Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1953. Patología Quirúrgica

Direccion de contacto
claudiara@hamc.vlc.sld.cu

Enteritis Linfocítica, a propósito de dos pacientes.

Claudia Roche Albernas[1], Carmen Garrido Arce[1], Johamel Ramos Valdés[1]
(1) Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro", Villa Clara. CUBA

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La Enteritis y Colitis Linfocítica o microscópica se caracteriza clínicamente por síndrome diarreico crónico y estudio endoscópico de ileon y colon normal, en el estudio histológico se observa un aumento de la trasmigración linfocítica epitelial por encima de 6 linfocitos por cada 100 enterocitos, distorsión de las criptas e incremento de células inflamatorias crónicas en lámina propia en la biopsia de ileon. En este trabajo presentamos 2 pacientes con cuadro clínico de síndrome diarreico crónico, endoscopias normales, a los cuales se realizó biopsia de ileon terminal con diagnóstico anatomopatológico de ileitis linfocítica, asociado uno de ellos con Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y el otro con Enfermedad Celíaca y realizamos una revisión de la entidad.

 

Introducción    

La Enteritis y Colitis Linfocítica consisten en un espectro de entidades clínico-patológicas que junto a la colitis colagenosa constituyen la denominada colitis microscópica, ambas descritas en los años 1976 y 1989 respectivamente.  Se presentan clínicamente como un síndrome diarreico prolongado y puede presentarse a  cualquier edad pero con mayor frecuencia en adultos de edad media con un pico de incidencia máxima a los 65 años de edad y con predominio en el sexo femenino con una relación 2.4:1. (1-5)
Se asocia a enfermedades autoinmunes tales como: gastritis autoinmunes, Enfermedad celiaca, Miastenia gravis, Artritis reumatoidea y Tiroiditis, así como a historia familiar de enfermedades intestinales, dados por un mecanismo patogénico común de hipersensibilidad a agentes intraluminales, provocando disminución en la absorción de agua y cloruro de sodio (1-4). Su diagnóstico ha experimentado un aumento en los últimos años, dado el uso de la colonoscopia en la investigación de las enfermedades del colon, junto con el examen histopatológico de las biopsias obtenidas. El estudio colonoscópico y enteroscópico usualmente es normal, así como el radiológico, por lo que se requiere del estudio microscópico para su diagnóstico, de ahí la denominación de “Colitis microscópica”. En esta condición es muy importante desde el punto de vista histológico el incremento de linfocitos dentro del epitelio superficial y las criptas, muchas veces acompañado de lesión del epitelio e incremento de la inflamación crónica en la lámina propia, sin existir distorsión de la arquitectura de las criptas (1-3).
Presentamos 2 casos con diagnóstico por biopsia de ileon terminal de Ileitis linfocítica, discutimos los hallazgos clínicos y anatomopatológicos y revisamos sus características más importantes descritas en la literatura hasta el momento.

 

Casos clínicos    

Paciente 1. Mujer de 47 años, blanca, con antecedentes de salud que comenzó a presentar diarreas acuosas 5 meses anteriores al ingreso, realizándose estudio panendoscópico que no informó alteraciones a ningún nivel del tracto gastrointestinal, se le realizó biopsia de ileon terminal y duodeno distal

Informe anatomopatológico:
Biopsia (B-9875-08): Mucosa de ileon terminal que muestra marcada atrofia de vellosidades con hiperplasia de las criptas y lesión epitelial la lamina propia se encuentra expandida con infiltrado inflamatorio crónico linfocítico comprobándose aumento de la trasmigración epitelial de linfocitos en proporción de mas de 30 linfocitos por cada 100 enterocitos. (Figuras 1 y 2)
Conclusión: El aspecto histológico se corresponde con una ileitis linfocítica.

Biopsia (B-7606-08): Mucosa de duodeno terminal que muestra atrofia moderada de vellosidades con lesión epitelial acompañante, dado por aplanamiento del epitelio y perdida de células caliciformes y aunque algunas conservan la chapa estriada a nivel de lamina propia se observa un aumento del infiltrado inflamatorio crónico a predominio de linfocitos con un conteo de linfocitos intraepiteliales mayor de 30 linfocitos por cada 100 enterocitos, existe además hiperplasia de las criptas.
Conclusión: El aspecto histológico es consistente con Enfermedad Celíaca en correspondencia con el cuadro clínico de la paciente. De acuerdo a la clasificación para la cuantificación de la lesión corresponde a MARSH 3b. Sugerimos estudio serológico para diagnostico concluyente.

Paciente 2. Hombre de 35 años, con antecedentes de diarreas crónicas y manifestaciones generales dadas por astenia, nauseas, pérdida de peso, lesiones en piel de los codos y rodillas del tipo eritematosa y decamativas asociado a debilidad muscular simétrica y bilateral con afectación de la musculatura proximal.
 
