Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1900. Patología Quirúrgica

Tuberculoma de la pared costal. Presentación de un caso.

Armando Rivero León[1], Margis Núñez Calatayud[1], Alberto Rivero León.[2], José Antonio Hernández Livén[1], Belkis López Báez[1]
(1) Hospital Universitario de Morón. Ciego de Ávila CUBA
(2) Policlínico Universitario Sur de Morón, Ciego de Ávila. CUBA

Resumen

xyzal

xyzal read

getting pregnant after abortion

abortion clinic nyc gpdpblog.gsb.gov.tr
Presentamos una paciente blanca femenina de 65 años de edad con antecedente de Hipertensión Arterial que lleva tratamiento con Atenolol y Clortalidona 1 tab diaria además de Angina de Pecho con seguimiento por cardiología ,  la cual acude a consulta ya que refiere que hace alrededor de un  mes comenzó con manifestaciones catarrales dada por tos , expectoración  y dolor en punta de costado para lo cual recibió tratamiento medico con antibióticoterapia no resolviendo el cuadro por lo que acude a cuerpo de guardia donde se le realiza Radiografía de tórax observándose una lesión radioopaca de aspecto nodular en la base del hemitórax derecho en íntima relación con la pared costal, se realizaron estudios humorales Hemoglobina, Proteínas totales, Creatinina, Leucograma, Fosfatasa alcalina, Glicemia, TGO, TGP y Eritrosedimentación; estudios imagenonlógicos (Radiografía de tórax  AP y lateral, TAC de pulmón simple y contrastada las que evidenciaron proceso T en íntima relación con la pared costal), Ecografía Abdominal que no evidenció tumor en los órganos de esta cavidad, Pruebas funcionales respiratorias dentro de parámetros normales y EKG normal. Se interviene quirúrgicamente constatando tumor de aproximadamente 2cms en dependiente de la pared costal, Pulmón derecho de aspecto macroscópico normal, no líquido intracavitario, se realizó Toracotomía Posterolateral con resección de dos segmentos costales cubriendo el defecto por mioplastia de músculos torácicos, se deja dren por contraventura, egresa a los seis días evolucionando satisfactoriamente, la biopsia informa Tuberculoma de la Pared Costal, cumplió tratamiento específico, No evidencias de malignidad, seguimiento posterior por Neumología.

 

Introducción    

La peripleuritis es la inflamación de los tejidos situados entre la pleura parietal y la pared torácica. También se conoce con la denominación de celulitis o fascitis endotorácica. En su etiología intervienen distintos microorganismos y, con mayor frecuencia, Mycobacterium tuberculosis , que origina la peripleuritis tuberculosa. La primera referencia bibliográfica de esta condición patológica se asigna a Boyer en 1846, pero es Wunderlich en 1861 quien llevó a cabo la descripción clásica; por esta razón, algunos autores la denominan "enfermedad de Wunderlich" (1).
El tejido peripleural tiene una rica circulación linfática y numerosos ganglios; la evolución caseosa de éstos es la que conduce a la peripleuritis tuberculosa (2). Los puntos débiles de la pared torácica permiten la apertura de dentro afuera de abscesos peripleuríticos que se hernian y conducen a la formación de abscesos fríos, que pueden ser intermusculares e intramusculares. Los primeros están ubicados entre las masas musculares intercostales y permiten que las colecciones purulentas intratorácicas posteriores afloren sobre las zonas anterolaterales de la superficie del tórax; los intramusculares siguen los trayectos de los nervios perforantes, especialmente las ramas perforantes anteriores que se hacen subcutáneas a nivel paraesternal, situación que facilita la migración de colecciones peripleuríticas paraesternales hacia el plano subcutáneo de la región pectoral, lo que permite su confusión con tumores de la región mamaria (3) .
Referente a la patogenia, M. tuberculosis puede llegar a la fascia endotorácica por distintas vías; en orden de importancia la principal es la linfática, para la cual debe existir un compromiso pleural previo, en forma de una pleuresía serofibrinosa o empiema tuberculoso (3). A partir de allí se produce el compromiso de los ganglios linfáticos bajo la forma de una adenitis tuberculosa caseoso purulenta con formación de un absceso frío ganglionar.
Finalmente, se produce la perforación y apertura del absceso hacia el exterior a través de los espacios de menor resistencia que ofrece la fascia endotorácica (4).

