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Autopsias pediátricas realizadas en el hospital Juan Manuel Márquez desde 1990-2008. Utilización del SARCAP
Mercedes Cárdenas Bruno[1], José Hurtado de Mendoza Amat[2], Hilaria Triana Gálvez[3], Alma Torrres Gómez de Cádiz Silva[3]
(1) Hospital pediátrico Juan M.Márquez CUBA (2) Hospital Militar Sirio Soto CUBA (3) Hospital Pediátrico Juan M. Márquez CUBA
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Resumen
nifedipine grossesse acheter nifedipine buy abortion pill abortion pill online usa pregnancy due date calculator pregnancy calculator INTRODUCCION: La autopsia es una herramienta clínica importante que garantiza el estudio más completo del enfermo y la enfermedad, permite evaluar la calidad del trabajo médico y brindar una útil información. En 1985 fue creado en nuestro país, un Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica, conocido por SARCAP; nuestro Centro desde que se fundó a finales de 1989 cuenta con este sistema, que brinda la posibilidad de crear un Base de Datos de Autopsias, facilitando la información prospectiva a partir de ese año .Con el auxilio de este método novedoso de registro computarizado se hace una valoración de los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos, así como, las causas más frecuentes de muerte y principales datos demográficos y administrativos en las autopsias
METODO: Se estudiaron 816 autopsias pediátricas de 1152 fallecidos entre 1990 y 2008, en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, los fallecidos que se consideraron legales fueron remitidos al Instituto de Medicina Legal. El estudio se realizó con la información de la base de datos creada por el SARCAP.
RESULTADOS: El índice de autopsias fue 70.8 %, el sexo masculino predominó, el rango de edad varió entre 0 y 18 años, predominó el grupo de 28 días-1 año, las principales Causas Básicas de Muerte (CBM) fueron los tumores malignos de encéfalo y las Anomalías Congénitas del SNC, siendo sus complicaciones las principales Causas Directas e Intermedias de muerte (CDM y CIM). La discrepancia diagnóstica pre y post-mortem en CBM fue de 14.8 % y de CIM y CDM fue de 24.8 %. La infección, cáncer y Daño Multiorgánico (DMO) constituyeron los grupos de trastorno de mayor trascendencia que influyeron en la CBM y CDM.
CONCLUSIONES: La Autopsia es útil para confirmar diagnóstico, evaluar la calidad del trabajo médico y entender mejor las causas de muerte en los niños. El uso del SARCAP nos permitió una mayor y rápida información en la Clasificación de las Causas de Muerte.
Palabras Clave: AUTOPSIA, BASE DE DATOS Y CONTROL DE CALIDAD.
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Introducción
La autopsia es una herramienta clínica importante que garantiza el estudio más completo del enfermo y la enfermedad, permite evaluar la calidad del trabajo médico y brindar una útil información, pues a través de ella se pueden encontrar gran cantidad de respuestas a preguntas clínicas no resueltas. sin embargo, atraviesa una crisis mundial (1,2) y hay pocos reportes publicados de autopsias pediátricas (3).
En 1985 fue creado en nuestro país, un Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica, conocido por SARCAP (4); nuestro Centro desde que se fundó a finales de 1989 cuenta con este sistema, que brinda la posibilidad de crear un Base de Datos de Autopsias, facilitando la información prospectiva a partir de ese año. Con el auxilio de este método novedoso de registro computarizado se hace una valoración de los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos, así como, las causas más frecuentes de muerte y principales datos demográficos y administrativos en las autopsias. Con este trabajo nos proponemos dar a conocer la utilidad de la autopsia y el apoyo que nos brinda el SARCAP para la recopilación de datos recogidos en el modelo de autopsia.
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Material y Métodos
En el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, de 1990-2008, de1152 fallecidos, se realizaron 816 autopsias con el previo consentimiento de los padres de cada fallecido. Las autopsias legales, se realizaron en el Instituto de Medicina Legal. En el trabajo se incluyeron los fallecidos pediátricos, menores de 29 días de nacidos hasta 18 años
Se revisaron los datos de las autopsias codificadas según la Clasificación de Enfermedades de la OMS, novena edición (5) y procesadas según el SARCAP (4) y se obtuvieron los siguientes datos: sexo y grupos de edades, procedencia (especialidad), estadía hospitalaria, causas de muerte, enfermedades más frecuentemente diagnosticadas y evaluación de los diagnósticos clínicos obtenidos de la Historia Clínicas
Las coincidencias se analizan por separado para las causas básicas de muerte (CBM) y las causas directas de muerte (CDM), incluida la causa intermedia de muerte (CIM). Se clasificaron como Total (T), Parcial (P), no existente (N) o insuficiente (I). Las coincidencias T se obtuvieron en la mayoría de los casos automáticamente al coincidir los códigos de los diagnósticos clínicos y de autopsia; los I se obtuvieron cuando aparecieron los códigos 7999C o 7999M que equivalen a “Diagnóstico no precisado clínicamente” y Diagnóstico no precisado morfológicamente”, en todos estos casos se consideró el dato insuficiente y por tanto también la evaluación. Se consideró P cuando el diagnóstico coincidió en lo general y discrepaba en lo particular y se evaluó de N cuando no hubo coincidencia diagnóstica. Tanto las evaluaciones P o N fueron realizadas por el autor principal. Para facilitar el análisis se agruparon los datos en tablas y gráficos.
