Correlación clínico patológica en autopsia. Estudio de dos años.

Noel Ernesto Pedraza Alonso^[1], Ignacio Igualada Correa^[2]
(1) Hospital Arnaldo Milián Castro, Villa Clara CUBA
(2) Hospital Manuel Fajardo, Villa Clara CUBA

Se realizó una investigación en servicio de salud, descriptiva, en el período comprendido de Enero del 2006 a Julio del 2007. Se procesaron 68 autopsias de adultos realizadas según metodología convencional y el informe final se recogió en un modelo (Anexo #1), los datos fueron introducidos en el SARCAP. Los diagnósticos se codificaron por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE/OMS), novena revisión y los ejes morfológicos y topográficos del Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMed). Los criterios de causas de muertes fueron los establecidos  por la OMS  ₍₁₂₎

 El análisis fue multicausal y se tuvieron en cuenta:

Para la recopilación con criterio uniforme de los datos, se realizó un taller de entrenamiento, con la participación de todos los médicos asistenciales del hospital, se confeccionó un modelo de evaluación (Anexo #2), con los criterios diagnósticos y operacionales, para garantizar la mayor calidad en la información primaria obtenida.

La información fue procesada y presentada en forma de tablas, según permite el SARCAP. Se obtuvieron los principales datos de representación y características generales del universo estudiado, se precisaron los diagnósticos de causas de muertes  finales y se compararon con los diagnósticos premortem, obtenidos por  el  patólogo, en la Historia Clínica y Certificado Médico de Defunción.

EL SARCAP permitió comparar todos los diagnósticos de causas de muertes premortem y posmortem, y cuando fue necesario, todos los datos recogidos del modelo de autopsia (Anexo #1). La coincidencia T se obtuvo en la mayoría de los casos de forma automática, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem.

Introducción    

En nuestro País se conoce la primera práctica de  autopsia en l762, cuando se desató una epidemia de vómito negro, que ocasionó numerosas muertes, sin embargo la referencia escrita de la primera autopsia se atribuye al doctor Tomas Romay Chacón en l797, quien publicó una monografía sobre la Fiebre Amarilla, donde describe con rigor Científico la autopsia realizada a un paciente fallecido por esta enfermedad en la epidemia de 1794. Es considerado el Padre de la Ciencia en Cuba y opinó sobre la autopsia en un artículo científico publicado en 1793: “El cadáver del hombre, el inmenso libro que con voces inefables, pero enérgicas, les  manifiesta en cada  página que rasga la diestra mano del anatómico origen, los progresos y los efectos de las enfermedades”. Estas palabras escritas hace más de 200 años tienen vigencia en nuestro Siglo XXI, él fue un entusiasta defensor de la utilización de la correlación clínico patológica. ₍₁₎

La autopsia es el método por el cual se estudia el cadáver  para precisar las causas de muerte y otros diagnósticos asociados, es el estudio más completo del enfermo -enfermedad y garantía de la calidad en la medicina. Comprender su verdadero valor, trabajarla  y utilizarla correctamente es lo más importante. _(1,2)

La correlación clínica patológica enriquece el trabajo médico, conocer la causa de los errores de cualquier clase, ya sea en la vida común o en la práctica médica, es el primer paso para sus soluciones, ello permite ganar experiencias necesarias para evitar su repetición. La  vida es el valor más preciado del hombre y por tanto la muerte aunque inevitable resulta el hecho más indeseable de los seres humanos, solo la autopsia permite conocer las verdaderas causas de muerte y aprender lo necesario, para poder evitar la ocurrencia de hechos similares. _(1,2)

El método clínico ha sido y sigue siendo la piedra angular del diagnóstico, pero la integración de la clínica a los resultados de la autopsia ha contribuido de forma sustancial a mejorar el conocimiento de las enfermedades, para poder efectuar  un análisis más completo, esto aporta los siguientes beneficios:

1-. Permite ratificar o rectificar los diagnósticos clínicos, incluidos los que se obtienen de métodos tecnológicos.

2-. Proporciona estadísticas confiables  sobre las enfermedades.

3-.  Constituye una forma de descubrir nuevas enfermedades.

4-.  Es una fuente inextinguible de ideas para proyectos de investigación.

5-.  Representa un método excelente de enseñanza.

