Neuroblastoma Olfatorio: Presentación de un Caso

Ayman Gaafar^[1], Verónica Velasco^[1], Lorena Mosteiro^[1], Gorka Muñiz^[1], Ana Pérez^[1], Juan José Vilanova^[1], José Ignacio López^[1]
(1) Servicio Anatomía Patológica, Hospital de Cruces, Servicio Vasco de Salud - OSAKIDETZA. ESPAÑA

RESUMEN

El neuroblastoma olfatorio es un tumor embrionario maligno, poco frecuente, localmente invasivo y de gran variabilidad en su comportamiento. Presentamos un caso de una mujer de 57 años con extensión a base del cerebro y metástasis en ganglios linfáticos cervicales.

Caso clínico:    

Mujer de 57 años que ingresa por presentar deterioro del nivel de conciencia y síndrome febril.  Refiere historia de aproximadamente año y medio de anosmia y epistaxis. Por TAC se objetiva una lesión que ocupa celdillas etmoidales anteriores y posteriores izquierdas, cruza la línea media y afecta parcialmente a las celdillas derechas con destrucción de ambas láminas cribriforme y extensión a base de lóbulo frontal izquierdo, y en menor medida a lóbulo frontal derecho. La lesión tiene tamaño de 23 x 17 mm.

Fig.1: TAC muestra lesión que ocupa celdillas etmoidales con destrucción lámina cribriforme y extensión a base de lóbulo frontal.

Fig.2: proliferación celular neoplásica en el estroma de la mucosa respiratoria.

Fig.3: Las células tumorales forman nidos sólidos íntimamente mezclados con epiteliales de superficie.

Fig.4: Nidos tumorales de tamaño variable, separados por bandas finas de tejido conectivo.

Fig5: Células tumorales tienen núcleos irregulares con nucleolo prominente.

Fig.6: Citoplasma eosinófilo finamente granujiento.

Fig.7: Cromogranina intensamente positivo en las células tumorales.

Fig.8: Sinaptofisina es algo menos intenso que la Cromogranina.

Discusión:    

El neuroblastoma olfatorio es un tumor embrionario neuroectodérmico maligno compuesto de neuroblastos que deriva de la membrana olfactoria. Al describirlo por primera vez fue denominado inicialmente estesioneuroepitelioma. Posteriormente tuvo distintas sinonimias, como estesioneuroblastoma, estesioneurocytoma y estesioneuroma olfatorio.

El origen del tumor se limita a la mucosa olfactoria que reviste la parte superior de la cavidad nasal. En raras ocasiones el tumor predominantemente afecta la cara superior de la placa cribriforme y crece formando una masa intracraneal.  El neuroblastoma olfatorio ectópico es una variante extremadamente rara, que crece desde la mucosa sinonasal sin afectación de membrana olfatoria. En estos casos se debe descartar cuidadosamente otros tumores de células redundas antes de establecer el diagnóstico.

Ambos sexos  son igualmente afectados, con dos picos en la segunda y sexta década de la vida. La obstrucción nasal, rinorrea y epistaxis, son los síntomas más frecuentes.

El neuroblastoma olfatorio puede mostrar una gran variabilidad de comportamiento, desde un crecimiento indolente hasta una alta agresividad, con supervivencias de unos pocos meses. Crece por invasión local, con destrucción progresiva de la lámina cribriforme. A lo largo de la evolución el tumor va invadiendo fosas nasales, senos paranasales, base del cráneo, rinofaringe, fosa craneal anterior y lóbulos frontales. Eventualmente puede dar metástasis en los ganglios del cuello, en pulmón, o en hueso. Puede extenderse por el espacio leptomeníngeo invadiendo otras zonas cerebrales.

El tumor es frecuentemente unilateral. Macroscópicamente, crece formando masas de aspecto polipoide o fungoide lisa de consistencia carnosa y color entre amarillo y rosado.

A bajo aumento, el tumor puede presentar dos patrones de crecimiento. Muy a menudo, presenta un patrón nodular con nidos bien definidos y separados por abundante estroma edematoso. Con menor frecuencia, el tumor crece de forma difusa formando láminas de células tumorales con un estroma escaso pero muy vascular. No es frecuente la formación de rosetas. Los neuroblastos suelen ser pequeños, mostrando núcleos redondeados u ovoides con cromatina finamente granular, sin o con pequeño nucleolo, y  con escaso citoplasma. Las células están normalmente separadas por matriz neurofibrilar en la cual los axones pueden ser demostrables mediante tinción de plata. Este fondo fácilmente reconocible aparece en aproximadamente el 85% de neuroblastomas olfatorios y es de gran ayuda diagnóstica.

En el estudio inmunohistoquímico los nidos tumorales son positivos frente Sinaptofisina, y menos frecuente para Cromogranina. Las células sustentaculares que rodean los nidos son positivas para S100.

El diagnóstico diferencial se debe realizarse con tumores de alto grado y tumores no diferenciados, por ejemplo el carcinoma neuroendocrino, melanoma, carcinoma sinosasal no diferenciado, y el tumor neuroectodérmico primitivo.

Bibliografía    

1- Faragalla H, Weinreb I. Olfactory neuroblastoma: a review and update. Adv Anat Pathol. 2009;16:322-31.

2- Wenig BM.  Undifferentiated malignant neoplasms of the sinonasal tract. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:699-712.

3- Bragg TM, Scianna J, Kassam A, Emami B, Brown HG, Hacein-Bey L, Clark JI, Muzaffar K, Boulis N, Prabhu VC.  Clinicopathological review: esthesioneuroblastoma. Neurosurgery. 2009;64:764-70.