Informe anatomopatológico:
 
Biopsia de mucosa de íleon terminal (B-7069-08): Biopsia constituida por 2 fragmentos de mucosa de ileon terminal en los cuales se identifica a nivel de la lamina propia infiltrado inflamatorio crónico a expensas de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas, así como formación de folículos linfoide  lo cual forma parte de la histología normal de este segmento del tubo digestivo sin embargo existe aumento del transito epitelial de linfocitos con una media de 20 células inflamatorias por cada 100 células epiteliales, asociadas a lesión del epitelio superficial,  no se observa atrofia de vellosidades ni existen alteraciones en la configuración de las criptas. (Figura 3)
Conclusión: El cuadro histológico es consistente con una Enteritis Linfocítica.

Biopsia de piel y músculo (B-6231 y 6232-08): Piel que muestra epidermis algo acantósica con hiperqueratosis y focos de degeneración hidrópica de la basal, en la dermis infiltrado inflamatorio perivascular de linfocitos, existe colagenización de la dermis que se extiende en profundidad envolviendo las glándulas sudoríparas. El músculo no presenta infiltrado inflamatorio pero si atrofia de fibras aisladas e incremento de núcleos centrales en hilera. Conclusión: En este paciente debe valorarse clínicamente la posibilidad de enfermedad mixta de tejido conectivo o una esclerodermia en fase inicial

 

Figura 1. - Vista panorámica de ileon terminal donde se aprecia atrofia de vellosidades intestinales e infiltrado inflamatorio crónico linfocitario de lámina propia. H/E.
Figura 1. - Vista panorámica de ileon terminal donde se aprecia atrofia de vellosidades intestinales e infiltrado inflamatorio crónico linfocitario de lámina propia. H/E.

Figura 2. - Vista de acercamiento del mismo paciente para mostrar la presencia de linfocitos en el epitelio superficial con daño epitelial asociado. H/E
Figura 2. - Vista de acercamiento del mismo paciente para mostrar la presencia de linfocitos en el epitelio superficial con daño epitelial asociado. H/E

Figura 3. - Vista de acercamiento de una vellosidad intestinal de ileon terminal con aumento del número de linfocitos intraepiteliales y a nivel de lámina propia. H/E.
Figura 3. - Vista de acercamiento de una vellosidad intestinal de ileon terminal con aumento del número de linfocitos intraepiteliales y a nivel de lámina propia. H/E.

Discusión    

En la tabla 1, se mencionan entidades que manifiestan linfocitosis epitelial y asociación a la enteritis linfocítica. (2,6,9)
La biopsia de ileon terminal es útil en el diagnóstico de la Enteritis y Colitis Microscópica, varios estudios han caracterizado la afectación de la mucosa en cuanto al tránsito de linfocitos intraepiteliales, atrofia de vellosidades ileales y lesión del epitelio superficial con disminución de la secreción de mucina. (7) El criterio diagnóstico histológico más importante en la biopsia de mucosa colónica es la presencia de más de 20 linfocitos por cada 100 enterocitos (3, 5, 6), sin embargo en la biopsia de mucosa de ileon terminal es la presencia más de 6 linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos (3), lo cual tiene un especificidad del 98% y del 50-60% de sensibilidad (3, 6), (normal, 5 por cada 100) (4, 6).
 
Resulta interesante que en ambos casos existía asociación con otras enfermedades, y luego de tratamiento específico (dieta libre de gluten y tratamiento esteroideo manifestaron notable mejoría clínica.
 

Tabla 1: Diagnóstico diferencial en las biopsias de intestino delgado de entidades que cursan con incremento de la linfocitosis epitelial. Enfermedad Celíaca
    • Alergia a otras proteinas diferentes al gluten  (ej: pollo, leche de vaca, huevo, pescado, arroz y soya(entidades que causan además atrofia de vellosidades)
    • Condiciones autoinmunes (ej: Lupus eirtematoso sistémico, Enfer,edad mixta del tejido conectivo, Dermatomiositis, tiroiditis autoinmune, Diabetes Mellitus, artritis reumatidea, asma bronquial)
    • Colitis microscópica
    • Sobrecrecimiento bacteriano (Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica, Clostridum dificile)
    • Dermatitis herpetiforme
    • Giardiasis
    • Enfermedad de injerto contra huesped
    • Helicobacter pylori
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Síndrome del colon irritable
    • Medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, lanzoprazole, ranitidine, sertraline, ticlopidine)
    • Sprue Tropical (causa además atrofia de vellosidades)
    • Enteritis viral
 
