Miositis focal de Heffner del músculo temporal. Rara entidad con inusual localización.

Mari Ángeles González-Nuñez^[1], Mercedes Caba^[2], Alberto Costo Campoamor^[3], Raimundo G. del Moral^[2], Francisco O'Valle^[2]
(1) Centro de Anatomía Patológica y Citología Tomás Porcell, Cáceres ESPAÑA
(2) Departamento Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Granada. ESPAÑA
(3) Servicio de Medicina Interna. Centro de Anatomía Patológica y Citología Tomás Porcell, Cáceres ESPAÑA

Resumen

La miositis focal descrita por Heffner en 1977 es una condición inflamatoria pseudotumoral, autolimitada e infrecuente de etiología desconocida que afecta a la musculatura esquelética y que plantea el diagnóstico diferencial con entidades neoplásicas y miopatías inflamatorias o distróficas.

Caso Clínico: Paciente varón de 43 Años con masa de  2x3 cm no dolorosa en músculo temporal derecho de 2 meses de evolución. No sintomatología sistémica ni alteraciones analíticas destacables. Se realizó un estudio morfológico e inmunohistoquímico del infiltrado linfocitario. La caracterización del fenotipo de las células se estableció mediante el siguiente panel anticuerpos monoclonales: CD45, CD3, CD20, CD68, CD38, CD56, CD15, CD30, CD163, Ki-67, IgG4, Proteína S-100, LMP-1 del EBV y PARP-1. El estudio se llevó a cabo mediante técnica de polímero conjugado con peroxidasa y revelado con DAB (Master Diagnóstica, Granada, España). Mediante PCR se estudio el reordenamiento clonal de los genes IgH y TCRgamma.

La muestra incluía fibras musculares con ligera diferencia de tamaño y fenómenos de necrosis fibrilar individual, moderado edema sin fibrosis, rodeadas de un infiltrado linfocitario polimorfo de moderada intensidad compuesto por linfocitos T  (CD3 positivos), linfocitos B (CD20 positivo), numerosas células plasmáticas (CD38 positivas) con expresión muy esporádica de IgG4, abundante número de macrófagos (CD68 positivos) y células NK (CD56 positivas) localizadas en endomisio y perimisio distribuidas en acúmulos y perivascularmente. LMP-1 del EBV negativo. Las células musculares muestran expresión nuclear débil de PARP-1. Ausencia de reordenamiento clonal B o T del infiltrado valorado por electroforesis en gel de agarosa y por electroforesis capilar (GeneScan).

Han sido publicados aproximadamente 240 casos de esta entidad siendo la afectación del músculo temporal no referida. La evolución suele ser autolimitada y su etiología está por establecer. El diagnóstico diferencial con dermatomiositis, polimiositis o linfoma debe plantearse sobre la base de la morfología y de la naturaleza del infiltrado linfoide ayudados por técnicas inmunohistoquímicas y moleculares.

Introducción    

La miositis focal  descrita por Heffner en 1977 ¹ como una manifestación histopatológica y clínica distintiva, es una condición inflamatoria pseudotumoral autolimitada infrecuente, de etiología desconocida que afecta a la musculatura esquelética   que plantea el diagnóstico diferencial con entidades neoplásicas y miopatías inflamatorias o distróficas.

La miositis focal se caracteriza por presentarse con mayor incidencia entre los 15 y 64 años de edad, como una masa solitaria menor de 4 centímetros en un músculo  esquelético específico,  de crecimiento insidioso en el transcurso de días a meses que raramente es dolorosa.

Sus localizaciones más frecuentes son grupos musculares de miembros inferiores ( vastos laterales, adductores...), tronco, pared abdominal , miembros superiores(triceps, región axilar,...) cabeza y cuello(esternocleidomastoideo,...)o área hipotenar.² Localizaciones infrecuentes son la lengua^3,4,5,6,7 esófago ⁸ y región perioral ⁹ entre otras.^10,11,12,13

Numerosos cambios ocurren  en el músculo esquelético de los pacientes con miositis focal. Las fibras musculares muestran variación en tamaño con atrofia fibrilar dando una apariencia angular. Necrosis muscular acompañada frecuentemente de fagocitosis.

