Necrolísis epidérmica Tóxica en niño con meningococcemia fulminante.

María del Carmen López Peña^[1], Mercedes Caba Molina^[2], José Aneiros Fernández^[2], José Javier López Caballero^[2]
(1) Hospital Santa María del Rosell, Cartagena ESPAÑA
(2) Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada. ESPAÑA

Introducción    

La Necrolísis Epidermica Tóxica (NET) constituye una manifestación infrecuente de la sepsis por meningococo, que generalmente suele limitarse a extremidades superiores e inferiores, en este orden de frecuencia, estando ordinariamente asociada a procesos de coagulación intravascular diseminada y a la hipoxia secundaria a la hipoperfusión por el shock.¹

Caso Clínico    

 Se presenta el caso de un niño  de 7 meses de edad, con antecedentes de prematuridad, que ingresa en el servicio de Pediatría por un cuadro de fiebre alta y vómitos, sin alteración del nivel de conciencia ni signos meníngeos. En los días sucesivos al ingreso el niño comienza con  deterioro progresivo de la función renal, anemia, plaquetopenia, y aumento del dímero D, junto con extensas lesiones cutáneas que, en un principio, fueron relacionadas con el tratamiento médico, por lo que se utilizan vendajes con gasas vaselinadas. No obstante las lesiones epidérmicas se hicieron confluentes y extensas, con amplias áreas de despegamiento, junto con el deterioro progresivo del paciente.

 A los 9 días del ingreso en el niño desarrolla un fracaso múltiple de órganos, y necrosis epidérmica generalizada, que no responde a terapia intensiva, con resultado final de muerte.

Resultados    

 Se realizó la necropsia de este niño, donde, como hallazgos del examen externo destaca la edematización intensa, junto con un despegamiento epidérmico de prácticamente la totalidad de la superficie corporal, siendo más evidente en tórax y espalda. (figuras 1,2,3,4)

Los hallazgos del examen interno fueron los compatibles con un cuadro de sepsis y un fracaso múltiple de órganos en el contexto de la misma, con necrosis de suprarrenales, bazo, pericardio, y riñones, junto con lesiones hemorrágicas intensas en cerebro y cerebelo. (figuras 5, 6,7)

Estos hallazgos y los del estudio histopatológico, permiten concluir que el niño padeció un cuadro de necrosis epidérmica masiva en el contexto de un síndrome de Waterhouse-Friedricksen, cuadro isquémico generalizado con síndrome de coagulación intravascular diseminada.

El diagnóstico de sepsis meningocócica se confirmó mediante reacción en cadena de la polimerasa, de muestras de sangre y LCR obtenidas en la autopsia.

Histológicamente se evidenció en el estudio cutáneo despegamiento de una epidermis necrótica  de una dermis sin apenas infiltrado inflamatorio, ni, lesiones de los anejos cutáneos.. El escaso infiltrado se dispone en parches, y con predominio perivascular. Los fenómenos de coagulación intravascular son mínimos, lo que se atribuye al efecto de la terapia intensiva.(figuras 8,9,10,11)

FIGURA 1- Extenso despegamiento cutáneo

FIGURA 2-.Marcada epidermólisis con afectación generalizada

FIGURA 3- Epidermolisis. Cianosis acra, Púrpura

FIGURA 4- Epidermólisis y despegamiento cutáneo del tronco posterior y miembros inferiores

FIGURA 5- Extensa hemorragia encefálica y focos hemorrágicos en cerebelo.

FIGURA 6- Focos de hemorragia y necrosis parenquimatosa

FIGURA 7- Hemorragias miocárdicas.

FIGURA 8- Infiltrado inflamatorio dérmico en parches con despegamiento epidérmico focal.

FIGURA 9- Necrosis epidérmica y dérmica superficial. Escaso infiltrado inflamatorio.

FIGURA 10-Despegamiento epidérmico. Escaso infiltrado inflamatorio

FIGURA 11- Infiltrado inflamatorio “en banda” de localización subepidérmica que respeta el acrosiringio y el poro pilar.

Conclusiones    

La meningococcemia es una seria enfermedad con una elevada tasa de mortalidad en las primeras doce horas de ingreso hospitalario. Por otra parte, del 11 al 19 % de los supervivientes requieren amputación de alguno o varios miembros, o cirugía plástica extensa debido a las lesiones cutáneas.