Comentarios

- Mónica Saiz Camín - ESPAÑA  (06/11/2009 18:09:52)

Las imagenes son muy ilustrativas, y el texto claro y conciso. Felicidades por el trabajo!

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (08/11/2009 5:48:31)

El neuroblastoma olfatorio clínicamente se diagnostica en fases tardías por la poca importancia que el paciente brinda a los síntomas: generalmente obstrucción nasal unilateral y epistaxis. Considero muy interesante e ilustrativo el caso presentado.
Enhorabuena!!
Saludos,
Dra. Mariblanca Pérez León

- MADDI GARMENDIA IRIZAR - ESPAÑA  (11/11/2009 17:25:17)

un trabajo estupendo. un saludo!

- Ainara Azueta Etxebarria - ESPAÑA  (11/11/2009 22:59:15)

Bonito caso con imágenes muy bien recogidas. Enhorabuena!!

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (16/11/2009 13:35:17)

Un caso muy interesante y poco común, que debemos considerar en el diagnóstico diferencial de lesiones polipoides de fosas nasales. ¡Enhorabuena!

- Sirced Salazar - CUBA  (16/11/2009 15:14:00)

Sirced
Mis saludos y felicidades bue trabajo.
Tengo varios comentarios para intercambiar con ustedes, en primer lugar porque no utilizar la gradación Histológica de Hyam`s que es la propuesta por la OMS, siempre es oportuno ya que dentro de los factores pronostico para esta patología están entre otros este, es decir el grado histológico, junto con el índice proliferativo, el estadio clínico y la ploidia. Siempre es aconsejable utilizar los factores histopatológicos y moleculares en la patología tumoral, claro siempre que se pueda.

Lo otro es aportar que es importante diagnostico diferencial con los carcinoma neuroendocrinos, en especial los de células pequeñas que aunque infrecuente en esta localización los hay, y son también Enolasas y Sinaptofisina positivos, se sugiere realizar además de estos marcadores CKs y TTF1.

- Cosme Ereño Zárate - ESPAÑA  (16/11/2009 20:22:05)

Saludos cordiales. Es un trabajo bien estructurado. Mis reflexiones giran en la línea del comentario del compañero Sirced Salazar-CUBA.
Efectivamente, se hecha de menos, la utilización del grado histológico propuesto por el Dr. Vicent J. Hyams e incluido por la OMS (2005).
La separación entre el carcinoma nasosinusal indiferenciado, especialmente, con rasgos neuroendocrinos y el neuroblastoma olfatorio es un asunto controvertido.
Es bien conocido el solapamiento existente en la expresión inmuno-histoquimica de los marcadores neuroendocrinos habituales en ambos tumores. Pueden ayudar los patrones de expresión de la proteína S-100, difuso nuclear y citoplásmico en el carcinoma indiferenciado sinonasal (variable) y limitado a las células sustentaculares en el neuroblastoma. Además resulta generalmente distintivo el patrón de expresión de citoqueratinas, preferentemente paranuclear” dot-like” en los carcinomas neuroendocrinos frente a la rara e irregular reacción positiva en los neuroblastomas.

- CIPRIANO MANZANO SANZ - ESPAÑA  (16/11/2009 21:18:06)

Hola, al igual que otros compañeros me ha estrañado mucho que no hallais comentado nada sobre la gradación histológica de estos tumores y en particular la gradación de este tumor . También habeis pasado muy por encima el pronóstico de estos tumores , sin relacionar dicho pronóstico con estadío tumoral y grado histológico y, en concreto ¿cual ha sido el pronostico-evolución de esta paciente?, me gustaría saberlo. Gracias

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (17/11/2009 14:35:06)

Mariblanca Pérez León - CUBA (08/11/2009 5:48:31)


El neuroblastoma olfatorio clínicamente se diagnostica en fases tardías por la poca importancia que el paciente brinda a los síntomas: generalmente obstrucción nasal unilateral y epistaxis. Considero muy interesante e ilustrativo el caso presentado.
Enhorabuena!!
Saludos,
Dra. Mariblanca Pérez León

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (17/11/2009 14:35:44)

Mariblanca Pérez León - CUBA (08/11/2009 5:48:31)


El neuroblastoma olfatorio clínicamente se diagnostica en fases tardías por la poca importancia que el paciente brinda a los síntomas: generalmente obstrucción nasal unilateral y epistaxis. Considero muy interesante e ilustrativo el caso presentado.
Enhorabuena!!
Saludos,
Dra. Mariblanca Pérez León

- Mariblanca Pérez León - CUBA  (17/11/2009 14:36:24)

El neuroblastoma olfatorio clínicamente se diagnostica en fases tardías por la poca importancia que el paciente brinda a los síntomas: generalmente obstrucción nasal unilateral y epistaxis. Considero muy interesante e ilustrativo el caso presentado.
Enhorabuena!!
Saludos,
Dra. Mariblanca Pérez León

- Oscar Marin - ARGENTINA  (22/11/2009 15:30:31)

Caso interesante, me pregunto tambien acerca de la gradación histológica y otros puntos ya comentados en Dx. diferenciales.

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (29/11/2009 17:52:13)

Un excelente caso, muy bien expuesto. Mis felicitaciones a los autores, y un saludo al Dr. José Ignacio López, a quien conocí personalmente el 7 de octubre del corriente año, en Buenos Aires, en oportunidad de un evento organizado por las Sociedades Argentinas de Patología y Citología, y en el cual, él expuso casos muy interesantes.