Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1899. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
Dra. María Elena Samar Calle Catamarca 1546 (5000) Cordoba Argentina e-mail: samarcongreso@gmail.com

Carcinoma adenoide quístico: análisis inmunohistoquímico comparativo de sus componentes cribiforme, tubular y sólido

Maria Elena Samar[1], Rodolfo Esteban Avila[2], Ismael Fonseca[3], Alberto Gustavo Corball[4], Ricardo Ferraris[2]
(1) Cátedra "A" de Histología y Embriología. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina. ARGENTINA
(2) 2da.Cátedra de Histología y Embriología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina. ARGENTINA
(3) 2da.Cátedra de Patologia. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina. ARGENTINA
(4) Fundacion para la Educacion. Investigación y Prevención en cabeza y cuello. ARGENTINA

Resumen

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Introducción: El carcinoma adenoide quístico (CAQ) es el tumor maligno más frecuente en glándulas salivales menores y submaxilar humanas. Sus tres patrones histológicos (cribiforme, tubular y sólido) tienen valor pronóstico y pueden coexistir en un mismo tumor.

Materiales y métodos: En el presente trabajo analizamos un caso de CAQ de localización extra salivar infrecuente, la fosa nasal derecha. El paciente de sexo masculino, de 22 años, llegó a la  consulta por tumoración en dorso nasal derecho. Por biopsia pre o post-operatoria se diagnosticó CAQ Grado III, estadio T2, con importante componente sólido, invasión perineural y  compromiso de márgenes quirúrgicos. Se  realizó un estudio comparativo entre sus componentes cribiforme, tubular sólido para: 1- determinar la capacidad proliferativa tumoral; 2-diferenciar células adluminales y luminales que ayudarán a comprender la compleja arquitectura de este tumor y a su diagnóstico. Cortes histológicos controles del material incluido en parafina se colorearon con H/E. Las lesiones fueron analizadas con técnicas inmunohistoquímicas mediante los siguientes anticuerpos: α actina de músculo liso (α-SMA), p63 para células adluminales (células mioepiteliales), antígeno epitelial de membrana (EMA) para células luminales (de origen ductal) y el anticuerpo monoclonal ki-67 que detecta un antígeno nuclear cuya expresión proporciona una medida directa de la fracción de crecimiento de un tejido.
Resultados: Dentro de la masa tumoral  coexistían tres patrones: cribiforme, tubular y sólido, comprendiendo este último más del 30% del patrón histopatológico. El marcador ki-67 tuvo baja expresión en el componente sólido siendo negativa en las áreas cribiformes y tubulares. Se observó inmunorreactividad fuertemente positiva para α-SMA en las células mioepiteliales tumorales de las áreas tubulares y cribiformes mientras que las áreas sólidas eran negativas en su mayoría, observándose algunas células positivas de manera aislada. Por el contrario, con p63 la positividad era manifiesta en los tres patrones histológicos. La expresión de EMA fue francamente positiva en las células de origen ductal de las áreas sólidas siendo la reactividad positiva pero menor en las áreas cribiformes y tubulares. 
Conclusiones: Si bien el CAQ es un tumor de crecimiento lento aunque continuo y agresivo, no se comprueba un patrón importante de proliferación con ki-67. Las células tumorales derivan de células luminales y adluminales, como lo demuestran las marcaciones con p63, α-SMA y EMA. El diferente patrón de marcación de las células mioepiteliales tumorales observado con p63 y α-SMA se puede relacionar con la presencia de células mioepiteliales en diferentes estadios de diferenciación, especialmente si se comparan con las células de las glándulas salivales normales. Debido a la estructura histológica de la mucosa nasal y al tipo de glándulas que presenta, podemos comparar nuestro caso con los CAQ originados en las glándulas salivales menores humanas.

 

Introducción    

Los tumores de glándulas salivales se originan por proliferación de diferentes células precursoras y corresponden al 3% de los que afectan cabeza y cuello en individuos adultos (Prieto Rodríguez et al, 2005; García Roco Pérez, 2003).

Dentro de este grupo tumoral, el carcinoma adenoide quístico (CAQ), cuyo crecimiento es lento, continuo y destructivo, representa entre el 10  y el 15% de todos los tumores de glándulas salivales (Campagnale et al, 2005). Es el tumor maligno que ocurre más frecuentemente en glándulas salivales menores y submaxilar y menos frecuentemente en parótida y sublingual (Tincani et al, 2006).  Corresponde del 2 a 6% de todos los tumores de parótida, 15% de submaxilar y  30% de glándulas salivales menores. Carrasco Ortiz y Aldape Barrios (2006) mencionan que es el tumor maligno más frecuente en glándulas salivales menores con un porcentaje del 76,5% y asiento preferencial en paladar duro (50%) según Campagnale et al (2005).