6-.  Favorece la discusión y el intercambio interdisciplinario de conocimientos. _{(1, 3)}

Todos estos favorecen el mejoramiento de la calidad de la atención médica y  benefician a la sociedad, la familia, a los médicos, los estudiantes, los pacientes y los administradores de salud. _{(1, 3, 4)}

En el mundo existen diferentes métodos para comparar los diagnósticos clínicos y anatomopatológico como son: _(1,4)

Según las discrepancias diagnósticas:

Ø      Mayores (Clase I y Clase II)

Ø      Menores (Clase III y Clase IV)

Este método se  conoce como clasificación de Goldman, posteriormente modificado por Battle, quedando de la siguiente forma:

Ø      Clase I: Discrepancia en un diagnóstico primario o principal, cuyo diagnóstico correcto hubiera posibilitado un tratamiento que pudiera  haber  prolongado la vida del paciente.

Ø      Clase II: Discrepancia de un diagnóstico principal  o primario, cuyo diagnóstico en vida no hubiera modificado la supervivencia del paciente.

Ø      Clase III: Discrepancia de un diagnóstico secundario  o menor, no relacionado con la causa de muerte; pero con síntomas que debieran haber sido tratado, o bien podían haber afectado el pronóstico.

Ø      Clase IV: Discrepancia en diagnósticos menores ocultos, no diagnosticables, de posible importancia epidemiológica o genética.

Ø      Clase V: Diagnósticos no discrepantes.

Según el grado de coincidencia diagnóstica en las causas básicas, intermedias y directas de muerte.

Es el método propuesto en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica ,creado en Cuba en 1985 en el Hospital “Luís Díaz Soto”, en Ciudad Habana y aprobado por el Centro Nacional de Autopsia de Cuba, consiste en evaluar los diagnósticos premortem, que resultan causas de muerte (básicas, intermedias y directas), independientemente la causa básica y causa directa de muerte, incluida la causa intermedia de muerte, en cada caso las coincidencias diagnósticas con los diagnósticos premortem, se evaluaran como :

Ø      Coincidencia total (T): Coinciden los diagnósticos premortem y postmortem.

Ø      Coincidencia parcial (P): Coinciden los diagnósticos premortem y postmortem en lo general y no en lo particular.

Ø      No coincidencia (N): No coinciden los diagnósticos premortem y postmortem.

Ø      Insuficiente (I): Cuando no se precisa el diagnóstico premortem o postmortem. 

Por eso en nuestro trabajo vamos a emplear el método propuesto en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP), que es multicausal y puede ser utilizado en grandes grupos de autopsias, incorporando las Clases I y II de la clasificación de Goldman modificada por Battle, en caso de las no  correlaciones y así lograr una evaluación más completa de los diagnósticos premortem. Con esto pretendemos dar nuevos pasos en la unificación de criterios, tanto en el diagnóstico premortem como en el trabajo con la autopsia, esto obliga  a realizar un análisis más profundo de la Historia Clínica, lo cual permite evaluar la aplicación del método clínico en la atención médica. En este estudio surgen las siguientes interrogantes:

¿Cuáles son las principales  causas de muerte en nuestro hospital?

¿Cuáles son las discrepancias diagnósticas?

Material y Métodos    

Se realizó una investigación en servicio de salud, descriptiva, en el período comprendido de Enero del 2006 a Julio del 2007. Se procesaron 68 autopsias de adultos realizadas según metodología convencional y el informe final se recogió en un modelo (Anexo #1), los datos fueron introducidos en el SARCAP. Los diagnósticos se codificaron por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE/OMS), novena revisión y los ejes morfológicos y topográficos del Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMed). Los criterios de causas de muertes fueron los establecidos  por la OMS  ₍₁₂₎

 El análisis fue multicausal y se tuvieron en cuenta:

Para la recopilación con criterio uniforme de los datos, se realizó un taller de entrenamiento, con la participación de todos los médicos asistenciales del hospital, se confeccionó un modelo de evaluación (Anexo #2), con los criterios diagnósticos y operacionales, para garantizar la mayor calidad en la información primaria obtenida.

La información fue procesada y presentada en forma de tablas, según permite el SARCAP. Se obtuvieron los principales datos de representación y características generales del universo estudiado, se precisaron los diagnósticos de causas de muertes  finales y se compararon con los diagnósticos premortem, obtenidos por  el  patólogo, en la Historia Clínica y Certificado Médico de Defunción.

EL SARCAP permitió comparar todos los diagnósticos de causas de muertes premortem y posmortem, y cuando fue necesario, todos los datos recogidos del modelo de autopsia (Anexo #1). La coincidencia T se obtuvo en la mayoría de los casos de forma automática, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem.