La necrolisis epidérmica se suele producir en un 5-20% de los pacientes con enfermedad meningocócica y, el diagnóstico de menincococcemia se suele hacer cuando ya han aparecido las lesiones cutáneas.⁸

La necrolísis epidérmica tóxica (NET), junto con el síndrome de Steven-Johnson, constituyen un espectro de la misma enfermedad, de forma que comparten aspectos etiológicos, patogénicos, histológicos, y terapéuticos. No obstante, la patogenia de la NET es poco conocida, pero se aceptan que intervienen reacciones inmunológicas, y un mecanismo final de apoptosis masiva de queratinocitos epidérmicos.

Hoy día se admite que, en la patogénesis, intervienen reacciones inmunológicas en las cuales se observa la presencia predominante de linfocitos T CD4 en la dermis más superficial, mientras que en la epidermis se ven linfocitos T CD8 y macrófagos. En los líquidos de las ampollas se detectan importantes cantidades de factor de necrosis tumoral. Por otra parte se observan numerosos queratinocitos muertos por apoptosis y extensas porciones de epidermis separadas de la dermis.

Se ha difundido la idea de un espectro de enfermedad que incluye El eritema multiforme, Síndrome de Steven-Johnson (SSJ), y Necrolisis epidérmica tóxica, sin definir correctamente los límites entre ellos.⁵

El cuadro de NET se caracteriza por la aparición brusca, tras pródromos de cuadro infeccioso inespecífico (fiebre, catarro…), de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente distribuidas de forma simétrica, en cara y extremidades, y que luego se pueden extender de forma masiva por el resto del cuerpo.

Estas lesiones pueden comenzar siendo máculas eritematosas, pero pronto, aparece un signo característico de la enfermedad, la necrosis y el despegamiento de amplias zonas epidérmicas, que dejan grandes erosiones exudativas. La extensión del despegamiento suele ser uno de los principales factores pronóstico.

Sólo un 30 % de los casos hace complicaciones agudas y daño de otros epitelios , que desencadenan la muerte.⁵

Aunque tanto la NET como el SSJ, se asocian principalmente a la toma de fármacos (principalmente antibióticos), se han descrito casos con cuadro clínico similar asociado a otras etiologías, como en el trascurso de sepsis.^1,5

En estos casos la necrosis epidérmica se debe principalmente a una vasculitis, resultante del daño directo del patógeno (Neisseria meningitidis), y la reacción inmunológica provocada por las toxinas de este.⁶

Algunos estudios demuestran en biopsias realizadas a pacientes en el transcurso de sepsis meningocócicas, la existencia de un importante daño vascular, caracterizado por, necrosis endotelial, trombosis, y necrosis de otros elementos de la pared vascular, como las células musculares, los pericitos, etc...

En muchos de estos casos se determinó la existencia de inmunoglobulinas y complemento en la pared vascular, demostrándose además en un elevado número de pacientes un estado de hipercoagulabilidad.

Todos estos hallazgos sugieren que las alteraciones histológicas cutáneas de la  meningococcemia comparten  los criterios histológicos mayores de la reacción local de Shwartzman, pero, que deben existir otros factores inmunológicos implicados en la existencia de estas lesiones cutáneas. ^3,8

Estos pacientes requieren un manejo terapéutico especial, no sólo para tratar los problemas orgánicos derivados de una sepsis, sino porque en la mayoría de los casos las lesiones cutáneas provocadas por la epidermólisis pueden superar el 30% de la superficie corporal, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad, lo que hacen que requiera un manejo inicial en unidades específicas de quemados, con desbridamiento quirúrgico en un primer tiempo y trasplante autólogo posterior.^2,6,7

 El presente caso resulta llamativo por lo extenso de la necrosis, lo que impide tratamiento quirúrgico de protección, así como la afectación de espalda y pared abdominal, localizaciones muy poco frecuentes de este tipo de afección.

Bibliografía    

1. Harris, N. J., and Gosh, M. Skin and extremity loss in meningococcal septicaemia treated in a burn unit. Burns 20: 471, (1994).

2. Huang, S., and Clarke, J. A. Severe skin loss after meningococcal infection. Am. J. Dis. Child. 127: 173, (1975).

3. Sotto MN, Langer B, Hoshino-Shimizu S, de Brito T. Pathogenesis of cutaneous lesions in acute meningococcemia in humans: light immunofluorescent and electron microscopic studies of skin biopsy specimens. J Infect Dis. 13, 3506-14, (1976).

4. Toews WH. Bass JW. Skin manifestations of meningococcal infection. An immediate indicator of prognosis. Am J Dis Child;127:173-6. (1971).

5. Ignacio García Doval, Jean Claude Rojeau, Manuel J Cruces Prado. Necrolísis epidérmia tóxica y síndrome de Steven-Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr 2000;91:541-551.

