias

- CRISTIAN PERNA - ESPAÑA  (22/11/2009 19:22:12)

Una revisión magnífica, amigo David. Un abrazo.

- Andrea Jenny Dibarrart Vera - CHILE  (22/11/2009 21:05:21)

Excelente revisión e imágenes muy ilustrativas, me ha servido mucho. Gracias

- Juan de Dios Barranco García - ESPAÑA  (23/11/2009 20:57:59)

Estupenda revisión con magnífica iconografía. Muy interesante el repaso de algunas variantes de los carcinomas endometrioide y seroso, el nuevo estadiaje y las nuevas clasificaciones del grado histológico. Enhorabuena.

- Montserrat Mora Cabezas - ESPAÑA  (23/11/2009 21:47:59)

Trabajo muy dicáctico y práctico.Enhorabuena.

- ANA MARIA VALLEJO BENITEZ - ESPAÑA  (23/11/2009 21:51:24)

Revisión global y muy útil. Enhorabuena.

- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA  (24/11/2009 10:03:35)

Bueno es un patrón que particularmente parece asociarse con neoplasias de bajo grado e invasión vascular.
-Unusual epithelial and stromal changes in myoinvasive endometrioid adenocarcinoma: a study of their frequency, associated diagnostic problems, and prognostic significance. Int J Gynecol Pathol. 2003 Oct;22(4):324-33.
-MELF pattern invasion in endometrial carcinoma: association with low grade, myoinvasive endometrioid tumours, focal mucinous differentiation and vascular invasion. Pathology. 2009;41(5):454-9.

- Maria Santacana Espasa - ESPAÑA  (24/11/2009 11:47:57)

Un texto muy completo e interesante.

- Daisy Isabel Armas Castillo - CUBA  (24/11/2009 15:35:32)

Excelente conferencia y con imagenes muy didácticas.
FELICIDADES.

- Mª Milagros del Hoyo Fernandez - ESPAÑA  (24/11/2009 16:00:16)

Enhorabuena, la ponencia es muy clara y didactica. Muchas gracias por el trabajo

- MARTA REZOLA BAJINETA - ESPAÑA  (24/11/2009 16:19:34)

Excelente trabajo. Muy didáctico y práctico. Gracias

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (24/11/2009 17:26:08)

Muchas gracias por un trabajo tan completo he interesantes con fotos de gran valor didactico.

Cordialmente Francisco.

- sara carrera quiroga - ESPAÑA  (24/11/2009 17:53:17)

Excelente trabajo, las imágenes son de gran calidad asi como el texto muy completo e interesante.

un saludo

- LIDIA PUÑAL VIDAL - ESPAÑA  (24/11/2009 20:59:23)

Revisión muy util y didactica. Gracias.

- Teresa Azcarretazabal Glez_Ontaneda - ESPAÑA  (24/11/2009 22:46:05)

Muy buen trabajo,muy completo , claro y concreto

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA  (24/11/2009 23:25:14)

Un buen trabajo, claro y práctico.

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA  (24/11/2009 23:25:19)

Un buen trabajo, claro y práctico.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 18:47:08)

Estimado David, felicitaciones por tu expléndido trabajo.

Saludos desde Linares.

- MARIA ALICIA RIBAO GONZALEZ - ESPAÑA  (25/11/2009 19:34:55)

Excelente trabajo, muy interesante,mi mas sincera enhorabuena

- ALFONSO MARTIN CARNICERO - ESPAÑA  (26/11/2009 8:17:48)

Un gran trabajo muy bien articulado y con una excelente presentación e iconografía. Gracias david.

- Rosa Maria Ristol Pons - ESPAÑA  (26/11/2009 10:22:19)

Excelente ponencia que , al igual que la del cáncer de cérvix, me ha sido de gran utilidad.

- PAOLA FERNANDA LARA VALENCIA - ESPAÑA  (26/11/2009 13:05:01)

Muy buen trabajo, excelente revison de literatura, buen material iconografico. De gran utilidad.

- Marta Rodríguez González - ESPAÑA  (26/11/2009 15:12:44)

Excelente trabajo. Las imágenes son de gran calidad y el texto muy completo e interesante.



- LAURA NAJERA - ESPAÑA  (26/11/2009 15:49:41)

Enhorabuena por el trabajo. Muy didáctico. Las fotografías excelentes.

- Marta Vallejo Obregón - ESPAÑA  (26/11/2009 20:50:55)

excelente trabajo. felicidades

- MANUEL REMEZAL SOLANO - ESPAÑA  (27/11/2009 10:24:32) Manuel Remezal

Una estupenda revisión del carcinoma endometrial.
Una cuestión que siempre se me plantea respecto a la invasión miometrial: ¿Cómo se puede valorar el porcentaje de la misma en los casos de tener un carcinoma difuso que infiltra la pared de forma más o menos uniforme? Podemos saber el grosor de pared no infiltrada, pero suele ser difícil valorar la cantidad de miometrio realmente infiltrado por la lesión y, por tanto, es difícil establecer una ratio entre ambos

- EUGENIA BANCALARI ROJNICA - ESPAÑA  (27/11/2009 13:31:45)

Hola David,
me ha encantado la ponencia, es completísima y esquemática. Creo que abarca todas las dudas que podíamos tener relacionadas con el ca de endometrio.
Muchos saludos.