En la literatura se describen otras localizaciones del CAQ, diferentes a aquellas en las glándulas salivales mayores y menores.

En vías aéreas se diagnosticó en tráquea, laringe, fosas nasales, senos maxilares y nasofaringe (Bernardes et al, 2006; Pila Pérez et al, 2006; Soprani et al, 2007; Lupinetti et al, 2007).

Leguizamón et al (2002) estudiaron un caso inusual en conducto auditivo externo, en tanto que Lesser et al (1994) han descrito la aparición de este tumor en glándula mamaria y Cerar et al (1991) realizaron un estudio clínico-patológico de tres casos en esófago.

Se describen tres patrones histológicos (cribiforme, tubular y sólido), los que tienen valor pronóstico y pueden coexistir en un mismo tumor (Ellis y Auclair, 2008).

En el presente trabajo analizamos un caso de CAQ de localización extra salivar infrecuente, la fosa nasal derecha.

Se  realizó un estudio comparativo entre sus componentes cribiforme, tubular sólido para: 1- determinar la capacidad proliferativa tumoral; 2-diferenciar células adluminales y luminales que ayudarán a comprender la compleja arquitectura de este tumor y a su diagnóstico.

 

Material y Métodos    

Paciente de sexo masculino, de 22 años, llegó a la  consulta por tumoración en dorso nasal derecho. Por biopsia post-operatoria se diagnosticó CAQ Grado III, estadio T2, con importante componente sólido, invasión perineural y  compromiso de márgenes quirúrgicos.

Cortes histológicos controles del material incluido en parafina se colorearon con H/E y tricrómico de Dane. Las lesiones fueron analizadas con técnicas inmunohistoquímicas mediante los siguientes anticuerpos: α actina de músculo liso (α-SMA), p63 para células adluminales (células mioepiteliales), antígeno epitelial de membrana (EMA) para células luminales (de origen ductal) y el anticuerpo monoclonal ki-67 que detecta un antígeno nuclear cuya expresión proporciona una medida directa de la fracción de crecimiento de un tejido (Samar et al, 2004).

 

Resultados    

Macroscopía: Se analizaron cinco muestras de material.
  • Raíz nasal: Trozo de tejido óseo, de 1 x 0,5 x 0,2 cm. Al corte era de color blanquecino, con focos de congestión. 
  • Periostio lateral: Trozo de tejido de 2 x 0,5 x 0,5 cm, de color pardo, al corte de similar colorido al trozo 1. 
  • Tumor de fosa nasal derecha: trozo de tejido, de 5 x 3 x 3 cm. Al corte se observó una lesión que comprometía gran parte del tejido enviado para su estudio histopatológico. De color blanquecino, con pequeños focos congestivos. La consistencia era firme y en sectores se observó hueso con tumor adherido en superficie. 
  • Tejido celular subcutáneo izquierdo: Dos fragmentos de tejido, el mayor de 1 x 0,5 x 0,3 cm y el menor de 0,7 x 0,5 x 0,3 cm. Al corte eran blanquecinos. 
  • Septum anterior: Trozo de tejido membraniforme, de 4 x 1 x 0,3 cm. Blanquecino al corte y de consistencia elástica.  
 
Microscopía: Se observó en todas las muestras una neoplasia de estirpe epitelial, constituida por células con núcleos ligeramente vesiculosos, algunos con macrocariosis y anisocariosis, moderado índice mitótico y citoplasma levemente eosinófilo
 
Dentro de la masa tumoral  coexistían tres patrones histológicos, cribiforme, tubular y sólido, comprendiendo este último dentro del cuadro mixto más del 30% del patrón histopatológico (Figuras 1, 2 y 3).
 
Se observó una importante y extensa infiltración perineural (Figura 4). El tumor invadía en profundidad tejidos blandos y músculo esquelético (Figura 5).
 
Los márgenes quirúrgicos colindaban con el tumor, no dejando margen de seguridad.
 
Se observó inmunorreactividad fuertemente positiva para α-SMA en las células mioepiteliales tumorales de las áreas tubulares y cribiformes mientras que las áreas sólidas eran negativas en su mayoría, observándose algunas células positivas de manera aislada  (Figuras 6 y 7). Por el contrario, con p63 la positividad era manifiesta en los tres patrones histológicos (Figuras 8,9 y 10). La expresión de EMA fue francamente positiva en las células de origen ductal de las áreas sólidas siendo la reactividad positiva pero menor en las áreas cribiformes y tubulares (Figura 11). 
 