Las lesiones típicamente muestran un infiltrado inflamatorio  polimorfo y multifocal entre las fibras musculares. Las células inflamatorias se disponen en forma de agregados o en sábana con predomino de linfocitos T y B, aunque se observan células plasmáticas, histiocitarias y en un 20 % se detectan eosinófilos que no presentan correlación con un proceso  alérgico o infeccioso.

En ocasiones  hay afectación de fibras nerviosas más específicamente axones que muestran desmielinización. ^{1, 16}

La inmunohistoquímica  se usa para  determinar el tipo de células inflamatorias presentes y para valorar la cantidad de fibrosis.

La proteína S-100 muestra tinción desigual de las fibras musculates esqueléticas y en otros casos es negativa.

Caso clínico    

Paciente varón de 43 años  con antecedentes de amigdalectomia, adenoidectomia y colecistectomía por litiasis. Historia de diversas intolerancias alimenticias en seguimiento por Alergología. desde Abril 09 presenta abultamiento no doloroso de hemicara izquierda sin fiebre, de 2 meses de evolución sin síntomas generales o clínica en la esfera ORL. Fue valorado por Odontólogo y Cirujano maxilofacial y en la RNM se objetivó infiltración difusa de músculo masetero, temporal y pterigoideo izquierdos con gran componente de edema. El resto de la exploración física fue normal y los estudios complementarios analíticos con serologías e inmunidad fueron normales. Se pautó tratamiento con antibióticos y AINE`s con escasa mejoria. En una segunda RNM de control al  mes después mostraba cambios similares aunque con menos edema. Se realizó biopsia diagnóstica de la lesión en músculo temporal.  Seguimiento a  5 meses, el paciente sigue libre de recurrencia y de sintomatología sistémica.

Material y métodos    

La biopsia diagnóstica fue fijada en formalina tamponada durante 24 horas y embebida en parafina. Se realizó estudio morfológico mediante hematoxilina-eosina  e inmunohistoquímico del infiltrado linfocitario mediante técnica de polímero conjugado con peroxidasa y revelado con DAB (Master Diagnóstica, Granada, España). La caracterización del fenotipo de las células se estableció mediante el siguiente panel de anticuerpos monoclonales: CD45, CD3, CD20, CD68, CD38, CD56, CD15, CD30, CD163, Ki-67, IgG4, Proteína S-100, LMP-1 del EBV y PARP-1. El estudio del reordenamiento clonal de los genes IgH y TCRgamma se llevó a cabo mediante PCR con electroforesis capilar en GeneScan. (AB Applied Biosystems).

Resultados    

La muestra incluía fibras musculares estriadas con ligero dismorfismo y fenómenos de necrosis individual, ligero edema sin fibrosis (figuras 1-4), rodeadas de un infiltrado linfocitario polimorfo de moderada intensidad (CD45 positivo) (figura 5) compuesto por linfocitos T  (CD3 positivos) (figura 6), linfocitos B  (CD20 positivo) (figura 7), numerosas células plasmáticas  (CD 38 positivas) (figura 8) con expresión muy esporádica de IgG4, abundante número de macrófagos  (CD68 positivos) (figura 9) y células NK (CD56 positivas) (figura 10) localizadas en endomisio y perimisio distribuidas en acúmulos y perivascularmente. LMP-1 del EBV negativo. Las células musculares muestran expresión nuclear débil de PARP-1 y negatividad para proteína S-100. Ausencia de reordenamiento clonal B  o T del infiltrado valorado por electroforesis en gel de agarosa y por electroforesis capilar (GeneScan) (figura 11).

Figura 1 - Músculo temporal con fenómenos de necrosis, fibras musculares estriadas fragmentadas eosinofílicas con cambios atróficos e infiltrado inflamatorio de intensidad moderada y carácter polimórfico (Hematoxilina-eosina x20).