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Resultados
En el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” desde Enero 1990 hasta Diciembre del 2008 se estudiaron 816 autopsias clínicas pediátricas (70,8%). 461 casos del sexo masculino (56,1%) y 355 del sexo femenino (43,5%). El rango de edades varió entre menores de 29 días y 18 años (Tabla 1). En la Figura 1 se muestran las especialidades de egreso. Más de la mitad de los casos procedieron de las unidades de cuidados intensivos. En la Tabla 2 se muestran las CBM, donde los Tumores Malignos de Encéfalo representan la mayoría de los casos de las CBM.
Las seis principales C.D.M. y C.I.M. representan más de la mitad de los casos. (Tabla 3).
La estadía hospitalaria se refleja en la Tabla 4. Se destaca que cerca de la tercera parte fallecieron en las primeras 72 horas.
En la Figura 2 se muestra la frecuencia diagnóstica de la Infección, Tumores Malignos y DMO.
La evaluación de la calidad de las causas de muerte (básica y directa) al hacer el análisis individual en cada caso se muestra en la Tabla 5. Los datos que se obtuvieron de las Historias Clínicas fueron insuficientes para precisar los diagnósticos clínicos de CDM en 164 casos y de CBM en 116, lo que no permitió su evaluación.
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Discusión
La autopsia se considera una herramienta muy importante para el trabajo médico, su valor radica en la ayuda que nos brinda al esclarecer las causas de muerte, permitir el control de la calidad del trabajo médico y en el continuo conocimiento de la patogénesis y descripción de las enfermedades, sin embargo, según los reportes estudiados ha tenido una disminución considerable con índices muy bajos (2,3, 6, 7, 8, 9, 10) de estos reportes el valor más alto fue de 60%(11) y el más bajo de 10% reportado por Cohen (12) y algunos autores (6,7, 10) lo atribuyen a la falta de interés de clínicos, cirujanos, patólogos y miembros de la familia. En el Hospital, en 18 años, se realizó 70,8% de los casos, una cifra elevada comparándola con la bibliografía consultada, lo que se explica por las características del Sistema de Salud Cubano; sin embargo comparándola con el índice ,del estudio anterior que fue de 69.3 en 13 años (13) apreciamos que no hubo un aumento significativo; en un estudio realizado por Serwint JR y colaboradores, cuyo objetivo fue cuantificar y caracterizar las causas de muerte pediátricas, tanto en hospitales urbanos, clínicas comunitarias o los fallecidos en el hogar, reportaron un índice de autopsias de 69 %, muy cerca a los valores nuestros (14).
En cuanto a la edad, en la literatura revisada, la frecuencia de autopsia por grupos de edades es variable; Dalal y colaboradores (3) reportan una mayor frecuencia en niños entre 1 y 5 años con 21,6 %; Kumar y colaboradores (9) tienen una mayor frecuencia de autopsias en el grupo etareo de 5 años y más con un 100 % y Hernández y colaboradores (15) tienen una alta frecuencia de autopsias en los menores de 18 meses (33, 3 % - 30,7 %). En nuestra serie la frecuencia de autopsia fue mayor en los grupos de 28 días a un año y de 5 a 14 años con 29.9 % ; el sexo que predominó fue el masculino.
Las especialidades de procedencia de los fallecidos estudiadas fueron variadas pero el porcentaje más elevado correspondió a la unidad de Cuidados Intensivos, con un índice de 61.2 %, aspecto notable que demuestra que estos pacientes al fallecer, además de recibir una atención esmerada, contaban con la tecnología más avanzada. Goldstein (16) en su estudio reporta en esta sala 73 %, sin embargo en la sala de emergencia tiene un 93 %; Castellanos (11) en el Hospital de Santander, en la sala de Cuidados Intensivos reporta un índice de 60 %.