El marcador ki-67 tuvo baja expresión en el componente sólido siendo negativa en las áreas cribiformes y tubulares (Figura 12).

 

Figura 1 - Areas cribiformes.
Coloración H/E. 100x.
Figura 1 - Areas cribiformes. Coloración H/E. 100x.


Figura 2 - Areas tubulares.
Coloración H/E. 400x
Figura 2 - Areas tubulares. Coloración H/E. 400x


Figura 3 - Areas sólidas. 
Coloración tricrómico de Dane. 400x
Figura 3 - Areas sólidas. Coloración tricrómico de Dane. 400x


Figura 4: - La imagen muestra
la infiltración perineural. 
Coloración H/E. 400x.
Figura 4: - La imagen muestra la infiltración perineural. Coloración H/E. 400x.


Figura 5: - Se observa la invasión en 
profundidad del músculo esquelético por
tejido tumoral cribiforme.
Coloración tricrómico de Dane. 400x
Figura 5: - Se observa la invasión en profundidad del músculo esquelético por tejido tumoral cribiforme. Coloración tricrómico de Dane. 400x


Figura  6: - Inmunorreactividad 
fuertemente positiva para α- SMA
en las áreas cribiformes. 400x.
Figura 6: - Inmunorreactividad fuertemente positiva para α- SMA en las áreas cribiformes. 400x.


Figura  7: - Inmunorreactividad 
fuertemente positiva para α- SMA
En las células adluminales de 
las áreas tubulares. 400x.
Figura 7: - Inmunorreactividad fuertemente positiva para α- SMA En las células adluminales de las áreas tubulares. 400x.


Figura 8: - Marcación positiva para p63
en las áreas sólidas. 400x.
Figura 8: - Marcación positiva para p63 en las áreas sólidas. 400x.


Figura 9: - Marcación positiva para p63
en las áreas cribiformes. 400x.
Figura 9: - Marcación positiva para p63 en las áreas cribiformes. 400x.


Figura 10: - Positividad de las células adluminales 
frente a la inmunomarcación para p63.
Figura 10: - Positividad de las células adluminales frente a la inmunomarcación para p63.


Figura 11: - Marcación positiva para EMA
en las áreas cribiformes. 400x.
Figura 11: - Marcación positiva para EMA en las áreas cribiformes. 400x.


Figura 12: - Marcación positiva aislada para ki-67
en las áreas sólidas. 400x.
Figura 12: - Marcación positiva aislada para ki-67 en las áreas sólidas. 400x.




Discusión    

Ellis y Auclair (2008) lo describen al CAQ como un tumor epitelial maligno de células mioepiteliales y ductales diferenciadas.

El patrón cribiforme se destaca por su apariencia semejante a “queso suizo”, como clásicamente se describe en la literatura (Ellis y Auclair, 2008). Las células neoplásicas forman nidos o islotes en los que llama la atención su componente seudoquístico, con apariencia de luces ductales que desarrollan diferentes tamaños y que ocasionalmente adquieren grandes dimensiones. En el patrón tubular predominan los nidos tumorales, los que son más pequeños y presentan un único conducto central (Ojeda Cuchillero et al, 2006).

El patrón sólido se caracteriza por un desarrollo de cordones densamente celulares, de tamaño sumamente variable. En algunos cordones pueden aparecen estructuras seudoquísticas muy pequeñas.

El tipo sólido se asocia a un pronóstico adverso, contrario al tipo cribiforme, que tiene mejor pronóstico (Carrasco Ortiz y Aldape Barrios,2006). De la combinación de estos patrones se diferencian tres grados histopatológicos, de acuerdo a la clásica clasificación de Perzin et al (1978): Grado I (componentes cribiforme y tubular), Grado II (componentes cribiforme, tubular y menos del 30% de sólido), Grado III (componentes cribiforme, tubular y más del 30% de sólido) (Pérez Ordoñez, 2003; Sato et al, 2006).

Perzin et al (1978) describieron la forma tubular como  un tipo más diferenciado de CAQ,  asociada a un pronóstico favorable. Algunos autores (Yamamoto et al, 2002) relacionan la presencia del patrón tubular con las etapas tempranas del desarrollo tumoral y las etapas avanzadas y las metástasis con el patrón sólido.

El caso de CAQ de fosa nasal derecha presentado en nuestra investigación, y según la clasificación antes citada, se debe considerar Grado III, con mal pronóstico, debido al importante patrón sólido que presenta.