Figura 2 - Detalle a mayor aumento de los fenómenos inflamatorios y de necrosis fibrilar (Hematoxilina-eosina x40).

Figura 3 - Zonas con moderado edema e infiltrado inflamatorio polimorfo que separan las fibras musculares estriadas (hematoxilina-eosina x20).

Figura 4 - Ligera diferencia de tamaño en las fibras musculares cortadas transversalmente con escasa angulación(hematoxilina-eosina x40)

Figura 5 - Zona de la biopsia con intenso infiltrado inflamatorio dispuesto entre las fibras musculares compuesto por linfocitos maduros de pequeño tamaño positivos para CD45 (polímero conjugado con peroxidasa x20).

Figura 6 - Infiltrado de linfocitos T maduros dispersos CD3 positivos (polímero conjugado de peroxidasa x20).

Figura 7 - Acúmulo de linfocitos B maduros CD20 positivos con discreta disposición perivascular (polímero conjugado con peroxidasa x20).

Figura 8 - Presencia de células plasmáticas policlonales positivas para CD38 intercaladas entre las fibras musculares estriadas (polímero conjugado con peroxidasa x20).

Figura 9 - Presencia de numerosos macrófagos CD68 positivos (polímero conjugado con peroxidasa x20).

Figura 10 - Acúmulo de infiltrado inflamatorio con células NK positivas para CD56. Nótese la irregular positividad citoplásmica en las fibras musculares estriadas para este marcador (polímero conjugado con peroxidasa x20).

Figura 11 - Electroforesis capilar que demuestra la ausencia de reordenamiento clonal B (gen IgH) y T (gen TCRgamma). Se observan numerosos picos entre 240-260 pb y 170-230 pb, respectivamente.

Discusión    

Han sido publicados aproximadamente 240 casos de esta entidad siendo la afectación del músculo temporal no referida en la literatura consultada. El artículo que reune la serie de pacientes más amplia ha sido publicado en el año 2009 y describe 115 casos cuya localización más frecuente por orden decreciente fue grupos musculares de miembros inferiores, extremidades superiores, tronco en zonas posterolaterales, abdominales y finalmente musculatura de cabeza y cuello.²

Las características morfológicas más frecuentemente descritas en la miositis son fibras musculares con marcada angulación y variabilidad en tamaño con necrosis y presencia de fibrosis además de un infiltrado inflamatorio poliformo compuestos por linfocitos maduros B y T. En nuestro caso el diforfismo no es tan evidente y la fibrosis está ausente, lo que achacamos a la corta evolución del proceso.

Es importante reconocer y distinguir una miositis focal de una miopatía inflamatoria generalizada, distrofia muscular o infiltración por neoplasia linfoide. Las miopatías inflamatorias representan un grupo de enfermedades que incluyen polimiositis, dermatomiositis y  miositis de cuerpo de inclusión. En su presentación clínica  domina una debilidad muscular progresiva en ambos lados del cuerpo que comienza en la musculatura proximal. El diagnóstico diferencial con dermatomiositis, polimiositis o linfoma debe planearse sobre la base de la morfología y de la naturaleza del infiltrado linfoide ayudados por ténicas inmunohistoquímicas y moleculares. 

Las características histopatológicas de las miopatías inflamatorias  pueden superponerse con las de la miositis focal, por ello es necesario tener todos los datos clínicos del paciente antes de dar un diagnóstico de miositis focal aunque aun así puede ser difícil.

En el caso de miositis con marcado infiltrado inflamatorio se debe descartar infiltraión por un posible linfoma con  técnicas de PCR para detectar clonalidad celular B y T. Normalmente, el polimorfismo del infiltrado sugiere en la miositis focal  un proceso reactivo.  En nuestro caso la ausencia de reordenamiento clonal B o T del infiltrado valorado por electroforesis capilar (GeneScan)  demuestra que el proceso es reactivo y no neoplásico.  Un diagnóstico diferencial ante una masa solitaria en el  músculo es con un rabdomioma pero éste no presenta infiltrado inflamatorio y las células del músculo esquelético forman parte del tumor.