Otros hallazgos histológicos de significación resulta el infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia a expensas de linfocitos T supresores, células plasmáticas y eosinófilos, la presencia de algunos neutrófilos no excluye el diagnóstico, pero no se observan abscesos crípticos ni existe distorsión de la arquitectura glandular (3), este infiltrado afecta particularmente la porción más superficial de la lámina propia (4).
Además existe lesión del epitelio de superficie, con aplanamiento de las células, pérdida de polaridad de los núcleos y vacuolización citoplasmática, pudiendo llegar a desprenderse totalmente el epitelio en algunas zonas, y se pueden observar cambios nucleares como aumento de la talla y presencia de un nucléolo prominente. (4-12)

 

Conclusiones    

Resulta importante ante un diagnóstico de Ileitis y colitis microscópica valorar al paciente de forma integral y buscar la posible enfermedad o agente causal, ya que como hemos observado no aparece como una entidad aislada sino que forma parte de la constelación de manifestaciones de otras enfermedades. De esta forma el patólogo puede expresar en los informes anatomopatológicos de la biopsia de ileon terminal, dependiendo de los datos aportados por el clínico, la posible entidad asociada, lo que contribuiría a un correcto tratamiento y por lo tanto a la mejoría del cuadro clínico.

 

Bibliografía    

1.  Vijayalakshmi Padmanabhan M.D., Peter W Callas Ph.D., Shuan C Li M.D.and Thomas D Trainer M.D. Histopathological Features of the Terminal Ileum in Lymphocytic and Collagenous Colitis: A Study of 32 Cases and Review of Literature. Mod Pathol 2003;16(2):115–119.
2.  Agnarsdottir M, Gunnlaugsson O, Orvar KB, et al. Collagenous and lymphocytic colitis in Iceland. Dig Dis Sci 2002; 47:1122–8.
4.  Damjanov Ivan, Linder James. Anderson´s Pathology, Tenth Edition (1996), Vol 2, 56: 1760.
5.  Sveinsson OA, Orvar KB, Birgisson S, Jonasson JG. Microscopic colitis - review Laeknabladid. 2008 May;94(5):363-70.
6.  Nyhlin N., Bohr J., Eriksson S., Tysk C. Microscope colitis: A common and an easily overlooked cause of chronic diarrhea. Eur J Int Med, 19 (2008), 181-186.
7.  Farreras. Tratado de Medicina Interna. 9ª Edición en CD Room.
8.  B C Dickson, C J Streutker and R Chetty.  Coeliac disease: an update for pathologists.Journal of Clinical Pathology 2006;59:1008-1016; doi:10.1136/jcp.2005.035345.
9.  Matteoni CA, Goldblum JR, Wang N, Brzezinski A, Achkar E, Soffer EE. Celiac disease is highly prevalent in lymphocytic colitis. J Clin Gastroenterol. 2001 Mar;32(3):225-7.
10.Fernández Bañares F. y Viver Pi-Sunyer J. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección IV. Intestino grueso. Capítulo 35: Colitis colágena y linfocítica. AEG - Asociación Española de Gastroenterología. Secretaría técnica: Ediciones Doyma, S.L.
11.H. Pallarés Manrique.  Colitis microscópicas, ¿qué son y qué hacer? Rev. Andaluza  de Patología Digestiva. Aula Médica Revista. grupo Aula Médica. Com. Volumen 26. N.º 3. Julio-Septiembre 2003.
12.M. J. Menduña Guillén, P. Alaminos García, M. Valenzuela Barranco. Colitis microscópica. Un diagnóstico a tener en cuenta en caso de diarrea secretora. An. Med. Interna (Madrid). Vol. 21, N.º 8, pp. 387-390, 2004.
13.Da Silva JG, De Brito T, Cintra Damiao AO, Laudanna AA and Sipahi AM. Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006;40:44-48.
14.Tomson A.B.R., Shaffer E.A. Firth Principles of Gastroentherology, The basis of disease and an approach of management. Fifth edition, CD Room.
15.Tysk C, Bohr J, Olesen M, Eriksson S, Järnerot G. Microscopic colitis--more common cause of diarrhea than believed. Biopsies are the only way to diagnosis, drug treatment is effective. Lakartidningen. 2005 Aug 8-21;102(32-33):2210-4.

 

Comentarios

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (04/11/2009 5:37:46)

Me ha gustado mucho su trabajo, ya que se trata de una patología en la actualidad bastante frecuente en cualquiera de sus formas de presentación.

- MARIA DEL MAR RAMIREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (04/11/2009 17:40:00)

Trabajo muy interesante. Importante definir los criterios diagnosticos. En nuestro hospital cada vez nos llegan mas biopsias , normalmente de colon, con diagnostico de presuncion de colitis linfocitaria. Muchas gracias.