Al analizar las causas de muerte debe recordarse que el estudio es multicausal y los trastornos se agrupan por códigos de 3 dígitos, por lo tanto la comparación no puede ser mecánica con estudios de mortalidad monocausales (16). En la CBM y CDM los resultados son similares a los reportados por el MINSAP (17): Tumores Malignos y Anomalías Congénitas. Nuestro Hospital es Centro de Referencia de Oncohematología y Neurocirugía, lo que explica estos resultados, así como, la incidencia de enfermedades malignas del tejido hemolinfopoyético. Las malformaciones del SNC según De Noronha (18) de Brasil afectan alrededor de 5-10 niños por 1000 nacidos vivos, en nuestro estudio ocupó el segundo lugar. Antes de la década del 70, las causas de muertes eran las infecciones respiratorias y gastroentéricas, después al elevarse la calidad del Sistema Nacional de Salud estas cifras disminuyen y son sustituidas por las infecciones crónicas transmisibles. Las infecciones cuando se analizan en estudios multicausales siguen siendo causas intermedias y directas de muertes altamente frecuentes, aunque no tan elevadas como las reportadas en la literatura consultada, sobre todo las provenientes de países subdesarrollados: Alicia y colaboradores reportan 38% en Uruguay (2); Dalal y colaboradores reportan en la India un índice de infección de 67.2 % (3) y Jaffar y colaboradores en Gambia (19) reportan 41 %. Los principales diagnósticos finales de CDM y CIM correspondieron en general con las complicaciones propias de la CBM. Los trabajos revisados aportan poca información sobre este aspecto por ser estudios monocausales.
La evaluación del diagnóstico clínico también se hace multicausal, no puede ser mecánicamente comparado, se analiza la coincidencia o discrepancia en CBM y CDM. El método más ampliamente utilizado en los trabajos que aparecen en la literatura es el de Goldman (16) que establece cinco grados (I-V) y en cada caso hay o no coincidencia total; los grados I y II se relacionan con las causas de muerte, lo que sería más comparable con los resultados que se presentan, aunque la clasificación utilizada establece la coincidencia total, parcial, insuficiente y no coincidencia. El grado de discrepancia diagnóstica de la literatura es muy amplio y es modificado por varios factores: tipo de enfermedad, edad, sexo, especialidad, tipo de hospital y varía de 6.6 % (3) a 48,4 % (10), otros autores muestran cifras intermedias (8, 9, 16, 20, 21).
El presente trabajo reportó un índice de 14.8 % en CBM y 24.8 % en CDM, índice que se encuentra dentro de las cifras más frecuente reportadas. Debe señalarse que la CDM incluye la CIM.
Las infecciones y los cánceres fueron analizados cuando se analizó CBM y CDM, el DMO, expresión morfológica del Fallo Multiórgano o Síndrome de Disfunción Múltiples de Órganos, es alto comparado con los resultados en adultos que es de 10 %. (22)
Para evaluar la calidad del trabajo de un hospital, más que las cifras que pueden variar por múltiples factores, estará dado por la calidad en la recogida de la información de modo tal que los diagnósticos clínicos se recojan señalando lo más fidedignamente el real pensamiento médico y los diagnósticos post-mortem sean lo más preciso posible.
Con los resultados obtenidos en este estudio quedan demostrados dos aspectos: primero, la importancia de la autopsia para confirmar diagnóstico, entender mejor las causas de muerte y evaluar la calidad de la atención médica, por tanto, se comparte el criterio de los autores consultados (1, 6, 23) que entre otras cosas plantean que debe existir una buena comunicación entre médico y patólogos. Otro aspecto demostrado es la utilidad del SARCAP, que permite obtener toda la información computarizada y poder analizar las discrepancias diagnósticas.
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Bibliografía
1- Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Walwyn Salas V, Montero González TJ,Carriles MartÍnez-Pinillos R, y Rodríguez Guerra J. Autopsias realizadas en el Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” de 1962 a 1995. Rev. Cubana Med Militar 1997; 26 (2): 122-8
2- Vesta Richardson–López Collada,Diana Leticia Coronel–Martínez Discrepancia entre los diagnósticos clínicos y por autopsia en un hospital pediátrico de tercer nivel. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. v.63 n.4 México jul./ago. 2006
3- Dalal SR, Jadhau MV, Deshmukh SD. Autopsy study of Pediatric deaths. Indian J Pediatr 2002 Jan; 69(1): 23-5.
4- Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Jiménez López A y Fernandes Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Militar 1995;24:123-230
5- OPS/OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades,Traumatismo y Causas de Defunción.9na Revisión. Whashigton DC:1978
6- Sakugawa H, Saito A. Clinical autopsy evaluation. Rinsho Byori 1999 Jan; 47(1): 31-6
7- Cottrill HM, O´Connor WN. The autopsy in the 21 st Century: Time for reconsideration. J Ky Med Assoc 2000 Mar; 98(3):110-4
8- Chen GH, Zhang MD, He JN. Autopsy study of 4074 pediatric cases Zhonghua Bing Li Xue Za Zhin 1994 Feb; 23(1):40-2
9- Kumar P, Taxy J, Angst DB, Mangurten HH. Autopsies in Children: are they still useful ?. Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Jun; 152(6):558-63
10- TN Gibson, SE Shirley, CT Escoffery and M Reid. Discrepancies between clinical and postmortem diagnoses in Jamaica: a study from the University Hospital of the West Indies. Journal of Clinical Pathology 2004; 57:980-985.