La miositis osificante tiene como antecedente un traumatismo¹⁷. Microscópicamente presenta tejido óseo en el estroma de la lesión y hueso inmaduro que progresivamente madura hacia la periferia de la lesión. Dentro del diagnóstico diferencial también entra  el tumor inflamatorio miofibroblástico  ya que se presenta con una masa única con infiltrado inflamatorio crónico, constituido por miofifroblastos fusiformes, con escasas características miopáticas y neuropáticas ¹⁸. Además ALK-1, CD34 generalmente positivos en el tumor miofibroblástico , son negativos en la miositis focal.

La causa de la miositis focal aún no está aclarada. No se ha visto que la etiología traumática sea la causa primaria pero podría ser agente inductor en pacientes genéticamente predispuestos. ¹⁹

La evolución suele ser autolimitada y su etiología está por establecer. Agentes infecciosos han sido implicados pero no se han identificado organismos específicos. Se ha buscado la presencia de EBV, Herpes Simple tipo 1 y 2 y CMV por PCR sin encontrar resultados positivos. En nuestro caso el estudio de la LMP-1 del EBV fue negativo. La etiología autoinmune no puede ser excluida. La presencia de IgG4 en casos de miositis focal, a menudo de manera focal, puede explicar la fibrosis en estas lesiones. En nuestra biopsia la presencia de IgG4 fue muy esporádica y la fibrosis ausente.

El pronóstico de la miositis focal es excelente. En muchos casos la lesión regresa de manera espontánea aunque hay casos de recurrencia pero éstos son raros. El corto seguimieto realizado a nuestro paciente ha mostrado una evolución favorable.

Bibliografía    

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14. Isaacson G, Chan KH, Heffner RR Jr. Focal myositis. A new cause for the pediatric neck mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 117:103–105. 1991.

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19. Heffner RR Jr, Barron SA. Polymyositis beginning as a focal process. Arch Neurol. 38:439–442. 1981.

Comentarios

- victoria lescano roque - ESPAÑA  (12/11/2009 10:32:00)

Muy interesante,didáctico y con excelente iconografía.Felicitaciones.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (16/11/2009 13:12:43)

Aunque en las excelentes fotos no veo nada que me haga pensar en ello ¿cómo estaban los vasos, no hay cambios de vasculitis asociados?

- Francisco J. O´Valle Ravassa - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 10:32:27)

En respuesta a la pregunta del Dr. Claros. la disposición del infiltrado mostraba ligero angiocentrismo, en la imagen 5 se observa como rodea vasos el infiltrado linfoide y como algunas células inflamatorias se encuentran en la pared vascular, pero no se observaron en la muestra fenómenos de vasculitis asociada.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (20/11/2009 4:58:44)

HOLA
un caso muy interesante, mas que muestran las imagenes daño del miosito de diferentes tipos, el infiltrado cronica de caractes inmunologico, les felicito por su revisiòn temàtica e images muy demostrativas, enhorabuena

- JOSEMARI ARRINDA YEREGUI - ESPAÑA  (20/11/2009 10:25:33)

Gracias por divulgar estos conocimientos, otro más para aprender y recordar

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (25/11/2009 6:32:06)

¡Felicidades! Presentais un caso muy interesante y poco visto. Hasta la fecha - y hasta donde recuerdo- nosotros hemos tenido dos casos solamente pero no inflamatorios, sino calcificantes, y realmente las imágenes radiológicas semejan malignidad, y el pronóstico es pésimo a pesar de ser benignas por las limitaciones que dejan, recidivas y aparición de lesiones en otros sitios. Muchas gracias por compartir vuestro caso con nosotros.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:09:06)

Estimados Paco y Raimundo: mis felicitaciones.

Me gusta ver que tocáis todos los palos.

Un abrazo.

- Francisco J. O´Valle Ravassa - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 16:15:59)

Gracias Rafa por tus amables comentarios. Un fuerte abrazo¡.