- Clara Melendi Delgado - CUBA  (27/11/2009 18:36:35)

Felicitaciones. Excelente trabajo.

- Karen Romero - ESPAÑA  (27/11/2009 18:42:56)

Felicitaciones un trabajo muy completo y muy didáctico

- Carmen Almajano Martinez - ESPAÑA  (27/11/2009 19:00:17)

Como siempre agradezco las actualizaciones tan necesarias para patologos generales que nos permiten mantener un nivel adecuado a las exigencias de la especialidad a pesar de no estar en hospitales de primera linea.
Un saludo Carmen

- MIRIAM LOPEZ VILLALVAZO - MEJICO  (27/11/2009 21:15:59)

Mis mas sinceras felicitaciones....... se les agradece por las aportaciones para un mejor conocimiento para un diagnostico certero en un ca. de endometrio. Felicidades

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (28/11/2009 5:25:53)

Un texto muy completo e interesante.
Saludos,
Mariblanca Pérez león
Cuba

- MARIA PILAR BLANCO PUENTE - ESPAÑA  (28/11/2009 14:05:36)

Enhorabuena por el trabajo. Me ha resultado muy útil porque hace una revisión concisa y muy didáctica de esta patología, por otra parte tan habitual en nuestra práctica diaria.
Excelente fotografía.

- Sonia Alonso Hernandez - ESPAÑA  (28/11/2009 17:31:26)

Felicidades por la exposición del trabajo.
Estoy de acuerdo con la subjetividad a la hora de realizar la graduación histológicamente el adenocarcinoma endometrioide.
A mi me gusta más la graduación en bajo y alto grado.
Un saludo

- MARIA JOSE MEDINA JIMENEZ - ESPAÑA  (28/11/2009 19:06:37)

Enhorabuena por el trabajo.

- PABLO JESUS VILLA PEÑA - ESPAÑA  (29/11/2009 18:21:26)

Excelente trabajo. Una exposición amplia y detallada y muy útiles los comentarios sobre la nueva clasificación de la FIGO.

- Margarita Gimeno Aránguez - ESPAÑA  (29/11/2009 19:53:49)

Enhorabuena por tu trabajo. ¿realizas IHQ de rutina en las biopsias de adenocarcinomas, para coorroborar tipo 1 o 2?
Los adencoarcinomas endometrioides sincronicos con ovario, si son bilaterales, no se debían considerar como metastasis?
saludos

- Juan Carlos Alvarez Fernández - ESPAÑA  (29/11/2009 23:03:20)

Excelente trabajo con una ezposición muy clara. Gracias

- Ana Maria Dotor de Lama - ESPAÑA  (29/11/2009 23:40:21)

Gracias por vuestra exposición. El trabajo es excelente. Las fotografias muy interesantes y clarificadoras de la exposición.
Gracias de nuevo.

- MARIA MERCEDES SANCHEZ BLAS - ESPAÑA  (30/11/2009 0:41:05)

Excelente trabajo, muy completo, util y bien ilustrado. Gracias

- Giselle Romero - ARGENTINA  (30/11/2009 0:54:42)

Muy buen trabajo , coincido con los comentarios realizados. Un muy buen aporte el de la gradacion ( en G1 /G2/G3) ejemplificado en imagenes. Realmente un muy buen trabajo.
saludos

- Francisco Javier Rubio Garrido - ESPAÑA  (30/11/2009 12:49:10)

Excelente trabajo. Muy útil para la práctica diaria.
Aunque se salga del campo de este trabajo quisiera hacer una pregunta: ¿qué opinais de la introducción en el informe anatomopatológico del cáncer de endometrio de la presencia o ausencia de signos histológicos sugestivos/característicos de síndrome de Lynch?. El colegio americano de patólogos sí incluye ya este punto en el informe del cáncer colo-rectal.

- LUIS ENRIQUE BRIONES - ARGENTINA  (30/11/2009 13:05:41)

Felicitaciones por su trabajo y adhiero a su opinión sobre la gradación de los carcinomas de endometrio

- SEBASTIAN UMBRIA JIMENEZ - ESPAÑA  (30/11/2009 15:46:41)

Felicidades por su trabajo. Muy útil y con una iconografía estupenda

- Mayder Martínez López - CUBA  (30/11/2009 19:03:08)

Trabajo muy interesante e importante, debido a su alta incidencia en la mujer. Felicidades

- Mayder Martínez López - CUBA  (30/11/2009 19:03:10)

Trabajo muy interesante e importante, debido a su alta incidencia en la mujer. Felicidades

- SUSANA MAGAZ RODRÍGUEZ - ESPAÑA  (30/11/2009 20:15:00)

Un buen trabajo, muy interesante y bien estructurado.

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 21:50:13)

Muy bien logrado!! bibliografia clara y especifica

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 21:50:14)

Muy bien logrado!! bibliografia clara y especifica

- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA  (30/11/2009 21:50:36)

Muy bien logrado!! bibliografia clara y especifica

- Cristian Ortiz - ESPAÑA  (30/11/2009 22:20:58)

Un magnifico trabajo, muy ordenado y actualizado, felicitaciones..

- Marisa Alejandra Pizzo - ARGENTINA  (30/11/2009 23:50:35)

Excelente trabajo, lo voy a tener siempre a mano.

 

 

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