11- Castellanos Ortega A, Ortiz Melon F, García Fuentes M, Prieto Valderrey F, Santidrian Miguel JP, Mazorra Macho F.The evaluation of autopsy in the pediatric intensive unit. An Esp Pediatric 1997 Mar;46(3):224-8
12- Cohen, Marta C. La autopsia en pediatría. Diagnóstico de situación en un hospital de pediatría de referencia / Pediatric autopsy. The situation in a pediatric tertiary referal center.Arch,argent,pediatr:101(3): 166-170,jun.2003
13- Cárdenas Bruno Mercedes, Hurtado de Mendoza Amat J, Torres Gómez de Cádiz Silva Alma , Triana Gálvez Hilaria. Autopsias Pediátricas realizadas en el hospital Juan Manuel Márquez (1990-2002.Utilización del sistema Automatizado de registro y Control de anatomía Patológica .Rev. Cubana Pediatría :2005;77(3-4)
14- Serwint JR, Nellis ME. Deaths of pediatric patients: relevance to their medical home, an urban primary care clinic. Pediatrics. 2005 Jan; 115(1):57-63.
15- Hernández-Hernández DM, Montoya-López J, Yuriko Furuya-Meguro ME, Martínez-García MC. Characteristics of medical care related to autopsy authorization in a pediatric hospital. Gac Med Mex 1998 Sep-Oct; 134 (5):545-51.
16- Goldstein B, Metlay L, Cox C, Rubenstein JS. Association of pre morten diagnosis and autopsy findings in pediatric intensive care unit versus emergency department versus ward patients. Crit Care Med 1996 Apr; 24(4): 683-6
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18- De Noronha L, Medeiros F, Martins VD, Sampaio GA, Serapiao MJ, Kastin G, Torres LF. Malformations of the central nervous system: analysis of 157 pediatric autopsies. Arq Neuropsiquiatr 2000 Sep; 58(313):890-6
19- Jaffar S, Leach A, Greenwood AM, Jepson A, Muller O, Ota MO, Bojang K, Obaro S, Greenwood BM. Changes in the pattern of infant and childhood mortality in upper river division, The Gambia ,from 1989 to 1993. Trop Med Int Health 1997 Jan;2(1):28-37
20- Parhan DM, Savell VH, Rokes CP, Erickson SA... Incidence of autopsy findings in unexpected deaths of children and adolescents. Pediatr Dev Pathol 2003 Mar-Apr; 6(2): 142-55.
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22- Hurtado de Mendoza Amat J, Montero González T, Walwyn Salas V, Álvarez Santana R. El daño multiorgánico en autopsias realizadas en Cuba en 1994. Rev Cubana Med Militar 1997;26(1):19-29
23- Teo CE. The autopsy. Singapore Med J 1997 Feb; 38(2): 71-5 Ben Abraham R, Weinbroum AA, Kassem R, Barzilay Z, Paret G. Religious sensitivity pitted against the need to know: autopsy of Jewish children in Israel. Med Sci Monit 2002 Jan; 8(1): SR1-4
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Comentarios
- Juana María del Carmen Coba - PARAGUAY (08/11/2009 0:35:43)
Gracias, muy buenabase de datos Mercy los felicito. Saludos
- Juana María del Carmen Coba - PARAGUAY (08/11/2009 0:36:02)
Gracias, muy buena base de datos Mercy los felicito. Saludos
- Mercedes Cárdenas Bruno - CUBA (Autor) (08/11/2009 2:16:12)
gracias a tí también
- Leticia Lera Gómez - ESPAÑA (09/11/2009 18:57:46)
Buen trabajo, creo que es un buen método para hacer una rapida clasificación de las causas de muerte y diagnosticos.
- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA (12/11/2009 23:54:48)
¡Hola colegas! su trabajo está muy interesante y es muy bueno. Me pregunto si pueden sacar la frecuencia de las variedades de tumores cerebrales que encontraron y de las anomalías congénitas. Solamente esos dos grupos les daría dos trabajos adicionales muy útiles. Felicidades.
- Mercedes Cárdenas Bruno - CUBA (Autor) (17/11/2009 3:18:12)
Gracias,sobre tumores cerebrales ya realizamos un trabajo
- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA (19/11/2009 9:22:12)
Magnífico trabajo, en línea con los que se realizan en Cuba aprovechando el SARCAP. Una cuestión que se pudiera plantear en relación con el índice de autopsias en la edad pediátrica (70,8%): Si la tasa de autopsias debe ser inversamente proporcional a la tasa de mortalidad, deberíamos esperar en este grupo de edad una tasa del 100%.
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