 

Caso Clínico    

Paciente blanca femenina de 65 años de edad con antecedente de HTA que lleva tratamiento con Atenolol 1tab diaria y Clortalidona 1 tab diaria además de angina de pecho con seguimiento por cardiología ,  la cual acude a consulta ya que refiere que hace alrededor de un  mes que comenzó con manifestaciones catarrales dada por tos , expectoración  y dolor en punta de costado por lo cual recibió tratamiento medico con antibiótico terapia no resolviendo el cuadro por lo que acude a cuerpo de guardia donde séle realiza rayo x de tórax donde se observa una lesión en el hemitórax derecho por todo lo anterior se ingresa para estudio y tratamiento
 
APP: HTA y Cardiopatía isquémica
APF: Hija cardiopatía isquémica
Datos positivo al interrogatorio: Dolor en hemitórax derecho acompañado tos y falta de aire
 
Datos positivo al examen físico  Tos seca.
 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 
Laboratorio:    Hb 12.0 g/l Proteínas totales: 69.9 G/L,Creatinina :66mmol/L     Leuc 8.2x10 Fosfatasa alcalina : 75  Glicemia 4.8 m/l
TGO: 38.8         Eritro 55 mm  TGP: 88.4 U/I
 
Radiografía de tórax  AP y lateral: En hemitórax derecho se observa una imagen rodio opaca hacia la periferia de aproximadamente 5cm que impresiona  infiltra parilla costal. Figura  1.
 
Ecografía Abdominal: Hígado de ecogenicidad aumentada con gran superposición de gases vesícula sin litiasis Bazo y riñones normales, genitales atróficos, vejiga normal.
 
TAC de pulmón simple y contrastada : En hemitórax derecho posterior pegado  ala pared  se observa imagen que mide 48 x 14mm Que en la simple presenta un densidad aproximada 44uh y al aplicarle contrasté tiene una zona que llega a los 100Uh que tiene Infiltración de arco costal  no adenopatías en mediastino no derrame pleural. Figuras  2.
Conclusión: Tumor de Pulmón.
 
Pruebas funcionales respiratorias: Normales.
 
EKG Sobrecarga ventricular izquierda
Paciente  la cual se interviene quirúrgicamente realizándole Toracotomía Posterolateral  donde se constata tumor de 2cms de la pared costal que no tiene ninguna relación con el parénquima pulmonar el cual se examina al igual que el resto de la cavidad torácica  sin evidencias de infiltración neoplásica por lo que se procedió a realizar resección de los segmentos costales del 5to y 6to arco, la biopsia por congelación no fue concluyente para diagnóstico, se coloca dren de caucho #32 supradiafragmático exteriorizándose por contraabertura y se decide cerrar la cavidad torácica cubriendo el defecto con una mioplastia de los músculos regionales y esperar resultado de la biopsia por parafina. La paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos por un periodo de cinco días donde se retira drenaje torácico, evolucionando satisfactoriamente y se decide alta hospitalaria al séptimo día sin complicaciones.
 
Estudio Anatomopatológico:
 
Estudio Macroscópico: Se recibe segmento costal doble de 9cms de largo y 4cms de ancho con pleura, músculo y lesión central de forma ovoide que mide 3x2cms, de consistencia blanda, superficie lisa, a los cortes seriados se constata superficie homogénea con coloración parda que alterna con gris blanquecino, de aspecto gredoso aparentemente bien  encapsulado, tapizado por la  pleura parietal y  adherido al segmento óseo costal. Figura  3.
 
Estudios microscópico: Se aprecia tejido linfoide con áreas de necrosis caseosa rodeada de infiltrado inflamatorio crônico, proliferación vascular, abundantes células epitelioides y células gigantes de tipo Langhans. Se realizan coloración especial de Zielh Neelssen Positiva. Concluyéndose como Tuberculoma costal. Figuras 4 y 5.
 