En relación al sitio anatómico donde se pueden desarrollar los CAQ, Hyams et al (1988) mencionan en cabeza y cuello las siguientes localizaciones: orofaringe, paladar, boca, lengua, amígdala, nariz y senos, nasofaringe, laringe, tráquea y glándulas lacrimales.

En un trabajo reciente, Aranís et al (2008) mencionan que los cánceres de la cavidad  nasal y de las cavidades para nasales son infrecuentes y con gran variedad histológica.

En fosas y senos nasales existen una multitud de glándulas secretoras que son consideradas por algunos autores como glándulas salivales menores desde el punto de vista histológico (Ellis y Auclair, 2008).

En relación al pronóstico, se considera que es peor en  glándulas salivales menores que en glándulas salivales mayores, ya que en las primeras los tumores infiltran con mayor facilidad los tejidos blandos extraglandulares y hueso provocando una mayor diseminación lo que hace más complicada la cirugía (Giannini et al, 2006). Debido a la estructura histológica de la mucosa nasal y al tipo de glándulas que presenta esta característica se puede comparar el caso aquí presentado con lo que ocurre con las glándulas salivales menores.

 

Conclusiones    

Si bien por las características clínicas e histopatológicas de nuestro  caso, el tratamiento se debe basar en la asociación cirugía/radioterapia, se respetó la negativa  del paciente a la radioterapia postoperatoria.

Los tumores de alto grado de malignidad o con estadio III, localmente agresivos (T3 y T4), el compromiso de los márgenes quirúrgicos, o la infiltración perineural, son los principales criterios que indican sobre la necesidad de la radioterapia complementaria (Gomes et al, 2008).

 

Agradecimientos    

Subsidio SECYT (Universidad Nacional de Córdoba).

 

Bibliografía    

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-Giannini PJ, Shetty KV, Horan SL: Adenoid cystic carcinoma of the buccal vestibule: a case report and review of the literature. Oral Oncol 2006; 42: 1029-1032.

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Comentarios

- PALMIRA MALO DIEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 13:46:24)



- PALMIRA MALO DIEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 13:51:26)





Me parece un caso muy interesante y está planteado de una forma concisa y muy didáctica. Además, esta mañana acabo de hacer este diagnóstico en una biopsia nasal. Me gustaría saber si las imágenes de invasión perineural son un criterio ineludible para aconsejar la radioterapia complementaria. Muchas gracias.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (14/11/2009 19:48:28)

HOLA, es una caso muy interesante siendo de glandulas menores, y si la invasiòn al perineurio si es factor para radioterapia, aparte de las caracteristicas quirurgicas que nos plantean los autores, en este caso es de mal pronostico y mayor por la negativa del paciente al tratamiento, los felicito por su trabajo, gracias.

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (17/11/2009 19:30:46)

Trabajo muy interesante y bien documentado. Quisiera destacar que el Profesor de Mérito Dr CM Antonio Fernández Mirabal siempre insiste que entre las características clínicas de este tumor se tenga en cuenta, sobre todo en la parótida, la forma de crecimiento piramidal y dada la preferencia por el crecimiento perineural la parálisis facial temprana. Saludos cordiales

- JOSE LEONARDO TOVAR BOBADILLA - COLOMBIA  (20/11/2009 16:15:51)

MUY BUENO Y BIEN DETALLADO EL TRABAJO.

- Oscar Marin - ARGENTINA  (22/11/2009 15:53:21)

Caso interesante y bien presentado. Saludos desde Jujuy.

- Cosme Ereño Zárate - ESPAÑA  (22/11/2009 18:25:41)

Buen trabajo.Saludos cordiales.

- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA  (24/11/2009 22:37:07)

Estimados:
PALMIRA, MARIO, Josefa, JOSE, Oscar,Cosme. Muchas gracias por sus comentarios y espero nos disculpen por no haberles contestando prontamente. Abrazos para todos. Rodolfo y Ma. Elena.

- Ramona Ionela Stanescu - ESPAÑA  (28/11/2009 18:29:19)

Felicidades por el trabajo. Muy interesante!

- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA  (30/11/2009 13:36:57)

Estimados Congresistas: Muchas gracias por sus comentarios y nos despedimos de este fase activa del X CONGANAT con un saludo cordial. Un fuerte abrazo para todos. Ma.Elena Samar y Rodolfo E. Avila

- SOFIA HAKIM ALONSO - ESPAÑA  (30/11/2009 22:11:43)

Muy interesante. Me ha ayudado a aclara conceptos.

 

 

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