- Zailí Gutiérrez Aleaga - CUBA  (07/11/2009 19:04:07)

Considero que el trabajo es muy interesante y actual porque cada día se hace más común enfrentarnos a biopsias con estas características . Gracias.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos - CUBA  (09/11/2009 22:59:10)

Mi estimada Doctora, nosotros siempre con conexión de pensamiento estamos trabajando en el tema con la esperanza de colectar un número significativo de casos, con el objetivo de ganar en experiencia, Felicidades

- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA  (18/11/2009 0:51:00)

Muy interesante su trabajo y muy actualizado
Gracias por compartir sus experiencias que son de mucha utilidad

Saludos
Dra. Mirtha Inés Ríos Pérez

- Carlos González Hermoso - ESPAÑA  (23/11/2009 21:37:44)

De acuerdo con las conclusiones de tu comunicación. Lo importante es intentar correlacionar el hallazgo histológico con los datos de la historia clínica. Pienso que en nuestro medio, la sobremedicación puede estar contribuyendo al aumento de la frecuencia de esta entidad

- Mª FERNANDA RELEA CALATAYUD - ESPAÑA  (24/11/2009 11:45:15)

Me han resultado muy interesantes vuestros casos. Sabeís si para el diagnóstico de duodenitis linfocitaria también se sigue el criterio de 6 linfocitos por 100 células epiteliales? Gracias por compartir vuestros conocimientos.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (24/11/2009 16:40:53)

Es difícil el diagnóstico de Colitis y Enteritis linfocítica, creo que debe haber buena correlación clínica y tener cuidado con el conteo de los linfocitos que migran al epitelio, los leucocitos en lámina propia no ayudan, pues definir la normalidad de estos, es difícil.

- Claudia Roche Albernas - CUBA (Autor) (25/11/2009 22:39:21)

Muchas gracias a todos los lectores por sus opiniones.

Respuesta a Ma. Fernanda Relea Calatayud
Existen diferentes variantes morfológicas de duodenitis que incluye: no atrófica, nodular, granulomatosa, eosinofílica y linfocítica, más recientemente se emplea el término de duodenitis péptica en pacientes con duodenitis activa y gastritis por H. pylori. Todas estas variantes en definitiva no constituyen una entidad por si solos sino que se encuentran el contexto de otra enfermedad. De hecho la duodenitis linfocítica puede interpretarse de igual forma que la enterocolitis linfocítica que ha sido el tema que hemos abordado en nuestro trabajo, y el conteo de linfocitos intraepiteliales se rigue por los mismos criterios ya que el conteo de linfocitos intraepiteliales normal es hasta 5 por cada 100 enterocitos.
Saludos

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (26/11/2009 12:38:49)

Valorais el inmunofenotipo B o T de los Linfocitos intraepiteliales en la colitis microscópica, al igual que se hace en la Enfermedad Celiaca. Si lo haceis cual es vuestro resultado. Gracias

- Claudia Roche Albernas - CUBA (Autor) (27/11/2009 15:27:21)

Dr. Cipriano Manzano Sanz:
Si debe ser valorado el inmunofenotipo en la enterocolitis linfocítica, los marcadores más importantes son CD3, CD8, CD20. Nosotros no tenemos la posibilidad de este tipo de estudio.
En nuestro país solamente se realiza determinación de inmunofenotipo en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" donde radica el Centro de Referencia Nacional de Anatomía Patológica, de forma limitada se envían casos, de todos los departamentos de Anatomía Patológica del país, en los que es indispensable la realización de inmunohistoquímica para el diagnóstico anatomopatológico.

- MARIA TERESA GONZALEZ SERRANO - ESPAÑA  (29/11/2009 18:49:10)

Creo que es un trabajo muy interesante y de mucha actualidad. Gracias

- INMACULADA BARREDO SANTAMARIA - ESPAÑA  (29/11/2009 23:22:46)

Ambos casos son muy interesantes.
En el caso número 1, la ileitis linfocítica creo que podría corresponder a una enfermedad celíaca, ya que en los casos severos de esta última se puede afectar todo el intestino delgado.
Por otra parte, sería interesante saber cómo está la mucosa del colon en ambos pacientes.

- Claudia Roche Albernas - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:11:36)

Inmaculada Barredo Santamaría:
La biopsia de mucosa colónica hubiera aportado al diagnóstico final, pero en ninguno de los casos la muestra fue tomada.

- PABLO JESUS VILLA PEÑA - ESPAÑA  (30/11/2009 20:03:31)

Un caso muy interesante porque cada vez se mandan más biopsias para descartar una colitis microscópica, aunque en la mayoría de los casos la información clínica es mínima o nula en nuestro hospital. En vuestros casos parece que existe una información clínica que no sólo radica en los hallazgos endoscópicos de normalidad. ¿Es eso habitual en vuestro hospital?. Muchas gracias.

 

 

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