 

Figura Nº 1
Figura Nº 1


Figura Nº 2
Figura Nº 2


Figura Nº 3
Figura Nº 3


Figura Nº 4
Figura Nº 4


Figura Nº 5
Figura Nº 5




Comentario y Discusión    

Radiológicamente pueden observarse las siguientes imágenes: a) sombras yuxtacostales que presentan la imagen típica descripta por Skarby , con un borde libre dirigido hacia el pulmón, convexa en su porción central y cóncava en ambos extremos, como en el paciente que se presenta; b) sombras yuxtacostales que se proyectan contra la pared lateral y cuyo borde interno presenta una ondulación regular; c) sombras yuxtacostales anteriores visibles en la radiografía de perfil, que presentan un borde libre con dos curvas: una superior cóncava hacia el pulmón y otra inferior convexa que termina hacia abajo y que se confunde con la sombra diafragmática (5) . Cuando la peripleuritis se fistuliza al exterior, aparecen los abscesos fríos que tienden a la ulceración y evacuación espontánea.
En relación con la localización, se distingue: a) peripleuritis paraesternal procidente, en la que el absceso frío emigra hacia la región pectoral o submamaria a través de los orificios por donde transcurren los nervios perforantes anteriores, como ocurrió en el caso que se presenta; b) en la localización posterior, se distinguen la peripleuritis paravertebral dorsal, lumbar y lateral o axilar, que sigue los nervios perforantes posteriores. Desde el punto de vista anatomopatológico se diferencian la forma caseoso purulenta y la fibroesclerosa (5,6) .
Los abscesos se localizan de preferencia en la pared anterior del tórax y suelen estar compuestos por dos bolsas, que están en comunicación entre sí. En un estadio más avanzado se reblandecen y la piel puede adquirir un color violáceo. La evolución progresiva espontánea produce la fistulización al exterior con salida de pus que contiene bacilos (7,8).
En nuestro caso, se programó intervención quirúrgica bajo la sospecha de tumor pulmonar periférico, se practicó toracotomía posterolateral constatando lesión de la pared costal, se realizó resección de dos segmentos costales (Figura 3), reparando el defecto con los músculos torácicos (Mioplastia), dejamos dren por contraabertura y cierre de la pared torácica por planos, se le dio alta a los seis días evolucionado favorablemente, cumpliendo posteriormente tratamiento específico.
La anatomía patológica de este caso demostró la presencia de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio crónico y área central de necrosis caseosa concluyente como Tuberculoma de la Pared Costal (Figuras 4 y 5)

 

Bibliografía    

  1. Patricia Esquivel Omar Palmieri Marcelo Corti. Tumoración de la pared anterior del tórax en un paciente con sida. Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz. Buenos Aires. Argentina. Mayo 2002. Volumen 20 - Número 05 p. 223 - 224  
  2. Myers J. The natural history of tuberculosis in the human body. JAMA 1965;194:184-90.
  3. Seibert A, Haynes J, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion: Twenty years experience. Chest 1991;99:883-6. 
  4. Skarby HG. Über die diagnostik extrapleuraler abszesse. Acta Radiol 1938;19:259-72.
  5. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Pleural and diaphragm. En: Meholic A, Ketai L, Lofgren R, eds. Fundamentals of Chest Radiology, 1.ª ed. Filadelfia: WB Saunders, 2006;146-69.  
  6. Scheel O, Foien T. Pleuresies et tuberculoses consecutives aux pleuresies. Acta Med Scan 1928;68:5-17.
  7. Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:2002.
  8. Grainger RC, Allison D, Adam, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. Orlando, Fl: Churchill Livingstone; 2001:339-341.

 

Comentarios

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (16/11/2009 5:54:05)

Es un reporte muy interesante, que demuestra las formas de presentación de una enfermedad infecto contagiosa que en la actualidad ha re-emergido muy diferentemente a décadas atras. Gracias por compartir el caso con la comunidad médica del evento. Felicidades

- Indra Carro del Valle - ESPAÑA  (22/11/2009 1:24:40)

querria saber si anterior a la biopsia se le realizo a la paciente pruebas de esputo, y de ser en caso afirmativo si uvieron algun tipo de relevancia en el diagnostico;Por otro lado felicitarle por la claridad de su caso en un relato tan breve.
Un saludo

- Micaela Suarez Veranes - CUBA  (22/11/2009 23:23:12)

Resulta interesante por la importancia actual del diagnostico de la tuberculosis oculta y recientemente nos informaban que como patologos , debemos diagnosticar lesion granulomatosa que presenta bacilos acido alcohol resistentes probable micobacteriosis tuberculosa, pues solo el cultivo es concluyente de TB. Saludos

 

 

Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 16/06/2015 10:37:37