6.  Wheeler JS, Anderson BJ, De Chalain TM. Surgical interventions in children with meningococcal purpura fulminans--a review of 117 procedures in 21 children. J Pediatr Surg.2003; Apr;38(4):597-603.

7. John Oram , Andrew Bodenham. Hypothesis: Is the skin and tissue loss associated with septic purpura fulminans temperature related? Parallels with the anatomical distribution of frostbite. Med Hypotheses. 2008;70(6):1155-9.

8. Tetsuya Horino, Tetsuro Kato, Fumiya Sato, Mitsuo Sakamoto, Yasushi Nakazawa, Masaki Yoshida, Shoichi Onodera, Masato Kohda, Koma Matsuo,Takaoki Ishiji, Hideyuki Takahashi  and Haruo Watanabe: Meningococcemia without Meningitis in Japan. Inter. Med. 47: 1543-1547, 2008

Comentarios

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (03/11/2009 21:12:26)

Un caso muy impresionante con imágenes realmente impactantes. Gracias

- MARIA JOSE SANCHEZ DE LAS MATAS - ESPAÑA  (04/11/2009 16:00:59)

La verdad, impresiona, pero me ha gustado muchisísimo. Iconografia impresionante.. Gracias

- María Eulalia García Solano - ESPAÑA  (05/11/2009 10:03:42)

Un caso muy interesante. Estoy deacuerdo con los comentarios anteriores, es impresionante. Felicidades.

- Leticia Lera Gómez - ESPAÑA  (07/11/2009 19:13:17)

Me ha parecido un caso muy interesante y con imagenes espectaculares.

Gracias

- Juana María del Carmen Coba - PARAGUAY  (08/11/2009 0:28:39)

Quiero felicitarles, por lo lindo del caso, las imagenes son muy ilustrativas y de buena calidad . Es sin duda un caso interesante y les doy las gracias

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (10/11/2009 9:36:55)

Una duda ¿qué tipo de meningococo era?
Aprovechando que han revisado el tema hay algún tipo de meningococo predominantemene asociado a esta complicació?
Muy buena iconografía

- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 10:34:55)

Era un meningococo B, no salió en los cultivos previos, ni en la punción lumbar, de hecho los pediatras avisaron a dermatología por sospecha de una rección medicamentosa, y posteriormente pensaban en un staphilococo.

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (10/11/2009 22:31:53)

un caso muy interesante felicitaciones

- MARIA TERESA GONZALEZ SERRANO - ESPAÑA  (13/11/2009 11:09:26)

Las imágenes impresionan! Un caso muy interesante e ilustrativo. Gracias

- Luis Enrique Rendon Solorzano - VENEZUELA  (13/11/2009 17:07:54)

Realmente los casos mas interesantes son los de culminacion fatal, Impresionante e interesante.. Felicidades

- Aurelio Martín Castro - ESPAÑA  (16/11/2009 12:10:46)

Un caso impresionante, de triste desenlace. Me parece especialmente llamativo que no se demostrara por cultivo la presencia del meningococo y que se confirmara su presencia sólo tras la autopsia.

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (16/11/2009 12:21:51)

saludos desde la arrixaca, muy buena presentación.

- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA  (16/11/2009 16:18:46)

Los felicito por este interesante caso muy bien documentado, Saludos

- Helena Fuentes Vaamonde - ESPAÑA  (16/11/2009 19:12:52)

Aunque sea repetir, las fotos impresionan de verdad.

- María del Mar Serrano Falcón - ESPAÑA  (17/11/2009 9:53:50)

Muy bueno el caso y las fotos fantásticas. Enhorabuena Carmen!!! Besos

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA  (17/11/2009 12:57:53)

La iconografía es excesivamente demostrativa. Debe protegerse la identidad del menor. Dra. Sánchez y Dra. Fontillón

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA  (17/11/2009 14:03:49)

Creo que se debería evitar que personal no facultativo accediera a la iconografía mediante utilización de clave. Dra. de Zulueta

- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 18:44:40)

Estimada dra Fontilloni, no he entendido bien el último comentario, obviamente, se presupone que ningún facultativo puede tener acceso a los contenidos del congreso si no tiene las claves pertinentes, por lo demás me parece un comentario un poco desafortunado.
Por otro lado, tal vez se debería haber realizado alguna maniobra para hacr un poco más irreconocible las facciones, no obstante se trata de un caso para estudio, y de compartir una experiencia, que, tal vez , sirva de alguna utilidad,no de exponer a nadie, y mucho menos a un menor, se supone que esto es una labor científica.