Resultados    

Se realizó una investigación en servicios de salud, descriptiva, donde se evaluaron los diagnósticos premortem de 68 fallecidos con autopsias, determinándose la correlación clínico patológica, en el período de Enero del 2006 a Julio de 2007. Se empleo el método propuesto en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica, que utiliza la clasificación internacional de enfermedades propuesta por la OMS y sus criterios de causas de muerte, se empleó la Clase I y II de la Clasificación de Goldman modificada por Battle para las no coincidencias diagnósticas. En el total de los casos se analizó el Certificado de Defunción, la Historia Clínica y el Protocolo de Autopsias. La principal Causa Directa de Muerte (CDM) fueron las infecciones, con predominio de las Bronconeumonias con un 25,0 por ciento; las principales Causas Básicas de Muerte (CBM) fueron la Enfermedad Ateroesclerótica  para un  44,1 por ciento y los Tumores Malignos con el 10.2 por ciento. Hubo un 27,9 por ciento de discrepancias diagnósticas Clase I- II en la CBM y un 26,4 por ciento en la CDM. Predominaron las no coincidencias Clase II en ambas causas de muerte. El Tromboembolismo Pulmonar mostró el 44.4 por ciento de discrepancias diagnósticas Clase I – II en la CDM y la Tuberculosis el 100 por ciento en la CBM. En las edades avanzadas y la estadía hospitalaria de 7 días o más se presentaron el mayor porcentaje de discrepancias diagnósticas Clase I – II. El 39,7 por ciento de los Certificados de Defunción se repararon. Se destacó la importancia de los estudios multicausales y la utilidad de la correlación clínico patológica en el mejoramiento de la calidad de los diagnósticos premortem.

Conclusiones    

Se corroboró la utilidad de la autopsia para contribuir a mejorar la calidad de los diagnósticos premortem a través de la correlación clínico patológica, demostrándose la importancia de los estudios multicausales de la muerte para evaluar los diagnósticos premortem. Las discrepancias diagnósticas están por encima de la media nacional, predominando las no coincidencias Clase II en las principales causas de muerte. Existe mayor porcentaje de discrepancias diagnósticas en la CBM,  estadía hospitalaria y edades avanzadas, así como en el Servicio de Cuidados Intensivos Polivalentes. El porcentaje de reparo del Certificado de Defunción está determinado por las discrepancias diagnósticas detectadas.

Bibliografía    

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Comentarios

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (09/11/2009 19:55:02)

Totalmente de acuerdo en la importancia del estudio necrópsico como principal herramienta para establecer la correlación clínico-patológica y sus implicaciones en la calidad asistencial. En nuestro entorno europeo, me temo que que es un procedimiento esencial en progresivo desuso, perdiendo relevancia en favor de técnicas "más rápidas y cómodas" pero también más costosas, como toda la batería de pruebas complementarias disponibles. El número de autopsias es decreciente y la mayoría de las veces solicitadas por servicios de cuidados intensivos, posiblemente con finalidad más defensiva que científica. Por todo ello, debo felicitaros por vuestro excelente trabajo y por "no perder el norte" como decimos por aquí. Enhorabuena y saludos desde España.

- José Hurtado de Mendoza Amat - CUBA  (10/11/2009 21:04:20)

Se del esfuerzo realizado y la calidad del trabajo logrado.
!Los felicito!

Hurtado.

- Sebastián Díaz Ruiz - ESPAÑA  (15/11/2009 21:05:59)

Tema muy interesante, aunque ¿me podrían indicar donde se encuentran en la conferencia los anexos 1 y 2?, me gustaría conocerlo para ampliar la información.
Gracias.

- María del Mar Berenguel - ESPAÑA  (27/11/2009 19:27:30)

Indudablemente, el estudio necropsico es fundamental para establecer una adecuada concordancia clínico-patológica, como ya han comentado el número de necropsias cada vez es menor, pero la verdad es que las que se realizan suelen ser de gran interes docente y es bastante satisfactorio cuando es posible llegar a una situación en la que los signos y síntomas clínicos pueden correlacionarse con los hallazgos morfológicos encontrados. Este tipo de necropsias suelen presentarse en sesiones hospitalarias generales, y suelen despertar gran interes entre los clínicos,que despues de ellas parecen animarse mas a solicitar autopsias.