- Juan Antonio Vara Jiménez - ESPAÑA  (19/11/2009 15:35:02)

Buenas tardes

En un caso interesante.

Gracias

- Luis Herrera Para - ESPAÑA  (19/11/2009 22:02:45)

Es un caso interesante, muchas gracias.

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (20/11/2009 14:15:47)

Espectacular. Para editar en un libro de dermatopatología.

- ROBERTO GABRIEL ALBÌN CANO - CUBA  (20/11/2009 15:42:14)

Los felicito por este interesante

- Raquel Castillo - ESPAÑA  (20/11/2009 18:26:22)

Es un caso realmente impactante con unas fotos impresionantes; he trabajado en una unidad de quemados y tuvimos dos casos de Síndrome de S-J uno de ellos con desenlace fatal y el otro se recuperó y es algo que no se olvida facilmente;mis felicitaciones por presentar dicho caso. Si es un comentario desafortunado el de la Dra.Fontillon, estoy de acuerdo contigo Dra. Lopez.Enhorabuena a todos por el caso.

- Marisel Cabrera - ARGENTINA  (21/11/2009 15:10:21)

Muy buen trabajo...en cuanto a los comentarios de resguardar la identidad de un menor, creo que no es un comentario para hacer en semejante congreso, con tan buenos trabajos, suponemos que todos estos aportes son a nivel cientifico y que ninguno de los profesionales aqui queremos herir suceptibilidades. En mi opinion me parecio un trabajo exelente!!! las fotos espectaculares, digno de publicar en un libro de dermatologia...felicitaciones

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (22/11/2009 1:03:39)

Yo quiero sumarme a las felicitaciones por este caso tan interesante que nos presenta, que recuerda mucho la epidermolisis bulosa y el síndrome de piel escaldada por estafilococo. Las imágenes macro y microscópicas son verdaderamente ilustrativas. En cuanto a lo de la exposición a las fotos o no, por no profesionales, solamente hubiese bastado ocultar los ojos. Personalmente no vislumbro problemas con el acceso a las fotos. Se supone se tomaron con permiso de los padres o no se hubieran publicado. No obstante es cierto que la mayoria de las ediciones anteriores se abren al público sin tener que registrarse con clave. La clave es sólo para comentar. Quizás podamos sugerirlo al comité organizador. Carmen y María, creo que las dos tienen razón en el mejor sentido de la palabra, pero también creo que "es mejor prevenir..." el resto del dicho ya lo conocen.
Un saludo.

- MÁRIO LIMA - BRASIL  (25/11/2009 16:26:48)

Caso muito bem documentado e discutido.
Não creio que tenha havido atentado a identidade do menor.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:19:10)

Estimada Carmen, un caso muy bonito.

Recuerdos para tu padre y para Aneiros Jr.

Un saludo.

- MARIA FONTILLON ALBERDI - ESPAÑA  (27/11/2009 18:48:24)

Las Dras de Zulueta, y Sánchez, que los conocen a Uds, los autores, y yo misma, (Dra Fontillón), queríamos expresar con nuestros comentarios que el contenido del congreso es accesible a cualquiera, con clave o sin ella, lo que obliga a extremar la precaución en proteger la identidad de los pacientes, de otra forma podrían tener algún problema legal en el caso de que estos fueran reconocidos por parientes o conocidos. Eso es todo.

- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:33:55)

No pretendía que mi comentario hiriese a nadie, sólamente creo que no hay ningún problema en las imágenes, y creo que sí, tal vez se debería de tomar alguna medida para limitar el acceso al contenido por personal no autorizado. La ley de Autopsias, y el consentimiento que firma la familia autoriza la utilización del material con fines científicos, y docentes entre otros, como creo que es el caso. De todas formas, yo, desde aquí no tengo acceso a modificar ya, ninguna imagen, ni a establecer ningún sistema para impedir el acceso a las mismas, por lo que creo que eso incumbe al comité organizador o científico una vez finalice el congreso, por lo que creo que esos comentarios no me los deberíais haber hecho a mí , que, no puedo hacer nada más que tenerlo en consideración para futuras ocasiones, gracias, y disculpen si se ha ofendido a alguien.

- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA  (29/11/2009 4:26:03)

muy impresionante...exitos!!

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (30/11/2009 11:13:01)

Un caso muy bien expuesto. Felicitaciones! Se echa en falta el aspecto macro e histológico de las suprarrenales.
Un cordial saludo.

- Giselle Romero - ARGENTINA  (30/11/2009 20:49:12)

Un caso impactante por las fotografias pero realmente genera mucho aporte a la hora de realizar macroscopia de estos casos.
gracias
saludos